スポーツにおける相対的エネルギー不足

🧠 全体像：出発点はエネルギー利用可能性energy availability エネルギー利用可能性（energy availability）energy availability（エネルギー利用可能性） （EA）という1つの量である——摂取エネルギー energy intake 摂取エネルギー（energy intake） energy intake（摂取エネルギー） から運動で使ったエネルギーを引き、残りを除脂肪量 fat-free mass 除脂肪量（fat-free mass） fat-free mass（除脂肪量） で割った値¹。ここが足りないと、身体は「今すぐ生きるのに要らない機能」から順に止めていく。生殖機能が止まり、骨形成が止まり、代謝が下がる。 ⚠️ 重要なのは、この病態が「痩せたい女性の話」でも「疲労骨折stress fracture 疲労骨折（stress fracture）stress fracture（疲労骨折） の背景因子」でもないこと——男性にも起こり、免疫・消化器・心血管・精神まで及び、パフォーマンスそのものを落とす。⚠️ そして枠組みは1つではない——IOC の REDs と女性アスリートの三主徴 female athlete triad 女性アスリートの三主徴（female athlete triad） female athlete triad（女性アスリートの三主徴） はどちらも現行であり、互いに批判し合っている。

⚠️ 「三主徴は RED-S に置き換わった」は正しくない

よくある説明は「月経異常menstrual irregularity月経異常（menstrual irregularity）menstrual irregularity（月経異常）・低エネルギー利用可能性low energy availability (LEA)低エネルギー利用可能性（low energy availability (LEA)）low energy availability (LEA)（低エネルギー利用可能性）・低骨密度low bone mineral density 低骨密度（low bone mineral density）low bone mineral density（低骨密度） からなる女性アスリートの三主徴 female athlete triad 女性アスリートの三主徴（female athlete triad） female athlete triad（女性アスリートの三主徴） は、性別を問わない広い概念である RED-S へ再定義された」というものである。この説明は経緯としても現状としても不正確である。

⚠️ 2つは併存しており、対立opposition 対立（opposition）opposition（対立） 点がある。 Triad Coalition の2025年更新は、REDs モデルに含まれる消化器・免疫の転帰には低エネルギー利用可能性 low energy availability (LEA) 低エネルギー利用可能性（low energy availability (LEA)） low energy availability (LEA)（低エネルギー利用可能性） との因果を支持する無作為化比較試験 randomized controlled trial (RCT) 無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)） randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験） が無いこと、男性への適用も因果を示すデータが無いまま行われていることを懸念として明示している²。さらに2023年の IOC 更新版は女性・男性アスリートの三主徴 triad 三主徴（triad） triad（三主徴） への言及を一切削除し、三主徴triad 三主徴（triad）triad（三主徴） の診断・予防・治療・競技復帰return to sport 競技復帰（return to sport）return to sport（競技復帰） に特化した臨床情報を含んでいないとも指摘している²。

⚠️ ただしこの「一切削除した」は文字どおりには成り立たない。 IOC の2023年合意声明 consensus statement 合意声明（consensus statement） consensus statement（合意声明） の本文には、教育・啓発の節に「調査された指導者・医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） の半数未満しか女性アスリートの三主徴 female athlete triad 女性アスリートの三主徴（female athlete triad） female athlete triad（女性アスリートの三主徴） の3要素を挙げられなかった」という一文があり、引用文献表には三主徴 triad 三主徴（triad） triad（三主徴） の合意声明 consensus statement 合意声明（consensus statement） consensus statement（合意声明） （2007年 ACSM position stand、2014年 Triad Coalition 声明、2021年の男性アスリート三主徴 triad三主徴（triad） triad（三主徴） part 1・2 など）が多数並んでいる¹。成り立つのは後半——三主徴 triad 三主徴（triad） triad（三主徴） の診断・治療・競技復帰return to sport 競技復帰（return to sport）return to sport（競技復帰） に特化した臨床情報を置いていない——のほうである。 対立opposition 対立（opposition）opposition（対立） する2団体の相互批判は、どちらの側も一次資料に当たって射程を確かめる。

💡 ただし対立 opposition 対立（opposition） opposition（対立） ばかりではない。 同じ2025年更新が、三主徴triad 三主徴（triad）triad（三主徴） の構成要素（摂食症eating disorders摂食症（eating disorders）eating disorders（摂食症）・生殖機能の障害・低骨密度low bone mineral density 低骨密度（low bone mineral density）low bone mineral density（低骨密度） と骨ストレス損傷 bone stress injury骨ストレス損傷（bone stress injury） bone stress injury（骨ストレス損傷））は REDs の転帰のうち最も有病割合 prevalence proportion 有病割合（prevalence proportion） prevalence proportion（有病割合） が高く、エネルギー不足との因果を支持する証拠が最も強い部分であり続けると述べている²。実務上は「REDs の最も重い提示が三主徴 triad 三主徴（triad） triad（三主徴） である」と読めば、両者は矛盾しない。

⚠️ 表記も揺れている。 2023年の IOC 合意声明consensus statement 合意声明（consensus statement）consensus statement（合意声明） は、理解と普及のために略号を RED-S から REDs へ改めた¹。文献の年代で綴りが変わるので、検索するときは両方を当てる。

病態 — エネルギー利用可能性

として、kcal/kg 除脂肪量fat-free mass除脂肪量（fat-free mass）fat-free mass（除脂肪量）/日の単位で表す¹。⚠️ 総摂取カロリーではない。 摂取が多くても運動で使い切れば EA は低い——「たくさん食べているから大丈夫」は成立しない。

REDs の2023年定義は、「問題となる（遷延したまたは重度の）低エネルギー利用可能性 low energy availability (LEA) 低エネルギー利用可能性（low energy availability (LEA)） low energy availability (LEA)（低エネルギー利用可能性） への曝露によって引き起こされる、女性および男性のアスリートが経験する生理学的および／または心理学的機能障害の症候群」であり、悪影響としてエネルギー代謝 Energy Metabolismエネルギー代謝（Energy Metabolism） Energy Metabolism（エネルギー代謝）・生殖機能・筋骨格系Musculoskeletal 筋骨格系（Musculoskeletal）Musculoskeletal（筋骨格系） の健康・免疫・グリコーゲン合成glycogen synthesisグリコーゲン合成（glycogen synthesis）glycogen synthesis（グリコーゲン合成）・心血管系cardiovascular 心血管系（cardiovascular）cardiovascular（心血管系） および血液系の健康の低下が挙げられている¹。

⭐ 2023年版の要点は「LEA すべてが病気ではない」という区別を導入したことである。

出典は両者を連続体として描いており、期間・大きさ・頻度と、個人の修飾因子 modifier 修飾因子（modifier） modifier（修飾因子） （性・年齢・遺伝など）によってどちら側になるかが決まるとする¹。

⚠️ 「30 kcal/kg FFM/日」を診断基準として使わない

古典的には、座位中心の女性を対象とした研究から45以上を高値、約45を体重維持に足る値、30〜45を減量域、30以下を健康への影響が生じる域とする区分が示され¹、ACSM の2007年 position stand も「多くの影響は30 kcal/kg 除脂肪量fat-free mass除脂肪量（fat-free mass）fat-free mass（除脂肪量）/日を下回る EA で生じるとみられる」と述べていた³。

しかしこの閾値は今は診断に使わない。

• IOC 2023年版は、この30という値が少数の座位中心の女性を対象とした短期の実験室研究に基づくものであり、診断の終点 endpoint 終点（endpoint） endpoint（終点） ではなく指針として意図されたものだと本文で明記している¹。
• 男性の閾値はさらに分かっておらず、概ね9〜25 kcal/kg FFM/日とより低いとみられる¹。男性に女性の30をそのまま当てない。
• Triad Coalition の2025年更新も、エネルギー利用可能性energy availability エネルギー利用可能性（energy availability）energy availability（エネルギー利用可能性） の閾値という概念から離れる方向で基準を改訂することを支持している⁴。

💡 同じ結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） に別々の枠組みが到達している。 数値で線を引く時代は終わり、指標の集積で重症度を測る方向へ移った。

臨床像 — 疲労骨折だけを見ない

flowchart TD
    A["問題となる<span class='jp-term jp-term-diagram' title='low energy availability (LEA)'>低エネルギー利用可能性</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypothalamic-pituitary-gonadal axis'>視床下部-下垂体-性腺軸</span>の抑制"]
    A --> C["甲状腺ホルモン・代謝の低下"]
    A --> D["骨形成の低下と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone resorption'>骨吸収</span>の亢進"]
    A --> E["免疫・消化管・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cardiovascular'>心血管系</span>への影響"]
    A --> F["精神症状（先行することも結果として生じることもある）"]
    B --> G["女性：機能性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hypothalamic'>視床下部性</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oligomenorrhea'>希発月経</span>・無月経<br>男性：テストステロン低値"]
    C --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='resting metabolic rate'>安静時代謝率</span>の低下・寒がり・徐脈"]
    D --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='low bone mineral density'>低骨密度</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bone stress injury'>骨ストレス損傷</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stress fracture'>疲労骨折</span>）"]
    G --> I
    B --> J["不妊・骨量獲得の障害"]
    A --> K["パフォーマンス低下<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='endurance'>持久力</span>・筋力・回復・傷害リスク"]

⚠️ 有病割合prevalence proportion 有病割合（prevalence proportion）prevalence proportion（有病割合） の幅が大きい。 LEA/REDs 指標の推定有病割合 prevalence proportion 有病割合（prevalence proportion） prevalence proportion（有病割合） は女性23〜79.5%、男性15〜70%と報告されており¹、これは疾患の稀少さではなく定義と測定法が定まっていないことを反映している。

⚠️ 男性が見落とされてきた。 2018〜2022年の原著研究のうち男性アスリートを対象としたものは20%にとどまる¹。「女性の病気」という先入観が、男性の低テストステロン・骨ストレス損傷bone stress injury 骨ストレス損傷（bone stress injury）bone stress injury（骨ストレス損傷） を見逃す。

⚠️ パラアスリートpara athlete パラアスリート（para athlete）para athlete（パラアスリート） も高リスク。 パラリンピック準備中の米国選手では62%が競技力向上のため体重・体組成body composition 体組成（body composition）body composition（体組成） の変更を試み、32%が摂食行動の質問票 questionnaire 質問票（questionnaire） questionnaire（質問票） で病的行動の高値を示し、女性選手の44%が月経障害 menstrual disorder 月経障害（menstrual disorder） menstrual disorder（月経障害） を報告した¹。

診断 — IOC REDs CAT2

2023年版は臨床評価ツールの第2版（IOC REDs CAT2）を導入した。3段階の手順をとる¹。

1. スクリーニング（安価で実施しやすい方法でリスク者を拾い上げる）
2. 重症度／リスク層別化risk stratificationリスク層別化（risk stratification）risk stratification（リスク層別化）——一次指標・二次指標（生体指標biomarker生体指標（biomarker）biomarker（生体指標）、骨密度、傷害歴など）の集積により、green・yellow・orange・red の4段階に層別する
3. 医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） による診断と、多職種チームmultidisciplinary team 多職種チーム（multidisciplinary team）multidisciplinary team（多職種チーム） を統合した治療計画

⚠️ 一次指標にあたるのは、機能性視床下部性無月経functional hypothalamic amenorrhea (FHA)機能性視床下部性無月経（functional hypothalamic amenorrhea (FHA)）functional hypothalamic amenorrhea (FHA)（機能性視床下部性無月経）による続発無月経（女性）・低テストステロン（男性）・低T3・骨ストレス損傷bone stress injury 骨ストレス損傷（bone stress injury）bone stress injury（骨ストレス損傷） の既往・骨密度Zスコア Z score Zスコア（Z score） Z score（Zスコア） の低値・摂食症eating disorders 摂食症（eating disorders）eating disorders（摂食症） などである¹。構成項目そのものと配点は著作権のあるツールなので、ここには転載しない。

出典は、この層別化を単独で用いず診断のみに使わないこと、また表の全指標を評価できない場合は信頼性 reliability 信頼性（reliability） reliability（信頼性） が落ちることを注記している¹。

治療

治療の第一の目標は、摂取エネルギーenergy intake 摂取エネルギー（energy intake）energy intake（摂取エネルギー） を増やすか運動エネルギー消費 exercise energy expenditure 運動エネルギー消費（exercise energy expenditure） exercise energy expenditure（運動エネルギー消費） を減らすことで EA を回復させることである——これは1997年以来ずっと変わっていない³。IOC 2023年版も、yellow・orange・red に層別された症例を治療対象とし、問題となる LEA とその背景要因を反転させながら、低骨密度low bone mineral density低骨密度（low bone mineral density）low bone mineral density（低骨密度）・消化管機能障害・抑うつなどの身体系の機能障害を補助的に治療するとしている¹。

⚠️ 「月経が戻ったから治った」としない。 Triad Coalition の2025年更新は、エネルギー不足による月経障害 menstrual disorder 月経障害（menstrual disorder） menstrual disorder（月経障害） は中等度の摂取増加とわずかな体重増加で回復しうるが、月経の再開だけでは高率の排卵や卵巣ステロイド ovarian steroid 卵巣ステロイド（ovarian steroid） ovarian steroid（卵巣ステロイド） 濃度の上昇には結びつかず、正常長の月経周期 menstrual cycle 月経周期（menstrual cycle） menstrual cycle（月経周期） が連続して複数回得られて初めて回復とみなせるとしている⁴。

⚠️ 経口避妊薬で「月経を戻す」ことは治療ではない。 ACSM の2007年 position stand は、機能性視床下部性無月経functional hypothalamic amenorrhea (FHA) 機能性視床下部性無月経（functional hypothalamic amenorrhea (FHA)）functional hypothalamic amenorrhea (FHA)（機能性視床下部性無月経） のアスリートにおいて骨量減少 osteopenia 骨量減少（osteopenia） osteopenia（骨量減少） を十分に回復させ代謝異常を是正する薬剤は無いと述べている³。外因性エストロゲンexogenous estrogen 外因性エストロゲン（exogenous estrogen）exogenous estrogen（外因性エストロゲン） で消退出血 withdrawal bleeding 消退出血（withdrawal bleeding） withdrawal bleeding（消退出血） を起こしても、根本のエネルギー不足は変わらず、回復の指標であるはずの月経が見えなくなるだけである。

• 治療は多職種で行う——医師 medical doctor医師（medical doctor） medical doctor（医師）、管理栄養士registered dietitian管理栄養士（registered dietitian）registered dietitian（管理栄養士）、摂食症eating disorders 摂食症（eating disorders）eating disorders（摂食症） があれば精神保健の専門職。
• 思春期のアスリートは成人と別に考える。 2025年更新は、思春期の診断・治療・競技復帰return to sport 競技復帰（return to sport）return to sport（競技復帰） の考え方が成人と異なり、年齢に応じた臨床指針を要するとして新しいモデルを導入した²⁴。骨量のピークを獲得する時期に生じた不足は、後から取り戻せるとは限らない。

鑑別

無月経・体重減少・疲労という組合せは REDs に特異的ではない。REDs は除外を経て診断する。

• 摂食症eating disorders摂食症（eating disorders）eating disorders（摂食症）：合併しうるが同義ではない。摂食症eating disorders 摂食症（eating disorders）eating disorders（摂食症） が無くても REDs は起こる（意図せずエネルギー摂取が消費に追いつかない場合）。逆に摂食症 eating disorders 摂食症（eating disorders） eating disorders（摂食症） があれば REDs の重症度は上がる。
• 妊娠、多囊胞性卵巣症候群polyendocrine metabolic ovarian syndrome, PMOS (formerly polycystic ovary syndrome, PCOS)多囊胞性卵巣症候群（polyendocrine metabolic ovarian syndrome, PMOS (formerly polycystic ovary syndrome, PCOS)）polyendocrine metabolic ovarian syndrome, PMOS (formerly polycystic ovary syndrome, PCOS)（多囊胞性卵巣症候群）、高プロラクチン血症hyperprolactinemia高プロラクチン血症（hyperprolactinemia）hyperprolactinemia（高プロラクチン血症）、原発性卵巣機能不全primary ovarian insufficiency, POI原発性卵巣機能不全（primary ovarian insufficiency, POI）primary ovarian insufficiency, POI（原発性卵巣機能不全）、甲状腺機能低下症：続発性無月経 secondary amenorrhea 続発性無月経（secondary amenorrhea） secondary amenorrhea（続発性無月経） の一般的な原因。先に除外する。
• セリアック病・炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD 炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患） などの吸収不良：意図せぬ体重減少とエネルギー不足を作る。
• オーバートレーニング症候群overtraining syndrome オーバートレーニング症候群（overtraining syndrome）overtraining syndrome（オーバートレーニング症候群） ：パフォーマンス低下・易疲労が重なり、REDs と併存もする。

まとめ

• 起点は総摂取カロリーではなくエネルギー利用可能性energy availabilityエネルギー利用可能性（energy availability）energy availability（エネルギー利用可能性）（（摂取エネルギーenergy intake摂取エネルギー（energy intake）energy intake（摂取エネルギー） − 運動エネルギー消費exercise energy expenditure運動エネルギー消費（exercise energy expenditure）exercise energy expenditure（運動エネルギー消費））÷ 除脂肪量fat-free mass除脂肪量（fat-free mass）fat-free mass（除脂肪量））である。
• RED-S ではなく REDs が2023年 IOC 合意声明consensus statement 合意声明（consensus statement）consensus statement（合意声明） の表記であり、女性・男性の両方を対象とし、生殖・骨だけでなく免疫・消化器・心血管・精神・パフォーマンスまで含む。
• ⚠️ 「三主徴triad 三主徴（triad）triad（三主徴） は RED-S に置き換わった」は誤り。 三主徴triad 三主徴（triad）triad（三主徴） の枠組みは2025年に更新され現行であり、REDs モデルの因果の証拠水準を批判している。実務上は「REDs の最も重い提示が三主徴 triad三主徴（triad） triad（三主徴）」と読む（この読み方は Triad Coalition 自身が2025年更新で述べている）。
• ⚠️ 30 kcal/kg 除脂肪量fat-free mass除脂肪量（fat-free mass）fat-free mass（除脂肪量）/日を診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） として使わない。 IOC も Triad Coalition も単一閾値から離れており、男性の値はさらに低いとみられる。
• 診断は IOC REDs CAT2 の3段階（スクリーニング→ green/yellow/orange/red の層別化→医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） の診断）で行い、層に応じて競技参加を調整する。
• 治療の第一目標は EA の回復。月経の再開だけを回復の指標にしないし、経口避妊薬で月経を「戻す」ことは治療ではない。
• 反復する疲労骨折 stress fracture疲労骨折（stress fracture） stress fracture（疲労骨折）、男性の低テストステロン、パラアスリートpara athlete パラアスリート（para athlete）para athlete（パラアスリート） の体重操作は、いずれも REDs を疑う入口になる。