内科学 · L-34

無月経

Amenorrhea

前提：病態: 男性性腺機能低下症とアンドロゲン不応症
前提：正常: 女性性内分泌学泌尿生殖器系：生殖器系
疾患: スポーツにおける相対的エネルギー不足機能性視床下部性無月経子宮内癒着症
症状: 無月経卵巣機能不全

🧠 全体像：無月経の評価は年齢にかかわらず妊娠除外から始める。子宮・二次性徴secondary sex characteristics二次性徴（secondary sex characteristics）secondary sex characteristics（二次性徴）、FSH、プロラクチン、TSH、アンドロゲンを手掛かりに、解剖学的流出路障害anatomical outflow tract obstruction解剖学的流出路障害（anatomical outflow tract obstruction）anatomical outflow tract obstruction（解剖学的流出路障害）、卵巣不全、視床下部・下垂体障害、PMOSなどを系統的に分ける。評価と各疾患の詳細は性腺機能異常gonadal disorder性腺機能異常（gonadal disorder）gonadal disorder（性腺機能異常）に統合されており、本稿では6年次総論 common features 総論（common features） common features（総論）の要点を整理する。

4年次ノートとの対応と要点

テーマ	要点	参照先
定義	原発性は二次性徴 secondary sex characteristics 二次性徴（secondary sex characteristics） secondary sex characteristics（二次性徴）が正常なのに15歳までに初経 menarche 初経（menarche） menarche（初経）がない、または13歳までに乳房発育 thelarche 乳房発育（thelarche） thelarche（乳房発育）が始まらない場合で、ASRMは初経 menarche 初経（menarche） menarche（初経）年齢が早まる傾向を踏まえた「評価が適応となる時期」として書く。欧州内分泌学会は乳房発育 thelarche 乳房発育（thelarche） thelarche（乳房発育）から3年（10歳未満の開始なら5年）以上初経 menarche 初経（menarche） menarche（初経）がない場合も挙げる¹²。続発性は規則的月経が3か月を超えて、不規則月経が6か月ない状態。妊娠・授乳・閉経前後は生理的	無月経の評価
初期評価	妊娠検査から始め、病歴（体重変化・摂食・運動・薬剤・頭痛・乳汁漏出galactorrhea乳汁漏出（galactorrhea）galactorrhea（乳汁漏出）・嗅覚・子宮内操作）と診察、β-hCG・TSH・プロラクチン・FSHを基本に、状況でLH・エストラジオール・テストステロン・DHEA-S・17-OHPを追加し、骨盤超音波pelvic ultrasound 骨盤超音波（pelvic ultrasound）pelvic ultrasound（骨盤超音波）で子宮・卵巣・流出路を見る。著明なプロラクチン上昇や頭痛・視野異常では下垂体MRI pituitary MRI下垂体MRI（pituitary MRI） pituitary MRI（下垂体MRI）	無月経の評価
病型の絞り込み	子宮なし・乳房あり（Müller管Mullerian duct (paramesonephric duct) Müller管（Mullerian duct (paramesonephric duct)）Mullerian duct (paramesonephric duct)（Müller管）無形成、完全型アンドロゲン不応症complete androgen insensitivity syndrome, CAIS完全型アンドロゲン不応症（complete androgen insensitivity syndrome, CAIS）complete androgen insensitivity syndrome, CAIS（完全型アンドロゲン不応症））、子宮あり・乳房なし・FSH高値（Turner症候群Turner syndromeTurner症候群（Turner syndrome）Turner syndrome（Turner症候群）、性腺異形成gonadal dysgenesis性腺異形成（gonadal dysgenesis）gonadal dysgenesis（性腺異形成））、FSH高値・低エストロゲン（原発性卵巣機能不全primary ovarian insufficiency, POI原発性卵巣機能不全（primary ovarian insufficiency, POI）primary ovarian insufficiency, POI（原発性卵巣機能不全））、FSH低値／正常・低エストロゲン（体質性遅発constitutional delay of growth and puberty体質性遅発（constitutional delay of growth and puberty）constitutional delay of growth and puberty（体質性遅発）、機能性視床下部性 hypothalamic視床下部性（hypothalamic） hypothalamic（視床下部性）、Kallmann、Prader–Willi、下垂体・視床下部病変）、アンドロゲン過剰androgen excess (hyperandrogenism) アンドロゲン過剰（androgen excess (hyperandrogenism)）androgen excess (hyperandrogenism)（アンドロゲン過剰）（PMOS、非古典型CAH、Cushing、腫瘍）、流出障害（処女膜閉鎖imperforate hymen処女膜閉鎖（imperforate hymen）imperforate hymen（処女膜閉鎖）、横腟中隔transverse vaginal septum横腟中隔（transverse vaginal septum）transverse vaginal septum（横腟中隔）、Asherman症候群Asherman syndromeAsherman症候群（Asherman syndrome）Asherman syndrome（Asherman症候群））。プロゲスチン消退出血試験progestin withdrawal test プロゲスチン消退出血試験（progestin withdrawal test）progestin withdrawal test（プロゲスチン消退出血試験）は単独で原因を確定しない	無月経の評価
機能性視床下部性無月経functional hypothalamic amenorrhea (FHA)機能性視床下部性無月経（functional hypothalamic amenorrhea (FHA)）functional hypothalamic amenorrhea (FHA)（機能性視床下部性無月経）	低エネルギー利用可能性low energy availability (LEA)低エネルギー利用可能性（low energy availability (LEA)）low energy availability (LEA)（低エネルギー利用可能性）・体重減少・過剰運動excessive exercise過剰運動（excessive exercise）excessive exercise（過剰運動）・心理的ストレスによる除外診断 diagnosis of exclusion 除外診断（diagnosis of exclusion） diagnosis of exclusion（除外診断）で、内科・栄養・メンタルヘルスの多職種で対応する。月経再開や骨密度目的に経口避妊薬を使わず、合併症（骨量減少osteopenia 骨量減少（osteopenia）osteopenia（骨量減少）と不妊）への最適な治療は決着していない³	機能性視床下部性無月経functional hypothalamic amenorrhea (FHA)機能性視床下部性無月経（functional hypothalamic amenorrhea (FHA)）functional hypothalamic amenorrhea (FHA)（機能性視床下部性無月経）
原発性卵巣機能不全primary ovarian insufficiency, POI原発性卵巣機能不全（primary ovarian insufficiency, POI）primary ovarian insufficiency, POI（原発性卵巣機能不全）	40歳未満で4か月以上の月経異常 menstrual irregularity 月経異常（menstrual irregularity） menstrual irregularity（月経異常）とFSH>25 IU/Lが1回あれば診断でき、再検は不確実なときだけ4〜6週後（旧版は2回測定）。非医原性なら全例に核型とFMR1前変異 premutation前変異（premutation） premutation（前変異）、原因不明なら21OH抗体。ホルモン療法hormone therapy, HT ホルモン療法（hormone therapy, HT）hormone therapy, HT（ホルモン療法）は欠乏症状の有無によらず通常の閉経年齢 age at menopause 閉経年齢（age at menopause） age at menopause（閉経年齢）まで続け、子宮があればプロゲストーゲン progestogen プロゲストーゲン（progestogen） progestogen（プロゲストーゲン）を併用する（いずれも強い推奨だが一次予防 primary prevention 一次予防（primary prevention） primary prevention（一次予防）の確実性は非常に低く、推奨の強さと確実性は別の軸）⁴	原発性卵巣機能不全primary ovarian insufficiency, POI原発性卵巣機能不全（primary ovarian insufficiency, POI）primary ovarian insufficiency, POI（原発性卵巣機能不全）
Turner症候群Turner syndromeTurner症候群（Turner syndrome）Turner syndrome（Turner症候群）	大動脈二尖弁bicuspid aortic valve大動脈二尖弁（bicuspid aortic valve）bicuspid aortic valve（大動脈二尖弁）・縮窄・大動脈拡張／解離のリスクを評価し、妊娠前に専門的な心血管評価が必須	ターナー症候群Turner syndromeターナー症候群（Turner syndrome）Turner syndrome（ターナー症候群）
PMOS（旧PCOS）	成人では排卵障害 ovulatory dysfunction排卵障害（ovulatory dysfunction） ovulatory dysfunction（排卵障害）・高アンドロゲン・多嚢胞卵巣polycystic ovary 多嚢胞卵巣（polycystic ovary）polycystic ovary（多嚢胞卵巣）のうち2項目で診断し、2023年国際ガイドラインは超音波の代わりに血清AMHを認めた⁵。妊娠希望で無排卵性不妊 anovulatory infertility 無排卵性不妊（anovulatory infertility） anovulatory infertility（無排卵性不妊）なら、他に不妊因子 infertility factor 不妊因子（infertility factor） infertility factor（不妊因子）がない場合にレトロゾール letrozole レトロゾール（letrozole） letrozole（レトロゾール）が第一選択（累積生児出生率cumulative live birth rate 累積生児出生率（cumulative live birth rate）cumulative live birth rate（累積生児出生率） 27.5%対19.1%、累積cumulative 累積（cumulative）cumulative（累積）排卵率 ovulation rate 排卵率（ovulation rate） ovulation rate（排卵率） 61.7%対48.3%、双胎は有意差なし）⁶。2026年5月にPMOSへ改称された⁷	多嚢胞性卵巣症候群polycystic ovary syndrome (PCOS) 多嚢胞性卵巣症候群（polycystic ovary syndrome (PCOS)）polycystic ovary syndrome (PCOS)（多嚢胞性卵巣症候群）（PMOS、旧PCOS）

flowchart TD
    A["無月経"] --> B["妊娠検査"]
    B -->|"陽性"| C["妊娠の部位・経過を評価"]
    B -->|"陰性"| D["病歴・診察・子宮／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='secondary sex characteristics'>二次性徴</span>を確認"]
    D --> E["TSH・プロラクチン・FSH±エストラジオール"]
    E --> F["FSH高値：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary ovarian insufficiency, POI'>原発性卵巣機能不全</span>"]
    E --> G["FSH低値／正常＋E2低値：視床下部・下垂体"]
    E --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='androgen excess (hyperandrogenism)'>アンドロゲン過剰</span>：PMOS・CAH・腫瘍など"]
    D --> I["子宮なし：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Mullerian duct (paramesonephric duct)'>Müller管</span>無形成／46,XY DSDを鑑別"]
    D --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cyclic pain'>周期痛</span>・流出障害：解剖学的評価"]

まとめ

原発性・続発性を問わず、最初に妊娠を除外する。
子宮・乳房、FSH、プロラクチン、TSH、アンドロゲンから解剖・卵巣・中枢・PMOSを分ける。
FSH高値なら原発性卵巣機能不全 primary ovarian insufficiency, POI 原発性卵巣機能不全（primary ovarian insufficiency, POI） primary ovarian insufficiency, POI（原発性卵巣機能不全）を疑う。40歳未満で4か月以上の月経異常 menstrual irregularity 月経異常（menstrual irregularity） menstrual irregularity（月経異常）とFSH>25 IU/Lが1回あれば診断でき、再検は診断が不確実なときだけである（旧版の「2回測定」から変わった）。ホルモン補充はエストロゲン欠乏 estrogen deficiency エストロゲン欠乏（estrogen deficiency） estrogen deficiency（エストロゲン欠乏）症状の有無によらず通常の閉経年齢 age at menopause 閉経年齢（age at menopause） age at menopause（閉経年齢）まで続け、子宮があればプロゲストーゲン progestogen プロゲストーゲン（progestogen） progestogen（プロゲストーゲン）を併用する（いずれも強い推奨。ただし一次予防 primary prevention 一次予防（primary prevention） primary prevention（一次予防）としての継続はエビデンスの確実性が非常に低く、推奨の強さと確実性は別の軸である）⁴。
PMOSでは妊娠希望時にレトロゾール letrozoleレトロゾール（letrozole） letrozole（レトロゾール）、非希望時に周期管理と子宮内膜保護 endometrial protection 子宮内膜保護（endometrial protection） endometrial protection（子宮内膜保護）を行い、両者を取り違えない。
詳細は性腺機能異常gonadal disorder性腺機能異常（gonadal disorder）gonadal disorder（性腺機能異常）を参照する。

出典

1.Current evaluation of amenorrhea: a committee opinion（Fertility and Sterility（American Society for Reproductive Medicine 診療委員会）・2024）原発性・続発性無月経の診断的評価について臨床医向けの原則と方針を示した委員会意見。2008年版の同名文書を置き換えるもの。⚠️ 続発性無月経の評価について、原文が "The possibility of pregnancy must be at the forefront of differential diagnoses for secondary amenorrhea. Once pregnancy has been ruled out, a stepwise approach to evaluation is recommended" と述べ、Figure 2 の最上段を "Rule Out Pregnancy" としていることを確認した。⭐ 2026-09-13の実行で、ASRM公式サイトが公開している本文PDF（www.asrm.org/globalassets/_asrm/practice-guidance/practice-guidelines/pdf/current_evaluation_of_amenorrhea.pdf。表紙の書誌が Fertil Steril 2024;122:52–61、doi 10.1016/j.fertnstert.2024.02.001 で本 id と一致する。pdfinfo の Pages は10で、Crossref の 122:52–61 と一致する）の全10ページを取得し、原発性無月経の評価が適応となる条件を逐語で確認した——「Timing of the evaluation of primary amenorrhea recognizes the trend to earlier age at menarche. It is therefore indicated when there has been a failure to menstruate by the age of 15 in the presence of normal secondary sexual development (2 standard deviations above the mean of 13 years), or within 5 years after breast development if that occurs before the age of 10. Failure to initiate breast development by the age of 13 (2 standard deviations above the mean of 10 years) also requires investigation.」。すなわち**乳房発育が10歳未満で始まった場合の「5年」基準は、ASRM 2024の本文に実在する**（以前この claim にはこの基準が無く、横断監査が「ASRM側に裏づけが取れない」としていたが、全文を取得して裏づけられた）。続発性無月経は逐語で「Secondary amenorrhea, defined as the absence of menses for >3 months in girls or women who previously had regular menstrual cycles or 6 months in girls or women who had irregular menses, requires investigation.」であり、⚠️ 規則的だった場合の閾値は「3か月以上」ではなく「>3か月」である閲覧 2026-08-25
2.MANAGEMENT OF ENDOCRINE DISEASE: Diagnosis and management of primary amenorrhea and female delayed puberty（European Journal of Endocrinology・2021）原発性無月経の評価を、乳房発育（thelarche）から3年経っても初経が無い場合、あるいは乳房発育が10歳未満で始まったなら5年経っても初経が無い場合に考慮すべきこと閲覧 2026-08-25
3.Functional Hypothalamic Amenorrhea: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline（Endocrine Society（American Society for Reproductive Medicine・European Society of Endocrinology・Pediatric Endocrine Society 共催）・2017）機能性視床下部性無月経が、同定しうる器質的原因によらない慢性無排卵であり、ストレス・体重減少・過剰運動またはその組合せとしばしば結び付く除外診断であること、したがって全身性・内分泌性の原因の評価を検査に含めるべきこと、治療には内科・栄養・メンタルヘルスの支援を組み合わせた多職種アプローチが必要であること、医学的合併症として骨量減少と不妊があり、それらに対する適切な治療法はなお議論と研究の途上にあることを抄録の結論で確認した。閲覧 2026-08-25
4.Evidence-based guideline: premature ovarian insufficiency（ESHRE, ASRM, CREWHIRL, and IMS Guideline Group on POI・2024）PMC11631070（Human Reproduction Open掲載のガイドライン要約論文。145の推奨を本文に再掲している）の全文をEurope PMCから取得して次を確認した。①診断基準が逐語で「The guideline group recommends the following diagnostic criteria: disordered menstrual cycles (spontaneous amenorrhea or irregular menstrual cycles) for at least 4 months and an elevated FSH concentration > 25 IU/l. FSH assessment should be repeated after 4–6 weeks if there is diagnostic uncertainty.」（GPP）であり、不等号は「>」で単位は IU/l、再検は診断が不確実な場合に限られること。②考察が「the 2015/2016 guidance recommended FSH assessments on two occasions to diagnose POI. However, a single FSH assessment in combination with the characteristic clinical picture is now considered sufficient for POI diagnosis, and a second FSH assessment is only required in case of diagnostic uncertainty」と述べ、反復測定の要求が旧版のものだと明記していること。③POIが40歳未満での卵巣機能喪失と定義され、無月経または月経不順・ゴナドトロピン高値・エストラジオール低値で特徴づけられること。④非医原性POIの全例に染色体分析とFMR1プレミューテーション検査を推奨すること（いずれもSTRONG ⊕⊕◯◯）、原因不明例に21-水酸化酵素抗体のスクリーニングを行うこと（STRONG）。⑤ホルモン療法について「HT is recommended for women with POI until the usual age of menopause for primary prevention to reduce the risk of morbidity and mortality, whether there are estrogen deficiency symptoms or not.」（STRONG ⊕◯◯◯）、および子宮を有する全例にプロゲストーゲンを併用すること（STRONG ⊕⊕◯◯）を推奨していること。⑥甲状腺と骨の監視について逐語で「Thyroid function should be assessed by measuring thyroid-stimulating hormone (TSH) at POI diagnosis. TSH measurement should be repeated every 5 years or when symptoms arise.」（STRONG ⊕◯◯◯）、抗TPO抗体について逐語で「The guideline group recommends that HCPs do not routinely perform thyroid peroxidase (TPO) antibody screening as part of testing for autoimmune causes of POI due to the high prevalence of positive TPO antibodies in the general community.」（GPP）とあること、「Where available, measurement of bone mineral density using dual x-ray absorptiometry (DXA) at diagnosis of POI is recommended for all women.」（STRONG ⊕⊕◯◯）、骨密度が正常で全身ホルモン療法を開始・継続できていれば5年以内の再検の価値は低いこと（STRONG ⊕◯◯◯）、骨粗鬆症または低骨密度がある女性では個々の危険因子に基づき1〜3年ごとに再評価すること（STRONG ⊕◯◯◯）を確認した閲覧 2026-09-13
5.Recommendations From the 2023 International Evidence-based Guideline for the Assessment and Management of Polycystic Ovary Syndrome（The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism・2023）2023年改訂で診断アルゴリズムが整理され、成人に限り超音波の代わりに血清AMH（抗ミュラー管ホルモン）を代替として使用できるようになったことを確認した閲覧 2026-08-25
6.Letrozole versus Clomiphene for Infertility in the Polycystic Ovary Syndrome（New England Journal of Medicine・2014）不妊女性750例を対象とした二重盲検多施設RCTで、レトロゾール群はクロミフェン群より累積生児出生率が高く（103/374例［27.5%］ vs 72/376例［19.1%］、率比1.44、95%CI 1.10-1.87、P=0.007）、累積排卵率もレトロゾール群で高かった（61.7% vs 48.3%、P<0.001）ことを確認した。双胎妊娠率はレトロゾール3.4%対クロミフェン7.4%、流産率は31.8%対29.1%でいずれも有意差は無かった。閲覧 2026-08-25
7.Polyendocrine metabolic ovarian syndrome, the new name for polycystic ovary syndrome: a multistep global consensus process（The Lancet・2026）PCOSという名称が病的な卵巣嚢胞を含意して不正確であり、多様な内分泌・代謝的特徴を覆い隠して診断の遅れ・分断された医療・スティグマにつながっていたこと。56の学術・臨床・患者団体が参加し、全世界から14,360人の当事者と多職種医療者の回答を集めた反復的調査、修正Delphi法、名義集団技法のワークショップを経た多段階の国際コンセンサス過程でpolyendocrine metabolic ovarian syndromeが新名称として合意されたこと。移行期間・教育・医療制度および疾病分類との整合を含む実装戦略が進行中であること閲覧 2026-08-25