内科学 · L-33

Mineralocorticoid過剰症

Mineralocorticoid Overproduction

前提：病態: カリウム保持性利尿薬・ADH拮抗薬
前提：正常: 副腎皮質の機能副腎皮質のステロイドホルモン合成
疾患: Liddle症候群

🧠 全体像：原発性アルドステロン症primary aldosteronism, PA原発性アルドステロン症（primary aldosteronism, PA）primary aldosteronism, PA（原発性アルドステロン症）はアルドステロン自律分泌 autonomous secretion 自律分泌（autonomous secretion） autonomous secretion（自律分泌）によりレニンが抑制される高血圧で、低K血症は一部にしかみられない。アルドステロン–レニン比でスクリーニングし、片側性か両側性かを副腎静脈 adrenal vein 副腎静脈（adrenal vein） adrenal vein（副腎静脈）標本化 sampling 標本化（sampling） sampling（標本化）で判定して手術またはミネラルコルチコイド受容体拮抗薬 mineralocorticoid receptor antagonist, MRA ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（mineralocorticoid receptor antagonist, MRA） mineralocorticoid receptor antagonist, MRA（ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬）を選ぶ。病態・診断・治療の詳細は内分泌性endocrine (hormonal) 内分泌性（endocrine (hormonal)）endocrine (hormonal)（内分泌性）二次性高血圧 secondary hypertension二次性高血圧（secondary hypertension） secondary hypertension（二次性高血圧）・原発性アルドステロン症primary aldosteronism, PA原発性アルドステロン症（primary aldosteronism, PA）primary aldosteronism, PA（原発性アルドステロン症）・褐色細胞腫pheochromocytoma褐色細胞腫（pheochromocytoma）pheochromocytoma（褐色細胞腫）に統合されており、本稿では6年次総論 common features 総論（common features） common features（総論）の要点を整理する。

4年次ノートとの対応と要点

テーマ	要点	参照先
病態と分類	アルドステロンは遠位ネフロン distal nephron 遠位ネフロン（distal nephron） distal nephron（遠位ネフロン）でNa再吸収とK・H排泄を促し、過剰で体液量 body fluid volume 体液量（body fluid volume） body fluid volume（体液量）増加・高血圧・低K血症・代謝性アルカローシスmetabolic alkalosis 代謝性アルカローシス（metabolic alkalosis）metabolic alkalosis（代謝性アルカローシス）を来すが、圧利尿pressure diuresis 圧利尿（pressure diuresis）pressure diuresis（圧利尿）のため著明な浮腫は生じにくい。原発性はレニン低値、二次性アルドステロン増加はレニンもアルドステロンも高値、偽性ミネラルコルチコイド過剰apparent mineralocorticoid excess 偽性ミネラルコルチコイド過剰（apparent mineralocorticoid excess）apparent mineralocorticoid excess（偽性ミネラルコルチコイド過剰）（甘草licorice甘草（licorice）licorice（甘草）、Liddle症候群Liddle syndromeLiddle症候群（Liddle syndrome）Liddle syndrome（Liddle症候群）、見かけのミネラルコルチコイド過剰症apparent mineralocorticoid excess見かけのミネラルコルチコイド過剰症（apparent mineralocorticoid excess）apparent mineralocorticoid excess（見かけのミネラルコルチコイド過剰症）、Cushing症候群）はともに低値	レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系renin-angiotensin-aldosterone systemレニン・アンジオテンシン・アルドステロン系（renin-angiotensin-aldosterone system）renin-angiotensin-aldosterone system（レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系）
頻度と意義	「二次性高血圧secondary hypertension 二次性高血圧（secondary hypertension）secondary hypertension（二次性高血圧）のまれな原因」ではない。未選別の高血圧1,672例で5.9%、病期1で3.9%、病期3で11.8%がPAで、両側副腎過形成bilateral adrenal hyperplasia 両側副腎過形成（bilateral adrenal hyperplasia）bilateral adrenal hyperplasia（両側副腎過形成）（64例）が腺腫（27例）より多い。交絡confounding 交絡（confounding）confounding（交絡）と独立に標的臓器障害 target organ damage 標的臓器障害（target organ damage） target organ damage（標的臓器障害）と心血管イベントが多いので、診断を付けること自体に意味がある¹	病態と臨床像
スクリーニング	治療抵抗性、若年発症、低K血症、睡眠時無呼吸、副腎偶発腫adrenal incidentaloma副腎偶発腫（adrenal incidentaloma）adrenal incidentaloma（副腎偶発腫）、早発early 早発（early）early（早発）脳卒中・高血圧の家族歴で疑う。Endocrine Society 2025は全高血圧患者へのARR測定を条件付きで提案²。低K血症は補正し、極端なNa制限を避け、ARRの固定カットオフ cut-off カットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ）だけで診断しない	スクリーニング
降圧薬antihypertensives 降圧薬（antihypertensives）antihypertensives（降圧薬）の扱い	Endocrine Society 2025は休薬 drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬）なし／最小限／完全休薬 drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬）を併記し、MRA服用下でも初回スクリーニングは可能（アルドステロン10 ng/dL以上）、診断精度では完全休薬 drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬）が理想とする。ACC/AHA 2025はMRA以外を継続してよいとし、対象は治療抵抗性 Class 1治療抵抗性（Class 1） Class 1（治療抵抗性）・病期2（Class 2b）と狭い。休薬drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)）drug holiday (treatment interruption)（休薬）できない患者を検査できない患者にしない³	スクリーニング
確認検査confirmatory test確認検査（confirmatory test）confirmatory test（確認検査）	確率が極めて高い（自然発症低K血症、レニン抑制、著明な高アルドステロン）なら抑制試験を省略でき、それ以外は生理食塩水負荷 saline loading生理食塩水負荷（saline loading） saline loading（生理食塩水負荷）・経口食塩負荷・カプトプリルcaptopril カプトプリル（captopril）captopril（カプトプリル）試験。心不全・重症高血圧・腎機能低下では負荷の安全性に注意する	確認と病型診断
副腎静脈サンプリングadrenal venous sampling, AVS副腎静脈サンプリング（adrenal venous sampling, AVS）adrenal venous sampling, AVS（副腎静脈サンプリング）	副腎CTは偶発腫 incidentaloma 偶発腫（incidentaloma） incidentaloma（偶発腫）と微小病変 minute (small) lesion 微小病変（minute (small) lesion） minute (small) lesion（微小病変）を区別できず、手術候補は原則AVSで左右を決める。選択性指数selectivity index (SI) 選択性指数（selectivity index (SI)）selectivity index (SI)（選択性指数）で採血の成否を確認し、外側偏位指数lateralization index (LI) 外側偏位指数（lateralization index (LI)）lateralization index (LI)（外側偏位指数）で片側優位を判定する。カットオフcut-off カットオフ（cut-off）cut-off（カットオフ）は施設・ACTH刺激の有無で異なり、手術の対象は「腺腫」ではなく片側性である⁴。副腎腺腫adrenal adenoma 副腎腺腫（adrenal adenoma）adrenal adenoma（副腎腺腫）のある例には1 mg一晩デキサメタゾン抑制試験 1 mg overnight dexamethasone suppression test 1 mg一晩デキサメタゾン抑制試験（1 mg overnight dexamethasone suppression test） 1 mg overnight dexamethasone suppression test（1 mg一晩デキサメタゾン抑制試験）を行う²	確認と病型診断
アルドステロン産生腺腫aldosterone-producing adenoma (APA) アルドステロン産生腺腫（aldosterone-producing adenoma (APA)）aldosterone-producing adenoma (APA)（アルドステロン産生腺腫）の機序	腺腫22例中8例にKCNJ5の体細胞変異 somatic mutation 体細胞変異（somatic mutation） somatic mutation（体細胞変異）があり、Na⁺流入による脱分極がCa²⁺流入を介してアルドステロン合成と細胞増殖の両方を駆動する。同遺伝子の生殖細胞系列変異 germline mutation 生殖細胞系列変異（germline mutation） germline mutation（生殖細胞系列変異）は家族性の重症型を起こす⁵	病態と臨床像
治療	片側性は腹腔鏡下副腎摘除 laparoscopic adrenalectomy腹腔鏡下副腎摘除（laparoscopic adrenalectomy） laparoscopic adrenalectomy（腹腔鏡下副腎摘除）、両側性・手術不能・希望なしはMRA。ENaC阻害薬よりMRA、その中ではスピロノラクトン spironolactone スピロノラクトン（spironolactone） spironolactone（スピロノラクトン）を優先し、血圧とKに加えてレニン抑制の解除を十分性の指標にする²。女性化乳房gynecomastia 女性化乳房（gynecomastia）gynecomastia（女性化乳房）などにはエプレレノン eplerenone エプレレノン（eplerenone） eplerenone（エプレレノン）を考える。二次性増加は原疾患を治療する	治療

flowchart TD
    A["高血圧で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary aldosteronism, PA'>原発性アルドステロン症</span>を疑う"] --> B["Kを補正・Na摂取と薬剤を確認"]
    B --> C["アルドステロン＋レニン＋ARR"]
    C --> D{"レニン抑制＋アルドステロン<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inappropriately elevated'>不適切高値</span>"}
    D -->|"いいえ"| E["検査条件・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pretest probability'>事前確率</span>を踏まえ再評価"]
    D -->|"はい"| F["必要に応じ抑制試験"]
    F --> G["副腎CT"]
    G --> H{"手術を希望・適応あり"}
    H -->|"はい"| I["原則AVSで片側性／両側性を判定"]
    H -->|"いいえ"| J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mineralocorticoid receptor antagonist, MRA'>ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬</span>"]
    I --> K["片側性：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='laparoscopic adrenalectomy'>腹腔鏡下副腎摘除</span>"]
    I --> L["両側性：薬物治療"]

まとめ

原発性アルドステロン症primary aldosteronism, PA 原発性アルドステロン症（primary aldosteronism, PA）primary aldosteronism, PA（原発性アルドステロン症）はレニン抑制を伴い、正常Kでも否定できない。
ARRは検査条件、薬剤、K、アルドステロン絶対値と一体で解釈する。
CTだけで左右を決めず、手術候補は原則AVSで片側性を確認する。
詳細は内分泌性endocrine (hormonal) 内分泌性（endocrine (hormonal)）endocrine (hormonal)（内分泌性）二次性高血圧 secondary hypertension二次性高血圧（secondary hypertension） secondary hypertension（二次性高血圧）・原発性アルドステロン症primary aldosteronism, PA原発性アルドステロン症（primary aldosteronism, PA）primary aldosteronism, PA（原発性アルドステロン症）・褐色細胞腫pheochromocytoma褐色細胞腫（pheochromocytoma）pheochromocytoma（褐色細胞腫）を参照する。

出典

1.Prevalence and Clinical Manifestations of Primary Aldosteronism Encountered in Primary Care Practice（Journal of the American College of Cardiology（Monticone et al.）・2017）イタリア・トリノの一般開業医19名から高血圧専門外来へ連続紹介された未選別の高血圧患者1,672例で、干渉薬剤を休薬したうえでアルドステロン・レニン活性比によりスクリーニングし生理食塩水負荷またはカプトプリル試験で確定した結果、99例（5.9%）が原発性アルドステロン症であった。有病率は高血圧の重症度とともに上昇し、病期1高血圧で3.9%、病期3高血圧で11.8%だった。副腎静脈サンプリングで病型が確定した91例の内訳は腺腫27例・両側副腎過形成64例で、原発性アルドステロン症の患者は交絡因子と独立に標的臓器障害と心血管イベントが多かった。閲覧 2026-08-25
2.Primary Aldosteronism: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline（Endocrine Society・2025）抄録本文で、すべての高血圧患者にアルドステロンとレニンを測定してアルドステロン・レニン比（ARR）を求めるスクリーニングを提案（条件付き推奨）していること、陽性例では手術志向と片側性の確率に応じてアルドステロン抑制試験・副腎CT・副腎静脈サンプリングへ進むこと、原発性アルドステロン症で副腎腺腫がある患者には全例に1 mg一晩デキサメタゾン抑制試験を行うこと、薬物治療ではENaC阻害薬よりミネラルコルチコイド受容体拮抗薬を、その中ではスピロノラクトンを優先すること、投与中はレニンを監視し血圧が未達でレニンが抑制されたままなら増量することを確認した。閲覧 2026-08-25
3.Broadening Primary Aldosteronism Screening: Alignment Across Contemporary Guidelines（Hypertension（Owei, Wachtel, Cohen）・2026）2025年Endocrine Societyガイドラインが測定前の降圧薬について「休薬なし／最小限の休薬／完全休薬」の3通りを示し、ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（MRA）服用下でも初回スクリーニングは可能（アルドステロン 10 ng/dL以上のカットオフを使えば偽陽性はまず起きない）としつつ、診断精度としては完全休薬が理想であると位置づけていること、2025年ACC/AHAガイドラインはMRA以外の降圧薬は継続してよいとしていること、ACC/AHAが治療抵抗性高血圧をClass 1・病期2高血圧をClass 2bとするのに対しEndocrine Societyは全高血圧患者への条件付き推奨である点を確認した。閲覧 2026-08-25
4.Japan Endocrine Society clinical practice guideline for the diagnosis and management of primary aldosteronism 2021（Japan Endocrine Society・2022）原発性アルドステロン症の外科治療は「腺腫」という病理名ではなく片側性病変を対象とすることを確認した。閲覧 2026-08-25
5.K+ channel mutations in adrenal aldosterone-producing adenomas and hereditary hypertension（Science（Choi M, et al.）・2011）ヒトのアルドステロン産生腺腫22例中8例で、カリウムチャネルKCNJ5の選択性フィルター内および近傍に2種類の反復する体細胞変異を同定した。いずれもNa+透過性を高めて細胞を脱分極させ、副腎球状層細胞ではCa2+流入＝アルドステロン産生と細胞増殖のシグナルを生じる。同様のKCNJ5生殖細胞系列変異は、重症アルドステロン症と両側副腎過形成を来すメンデル遺伝形式の家系にも見つかった。閲覧 2026-08-25