卵巣機能不全

🧠 全体像：卵巣機能不全は「卵巣そのものが働かない」原発性と、「卵巣は正常でも司令塔（視床下部・下垂体）からの指令が届かない」中枢性に大別すると理解しやすい。両者はFSH値で鏡写しのように分かれる——卵巣が枯渇すればフィードバックが効かずFSHは高値に、司令塔が働かなければFSHはそもそも上がらず低値〜正常にとどまる。この一点を軸に据えれば、無月経・不妊・更年期climacteric period (menopause)更年期（climacteric period (menopause)）climacteric period (menopause)（更年期）様症状という似た臨床像から、原因検索の方向をすぐに絞り込める。

定義と用語の整理

卵巣機能不全は、卵巣からのエストロゲン分泌と排卵が低下・消失した状態の総称で、原因によって血中ゴナドトロピン（FSH・LH）値が正反対の動きを示す。

⭐ 「原発性卵巣機能不全POI原発性卵巣機能不全（POI）POI（原発性卵巣機能不全）」は40歳未満での卵巣機能低下を指す用語で、45歳以降の生理的な閉経とは区別する。40〜44歳で同様の変化が起きた場合は「早期閉経」と呼び、POIとは別に扱う。現行の診断基準diagnostic criteria診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準）では、4か月以上続く無月経または月経不順に加え、FSH>25 IU/Lの測定が1回あれば診断でき、診断が不確実な場合に限り4〜6週間後に再検する¹——かつての「4週間以上あけて2回のFSH高値を確認する」という基準からは簡略化されている。非医原性POIの推定有病率prevalence有病率（prevalence）prevalence（有病率）は、旧来の約1%から近年の報告では3.5%まで報告の幅がある¹。

病態生理

原発性・中枢性のどちらも「エストロゲン低下・排卵停止」という結果は同じだが、そこに至る経路がまったく違う。

flowchart TD
    A["視床下部：GnRHパルス分泌"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anterior pituitary'>下垂体前葉</span>：FSH・LH分泌"]
    B --> C["卵巣：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='follicular development'>卵胞発育</span>・エストロゲン産生"]
    C -->|"負のフィードバック"| A
    D["卵巣の卵胞減少・機能廃絶"] --> E["エストロゲン低下"]
    E --> F["負のフィードバックが働かず<br>視床下部・下垂体が過剰に刺激される"]
    F --> G["FSH・LHが高値（原発性）"]
    H["視床下部・下垂体の機能低下<br>（腫瘍・機能性抑制など）"] --> I["GnRH・ゴナドトロピン分泌が不十分"]
    I --> J["卵巣は正常でも刺激が届かない"]
    J --> K["エストロゲン低下だがFSH・LHは低値〜正常（中枢性）"]

原発性の卵胞減少は、加齢による生理的な枯渇を早期化させる形（特発性POIの多く）のほか、ターナー症候群Turner syndromeターナー症候群（Turner syndrome）Turner syndrome（ターナー症候群）のような発生段階developmental stages発生段階（developmental stages）developmental stages（発生段階）での卵胞形成不全、化学療法・骨盤放射線療法による直接毒性direct toxicity直接毒性（direct toxicity）direct toxicity（直接毒性）、自己免疫性卵巣炎oophoritis卵巣炎（oophoritis）oophoritis（卵巣炎）、古典型classic form古典型（classic form）classic form（古典型）ガラクトース血症galactosemiaガラクトース血症（galactosemia）galactosemia（ガラクトース血症）のようにガラクトース代謝Galactose metabolismガラクトース代謝（Galactose metabolism）Galactose metabolism（ガラクトース代謝）異常自体が卵胞に毒性を及ぼす例など、機序は多岐にわたる。💡 ガラクトース血症galactosemiaガラクトース血症（galactosemia）galactosemia（ガラクトース血症）では、新生児期neonatal period新生児期（neonatal period）neonatal period（新生児期）から適切に乳糖除去を続けても女性患者の81%に原発性卵巣機能不全primary ovarian insufficiency, POI原発性卵巣機能不全（primary ovarian insufficiency, POI）primary ovarian insufficiency, POI（原発性卵巣機能不全）の徴候が残る——乳糖除去は急性期の致死的合併症を防ぐが、卵巣毒性は診断・治療開始前の胎児期fetal period胎児期（fetal period）fetal period（胎児期）〜新生児早期の曝露で既に生じているのではないかと想定されており、食事療法dietary therapy食事療法（dietary therapy）dietary therapy（食事療法）では防ぎきれない²。

中枢性は、視床下部性hypothalamic視床下部性（hypothalamic）hypothalamic（視床下部性）無月経（低体重underweight低体重（underweight）underweight（低体重）・過度な運動・心理的ストレスによるエネルギー不足）のような機能性の原因が最も頻度が高いが、下垂体・視床下部の器質的organic (structural, as opposed to functional)器質的（organic (structural, as opposed to functional)）organic (structural, as opposed to functional)（器質的）病変（頭蓋咽頭腫craniopharyngioma頭蓋咽頭腫（craniopharyngioma）craniopharyngioma（頭蓋咽頭腫）、下垂体腺腫pituitary adenoma下垂体腺腫（pituitary adenoma）pituitary adenoma（下垂体腺腫）など）や高プロラクチン血症hyperprolactinemia高プロラクチン血症（hyperprolactinemia）hyperprolactinemia（高プロラクチン血症）によるGnRH抑制も含む。機能性か器質性organic (disease)器質性（organic (disease)）organic (disease)（器質性）かは、可逆性とその後の対応が大きく異なるため必ず区別する。

⚠️ 緊急・見逃してはいけない疾患

⚠️ ターナー症候群Turner syndromeターナー症候群（Turner syndrome）Turner syndrome（ターナー症候群）による原発性卵巣機能不全primary ovarian insufficiency, POI原発性卵巣機能不全（primary ovarian insufficiency, POI）primary ovarian insufficiency, POI（原発性卵巣機能不全）では、心血管評価を後回しにしない。 二尖大動脈弁bicuspid aortic valve二尖大動脈弁（bicuspid aortic valve）bicuspid aortic valve（二尖大動脈弁）・大動脈縮窄coarctation of the aorta大動脈縮窄（coarctation of the aorta）coarctation of the aorta（大動脈縮窄）などの左心系left heart (left-sided)左心系（left heart (left-sided)）left heart (left-sided)（左心系）閉塞性病変obstructive lesions閉塞性病変（obstructive lesions）obstructive lesions（閉塞性病変）を高頻度に合併し、生命予後を左右する。卵巣機能不全の診断・ホルモン補充の相談と並行して、心血管系cardiovascular心血管系（cardiovascular）cardiovascular（心血管系）のスクリーニングを行う。

⚠️ 自己免疫性の原発性卵巣機能不全primary ovarian insufficiency, POI原発性卵巣機能不全（primary ovarian insufficiency, POI）primary ovarian insufficiency, POI（原発性卵巣機能不全）では、他の自己免疫性内分泌疾患の合併を見逃さない。 自己免疫性多腺性症候群の一部として原発性副腎不全primary adrenal insufficiency原発性副腎不全（primary adrenal insufficiency）primary adrenal insufficiency（原発性副腎不全）（アジソン病Addison diseaseアジソン病（Addison disease）Addison disease（アジソン病））を合併することがあり、未治療なら生命に関わる。倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感、体重減少、色素沈着、低血圧などの随伴症状があれば副腎機能を評価する。

⚠️ 中枢性（低ゴナドトロピン性hypogonadotropic低ゴナドトロピン性（hypogonadotropic）hypogonadotropic（低ゴナドトロピン性））の患者で頭痛・視野障害visual field defect視野障害（visual field defect）visual field defect（視野障害）を伴う場合は、機能性と決めつけない。 頭蓋咽頭腫craniopharyngioma頭蓋咽頭腫（craniopharyngioma）craniopharyngioma（頭蓋咽頭腫）や下垂体腺腫pituitary adenoma下垂体腺腫（pituitary adenoma）pituitary adenoma（下垂体腺腫）が視交叉を圧迫すると両耳側半盲bitemporal hemianopsia両耳側半盲（bitemporal hemianopsia）bitemporal hemianopsia（両耳側半盲）を来しうる。生活歴（低体重underweight低体重（underweight）underweight（低体重）、過度な運動）だけで機能性視床下部性無月経functional hypothalamic amenorrhea (FHA)機能性視床下部性無月経（functional hypothalamic amenorrhea (FHA)）functional hypothalamic amenorrhea (FHA)（機能性視床下部性無月経）と判断せず、随伴症状があれば画像検査を追加する。

鑑別の進め方

flowchart TD
    A["4か月以上の無月経・月経不順"] --> B["妊娠を除外"]
    B --> C["FSHを測定<br>（診断不確実なら4-6週後に再検）"]
    C -->|"FSH高値、40歳未満"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='POI'>原発性卵巣機能不全</span>"]
    C -->|"FSH低値〜正常"| E["中枢性を疑う"]
    D --> F["核型（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Turner syndrome'>ターナー症候群</span>）<br>FMR1<span class='jp-term jp-term-diagram' title='premutation'>前変異</span>、自己免疫抗体を評価"]
    E --> G{"頭痛・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='visual field defect'>視野障害</span>・<br>成長/内分泌症状の随伴"}
    G -->|"あり"| H["下垂体・視床下部MRIで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='organic lesion'>器質性病変</span>を評価"]
    G -->|"なし"| I["体重・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='momentum'>運動量</span>・心理的ストレスなど<br>機能性の原因を評価"]
    F --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hormone replacement therapy (HRT)'>ホルモン補充療法</span>・妊孕性温存の相談"]
    H --> J
    I --> J

FSHが鑑別の分岐点branch point分岐点（branch point）branch point（分岐点）になる。高値なら卵巣側の原因（原因不明例では核型検査karyotyping核型検査（karyotyping）karyotyping（核型検査）、FMR1前変異premutation前変異（premutation）premutation（前変異）、自己免疫抗体の評価）を、低値〜正常なら中枢性の原因を器質性organic (disease)器質性（organic (disease)）organic (disease)（器質性）・機能性に分けて探る。いずれの経路でも、最終的にはホルモン補充療法hormone replacement therapy (HRT)ホルモン補充療法（hormone replacement therapy (HRT)）hormone replacement therapy (HRT)（ホルモン補充療法）の適否と、挙児希望がある場合の妊孕性温存（卵子ovum卵子（ovum）ovum（卵子）・胚凍結など、可能な時期に）の相談へつなぐ。

対症療法の考え方

卵巣機能不全そのものへの対症療法は、エストロゲン（子宮があればプロゲストーゲンprogestogenプロゲストーゲン（progestogen）progestogen（プロゲストーゲン）を併用）によるホルモン補充療法hormone replacement therapy (HRT)ホルモン補充療法（hormone replacement therapy (HRT)）hormone replacement therapy (HRT)（ホルモン補充療法）が中心になる。これは血管運動症状vasomotor symptoms血管運動症状（vasomotor symptoms）vasomotor symptoms（血管運動症状）などの症状緩和だけを目的とした対症療法ではなく、骨密度低下・心血管リスク上昇という長期合併症を防ぐための補充であり、禁忌がなければ自然閉経年齢（およそ50歳前後）頃まで継続することが推奨される。原因治療（自己免疫性なら他の内分泌疾患の管理、器質性organic (disease)器質性（organic (disease)）organic (disease)（器質性）なら腫瘍への介入）とホルモン補充は並行して行うもので、どちらかで代替できるものではない。

まとめ

• 卵巣機能不全は、卵巣自体が枯渇する原発性（FSH高値）と、視床下部・下垂体からの刺激が届かない中枢性（FSH低値〜正常）に分けると原因検索の方向が絞れる。
• 原発性卵巣機能不全POI原発性卵巣機能不全（POI）POI（原発性卵巣機能不全）は40歳未満での発症を指し、現行基準では4か月以上の月経異常menstrual irregularity月経異常（menstrual irregularity）menstrual irregularity（月経異常）とFSH>25 IU/Lの1回の測定で診断できる。非医原性の推定有病率prevalence有病率（prevalence）prevalence（有病率）は約1〜3.5%。
• ターナー症候群Turner syndromeターナー症候群（Turner syndrome）Turner syndrome（ターナー症候群）によるPOIでは心血管評価を、自己免疫性POIでは副腎機能低下の合併を見逃さない。
• 中枢性で頭痛・視野障害visual field defect視野障害（visual field defect）visual field defect（視野障害）を伴う場合は、機能性と決めつけず下垂体・視床下部の器質性病変organic lesion器質性病変（organic lesion）organic lesion（器質性病変）を画像で評価する。
• ホルモン補充療法hormone replacement therapy (HRT)ホルモン補充療法（hormone replacement therapy (HRT)）hormone replacement therapy (HRT)（ホルモン補充療法）は症状緩和だけでなく骨・心血管保護を目的とした補充であり、自然閉経年齢頃まで継続することが推奨される。