無月経

🧠 全体像：無月経の評価は年齢にかかわらず妊娠除外から始める。子宮・二次性徴secondary sex characteristics二次性徴（secondary sex characteristics）secondary sex characteristics（二次性徴）、FSHFSH（follicle-stimulating hormone）、プロラクチン、TSHTSH（thyroid-stimulating hormone）、アンドロゲンを手掛かりに、解剖学的流出路障害、卵巣不全、視床下部・下垂体障害、PMOSなどを系統的に分ける。

定義

• 原発性無月経primary amenorrhea 原発性無月経（primary amenorrhea）primary amenorrhea（原発性無月経） ：二次性徴secondary sex characteristics 二次性徴（secondary sex characteristics）secondary sex characteristics（二次性徴） が正常であるのに15歳までに初経 menarche 初経（menarche） menarche（初経） がない（平均13歳の＋2標準偏差 standard deviation標準偏差（standard deviation） standard deviation（標準偏差））、または13歳までに乳房発育 thelarche 乳房発育（thelarche） thelarche（乳房発育） が始まらない（平均10歳の＋2標準偏差 standard deviation標準偏差（standard deviation） standard deviation（標準偏差））¹。💡 ASRMはこれを「評価が適応となる時期」として書いている——初経 menarche 初経（menarche） menarche（初経） 年齢が早まる傾向を踏まえた線引きだと本文で断っている¹。欧州内分泌学会の総説はこれに加えて、乳房発育thelarche 乳房発育（thelarche）thelarche（乳房発育） 開始から3年以上経っても初経 menarche 初経（menarche） menarche（初経） がない場合も評価対象に挙げる²。💡 乳房発育thelarche 乳房発育（thelarche）thelarche（乳房発育） が10歳未満で始まった場合は「3年」ではなく「5年」を目安にする——ASRMの本文に逐語で「or within 5 years after breast development if that occurs before the age of 10」とあり、この5年基準は両資料に共通する¹²。早く始まった分だけ初経 menarche 初経（menarche） menarche（初経） までの生理的な猶予も長い、という読み方になる。
• 続発性無月経secondary amenorrhea 続発性無月経（secondary amenorrhea）secondary amenorrhea（続発性無月経） ：以前規則的だった月経が3か月を超えて（原文は >3 months で、3か月ちょうどは含まない）、または不規則だった月経が6か月ない状態¹。
• 妊娠、授乳、閉経前後は生理的無月経となり得る。

初期評価

flowchart TD
    A["無月経"] --> B["妊娠検査"]
    B -->|"陽性"| C["妊娠の部位・経過を評価"]
    B -->|"陰性"| D["病歴・診察・子宮／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='secondary sex characteristics'>二次性徴</span>を確認"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid-stimulating hormone'>TSH</span>・プロラクチン・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='follicle-stimulating hormone'>FSH</span>±エストラジオール"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='follicle-stimulating hormone'>FSH</span>高値：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary ovarian insufficiency, POI'>原発性卵巣機能不全</span>"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='follicle-stimulating hormone'>FSH</span>低値／正常＋E2低値：視床下部・下垂体"]
    E --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='androgen excess (hyperandrogenism)'>アンドロゲン過剰</span>：PMOS・CAH・腫瘍など"]
    D --> I["子宮なし：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Mullerian duct (paramesonephric duct)'>Müller管</span>無形成／46,XY DSDを鑑別"]
    D --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cyclic pain'>周期痛</span>・流出障害：解剖学的評価"]

病歴では初経 menarche初経（menarche） menarche（初経）・周期、妊娠可能性、体重変化、摂食、運動、ストレス、慢性疾患、薬剤、頭痛・視野障害visual field defect視野障害（visual field defect）visual field defect（視野障害）、乳汁漏出galactorrhea乳汁漏出（galactorrhea）galactorrhea（乳汁漏出）、ほてりhot flushほてり（hot flush）hot flush（ほてり）、嗅覚、子宮内操作歴history of intrauterine instrumentation 子宮内操作歴（history of intrauterine instrumentation）history of intrauterine instrumentation（子宮内操作歴） を確認する。診察では身長・Turner徴候、乳房・外性器、栄養状態Malnutrition or obesity栄養状態（Malnutrition or obesity）Malnutrition or obesity（栄養状態）、多毛hypertrichosis (excess hair growth)多毛（hypertrichosis (excess hair growth)）hypertrichosis (excess hair growth)（多毛）・にきびacneにきび（acne）acne（にきび）・男性化、甲状腺、視野をみる。

基本検査はβ-hCGhCG（human chorionic gonadotropin）、TSH、プロラクチン、FSHを中心に、状況によりLHLH（luteinizing hormone）、エストラジオール、総テストステロン、DHEA-SDHEA-S（DHEA sulfate）、17-ヒドロキシプロゲステロン17-hydroxyprogesterone (17-OHP)17-ヒドロキシプロゲステロン（17-hydroxyprogesterone (17-OHP)）17-hydroxyprogesterone (17-OHP)（17-ヒドロキシプロゲステロン）を追加する。骨盤超音波pelvic ultrasound 骨盤超音波（pelvic ultrasound）pelvic ultrasound（骨盤超音波） で子宮・卵巣・流出路を評価する。著明なプロラクチン上昇、頭痛・視野異常、他の下垂体障害では下垂体MRI pituitary MRI 下垂体MRI（pituitary MRI） pituitary MRI（下垂体MRI） を行う。

主な病型

プロゲスチンprogestin プロゲスチン（progestin）progestin（プロゲスチン） 消退出血試験 progestin challenge test 消退出血試験（progestin challenge test） progestin challenge test（消退出血試験） はエストロゲン作用と流出路の参考になるが、単独で原因を確定せず、ホルモン・画像所見と統合する。

重要疾患と治療

機能性視床下部性無月経

低エネルギー利用可能性low energy availability (LEA)低エネルギー利用可能性（low energy availability (LEA)）low energy availability (LEA)（低エネルギー利用可能性）、体重減少、過剰運動excessive exercise過剰運動（excessive exercise）excessive exercise（過剰運動）、心理的ストレスによる除外診断 diagnosis of exclusion 除外診断（diagnosis of exclusion） diagnosis of exclusion（除外診断） である。Endocrine Society 2017のガイドラインも、これを「同定しうる器質的 organic (structural, as opposed to functional) 器質的（organic (structural, as opposed to functional)） organic (structural, as opposed to functional)（器質的） 原因によらない慢性無排卵 chronic anovulation慢性無排卵（chronic anovulation） chronic anovulation（慢性無排卵）」と定義し、ストレス・体重減少・過剰運動excessive exercise 過剰運動（excessive exercise）excessive exercise（過剰運動） またはその組合せと結び付く除外診断 diagnosis of exclusion除外診断（diagnosis of exclusion） diagnosis of exclusion（除外診断）として全身性・内分泌性endocrine (hormonal) 内分泌性（endocrine (hormonal)）endocrine (hormonal)（内分泌性） の原因の評価を検査に含めることを求めた⁴。摂取エネルギーenergy intake 摂取エネルギー（energy intake）energy intake（摂取エネルギー） 増加、栄養改善、運動量momentum 運動量（momentum）momentum（運動量） 調整、心理支援を基本とし——同ガイドラインは内科・栄養・メンタルヘルスを組み合わせた多職種アプローチ multidisciplinary approach 多職種アプローチ（multidisciplinary approach） multidisciplinary approach（多職種アプローチ） が必要と明記する——徐脈・低血圧・起立性変化orthostatic changes起立性変化（orthostatic changes）orthostatic changes（起立性変化）・電解質異常があれば入院を検討する。6か月以上の無月経、重い栄養障害 malnutrition栄養障害（malnutrition） malnutrition（栄養障害）・骨脆弱性では早めにDXADXA（dual-energy X-ray absorptiometry）を行う。月経再開や骨密度改善だけを目的に経口避妊薬を用いない。

⚠️ 主要合併症は骨量減少 osteopenia 骨量減少（osteopenia） osteopenia（骨量減少） と不妊だが、それに対する「適切な治療」はまだ決着していない。 ガイドライン自身が、合併症への治療法はなお議論と研究の途上にあると述べている⁴。上の「経口避妊薬を月経再開・骨密度目的で使わない」も、エストロゲンを外から足せば骨が守れるという単純な図式が支持されていないことの裏返しとして理解する。根本にあるのはエネルギー不足であり、それを埋めない限り指標は戻らない。

PMOS

他疾患を除外した上で、成人では排卵障害 ovulatory dysfunction排卵障害（ovulatory dysfunction） ovulatory dysfunction（排卵障害）、臨床的／生化学的高アンドロゲン、超音波上の多嚢胞卵巣 polycystic ovary 多嚢胞卵巣（polycystic ovary） polycystic ovary（多嚢胞卵巣） またはAMHAMH（anti-Müllerian hormone）のうち2項目で診断する。これは2003年のRotterdam基準 Rotterdam criteria Rotterdam基準（Rotterdam criteria） Rotterdam criteria（Rotterdam基準） （3項目のうち2項目）の枠組みを引き継いだもので、2023年の国際エビデンスベースガイドラインが「成人に限り超音波の代わりに血清AMHを用いてよい」と付け加えた点が新しい⁵。妊娠を希望しない場合は生活支援、混合経口避妊薬combined oral contraceptive 混合経口避妊薬（combined oral contraceptive）combined oral contraceptive（混合経口避妊薬） や周期的プロゲスチン progestin プロゲスチン（progestin） progestin（プロゲスチン） で月経・高アンドロゲン症状と子宮内膜を管理する。妊娠希望で無排卵性不妊 anovulatory infertility 無排卵性不妊（anovulatory infertility） anovulatory infertility（無排卵性不妊） なら、他に不妊因子 infertility factor 不妊因子（infertility factor） infertility factor（不妊因子） がない場合に限りレトロゾールletrozole レトロゾール（letrozole）letrozole（レトロゾール） が第一選択の排卵誘発 ovulation induction 排卵誘発（ovulation induction） ovulation induction（排卵誘発） 薬である。750例の二重盲検 double-blind 二重盲検（double-blind） double-blind（二重盲検） RCTで、レトロゾールletrozole レトロゾール（letrozole）letrozole（レトロゾール） はクロミフェン clomifene クロミフェン（clomifene） clomifene（クロミフェン） より累積 cumulative 累積（cumulative） cumulative（累積） 生児出生率 live birth rate 生児出生率（live birth rate） live birth rate（生児出生率） （27.5%対19.1%、率比rate ratio 率比（rate ratio）rate ratio（率比） 1.44、95%CI 1.10〜1.87）も累積 cumulative 累積（cumulative） cumulative（累積） 排卵率 ovulation rate 排卵率（ovulation rate） ovulation rate（排卵率） （61.7%対48.3%）も高かった。双胎妊娠率twin pregnancy rate 双胎妊娠率（twin pregnancy rate）twin pregnancy rate（双胎妊娠率） は3.4%対7.4%と数値上は低いが有意差は無く、「多胎multiple gestation 多胎（multiple gestation）multiple gestation（多胎） が減る」とは読めない⁶。

⚠️ 2026年5月、この疾患はPCOSからPMOS（polyendocrine metabolic ovarian syndrome）へ改称された。 旧称の「多嚢胞polycystic多嚢胞（polycystic）polycystic（多嚢胞）」は「卵巣に嚢胞ができる病気」という誤解を招き、内分泌・代謝疾患としての実体を覆い隠して診断の遅れ・分断された医療・スティグマstigma スティグマ（stigma）stigma（スティグマ） につながっていた。56の学術・臨床・患者団体が参加し、全世界から14,360人の当事者と多職種医療者の回答を集めた反復的調査・修正Delphi法modified Delphi method修正Delphi法（modified Delphi method）modified Delphi method（修正Delphi法）・名義集団技法による多段階の国際コンセンサス過程を経ている⁷。移行期のため既存の文献と試験問題ではPCOSのままのことが多い。両方の名称を対応づけて覚える。

原発性卵巣機能不全・Turner症候群

診断は40歳未満で4か月以上続く自発的無月経または月経不順 menstrual irregularity月経不順（menstrual irregularity） menstrual irregularity（月経不順）にFSH>25 IU/Lを確認して行う。⭐ 2024年のガイドラインは、旧版（2015/2016年版）が求めていた2回の測定を改め、臨床像と併せた1回の測定で診断に足りるとした。 再検（4〜6週後）は初回値が判定に迷うときなど診断が不確実な場合に限る³。💡 簡略化の狙いは早く診断して治療を早く始めることにある。

治療は、禁忌がなければ通常の閉経年齢までエストロゲン補充を行い、子宮があればプロゲストーゲン progestogen プロゲストーゲン（progestogen） progestogen（プロゲストーゲン） を併用する。⚠️ エストロゲン欠乏estrogen deficiency エストロゲン欠乏（estrogen deficiency）estrogen deficiency（エストロゲン欠乏） 症状の有無にかかわらず推奨される——罹病・死亡のリスクを下げる一次予防 primary prevention 一次予防（primary prevention） primary prevention（一次予防） としての位置づけで（強い推奨、エビデンスの確実性⊕◯◯◯＝非常に低い）、子宮を有する全例へのプロゲストーゲン progestogen プロゲストーゲン（progestogen） progestogen（プロゲストーゲン） 併用も強い推奨である（確実性⊕⊕◯◯＝低い）³。⚠️ 推奨の強さとエビデンスの確実性は別の軸である。 同ガイドラインは strong／conditional の区分とは別にGRADEの確実性を表示し（High ⊕⊕⊕⊕／Moderate ⊕⊕⊕◯／Low ⊕⊕◯◯／Very low ⊕◯◯◯）、要約論文自身が「エビデンスに基づく推奨のおよそ76%は、根拠が観察データ（確実性 very low または low）に限られていても強い推奨として書かれた」と述べている³。

診断がついた時点で甲状腺機能（TSH）を測り、以後は5年ごと、または症状が出たときに繰り返す（強い推奨、確実性⊕◯◯◯）。⚠️ 抗TPO抗体anti-TPO antibody 抗TPO抗体（anti-TPO antibody）anti-TPO antibody（抗TPO抗体） のルーチン検査は勧められていない——理由は「一般集団でも抗TPO抗体 anti-TPO antibody 抗TPO抗体（anti-TPO antibody） anti-TPO antibody（抗TPO抗体） 陽性の頻度が高いため」であり、この項目だけは推奨ではなくGPP（良好実践の指針）として書かれている。骨については、可能なら診断時に全例でDXAによる骨密度測定 bone mineral density measurement骨密度測定（bone mineral density measurement） bone mineral density measurement（骨密度測定）を行う（強い推奨、確実性⊕⊕◯◯）。骨密度が正常でホルモン療法 hormone therapy, HT ホルモン療法（hormone therapy, HT） hormone therapy, HT（ホルモン療法） を適切に継続できているなら5年以内の再検の意義は低く、骨粗鬆症・低骨密度low bone mineral density 低骨密度（low bone mineral density）low bone mineral density（低骨密度） があれば個々の危険因子に応じて1〜3年ごとに再評価する³。

Turner症候群Turner syndrome Turner症候群（Turner syndrome）Turner syndrome（Turner症候群） では大動脈二尖弁 bicuspid aortic valve大動脈二尖弁（bicuspid aortic valve） bicuspid aortic valve（大動脈二尖弁）、縮窄、大動脈拡張・解離リスクを評価し、妊娠前に専門的心血管評価が必須である。

高プロラクチン血症・解剖学的異常

薬剤・妊娠・甲状腺機能低下hypothyroidism 甲状腺機能低下（hypothyroidism）hypothyroidism（甲状腺機能低下） を除外し、プロラクチノーマProlactinomaプロラクチノーマ（Prolactinoma）Prolactinoma（プロラクチノーマ）にはドパミン作動薬 dopamine agonist ドパミン作動薬（dopamine agonist） dopamine agonist（ドパミン作動薬） （カベルゴリンcabergolineカベルゴリン（cabergoline）cabergoline（カベルゴリン）、ブロモクリプチンbromocriptineブロモクリプチン（bromocriptine）bromocriptine（ブロモクリプチン））を用いる。流出路閉塞や子宮腔癒着は病変に応じて外科的に解除する。

まとめ

• 原発性・続発性を問わず、最初に妊娠を除外する。
• 子宮・乳房、FSH、プロラクチン、TSH、アンドロゲンから解剖・卵巣・中枢・PMOSを分ける。
• ⭐ FSH高値なら原発性卵巣機能不全 primary ovarian insufficiency, POI 原発性卵巣機能不全（primary ovarian insufficiency, POI） primary ovarian insufficiency, POI（原発性卵巣機能不全） を疑う。40歳未満で4か月以上の月経異常 menstrual irregularity 月経異常（menstrual irregularity） menstrual irregularity（月経異常） とFSH>25 IU/Lが1回あれば診断でき、再検は診断が不確実なときだけである（旧版の「2回測定」から変わった）。ホルモン補充はエストロゲン欠乏 estrogen deficiency エストロゲン欠乏（estrogen deficiency） estrogen deficiency（エストロゲン欠乏） 症状の有無によらず通常の閉経年齢まで続け、子宮があればプロゲストーゲン progestogen プロゲストーゲン（progestogen） progestogen（プロゲストーゲン） を併用する（いずれも強い推奨。⚠️ ただし一次予防 primary prevention 一次予防（primary prevention） primary prevention（一次予防） としての継続はエビデンスの確実性⊕◯◯◯＝非常に低く、推奨の強さと確実性は別の軸である）。
• PMOSでは妊娠希望時にレトロゾール letrozoleレトロゾール（letrozole） letrozole（レトロゾール）、非希望時に周期管理と子宮内膜保護を行い、両者を取り違えない。