続発性無月経

🧠 全体像：続発性無月経 secondary amenorrhea 続発性無月経（secondary amenorrhea） secondary amenorrhea（続発性無月経） では、まず妊娠を除外し、TSHTSH（thyroid-stimulating hormone）・プロラクチン・FSHFSH（follicle-stimulating hormone）・エストラジオールで「甲状腺／高プロラクチン」「卵巣」「視床下部・下垂体」を整理する。骨盤超音波pelvic ultrasound 骨盤超音波（pelvic ultrasound）pelvic ultrasound（骨盤超音波） は子宮内膜、卵巣、子宮内癒着Asherman syndrome 子宮内癒着（Asherman syndrome）Asherman syndrome（子宮内癒着） の手掛かりを早期に与える。

定義

• 以前は規則的だった月経が3か月を超えて停止した場合¹
• 以前から不規則だった月経が6か月停止した場合¹
• 希発月経oligomenorrhea希発月経（oligomenorrhea）oligomenorrhea（希発月経）は通常、周期が35日を超える状態をいう。

⚠️ 「3か月以上」ではなく「3か月を超えて」である。 米国生殖医学会の原文は absence of menses for >3 months で、3か月ちょうどは定義に含まない¹。不規則だった場合の6か月には不等号が付かない、という非対称もそのまま写す。

月経が1週間遅れただけでも、妊娠可能性があれば妊娠検査を行う¹。⚠️ 続発性無月経secondary amenorrhea 続発性無月経（secondary amenorrhea）secondary amenorrhea（続発性無月経） の評価は妊娠の除外から始めるというこの順序は、米国生殖医学会の診療委員会意見（2024年版。2008年版を置き換えたもの）が示す診断的評価の原則にあたる¹。

💡 どこで止まりやすいかには重心がある。 同委員会意見が挙げる続発性無月経 secondary amenorrhea 続発性無月経（secondary amenorrhea） secondary amenorrhea（続発性無月経） の原因の内訳は、視床下部35%・下垂体前葉anterior pituitary 下垂体前葉（anterior pituitary）anterior pituitary（下垂体前葉） 17%・卵巣40%・生殖器流出路genital outflow tract 生殖器流出路（genital outflow tract）genital outflow tract（生殖器流出路） と子宮7%・その他1%で、卵巣と視床下部で4分の3を占める¹。⚠️ ただしASRM自身が留保を付けている——続発性無月経 secondary amenorrhea 続発性無月経（secondary amenorrhea） secondary amenorrhea（続発性無月経） の病因調査の多くは古く、Rotterdam基準Rotterdam criteria Rotterdam基準（Rotterdam criteria）Rotterdam criteria（Rotterdam基準） の拡大と肥満の増加により、今日はより多くが多嚢胞性卵巣症候群 polyendocrine metabolic ovarian syndrome, PMOS (formerly polycystic ovary syndrome, PCOS) 多嚢胞性卵巣症候群（polyendocrine metabolic ovarian syndrome, PMOS (formerly polycystic ovary syndrome, PCOS)） polyendocrine metabolic ovarian syndrome, PMOS (formerly polycystic ovary syndrome, PCOS)（多嚢胞性卵巣症候群） に分類されうるとしている¹。順位の感覚として使い、割合そのものを覚えない。 原発性無月経primary amenorrhea 原発性無月経（primary amenorrhea）primary amenorrhea（原発性無月経） との比較は無月経にまとめてある。

主な原因

重要病態

高プロラクチン血症

• プロラクチンはGnRHGnRH（gonadotropin-releasing hormone）を抑制し、FSH・LH低下から無排卵 anovulation 無排卵（anovulation） anovulation（無排卵） を生じさせる。
• 軽度上昇では薬剤、妊娠、甲状腺機能低下hypothyroidism甲状腺機能低下（hypothyroidism）hypothyroidism（甲状腺機能低下）、マクロプロラクチンmacroprolactinマクロプロラクチン（macroprolactin）macroprolactin（マクロプロラクチン）を確認し、再測定する。逆に巨大腺腫 Macroadenoma 巨大腺腫（Macroadenoma） Macroadenoma（巨大腺腫） で著明高値 markedly elevated 著明高値（markedly elevated） markedly elevated（著明高値） のとき、免疫測定が偽の低値を示すフック効果hook effectフック効果（hook effect）hook effect（フック効果）にも注意する。²
• 持続高値では下垂体MRI pituitary MRI 下垂体MRI（pituitary MRI） pituitary MRI（下垂体MRI） を行う。治療が必要なプロラクチノーマProlactinomaプロラクチノーマ（Prolactinoma）Prolactinoma（プロラクチノーマ）ではドパミン作動薬 dopamine agonist ドパミン作動薬（dopamine agonist） dopamine agonist（ドパミン作動薬） を用い、一般にカベルゴリンcabergolineカベルゴリン（cabergoline）cabergoline（カベルゴリン）が第一選択となる。病勢disease activity (course) 病勢（disease activity (course)）disease activity (course)（病勢） が制御され妊孕性も回復し、3分の1では治癒して投薬を中止できる。妊娠と閉経は自然なプロラクチン低下を促し、中止時期を早めうる。²

シーハン症候群と下垂体卒中

• シーハン症候群Sheehan syndromeシーハン症候群（Sheehan syndrome）Sheehan syndrome（シーハン症候群）：大量産後出血 postpartum hemorrhage, PPH 産後出血（postpartum hemorrhage, PPH） postpartum hemorrhage, PPH（産後出血） による下垂体虚血。乳汁分泌不全lactation failure乳汁分泌不全（lactation failure）lactation failure（乳汁分泌不全）、無月経、倦怠感、低血圧を来す。
• 下垂体卒中pituitary apoplexy下垂体卒中（pituitary apoplexy）pituitary apoplexy（下垂体卒中）：突然の激しい頭痛、視力・眼球運動障害impaired ocular motility (ophthalmoparesis)眼球運動障害（impaired ocular motility (ophthalmoparesis)）impaired ocular motility (ophthalmoparesis)（眼球運動障害）、意識変容を呈する救急疾患。副腎不全を疑えば、採血を待たず静注ヒドロコルチゾンhydrocortisoneヒドロコルチゾン（hydrocortisone）hydrocortisone（ヒドロコルチゾン）を含む緊急対応を行う。

原発性卵巣機能不全

• 40歳未満で卵巣機能が低下する病態。現行のガイドラインは、この病態を指す呼称としてPOIを用いるよう推奨しており、40〜44歳での卵巣機能の停止は「早期閉経early menopause早期閉経（early menopause）early menopause（早期閉経）」と呼び分けている。³
• 有病率prevalence 有病率（prevalence）prevalence（有病率） は従来考えられていたより高い。⚠️ 3.5%という値は、ガイドライン本文では「非医原性POI」（手術・化学療法・放射線などによらないもの）について述べられている——古い研究の約1%に対し近年の報告が3.5%まで示す、という文脈である。要旨のほうは母集団を限定せず「POIの有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） 3.5%」、考察discussion 考察（discussion）discussion（考察） はさらに「3.5〜3.7%」と書いており、同じ文書の中で3通りに割れている。³
• 診断は40歳未満で4か月以上続く自発的な無月経または月経不順 menstrual irregularity月経不順（menstrual irregularity） menstrual irregularity（月経不順）にFSH >25 IU/L の上昇を確認して行う。2024年版では、FSHの上昇は1回確認されれば足りる。⭐ 反復測定を求めていたのは2015/2016年版で、今は臨床像と併せた1回の測定で診断に足り、再検は診断が不確実なときに限る——簡略化の狙いは早く診断して治療を早く始めることにあるとガイドライン自身が述べている。³
• 血清エストラジオール濃度でPOIを診断しない。 ただしエストラジオール低値はエストロゲン欠乏 estrogen deficiency エストロゲン欠乏（estrogen deficiency） estrogen deficiency（エストロゲン欠乏） を示し、FSH高値と併せれば診断の追加的な裏づけになる。³ 診断基準diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準） に入らない以上、エストラジオールが低くないことだけを理由にPOIを否定することもできない。
• 診断が不確実なときは4〜6週後のFSH再検やAMHの測定を行う。⚠️ AMHAMH（anti-Müllerian hormone）はPOIの一次診断検査 diagnostic testing 診断検査（diagnostic testing） diagnostic testing（診断検査） として用いない——FSHの結果で結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） が出ないときの確認に使うもので、POIを予測する目的で日常的 routine 日常的（routine） routine（日常的） に測定することも推奨されていない。³
• ⚠️ 診断を確定する前に3つを確かめる。 ①無月経では妊娠を除外する ②ホルモン療法hormone therapy, HT ホルモン療法（hormone therapy, HT）hormone therapy, HT（ホルモン療法） （経口・注射・長時間作用型の避妊薬を含む）は無月経や月経不順 menstrual irregularity 月経不順（menstrual irregularity） menstrual irregularity（月経不順） を隠しもすれば生じさせもし、FSHを下げうるので、混合経口避妊薬combined oral contraceptive 混合経口避妊薬（combined oral contraceptive）combined oral contraceptive（混合経口避妊薬） などは診断確定前に中止が必要なことがある ③40歳未満で両側卵管卵巣摘出術 bilateral salpingo-oophorectomy 両側卵管卵巣摘出術（bilateral salpingo-oophorectomy） bilateral salpingo-oophorectomy（両側卵管卵巣摘出術） を受けた女性は、それ自体がPOIの診断で追加の検査は要らない。³

原因検索。 ⭐ 遺伝学的検査は「適応に応じて考慮」ではない。非医原性POI（手術・化学療法・放射線などによらないもの）と診断したら、全例に染色体分析 chromosome analysis 染色体分析（chromosome analysis） chromosome analysis（染色体分析） とFMR1プレミューテーション premutation プレミューテーション（premutation） premutation（プレミューテーション） 検査を行う（いずれも強い推奨）。⚠️ FMR1は専用の検査を要し、多遺伝子パネルmultigene panel 多遺伝子パネル（multigene panel）multigene panel（多遺伝子パネル） や次世代シークエンサーは検出に有用でない。 次世代シークエンシングnext-generation sequencing 次世代シークエンシング（next-generation sequencing）next-generation sequencing（次世代シークエンシング） などの追加の遺伝学的検査のほうは条件つき推奨である。³

• 原因不明のPOIには21-水酸化酵素抗体 21-hydroxylase antibody 21-水酸化酵素抗体（21-hydroxylase antibody） 21-hydroxylase antibody（21-水酸化酵素抗体） をスクリーニングする（強い推奨）。⚠️ 一方、抗卵巣抗体anti-ovarian antibody 抗卵巣抗体（anti-ovarian antibody）anti-ovarian antibody（抗卵巣抗体） は自己免疫性POIの診断に用いない（強い推奨）。³
• 診断時にTSHを測り、以後5年ごとまたは症状が出たときに繰り返す。³
• 診断時に全例でDXADXA（dual-energy X-ray absorptiometry）による骨密度測定 bone mineral density measurement 骨密度測定（bone mineral density measurement） bone mineral density measurement（骨密度測定） を行う（強い推奨）。³

説明と治療。

• ⚠️ 自然妊娠が完全に不可能とは限らない。 非手術性POIでは卵巣活動が起こりうるので、妊娠を避けたいなら避妊を勧める（いずれも強い推奨）。⚠️ ホルモン補充療法hormone replacement therapy (HRT) ホルモン補充療法（hormone replacement therapy (HRT)）hormone replacement therapy (HRT)（ホルモン補充療法） は避妊にならないことも併せて説明する。³
• 禁忌がなければ、通常の閉経年齢までホルモン療法hormone therapy, HT ホルモン療法（hormone therapy, HT）hormone therapy, HT（ホルモン療法） を続けて骨・心血管を保護する。⚠️ エストロゲン欠乏estrogen deficiency エストロゲン欠乏（estrogen deficiency）estrogen deficiency（エストロゲン欠乏） 症状の有無にかかわらず推奨される——罹病・死亡のリスクを下げる一次予防 primary prevention 一次予防（primary prevention） primary prevention（一次予防） としての位置づけである（強い推奨。ただしエビデンスの確実性は非常に低い）。³
• ⚠️ 子宮がある全例にプロゲストーゲン progestogen プロゲストーゲン（progestogen） progestogen（プロゲストーゲン） を併用する（強い推奨）。エストロゲン単独では子宮内膜増殖症 endometrial hyperplasia子宮内膜増殖症（endometrial hyperplasia） endometrial hyperplasia（子宮内膜増殖症）・子宮内膜癌endometrial cancer 子宮内膜癌（endometrial cancer）endometrial cancer（子宮内膜癌） のリスクが上がるためで、閉経後のホルモン補充と同じ理屈である。³

子宮内癒着症

• 妊娠関連の掻爬 curettage掻爬（curettage） curettage（掻爬）、胎盤遺残処置、子宮鏡hysteroscopy 子宮鏡（hysteroscopy）hysteroscopy（子宮鏡） 手術などで基底層が損傷し、子宮腔内癒着intrauterine adhesions (synechiae) 子宮腔内癒着（intrauterine adhesions (synechiae)）intrauterine adhesions (synechiae)（子宮腔内癒着） を生じる。
• 無月経・過少月経hypomenorrhea過少月経（hypomenorrhea）hypomenorrhea（過少月経）、不妊、反復流産recurrent miscarriage 反復流産（recurrent miscarriage）recurrent miscarriage（反復流産） の原因となる。
• 生理食塩水注入超音波検査saline infusion sonohysterography (SIS) 生理食塩水注入超音波検査（saline infusion sonohysterography (SIS)）saline infusion sonohysterography (SIS)（生理食塩水注入超音波検査） や子宮鏡 hysteroscopy 子宮鏡（hysteroscopy） hysteroscopy（子宮鏡） で診断し、子宮鏡hysteroscopy 子宮鏡（hysteroscopy）hysteroscopy（子宮鏡） 下癒着剥離 adhesiolysis 癒着剥離（adhesiolysis） adhesiolysis（癒着剥離） を行う。

診断手順

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='secondary amenorrhea'>続発性無月経</span>"] --> B["妊娠検査"]
    B -->|"陽性"| C["妊娠部位・経過を評価"]
    B -->|"陰性"| D["病歴・診察・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thyroid-stimulating hormone'>TSH</span>・プロラクチン・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='follicle-stimulating hormone'>FSH</span>・E2"]
    D --> E{"プロラクチン持続高値"}
    E -->|"はい"| F["薬剤・甲状腺・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='macroprolactin'>マクロプロラクチン</span>を確認後<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>"]
    E -->|"いいえ"| G{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='follicle-stimulating hormone'>FSH</span>高値かつE2低値"}
    G -->|"はい"| H["40歳未満ならPOIを評価<br>妊娠除外・ホルモン薬の影響・必要なら再検"]
    G -->|"いいえ"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pelvic ultrasound'>骨盤超音波</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='signs of hyperandrogenism'>高アンドロゲン徴候</span>を評価"]
    I --> J["PMOS／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='functional hypothalamic amenorrhea (FHA)'>機能性視床下部性無月経</span>／子宮内病変を鑑別"]

黄体ホルモン消退出血試験の位置付け

• 黄体ホルモンprogesterone 黄体ホルモン（progesterone）progesterone（黄体ホルモン） 投与後に出血すれば、エストロゲン作用と流出路が保たれた無排卵 anovulation 無排卵（anovulation） anovulation（無排卵） を示唆する。
• 出血しない場合は低エストロゲン状態 hypoestrogenic state 低エストロゲン状態（hypoestrogenic state） hypoestrogenic state（低エストロゲン状態） と内膜・流出路障害のどちらでも起こる。
• 偽陽性・偽陰性があるため、単独で病変部位を決める検査ではない。FSH・エストラジオールと超音波を組み合わせる。

治療原則

• 原因疾患を治療し、低エストロゲンが長期化する場合は骨量低下を予防する。
• 無排卵anovulation 無排卵（anovulation）anovulation（無排卵） で子宮内膜が持続的にエストロゲンへ曝露される場合は、周期的黄体ホルモン progesterone 黄体ホルモン（progesterone） progesterone（黄体ホルモン） や配合ホルモン薬で内膜を保護する。
• 妊娠希望では原因に応じて排卵誘発 ovulation induction排卵誘発（ovulation induction） ovulation induction（排卵誘発）、子宮鏡hysteroscopy 子宮鏡（hysteroscopy）hysteroscopy（子宮鏡） 治療、生殖補助医療assisted reproductive technology (ART) 生殖補助医療（assisted reproductive technology (ART)）assisted reproductive technology (ART)（生殖補助医療） を選択する。

まとめ

• 定義は規則的だったなら3か月を「超えて」（3か月ちょうどは含まない）、不規則だったなら6か月。続発性無月経secondary amenorrhea 続発性無月経（secondary amenorrhea）secondary amenorrhea（続発性無月経） では妊娠を最初に除外し、TSH・プロラクチン・FSH・エストラジオールと骨盤超音波 pelvic ultrasound 骨盤超音波（pelvic ultrasound） pelvic ultrasound（骨盤超音波） で評価する。
• FSH高値はPOI（40歳未満ならFSH >25 IU/Lの1回確認で診断。反復測定を求めていたのは2015/2016年版。エストラジオールもAMHも診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） ではなく、AMHは一次診断検査 diagnostic testing 診断検査（diagnostic testing） diagnostic testing（診断検査） に用いない）、FSH低値〜正常・低エストラジオールは視床下部・下垂体性を示唆する。
• ⭐ POIと診断したら検査はそこで終わらない。 非医原性なら全例に染色体分析 chromosome analysis 染色体分析（chromosome analysis） chromosome analysis（染色体分析） とFMR1プレミューテーション premutation プレミューテーション（premutation） premutation（プレミューテーション） 検査、原因不明なら21-水酸化酵素抗体 21-hydroxylase antibody21-水酸化酵素抗体（21-hydroxylase antibody） 21-hydroxylase antibody（21-水酸化酵素抗体）、そして診断時にTSHとDXA。治療は通常の閉経年齢までのホルモン療法 hormone therapy, HT ホルモン療法（hormone therapy, HT） hormone therapy, HT（ホルモン療法） を症状の有無によらず続け、子宮があればプロゲストーゲン progestogen プロゲストーゲン（progestogen） progestogen（プロゲストーゲン） を併用する。
• 黄体ホルモン消退出血progestin withdrawal bleeding 黄体ホルモン消退出血（progestin withdrawal bleeding）progestin withdrawal bleeding（黄体ホルモン消退出血） 試験は補助的検査であり、無出血だけで内膜障害と断定しない。