内科学 · L-32

Cushing症候群

Cushing Syndrome

前提：病態: クッシング症候群の発症機序・症状・診断
前提：正常: 副腎皮質の機能副腎皮質のステロイドホルモン合成
疾患: クッシング症候群周期性クッシング症候群
症状: 線状皮膚萎縮
検査値: 24時間尿中遊離コルチゾール CRH刺激試験デスモプレシン試験下錐体静脈洞サンプリング海綿静脈洞カテーテル検査高用量デキサメタゾン抑制試験低用量デキサメタゾン抑制試験副腎皮質刺激ホルモン
画像所見: 異所性ACTH産生腫瘍の局在画像下垂体MRI

🧠 全体像：Cushing症候群は慢性的 chronic 慢性的（chronic） chronic（慢性的）なグルココルチコイド過剰の臨床像である。まず外因性ステロイド exogenous steroid 外因性ステロイド（exogenous steroid） exogenous steroid（外因性ステロイド）曝露を除外し、高精度の検査で内因性コルチゾール過剰 endogenous cortisol excess 内因性コルチゾール過剰（endogenous cortisol excess） endogenous cortisol excess（内因性コルチゾール過剰）を確認してからACTH依存性を判定し、画像検査へ進む。臨床像・診断・治療の詳細は糖質コルチコイド欠乏glucocorticoid deficiency 糖質コルチコイド欠乏（glucocorticoid deficiency）glucocorticoid deficiency（糖質コルチコイド欠乏）と過剰に統合されており、本稿では6年次総論 common features 総論（common features） common features（総論）の要点を整理する。

4年次ノートとの対応と要点

テーマ	要点	参照先
原因	外因性（経口・注射・吸入・外用）はACTH抑制、ACTH非依存性ACTH-independent ACTH非依存性（ACTH-independent）ACTH-independent（ACTH非依存性）は副腎腺腫 adrenal adenoma副腎腺腫（adrenal adenoma） adrenal adenoma（副腎腺腫）・癌・両側性副腎過形成でACTH低値、ACTH依存性は下垂体性（Cushing病）と異所性（小細胞肺癌small cell lung cancer (SCLC)小細胞肺癌（small cell lung cancer (SCLC)）small cell lung cancer (SCLC)（小細胞肺癌）、気管支神経内分泌腫瘍 neuroendocrine tumor, NET 神経内分泌腫瘍（neuroendocrine tumor, NET） neuroendocrine tumor, NET（神経内分泌腫瘍）など）。アルコール、重いうつ病、重度肥満severe obesity重度肥満（severe obesity）severe obesity（重度肥満）、妊娠、コントロール不良の糖尿病は非腫瘍性の高コルチゾール hypercortisolism (elevated cortisol) 高コルチゾール（hypercortisolism (elevated cortisol)） hypercortisolism (elevated cortisol)（高コルチゾール）状態を作る	原因
疑う所見	近位筋力低下proximal muscle weakness近位筋力低下（proximal muscle weakness）proximal muscle weakness（近位筋力低下）、幅広い赤紫色の皮膚線条 striae皮膚線条（striae） striae（皮膚線条）、皮膚菲薄化skin atrophy (thinning)皮膚菲薄化（skin atrophy (thinning)）skin atrophy (thinning)（皮膚菲薄化）・易出血性easy bleeding (friability / easy bruising)易出血性（easy bleeding (friability / easy bruising)）easy bleeding (friability / easy bruising)（易出血性）、顔面多血facial plethora顔面多血（facial plethora）facial plethora（顔面多血）、原因不明の骨粗鬆症は識別力が高い。中心性肥満central obesity中心性肥満（central obesity）central obesity（中心性肥満）・満月様顔貌moon face満月様顔貌（moon face）moon face（満月様顔貌）・高血圧・糖尿病・低K性アルカローシス・感染・血栓症を伴い、小児では体重増加と身長増加速度低下の組合せが重要	臨床像
コルチゾール過剰の確認	24時間尿中遊離コルチゾール24-hour urinary free cortisol 24時間尿中遊離コルチゾール（24-hour urinary free cortisol）24-hour urinary free cortisol（24時間尿中遊離コルチゾール） 2回以上、深夜唾液コルチゾールlate-night salivary cortisol 深夜唾液コルチゾール（late-night salivary cortisol）late-night salivary cortisol（深夜唾液コルチゾール） 2回以上、1 mg一晩または48時間2 mgのデキサメタゾン抑制試験 dexamethasone suppression test デキサメタゾン抑制試験（dexamethasone suppression test） dexamethasone suppression test（デキサメタゾン抑制試験）から選び、随時コルチゾールやACTH・画像はスクリーニングに使わない¹。1 mg抑制後の朝のコルチゾールは50 nmol/L（1.8 µg/dL）以下が正常²	クッシング症候群Cushing syndromeクッシング症候群（Cushing syndrome）Cushing syndrome（クッシング症候群）
偽陽性・偽陰性	深夜唾液は交代勤務 shift work交代勤務（shift work） shift work（交代勤務）・睡眠障害、尿中遊離コルチゾールurinary free cortisol 尿中遊離コルチゾール（urinary free cortisol）urinary free cortisol（尿中遊離コルチゾール）は腎機能低下（偽陰性）、デキサメタゾン抑制試験dexamethasone suppression test デキサメタゾン抑制試験（dexamethasone suppression test）dexamethasone suppression test（デキサメタゾン抑制試験）はエストロゲンによる結合グロブリン増加（偽陽性）とCYP3A4相互作用（両方向）で狂う。だから別法で2回以上確認し、疑いが強くて初回が正常なら再検、周期性が疑われれば症状期に反復する¹	クッシング症候群Cushing syndromeクッシング症候群（Cushing syndrome）Cushing syndrome（クッシング症候群）
原因局在	確認後にACTHを測り、低値なら副腎CT、高値／不適切正常inappropriately normal 不適切正常（inappropriately normal）inappropriately normal（不適切正常）なら下垂体MRI pituitary MRI 下垂体MRI（pituitary MRI） pituitary MRI（下垂体MRI）と異所性の検索。高用量DSThigh-dose dexamethasone suppression test 高用量DST（high-dose dexamethasone suppression test）high-dose dexamethasone suppression test（高用量DST）とCRH刺激が一致すれば下垂体性を支持し、不一致なら下錐体静脈洞サンプリング inferior petrosal sinus sampling, IPSS下錐体静脈洞サンプリング（inferior petrosal sinus sampling, IPSS） inferior petrosal sinus sampling, IPSS（下錐体静脈洞サンプリング）、MRIで10 mm以上の腺腫があり矛盾しなければ不要³	クッシング症候群Cushing syndromeクッシング症候群（Cushing syndrome）Cushing syndrome（クッシング症候群）
軽症自律性コルチゾール分泌mild autonomous cortisol secretion 軽症自律性コルチゾール分泌（mild autonomous cortisol secretion）mild autonomous cortisol secretion（軽症自律性コルチゾール分泌）（MACS）	副腎偶発腫adrenal incidentaloma 副腎偶発腫（adrenal incidentaloma）adrenal incidentaloma（副腎偶発腫）で顕性 revealed 顕性（revealed） revealed（顕性）の徴候が無いまま1 mg抑制後コルチゾールが50 nmol/L超の状態を、旧称サブクリニカルCushing症候群に代えてMACSと呼ぶ。罹病率morbidity罹病率（morbidity）morbidity（罹病率）・死亡率の上昇が示されており、併存症を全例で探して、あれば個別に手術を検討する²	クッシング症候群Cushing syndromeクッシング症候群（Cushing syndrome）Cushing syndrome（クッシング症候群）
治療	目標はコルチゾール値・作用の正常化と併存症の是正で、第一選択は原因病変の切除（経蝶形骨洞手術transsphenoidal surgery経蝶形骨洞手術（transsphenoidal surgery）transsphenoidal surgery（経蝶形骨洞手術）・副腎摘除adrenalectomy副腎摘除（adrenalectomy）adrenalectomy（副腎摘除）・異所性腫瘍切除）。薬物・両側副腎摘除 adrenalectomy副腎摘除（adrenalectomy） adrenalectomy（副腎摘除）・放射線は二次治療 second-line therapy 二次治療（second-line therapy） second-line therapy（二次治療）で⁴、両側副腎摘除 adrenalectomy 副腎摘除（adrenalectomy） adrenalectomy（副腎摘除）では生涯の補充とクリーゼ対策が要る。外因性は急に中止せず計画的に減量し、切除後は副腎不全を見込んで補充する	クッシング症候群Cushing syndromeクッシング症候群（Cushing syndrome）Cushing syndrome（クッシング症候群）

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Characteristic findings'>特徴的所見</span>・進行性合併症"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='exogenous glucocorticoid'>外因性グルココルチコイド</span>曝露を確認"]
    B --> C["高精度<span class='jp-term jp-term-diagram' title='screening test'>スクリーニング検査</span>"]
    C --> D{"少なくとも2回／別法で異常"}
    D -->|"いいえ"| E["可能性と偽陰性要因を再評価"]
    D -->|"はい"| F["内因性Cushingを確認"]
    F --> G["ACTH測定"]
    G --> H["低値：副腎CT"]
    G --> I["高値／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inappropriately normal'>不適切正常</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pituitary MRI'>下垂体MRI</span>・異所性検索"]
    I --> J["不一致なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inferior petrosal sinus sampling, IPSS'>下錐体静脈洞サンプリング</span>など"]

まとめ

外因性グルココルチコイドexogenous glucocorticoid 外因性グルココルチコイド（exogenous glucocorticoid）exogenous glucocorticoid（外因性グルココルチコイド）曝露の確認が診断の第一歩である。
内因性過剰を反復・別法で確認した後にACTHを測定し、病因局在を進める。
病変切除を基本とし、コルチゾール制御と心血管・感染・血栓・骨合併症を同時に扱う。
詳細は糖質コルチコイド欠乏glucocorticoid deficiency 糖質コルチコイド欠乏（glucocorticoid deficiency）glucocorticoid deficiency（糖質コルチコイド欠乏）と過剰を参照する。

出典

1.The Diagnosis of Cushing's Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline（Endocrine Society・2008）Cushing症候群の初期スクリーニングを24時間尿中遊離コルチゾール（2回以上）・深夜唾液コルチゾール（2回以上）・1 mg一晩デキサメタゾン抑制試験・48時間2 mg低用量デキサメタゾン抑制試験の中から患者背景に合わせて選ぶこと、随時血中コルチゾールやACTH・画像検査をスクリーニングに用いないこと、臨床的疑いが強いのに初回検査が正常な患者では症状に合わせて再検し経過を追うこと、事前確率が高い患者は内分泌専門医によるさらなる評価を要することを本文で確認した。閲覧 2026-08-25
2.European Society of Endocrinology clinical practice guidelines on the management of adrenal incidentalomas, in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors（European Society of Endocrinology / European Network for the Study of Adrenal Tumors・2023）副腎偶発腫の全例に1 mg一晩デキサメタゾン抑制試験を行い血清コルチゾール50 nmol/L（1.8 µg/dL）以下をカットオフとすること、顕性Cushing症候群の臨床徴候が無いのに抑制後コルチゾールが50 nmol/L（1.8 µg/dL）を超える患者では罹病率・死亡率の上昇が示されており、この状態に「軽症自律性コルチゾール分泌（mild autonomous cortisol secretion, MACS）」という用語を提案したこと、MACSの全例で高血圧・2型糖尿病などコルチゾール関連の併存症をスクリーニングし、併存症がある例では個別に手術を検討することを抄録で確認した。閲覧 2026-08-25
3.Consensus on diagnosis and management of Cushing's disease: a guideline update（Pituitary Society・2021）単一の検査だけでは下垂体性と異所性を確定できないという合意、高用量デキサメタゾン抑制試験とCRH（またはデスモプレシン）刺激試験の結果が一致すればクッシング病を支持する非侵襲的な組み合わせになるが不一致なら下錐体静脈洞サンプリングが必要という位置づけ、下垂体MRIに10 mm以上の腺腫があり動的検査の結果と矛盾しなければ下錐体静脈洞サンプリングは不要という記載を確認した。閲覧 2026-08-25
4.Treatment of Cushing's Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline（Endocrine Society・2015）抄録の結論で、Cushing症候群の治療目標がコルチゾール値・作用の正常化と併存症の是正であること、原因病変の外科的切除が一般に第一選択であること、薬物療法・両側副腎摘除・（コルチコトロフ腫瘍に対する）放射線治療といった二次治療は個々の患者に合わせて選ぶことを確認した。閲覧 2026-08-25