高用量デキサメタゾン抑制試験

🧠 全体像：高用量デキサメタゾン抑制試験HDDST高用量デキサメタゾン抑制試験（HDDST）HDDST（高用量デキサメタゾン抑制試験）は、「クッシング症候群Cushing syndromeクッシング症候群（Cushing syndrome）Cushing syndrome（クッシング症候群）があるかどうか」を決める検査ではない。それを見るのは低用量（1 mgオーバーナイト法1 mg overnight dexamethasone suppression test1 mgオーバーナイト法（1 mg overnight dexamethasone suppression test）1 mg overnight dexamethasone suppression test（1 mgオーバーナイト法）・2 mg×2日法）の役目で、こちらが過剰の有無というスクリーニングを担う。HDDSTが担うのはその一段階先——ACTH依存性であることが確定した後に、下垂体性（クッシング病Cushing diseaseクッシング病（Cushing disease）Cushing disease（クッシング病））か異所性ACTH症候群ectopic ACTH syndrome異所性ACTH症候群（ectopic ACTH syndrome）ectopic ACTH syndrome（異所性ACTH症候群）かを絞り込む鑑別診断differential diagnosis鑑別診断（differential diagnosis）differential diagnosis（鑑別診断）の補助である。単独では確定できず、他の動的検査dynamic (stimulation) testing動的検査（dynamic (stimulation) testing）dynamic (stimulation) testing（動的検査）や画像と組み合わせて解釈し、なお判断が割れれば下錐体静脈洞サンプリングinferior petrosal sinus sampling, IPSS下錐体静脈洞サンプリング（inferior petrosal sinus sampling, IPSS）inferior petrosal sinus sampling, IPSS（下錐体静脈洞サンプリング）（IPSS）に委ねる。近年はIPSSと下垂体MRIpituitary MRI下垂体MRI（pituitary MRI）pituitary MRI（下垂体MRI）の位置づけが上がり、HDDSTの役割はより限定的になっている。

何を調べる検査か

下垂体前葉anterior pituitary下垂体前葉（anterior pituitary）anterior pituitary（下垂体前葉）のACTH分泌は、通常は血中コルチゾール上昇による負のフィードバックで抑制される。クッシング病Cushing diseaseクッシング病（Cushing disease）Cushing disease（クッシング病）の原因となるACTH産生下垂体腺腫pituitary adenoma下垂体腺腫（pituitary adenoma）pituitary adenoma（下垂体腺腫）は、このグルココルチコイド負のフィードバックへの感受性が完全に失われているわけではなく、低下しているというのが病態の核心である。低用量のデキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）では抑制しきれなくても、より高用量を投与すればなお残っている感受性のぶんだけACTH・コルチゾール分泌が抑えられる——これがHDDSTで「抑制される」という現象の生理学的根拠になる。

一方、異所性ACTH産生腫瘍ectopic ACTH-producing tumor異所性ACTH産生腫瘍（ectopic ACTH-producing tumor）ectopic ACTH-producing tumor（異所性ACTH産生腫瘍）（小細胞肺癌small cell lung cancer (SCLC)小細胞肺癌（small cell lung cancer (SCLC)）small cell lung cancer (SCLC)（小細胞肺癌）・気管支カルチノイドbronchial carcinoid気管支カルチノイド（bronchial carcinoid）bronchial carcinoid（気管支カルチノイド）など）は下垂体のようなフィードバック受容機構をほとんど持たない。高用量のデキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）を投与してもACTH分泌は抑制されにくく、コルチゾールも下がらない。副腎性（ACTH非依存性）のクッシング症候群Cushing syndromeクッシング症候群（Cushing syndrome）Cushing syndrome（クッシング症候群）は、そもそもACTHに依存せずコルチゾールが自律的に産生されているため、デキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）でACTHを抑えても病態そのものには影響しない。

つまりHDDSTが見ているのは「フィードバック感受性がどれだけ残っているか」という量的な差であり、下垂体性と異所性をきれいに二分する質的な指標ではない。この量的な性質が、後述する偽陽性・偽陰性の温床になる。

いつ行うか

⚠️ 前提条件を外さない。 HDDSTは次の2条件がそろって初めて意味を持つ。

• クッシング症候群Cushing syndromeクッシング症候群（Cushing syndrome）Cushing syndrome（クッシング症候群）が生化学的に確定していること（深夜唾液コルチゾールlate-night salivary cortisol深夜唾液コルチゾール（late-night salivary cortisol）late-night salivary cortisol（深夜唾液コルチゾール）・24時間尿中遊離コルチゾール・低用量デキサメタゾン抑制試験low-dose dexamethasone suppression test低用量デキサメタゾン抑制試験（low-dose dexamethasone suppression test）low-dose dexamethasone suppression test（低用量デキサメタゾン抑制試験）などで複数回・複数法により過剰を確認済み）
• ACTHが高値または不適切に正常で、ACTH依存性であることが確定していること

ACTH非依存性（副腎性）ではそもそも意味を持たない。 ACTHに依存せずコルチゾールが産生されているため、デキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）で何を抑制しても病型の判別材料にならない。

現行では下垂体MRIpituitary MRI下垂体MRI（pituitary MRI）pituitary MRI（下垂体MRI）とIPSSの位置づけが上がっており、HDDSTの役割は限定的になっている。HDDSTとCRH（またはデスモプレシンdesmopressinデスモプレシン（desmopressin）desmopressin（デスモプレシン））刺激試験の結果がそろって下垂体性を支持すれば非侵襲的にクッシング病Cushing diseaseクッシング病（Cushing disease）Cushing disease（クッシング病）と判断してよいが、両者の結果が食い違えばIPSSが必要になる¹。下垂体MRIpituitary MRI下垂体MRI（pituitary MRI）pituitary MRI（下垂体MRI）に10 mm以上の腺腫があり、これらの動的検査dynamic (stimulation) testing動的検査（dynamic (stimulation) testing）dynamic (stimulation) testing（動的検査）の結果と矛盾しなければIPSSは省略できる¹。IPSSを施行できる専門施設は限られるため、施設によっては現在もHDDSTとCRH（またはデスモプレシンdesmopressinデスモプレシン（desmopressin）desmopressin（デスモプレシン））刺激試験の組み合わせを、侵襲的な局在診断に進む前段の判断材料として活用している。

手技・プロトコル

古典的なLiddleの2日法と、より簡便な8 mgオーバーナイト法の2通りがある。

2日法は連日の内服管理と複数回の採尿・採血が要るため入院で行う施設が多く、オーバーナイト法は前日の単回内pronation回内（pronation）pronation（回内）服だけで完結するため外来でも施行しやすい。いずれも開始前に、後述するデキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）の代謝へ影響する薬剤の休薬drug holiday (treatment interruption)休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬）状況を確認しておく。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ACTH-dependent Cushing syndrome'>ACTH依存性クッシング症候群</span>が生化学的に確定"] --> B["術式を選択"]
    B -->|"2日法"| C["基礎コルチゾール・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='24-hour urinary free cortisol'>24時間尿中遊離コルチゾール</span>を測定"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dexamethasone'>デキサメタゾン</span>2 mgを6時間ごと×2日間投与"]
    D --> E["2日目の血清コルチゾール・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='24-hour urinary free cortisol'>24時間尿中遊離コルチゾール</span>を再測定"]
    B -->|"オーバーナイト法"| F["深夜に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dexamethasone'>デキサメタゾン</span>8 mgを単<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pronation'>回内</span>服"]
    F --> G["翌朝8〜9時に血清コルチゾールを採血"]
    E --> H["基礎値からの抑制率を計算"]
    G --> H
    H --> I{"抑制率が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cut-off'>カットオフ</span>を超えるか"}
    I -->|"はい"| J["下垂体性（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Cushing disease'>クッシング病</span>）を支持"]
    I -->|"いいえ"| K["異所性を含め再評価。CRH刺激試験・IPSSを検討"]

判定

💡 カットオフcut-offカットオフ（cut-off）cut-off（カットオフ）を50%から55%へ引き上げると、感度はほぼ変わらず（81%→80%）特異度が上がる（67%→78%）——閾値を上げるほど特異度が上がり感度が下がるトレードオフtrade-offトレードオフ（trade-off）trade-off（トレードオフ）が、実際の報告値の比較からも読み取れる²³。境界域の抑制率をどちらに解釈するかは、他の検査（CRH刺激試験・画像所見）とあわせて判断する。

⚠️ 偽陽性・偽陰性と注意点

• 異所性ACTH産生腫瘍ectopic ACTH-producing tumor異所性ACTH産生腫瘍（ectopic ACTH-producing tumor）ectopic ACTH-producing tumor（異所性ACTH産生腫瘍）の一部、特に気管支カルチノイドbronchial carcinoid気管支カルチノイド（bronchial carcinoid）bronchial carcinoid（気管支カルチノイド）など高分化な神経内分泌腫瘍neuroendocrine tumor, NET神経内分泌腫瘍（neuroendocrine tumor, NET）neuroendocrine tumor, NET（神経内分泌腫瘍）は抑制される。 高分化な腫瘍ほど下垂体腺腫pituitary adenoma下垂体腺腫（pituitary adenoma）pituitary adenoma（下垂体腺腫）に近いフィードバック応答を残しており、8 mgオーバーナイト法では異所性の約2割で55%以上の抑制が生じ、下垂体性と誤認しうる³。これがHDDSTの最大の弱点で、クッシング病Cushing diseaseクッシング病（Cushing disease）Cushing disease（クッシング病）と異所性ACTH症候群ectopic ACTH syndrome異所性ACTH症候群（ectopic ACTH syndrome）ectopic ACTH syndrome（異所性ACTH症候群）の混同の主因になる。
• 下垂体腺腫pituitary adenoma下垂体腺腫（pituitary adenoma）pituitary adenoma（下垂体腺腫）でも約2割はカットオフcut-offカットオフ（cut-off）cut-off（カットオフ）に届かず、抑制不十分（偽陰性）になる³。「抑制されなかったから異所性」と即断しない。
• 周期性クッシング症候群cyclic Cushing syndrome周期性クッシング症候群（cyclic Cushing syndrome）cyclic Cushing syndrome（周期性クッシング症候群）では、検査期間中にコルチゾール分泌の山と谷をまたぐと基礎値も抑制後の値も一貫性を欠き、判定そのものが成り立たない。症状が強い活動期active phase活動期（active phase）active phase（活動期）に施行する。
• デキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）の代謝に影響する薬剤に注意する。 デキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）は主にCYP3A4で代謝されるため、フェニトイン・リファンピシン・カルバマゼピンなどの強いCYP3A4誘導薬inducers誘導薬（inducers）inducers（誘導薬）を併用していると血中デキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）濃度が下がり、実際には抑制されているのに検査上は「非抑制」に見える偽の非抑制が生じる。逆にCYP3A4阻害薬併用では血中濃度が上がり、偽の抑制につながりうる。
• 吸収不良や服薬アドヒアランスmedication adherence服薬アドヒアランス（medication adherence）medication adherence（服薬アドヒアランス）不良でも見かけ上の非抑制が起こる。判定に迷う結果では、可能であればデキサメタゾンdexamethasoneデキサメタゾン（dexamethasone）dexamethasone（デキサメタゾン）の血中濃度を同時測定し、投与・吸収が意図どおりだったかを確認する。

代替・関連する検査

⚠️ HDDSTは補助的な位置づけであり、単独では下垂体性か異所性かを確定できない。CRH（またはデスモプレシンdesmopressinデスモプレシン（desmopressin）desmopressin（デスモプレシン））刺激試験と結果がそろって初めて非侵襲的な判断材料になり、そろわなければIPSSに進む¹。

まとめ

• HDDSTはクッシング症候群Cushing syndromeクッシング症候群（Cushing syndrome）Cushing syndrome（クッシング症候群）の有無を決めるスクリーニングではなく、ACTH依存性と確定した後に下垂体性か異所性かを絞り込む鑑別診断differential diagnosis鑑別診断（differential diagnosis）differential diagnosis（鑑別診断）の補助である。
• 下垂体腺腫pituitary adenoma下垂体腺腫（pituitary adenoma）pituitary adenoma（下垂体腺腫）はグルココルチコイド負のフィードバックへの感受性が残っているため高用量で抑制されるが、異所性腫瘍や副腎性ではこの機構が乏しく抑制されにくい。
• Liddleの2日法（2 mgを6時間ごと×2日間）と8 mgオーバーナイト法があり、いずれも基礎値からのコルチゾール抑制率で判定する。
• カットオフcut-offカットオフ（cut-off）cut-off（カットオフ）は50〜55%が目安で、閾値を上げるほど特異度は上がるが感度は下がる。
• 気管支カルチノイドbronchial carcinoid気管支カルチノイド（bronchial carcinoid）bronchial carcinoid（気管支カルチノイド）など高分化な異所性腫瘍の一部が抑制され偽陽性となる点が最大の弱点で、周期性クッシング症候群cyclic Cushing syndrome周期性クッシング症候群（cyclic Cushing syndrome）cyclic Cushing syndrome（周期性クッシング症候群）やCYP3A4関連薬剤も判定を狂わせる。
• 現行ではCRH刺激試験の方が特異度で上回り優先され、HDDSTとCRH刺激試験が食い違えばIPSSで最終判断する。