性腺機能異常

🧠 全体像：性腺機能低下症 hypogonadism 性腺機能低下症（hypogonadism） hypogonadism（性腺機能低下症） は「性腺そのものの障害か、視床下部・下垂体からの刺激不足か」をLH・FSHで分ける。月経異常menstrual irregularity 月経異常（menstrual irregularity）menstrual irregularity（月経異常） や不妊を診るときも、妊娠を最初に確認してから同じ視床下部‐下垂体‐性腺軸 gonadal axis 性腺軸（gonadal axis） gonadal axis（性腺軸） へ戻る。

視床下部‐下垂体‐性腺軸

flowchart TD
    A["視床下部<br>GnRHを<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulsatile'>拍動性</span>に分泌"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anterior pituitary'>下垂体前葉</span><br>LH・FSHを分泌"]
    B --> C["卵巣／精巣"]
    C --> D["エストラジオール・プロゲステロン<br>テストステロン"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inhibin B'>インヒビンB</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gametogenesis'>配偶子形成</span>"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='secondary sex characteristics'>二次性徴</span>・性機能・骨・筋・代謝"]
    D --> A
    E --> B

性腺は性ステロイド、抗Müller管ホルモンanti-Müllerian hormone 抗Müller管ホルモン（anti-Müllerian hormone）anti-Müllerian hormone（抗Müller管ホルモン） （AMH）、インヒビンinhibinインヒビン（inhibin）inhibin（インヒビン）、アクチビンactivin アクチビン（activin）activin（アクチビン） などと、卵子ovum 卵子（ovum）ovum（卵子） または精子を産生する。性腺機能低下症hypogonadism 性腺機能低下症（hypogonadism）hypogonadism（性腺機能低下症） はこの働きが落ちた状態で、二次性徴secondary sex characteristics 二次性徴（secondary sex characteristics）secondary sex characteristics（二次性徴） と生殖機能だけでなく、骨・筋・脂肪・血液・循環・気分など多くの臓器に影響する。障害時期により表現型が異なる。

「男性仮性半陰陽male pseudohermaphroditism男性仮性半陰陽（male pseudohermaphroditism）male pseudohermaphroditism（男性仮性半陰陽）」のような旧称は用いず、核型・性腺・内外性器・遺伝学的原因を具体的に記述する。

性腺機能低下症の分類

原発性では性ステロイドとインヒビン inhibin インヒビン（inhibin） inhibin（インヒビン） が減ってフィードバックが外れ、GnRH・LH・FSHが上がる。中枢性ではGnRH・LH・FSHが低下または不適切に正常で、FSHだけが正常に近いこともある。中枢性では他の下垂体ホルモン pituitary hormone下垂体ホルモン（pituitary hormone） pituitary hormone（下垂体ホルモン）、プロラクチン、鉄過剰、薬剤、視野・頭痛を確認し、必要なら下垂体MRI pituitary MRI 下垂体MRI（pituitary MRI） pituitary MRI（下垂体MRI） を行う。ゴーシェ病Gaucher diseaseゴーシェ病（Gaucher disease）Gaucher disease（ゴーシェ病）などの浸潤性疾患も視床下部・下垂体機能を障害し得る。

分類は次の4つの軸を組み合わせて考える。

• 発症時期は胎児期 fetal period胎児期（fetal period） fetal period（胎児期）、思春期前、思春期後で、前掲の表のとおり表現型が変わる。
• 遺伝学的背景は先天性か後天性かで分ける。
• 視床下部‐下垂体‐性腺軸 gonadal axis 性腺軸（gonadal axis） gonadal axis（性腺軸） の病変は器質的 organic (structural, as opposed to functional) 器質的（organic (structural, as opposed to functional)） organic (structural, as opposed to functional)（器質的） か機能的かで分ける。機能的とは、栄養不足・過剰運動excessive exercise過剰運動（excessive exercise）excessive exercise（過剰運動）・ストレス・重症疾患などで軸が一時的に抑制された状態で、原因を除けば回復しうる。
• 障害部位は原発性（性腺）か続発性（視床下部・下垂体）かで分ける。

男性ではこれに、性ステロイドの作用だけが障害される標的臓器抵抗性 target organ resistance 標的臓器抵抗性（target organ resistance） target organ resistance（標的臓器抵抗性） と、加齢に関連する遅発性性腺機能低下症 hypogonadism 性腺機能低下症（hypogonadism） hypogonadism（性腺機能低下症） が加わる（男性性腺機能低下症male hypogonadism 男性性腺機能低下症（male hypogonadism）male hypogonadism（男性性腺機能低下症） の節）。

卵巣生理と月経

• 卵巣の卵胞は原始卵胞 primordial follicle 原始卵胞（primordial follicle） primordial follicle（原始卵胞） から一次、二次、胞状卵胞antral/Graafian follicle 胞状卵胞（antral/Graafian follicle）antral/Graafian follicle（胞状卵胞） へ成熟し、排卵後は黄体となる。
• エストラジオールは二次性徴 secondary sex characteristics二次性徴（secondary sex characteristics） secondary sex characteristics（二次性徴）、生殖器粘膜増殖、骨形成、脂質・血漿蛋白plasma proteins 血漿蛋白（plasma proteins）plasma proteins（血漿蛋白） 代謝に関与する。
• プロゲステロンは主に黄体期 luteal phase 黄体期（luteal phase） luteal phase（黄体期） に分泌され、エストロゲンで増殖した子宮内膜を分泌期 secretory phase 分泌期（secretory phase） secretory phase（分泌期） へ変え、頸管粘液cervical mucus 頸管粘液（cervical mucus）cervical mucus（頸管粘液） を粘稠化し、着床・妊娠初期を支える。
• 月経周期menstrual cycle 月経周期（menstrual cycle）menstrual cycle（月経周期） には個人差 individual variation 個人差（individual variation） individual variation（個人差） があり、28日を固定的 fixed 固定的（fixed） fixed（固定的） な正常値とはしない。卵胞期follicular phase 卵胞期（follicular phase）follicular phase（卵胞期） はエストロゲン、黄体期luteal phase 黄体期（luteal phase）luteal phase（黄体期） はプロゲステロンの作用が中心となる。
• 年齢の目安は、初経menarche 初経（menarche）menarche（初経） が約13歳、閉経が45〜55歳である。45歳未満の閉経を早発閉経 premature menopause 早発閉経（premature menopause） premature menopause（早発閉経） といい、40歳未満で卵巣機能が低下した状態は原発性卵巣機能不全 primary ovarian insufficiency, POI 原発性卵巣機能不全（primary ovarian insufficiency, POI） primary ovarian insufficiency, POI（原発性卵巣機能不全） として別に扱う。

無月経の評価

原発性無月経primary amenorrhea 原発性無月経（primary amenorrhea）primary amenorrhea（原発性無月経） は、二次性徴secondary sex characteristics 二次性徴（secondary sex characteristics）secondary sex characteristics（二次性徴） が正常であるのに15歳までに初経 menarche 初経（menarche） menarche（初経） がない（平均13歳の＋2標準偏差 standard deviation標準偏差（standard deviation） standard deviation（標準偏差））、または13歳までに乳房発育 thelarche 乳房発育（thelarche） thelarche（乳房発育） が始まらない（平均10歳の＋2標準偏差 standard deviation標準偏差（standard deviation） standard deviation（標準偏差））場合を、評価が適応となる時期とする。初経menarche 初経（menarche）menarche（初経） 年齢が早まる傾向を踏まえた線引きだとASRMは本文で断っている。欧州内分泌学会の総説は、乳房発育thelarche 乳房発育（thelarche）thelarche（乳房発育） 開始から3年以上経っても初経 menarche 初経（menarche） menarche（初経） がない場合も評価対象に挙げ、乳房発育thelarche 乳房発育（thelarche）thelarche（乳房発育） が10歳未満で始まったなら、3年ではなく5年を目安にする。¹² 続発性無月経secondary amenorrhea 続発性無月経（secondary amenorrhea）secondary amenorrhea（続発性無月経） は、以前規則的だった月経が3か月を超えて、または不規則だった月経が6か月ない状態をいう。妊娠、授乳、閉経前後は生理的な無月経となりうる。

思春期から閉経までの女性の性腺機能低下症 hypogonadism 性腺機能低下症（hypogonadism） hypogonadism（性腺機能低下症） は、この無月経に、卵胞発育follicular development 卵胞発育（follicular development）follicular development（卵胞発育） 不全・性ホルモン分泌低下・無排卵anovulation無排卵（anovulation）anovulation（無排卵）・性機能症状や血管運動症状 vasomotor symptoms 血管運動症状（vasomotor symptoms） vasomotor symptoms（血管運動症状） が伴う状態で、生化学的には血清エストラジオールの持続的な低値で確認する。低値の目安は200 pmol/L未満で、LH・FSHが高ければ原発性卵巣機能不全 primary ovarian insufficiency, POI原発性卵巣機能不全（primary ovarian insufficiency, POI） primary ovarian insufficiency, POI（原発性卵巣機能不全）、低値または正常なら中枢性性腺機能低下症 central (secondary) hypogonadism 中枢性性腺機能低下症（central (secondary) hypogonadism） central (secondary) hypogonadism（中枢性性腺機能低下症） へ進む（下の表）。

⚠️ 授業資料との差：授業は原発性無月経 primary amenorrhea 原発性無月経（primary amenorrhea） primary amenorrhea（原発性無月経） を「16歳までに月経がない」と定義するが、現行は15歳までに初経 menarche 初経（menarche） menarche（初経） がない場合、または乳房発育 thelarche 乳房発育（thelarche） thelarche（乳房発育） から3年を超えて初経 menarche 初経（menarche） menarche（初経） がない場合に評価を始める。「16歳まで待つ」は古い基準で、待つほど原因の同定と治療開始が遅れる。¹²

⚠️ 日本の指針との差：日本の診療ガイドライン（性分化疾患differences/disorders of sex development, DSD 性分化疾患（differences/disorders of sex development, DSD）differences/disorders of sex development, DSD（性分化疾患） 2025年版 CQ9）は、初経menarche 初経（menarche）menarche（初経） 遅延を15歳以上、原発性無月経primary amenorrhea 原発性無月経（primary amenorrhea）primary amenorrhea（原発性無月経） を18歳以上で月経がない場合と定義し、初経menarche 初経（menarche）menarche（初経） のない15歳以上の女性に、身体所見、血清ゴナドトロピン、エストラジオール、画像検査、染色体検査karyotype analysis 染色体検査（karyotype analysis）karyotype analysis（染色体検査） を行うことを推奨する（強）。上の15歳（乳房発育thelarche 乳房発育（thelarche）thelarche（乳房発育） から3年・5年）は海外の線引きである。³

flowchart TD
    A["無月経"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pregnancy test'>妊娠反応</span>"]
    B -->|"陽性"| C["妊娠として評価"]
    B -->|"陰性"| D["病歴・栄養・運動・薬剤<br>TSH・プロラクチン・FSH・エストラジオール"]
    D --> E["FSH高値<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary ovarian insufficiency, POI'>原発性卵巣機能不全</span>を考える"]
    D --> F["FSH低値／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inappropriately normal'>不適切正常</span><br>視床下部・下垂体を評価"]
    D --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='androgen excess (hyperandrogenism)'>アンドロゲン過剰</span><br>PMOS・腫瘍・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='adrenal disease'>副腎疾患</span>を評価"]
    D --> H["子宮・流出路の解剖評価"]

病歴では初経 menarche初経（menarche） menarche（初経）・周期、妊娠可能性、体重変化、摂食、運動、ストレス、慢性疾患、薬剤、頭痛・視野障害visual field defect視野障害（visual field defect）visual field defect（視野障害）、乳汁漏出galactorrhea乳汁漏出（galactorrhea）galactorrhea（乳汁漏出）、ほてりhot flushほてり（hot flush）hot flush（ほてり）、嗅覚、子宮内操作歴history of intrauterine instrumentation 子宮内操作歴（history of intrauterine instrumentation）history of intrauterine instrumentation（子宮内操作歴） を確認する。診察では身長、ターナー徴候Grey Turner signターナー徴候（Grey Turner sign）Grey Turner sign（ターナー徴候）、乳房・外性器、栄養状態Malnutrition or obesity栄養状態（Malnutrition or obesity）Malnutrition or obesity（栄養状態）、多毛hypertrichosis (excess hair growth)多毛（hypertrichosis (excess hair growth)）hypertrichosis (excess hair growth)（多毛）・ざ瘡acneざ瘡（acne）acne（ざ瘡）・男性化、甲状腺、視野をみる。基本検査はβ-hCG、TSH、プロラクチン、FSHで、状況によりLH、エストラジオール、総テストステロン、DHEA-S、17-ヒドロキシプロゲステロン17-hydroxyprogesterone (17-OHP)17-ヒドロキシプロゲステロン（17-hydroxyprogesterone (17-OHP)）17-hydroxyprogesterone (17-OHP)（17-ヒドロキシプロゲステロン）を加え、骨盤超音波pelvic ultrasound 骨盤超音波（pelvic ultrasound）pelvic ultrasound（骨盤超音波） で子宮・卵巣・流出路を評価する。著明なプロラクチン上昇、頭痛・視野異常、他の下垂体障害では下垂体MRI pituitary MRI 下垂体MRI（pituitary MRI） pituitary MRI（下垂体MRI） を行う。

プロゲスチン消退出血試験progestin withdrawal test プロゲスチン消退出血試験（progestin withdrawal test）progestin withdrawal test（プロゲスチン消退出血試験） はエストロゲン作用と流出路の参考になるが、単独で原因を確定せず、ホルモン・画像所見と統合する。高プロラクチン血症hyperprolactinemia 高プロラクチン血症（hyperprolactinemia）hyperprolactinemia（高プロラクチン血症） では薬剤・妊娠・甲状腺機能低下hypothyroidism 甲状腺機能低下（hypothyroidism）hypothyroidism（甲状腺機能低下） を除外し、プロラクチノーマprolactinoma プロラクチノーマ（prolactinoma）prolactinoma（プロラクチノーマ） にはドパミン作動薬 dopamine agonist ドパミン作動薬（dopamine agonist） dopamine agonist（ドパミン作動薬） を用いる（高プロラクチン血症hyperprolactinemia 高プロラクチン血症（hyperprolactinemia）hyperprolactinemia（高プロラクチン血症） とプロラクチノーマ prolactinomaプロラクチノーマ（prolactinoma） prolactinoma（プロラクチノーマ））。流出路閉塞や子宮腔癒着は病変に応じて外科的に解除する。

機能性視床下部性無月経

視床下部性無月経hypothalamic amenorrhea 視床下部性無月経（hypothalamic amenorrhea）hypothalamic amenorrhea（視床下部性無月経） は、遺伝性（先天性低ゴナドトロピン性性腺機能低下症congenital hypogonadotropic hypogonadism先天性低ゴナドトロピン性性腺機能低下症（congenital hypogonadotropic hypogonadism）congenital hypogonadotropic hypogonadism（先天性低ゴナドトロピン性性腺機能低下症）、プラダー・ウィリ症候群Prader-Willi syndromeプラダー・ウィリ症候群（Prader-Willi syndrome）Prader-Willi syndrome（プラダー・ウィリ症候群））、機能性、構造性（腫瘍・浸潤・外傷・放射線など）に分けられ、臨床で多いのは機能性である。機能性は低エネルギー利用可能性 low energy availability (LEA)低エネルギー利用可能性（low energy availability (LEA)） low energy availability (LEA)（低エネルギー利用可能性）、体重減少、過剰運動excessive exercise過剰運動（excessive exercise）excessive exercise（過剰運動）、心理的ストレスによる除外診断 diagnosis of exclusion 除外診断（diagnosis of exclusion） diagnosis of exclusion（除外診断） である。内分泌学会2017年のガイドラインは、これを同定しうる器質的 organic (structural, as opposed to functional) 器質的（organic (structural, as opposed to functional)） organic (structural, as opposed to functional)（器質的） 原因によらない慢性無排卵 chronic anovulation 慢性無排卵（chronic anovulation） chronic anovulation（慢性無排卵） と定義し、ストレス・体重減少・過剰運動excessive exercise 過剰運動（excessive exercise）excessive exercise（過剰運動） またはその組合せと結び付く除外診断 diagnosis of exclusion 除外診断（diagnosis of exclusion） diagnosis of exclusion（除外診断） として、全身性・内分泌性endocrine (hormonal) 内分泌性（endocrine (hormonal)）endocrine (hormonal)（内分泌性） の原因の評価を検査に含めるよう求めた。⁴ 摂取エネルギーenergy intake 摂取エネルギー（energy intake）energy intake（摂取エネルギー） の増加、栄養改善、運動量momentum 運動量（momentum）momentum（運動量） の調整、心理支援を基本とし、同ガイドラインは内科・栄養・メンタルヘルスを組み合わせた多職種アプローチ multidisciplinary approach 多職種アプローチ（multidisciplinary approach） multidisciplinary approach（多職種アプローチ） が必要だと明記する。徐脈・低血圧・起立性変化orthostatic changes起立性変化（orthostatic changes）orthostatic changes（起立性変化）・電解質異常があれば入院を検討し、6か月以上の無月経や重い栄養障害 malnutrition栄養障害（malnutrition） malnutrition（栄養障害）・骨脆弱性では早めにDXAを行う。月経再開や骨密度改善だけを目的に経口避妊薬を用いない。

誘因は3群に整理できる。摂食制限・低脂肪量・運動によるエネルギー不足、手術・熱傷・心筋梗塞・脳卒中・敗血症などの重症の侵襲、高プロラクチン血症hyperprolactinemia 高プロラクチン血症（hyperprolactinemia）hyperprolactinemia（高プロラクチン血症） である。いずれもGnRH神経への抑制性の入力（ドパミン、神経ペプチドYneuropeptide Y神経ペプチドY（neuropeptide Y）neuropeptide Y（神経ペプチドY）、CRH、GABA、β-エンドルフィンbeta-endorphin β-エンドルフィン（beta-endorphin）beta-endorphin（β-エンドルフィン） など）を強め、GnRHの拍動分泌が落ちる。脂肪が減るとレプチン leptin レプチン（leptin） leptin（レプチン） が下がり、摂食制限ではグレリン ghrelin グレリン（ghrelin） ghrelin（グレリン） が上がって、これらもGnRH神経を抑える。同じ視床下部の変化が甲状腺軸 hypothalamic-pituitary-thyroid axis 甲状腺軸（hypothalamic-pituitary-thyroid axis） hypothalamic-pituitary-thyroid axis（甲状腺軸） （TSH・T3の低下）と副腎軸（CRH・ACTH・コルチゾールの上昇）にも現れ、性腺軸gonadal axis 性腺軸（gonadal axis）gonadal axis（性腺軸） の抑制は全身のエネルギー節約反応の一部である。

flowchart TD
    A["摂食制限・低脂肪量・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='excessive exercise'>過剰運動</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='leptin'>レプチン</span>低下・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ghrelin'>グレリン</span>上昇"]
    C["手術・熱傷・心筋梗塞・脳卒中・敗血症"] --> D["CRH上昇・ストレス応答"]
    E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperprolactinemia'>高プロラクチン血症</span>"] --> F["GnRH神経への抑制性入力が増える"]
    B --> F
    D --> F
    F --> G["GnRHの拍動分泌が低下"]
    G --> H["LH・FSHが低下"]
    H --> I["エストラジオールが低下し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anovulation'>無排卵</span>・無月経"]
    G --> J["TSH・T3が低下"]
    D --> K["ACTH・コルチゾールが上昇"]

⚠️ 主要合併症は骨量減少 osteopenia 骨量減少（osteopenia） osteopenia（骨量減少） と不妊だが、その適切な治療はまだ決着していない。 ガイドライン自身が、合併症への治療法はなお議論と研究の途上にあると述べており、エストロゲンを外から足せば骨が守れるという単純な図式は支持されていない。根本にあるのはエネルギー不足で、それを埋めない限り指標は戻らない。⁴ 骨の薬物療法については、2026年のネットワークメタ解析 network meta-analysis ネットワークメタ解析（network meta-analysis） network meta-analysis（ネットワークメタ解析） の序論 introduction 序論（introduction） introduction（序論） が、国際指針は栄養・心理・運動の介入でも月経が戻らない多くの女性の骨のために経皮ホルモン補充を第一選択として勧めるが、その確実性は非常に低いと述べる。メタ解析Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis）Meta-analysis（メタ解析） では、経皮ホルモン補充が腰椎 lumbar vertebrae 腰椎（lumbar vertebrae） lumbar vertebrae（腰椎） と大腿骨頸部 femoral neck 大腿骨頸部（femoral neck） femoral neck（大腿骨頸部） の骨密度を対照より増やし、経口ホルモン補充と複合経口避妊薬 combined oral contraceptive (COC) 複合経口避妊薬（combined oral contraceptive (COC)） combined oral contraceptive (COC)（複合経口避妊薬） には有意な利益がなかった。⁵

先天性低ゴナドトロピン性性腺機能低下症

特発性低ゴナドトロピン性性腺機能低下症idiopathic hypogonadotropic hypogonadism, IHH 特発性低ゴナドトロピン性性腺機能低下症（idiopathic hypogonadotropic hypogonadism, IHH）idiopathic hypogonadotropic hypogonadism, IHH（特発性低ゴナドトロピン性性腺機能低下症） は、GnRHの産生・作用に関わる遺伝学的異常の総称である。嗅覚低下hyposmia嗅覚低下（hyposmia）hyposmia（嗅覚低下）・嗅覚脱失anosmia 嗅覚脱失（anosmia）anosmia（嗅覚脱失） を伴うIHHがKallmann症候群 Kallmann syndrome Kallmann症候群（Kallmann syndrome） Kallmann syndrome（Kallmann症候群） で、正常嗅覚normosmia 正常嗅覚（normosmia）normosmia（正常嗅覚） 型もある。

• 女性では乳房発育 thelarche 乳房発育（thelarche） thelarche（乳房発育） 不全、原発性無月経primary amenorrhea原発性無月経（primary amenorrhea）primary amenorrhea（原発性無月経）、不妊、男性では停留精巣 cryptorchidism停留精巣（cryptorchidism） cryptorchidism（停留精巣）、小陰茎micropenis小陰茎（micropenis）micropenis（小陰茎）、体毛・声変わり・筋発達の不足を来す。
• LH・FSHとエストラジオール／テストステロンは低値で、他の下垂体疾患を除外する。
• 二次性徴secondary sex characteristics 二次性徴（secondary sex characteristics）secondary sex characteristics（二次性徴） の誘導・骨保護には段階的な性ステロイド補充を行う。
• 妊孕性獲得には拍動性 pulsatile 拍動性（pulsatile） pulsatile（拍動性） GnRHまたはゴナドトロピン（LH/hCGとFSH）を用い、女性では排卵、男性では精巣発育・精子形成を促す。

胎生期embryonic period 胎生期（embryonic period）embryonic period（胎生期） のGnRH神経は嗅板 olfactory placode 嗅板（olfactory placode） olfactory placode（嗅板） で生まれ、嗅神経線維olfactory nerve fibers, CN I 嗅神経線維（olfactory nerve fibers, CN I）olfactory nerve fibers, CN I（嗅神経線維） に沿って篩板 cribriform plate 篩板（cribriform plate） cribriform plate（篩板） を通り視床下部へ移動する。移動の障害は嗅覚低下 hyposmia 嗅覚低下（hyposmia） hyposmia（嗅覚低下） とGnRH欠損を同時に起こし、移動後の合成・分泌・作用の障害は嗅覚が保たれたGnRH欠損になる。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='embryonic period'>胎生期</span>にGnRH神経が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='olfactory placode'>嗅板</span>で発生"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='olfactory nerve fibers, CN I'>嗅神経線維</span>に沿い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cribriform plate'>篩板</span>を通って視床下部へ移動"]
    B --> C["視床下部に到達しGnRHを<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulsatile'>拍動性</span>に分泌"]
    B -.->|"移動・発生の障害"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyposmia'>嗅覚低下</span>を伴う<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Kallmann syndrome'>Kallmann症候群</span>"]
    C -.->|"合成・分泌・作用の障害"| E["嗅覚が正常な型"]

先天性低ゴナドトロピン性性腺機能低下症congenital hypogonadotropic hypogonadism 先天性低ゴナドトロピン性性腺機能低下症（congenital hypogonadotropic hypogonadism）congenital hypogonadotropic hypogonadism（先天性低ゴナドトロピン性性腺機能低下症） では性腺外の合併奇形も手掛かりになり、腎無形成renal agenesis腎無形成（renal agenesis）renal agenesis（腎無形成）、難聴、口唇口蓋裂cleft lip and palate 口唇口蓋裂（cleft lip and palate）cleft lip and palate（口唇口蓋裂） などの正中線 midline 正中線（midline） midline（正中線） の異常、歯・骨格の異常を伴うことがある。

15番染色体のゲノム刷り込み疾患

母性片親性ダイソミーmaternal uniparental disomy 母性片親性ダイソミー（maternal uniparental disomy）maternal uniparental disomy（母性片親性ダイソミー） はプラダー・ウィリ症候群 Prader-Willi syndromeプラダー・ウィリ症候群（Prader-Willi syndrome） Prader-Willi syndrome（プラダー・ウィリ症候群）、父性片親性ダイソミーpaternal uniparental disomy 父性片親性ダイソミー（paternal uniparental disomy）paternal uniparental disomy（父性片親性ダイソミー） はアンジェルマン症候群 Angelman syndrome アンジェルマン症候群（Angelman syndrome） Angelman syndrome（アンジェルマン症候群） の原因になり得る。両者を「同じ欠失」と一括りにせず、どちらの親由来 parent-of-origin 親由来（parent-of-origin） parent-of-origin（親由来） 発現が失われるかを区別する。

原発性卵巣機能不全

原発性卵巣機能不全primary ovarian insufficiency, POI 原発性卵巣機能不全（primary ovarian insufficiency, POI）primary ovarian insufficiency, POI（原発性卵巣機能不全） は40歳未満で卵巣機能が低下する状態で、無月経・希発月経oligomenorrhea希発月経（oligomenorrhea）oligomenorrhea（希発月経）、ほてりhot flushほてり（hot flush）hot flush（ほてり）、腟乾燥vaginal dryness腟乾燥（vaginal dryness）vaginal dryness（腟乾燥）、不妊、骨量低下を来す。

原因は4群に大別される。ターナー症候群Turner syndrome ターナー症候群（Turner syndrome）Turner syndrome（ターナー症候群） などの染色体異常、莢膜細胞theca cell 莢膜細胞（theca cell）theca cell（莢膜細胞） が選択的に障害される自己免疫性卵巣炎 autoimmune oophoritis自己免疫性卵巣炎（autoimmune oophoritis） autoimmune oophoritis（自己免疫性卵巣炎）、放射線・化学療法・卵巣手術による医原性、FMR1前変異premutation 前変異（premutation）premutation（前変異） を含む単一遺伝子異常である。FMR1の異常は脆弱X症候群 fragile X syndrome 脆弱X症候群（fragile X syndrome） fragile X syndrome（脆弱X症候群） の原因で、脆弱X症候群fragile X syndrome 脆弱X症候群（fragile X syndrome）fragile X syndrome（脆弱X症候群） は男性で約1/4,000、女性で約1/5,000〜8,000にみられ、知的発達症intellectual disability, ID知的発達症（intellectual disability, ID）intellectual disability, ID（知的発達症）、振戦・運動失調ataxia 運動失調（ataxia）ataxia（運動失調） に加えて女性では卵巣機能不全を来す（脆弱X関連原発性卵巣機能不全 primary ovarian insufficiency, POI原発性卵巣機能不全（primary ovarian insufficiency, POI） primary ovarian insufficiency, POI（原発性卵巣機能不全））。

現在は、4か月以上の月経不順 menstrual irregularity 月経不順（menstrual irregularity） menstrual irregularity（月経不順） または無月経と1回のFSH >25 IU/Lを診断の軸にする。診断が不確実な場合に限り4〜6週後にFSHを再検し、必要に応じてAMHを補助的に測る。⚠️ AMHはPOIの一次診断検査 diagnostic testing 診断検査（diagnostic testing） diagnostic testing（診断検査） ではない。 妊娠、甲状腺疾患thyroid disease甲状腺疾患（thyroid disease）thyroid disease（甲状腺疾患）、プロラクチン異常などを除外し、混合経口避妊薬combined oral contraceptive 混合経口避妊薬（combined oral contraceptive）combined oral contraceptive（混合経口避妊薬） などのホルモン薬 hormonal agents ホルモン薬（hormonal agents） hormonal agents（ホルモン薬） を使用中なら中止しないと診断を確定できないことがある。血清エストラジオールは診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） ではないが、低値はFSH高値と併せて診断の追加的な裏づけになる。⁶ 非医原性なら全例に核型とFMR1前変異premutation 前変異（premutation）premutation（前変異） を、原因不明なら自己免疫として21-水酸化酵素抗体 21-hydroxylase antibody 21-水酸化酵素抗体（21-hydroxylase antibody） 21-hydroxylase antibody（21-水酸化酵素抗体） を調べる。

禁忌がなければ、症状緩和だけでなく骨・心血管保護のため自然閉経年齢 age at menopause 閉経年齢（age at menopause） age at menopause（閉経年齢） 頃までホルモン療法 hormone therapy, HT ホルモン療法（hormone therapy, HT） hormone therapy, HT（ホルモン療法） を続ける。子宮があればエストロゲンにプロゲストーゲン progestogen プロゲストーゲン（progestogen） progestogen（プロゲストーゲン） を併用し、子宮内膜増殖endometrial hyperplasia 子宮内膜増殖（endometrial hyperplasia）endometrial hyperplasia（子宮内膜増殖） を防ぐ。子宮摘出後は通常エストロゲン単独でよい。

授業はエストロゲンを経皮や腟リングのほうが経口より生理的で肝の初回通過 first-pass 初回通過（first-pass） first-pass（初回通過） を避けられると説明する。ただし最適な投与経路 route of administration 投与経路（route of administration） route of administration（投与経路） （経口か経皮か）について2024年のESHREガイドラインは結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） が出ていないとし、前兆のある片頭痛migraine with aura 前兆のある片頭痛（migraine with aura）migraine with aura（前兆のある片頭痛） がある女性には経皮を勧める。⁶ 子宮があれば微粒子化 micronization 微粒子化（micronization） micronization（微粒子化） プロゲステロンまたはメドロキシプロゲステロン酢酸エステル medroxyprogesterone acetate メドロキシプロゲステロン酢酸エステル（medroxyprogesterone acetate） medroxyprogesterone acetate（メドロキシプロゲステロン酢酸エステル） を月に約14日併用する。授業の量は、経皮エストラジオールtransdermal estradiol 経皮エストラジオール（transdermal estradiol）transdermal estradiol（経皮エストラジオール） 100 µg/日（または腟リング100 µg）、経口エストラジオール0.5〜2 mg/日、微粒子化micronization 微粒子化（micronization）micronization（微粒子化） プロゲステロン200 mg/日を月の最初の14日間、またはメドロキシプロゲステロン酢酸エステル medroxyprogesterone acetate メドロキシプロゲステロン酢酸エステル（medroxyprogesterone acetate） medroxyprogesterone acetate（メドロキシプロゲステロン酢酸エステル） 10 mg/日を月14日間である。ESHREは骨密度を保つ最低量として経口エストラジオール2 mg以上または経皮100 µg以上を挙げており、授業の経口量の下限（0.5 mg）はこれを下回る。⁶用量と禁忌の全体像は閉経期の薬物療法に譲る（閉経期ホルモン療法menopausal hormone therapy閉経期ホルモン療法（menopausal hormone therapy）menopausal hormone therapy（閉経期ホルモン療法））。血清エストラジオールの定期測定は通常必要ない。副作用は肝機能検査値の異常、高血圧、深部静脈血栓症deep vein thrombosis, DVT深部静脈血栓症（deep vein thrombosis, DVT）deep vein thrombosis, DVT（深部静脈血栓症）・肺塞栓症で、子宮内膜癌endometrial cancer子宮内膜癌（endometrial cancer）endometrial cancer（子宮内膜癌）・乳癌、活動性の静脈血栓塞栓症 venous thromboembolism, VTE静脈血栓塞栓症（venous thromboembolism, VTE） venous thromboembolism, VTE（静脈血栓塞栓症）、活動性の肝疾患は絶対的 absolute 絶対的（absolute） absolute（絶対的） な禁忌になる。

このホルモン療法 hormone therapy, HT ホルモン療法（hormone therapy, HT） hormone therapy, HT（ホルモン療法） は、エストロゲン欠乏estrogen deficiency エストロゲン欠乏（estrogen deficiency）estrogen deficiency（エストロゲン欠乏） 症状の有無にかかわらず、罹病・死亡のリスクを下げる一次予防 primary prevention 一次予防（primary prevention） primary prevention（一次予防） として推奨され（強い推奨、エビデンスの確実性は非常に低い）、子宮がある全例へのプロゲストーゲン progestogen プロゲストーゲン（progestogen） progestogen（プロゲストーゲン） 併用も強い推奨である（確実性は低い）。推奨の強さとエビデンスの確実性は別の軸で、要約論文自身が、エビデンスに基づく推奨のおよそ76%は根拠が観察データに限られていても強い推奨として書かれたと述べている。診断時に甲状腺機能（TSH）を測り、以後は5年ごと、または症状が出たときに繰り返す（強い推奨）。抗TPO抗体anti-TPO antibody 抗TPO抗体（anti-TPO antibody）anti-TPO antibody（抗TPO抗体） のルーチン検査は、一般集団でも陽性の頻度が高いため勧められず、この項目だけは推奨ではなく良好実践の指針として書かれている。骨は、可能なら診断時に全例でDXAを行い（強い推奨）、骨密度が正常でホルモン療法 hormone therapy, HT ホルモン療法（hormone therapy, HT） hormone therapy, HT（ホルモン療法） を適切に継続できていれば5年以内の再検の意義は低く、骨粗鬆症・低骨密度low bone mineral density 低骨密度（low bone mineral density）low bone mineral density（低骨密度） があれば危険因子に応じて1〜3年ごとに再評価する。⁶

⚠️ 授業資料との差：授業の追加検査の一覧（核型、FMR1、TSH、抗TPO抗体anti-TPO antibody抗TPO抗体（anti-TPO antibody）anti-TPO antibody（抗TPO抗体））のうち、抗TPO抗体anti-TPO antibody 抗TPO抗体（anti-TPO antibody）anti-TPO antibody（抗TPO抗体） は、ESHREのガイドラインがルーチン検査を勧めていない項目である。

ターナー症候群

ターナー症候群Turner syndromeターナー症候群（Turner syndrome）Turner syndrome（ターナー症候群）は、表現型が女性で、X染色体の1本は完全だがもう1本の性染色体 gonosome 性染色体（gonosome） gonosome（性染色体） が完全または部分的に欠け、臨床症状clinical manifestation 臨床症状（clinical manifestation）clinical manifestation（臨床症状） を伴う状態で、性腺異形成gonadal dysgenesis 性腺異形成（gonadal dysgenesis）gonadal dysgenesis（性腺異形成） の代表である。女性10万人あたり約25〜50人（2024年のガイドライン要旨は50人）にみられ、一生を通じて多くの臓器が関わるため多職種で診る。⁷

45,X例に男性化徴候があればY染色体成分をPCRなどで確認する。⁷ Y染色体成分があれば、性腺芽腫gonadoblastoma 性腺芽腫（gonadoblastoma）gonadoblastoma（性腺芽腫） の予防のため性腺摘出を検討する。

核型検査karyotyping 核型検査（karyotyping）karyotyping（核型検査） は、次のいずれかで適応となる。⁷

合併症の頻度は次のとおりで、どの領域も一度は評価の対象になる。

⚠️ 授業資料との差：心血管系 cardiovascular 心血管系（cardiovascular） cardiovascular（心血管系） の頻度は報告で幅が大きい。2024年のガイドラインは二尖大動脈弁 bicuspid aortic valve 二尖大動脈弁（bicuspid aortic valve） bicuspid aortic valve（二尖大動脈弁） を25%超、大動脈縮窄coarctation of the aorta 大動脈縮窄（coarctation of the aorta）coarctation of the aorta（大動脈縮窄） を4〜15%、胸部大動脈瘤thoracic aortic aneurysm 胸部大動脈瘤（thoracic aortic aneurysm）thoracic aortic aneurysm（胸部大動脈瘤） の生涯有病率 lifetime prevalence 生涯有病率（lifetime prevalence） lifetime prevalence（生涯有病率） を約25%、高血圧を小児で20〜40%・成人で最大60%と記す。上の表は授業で示された幅（2017年のガイドラインを出典とする）であり、数値の細部より、頻度が高いので全例で画像と血圧を追うという運用を覚える。⁷

治療は成長、思春期誘導pubertal induction思春期誘導（pubertal induction）pubertal induction（思春期誘導）、生涯の追跡の3本立てである。

• 成長ホルモンgrowth hormone (GH) 成長ホルモン（growth hormone (GH)）growth hormone (GH)（成長ホルモン） は、成長障害growth failure 成長障害（growth failure）growth failure（成長障害） や低身長 short stature 低身長（short stature） short stature（低身長） があれば開始でき、多くは45〜50 µg/kg/日（1.3〜1.5 mg/m²/日）、反応が不十分なら68 µg/kg/日まで増やす。⚠️ 授業資料との差：授業は開始を4〜6歳（遅くとも11〜12歳より前）とするが、2024年のガイドラインは2歳という早い時期からの開始を可としている。⁷
• 思春期誘導pubertal induction 思春期誘導（pubertal induction）pubertal induction（思春期誘導） は、FSHが連続2回以上高値なら11〜12歳で低用量のエストロゲンを始める。経皮のエストラジオールを優先し、経口エストラジオールは次点とし、成人量まで2〜4年かけて増やす。破綻出血breakthrough bleeding 破綻出血（breakthrough bleeding）breakthrough bleeding（破綻出血） が出たら（通常は単独投与開始から約18〜24か月後）、微粒子化micronization 微粒子化（micronization）micronization（微粒子化） プロゲステロンを月10〜12日併用する。⁷ 日本小児内分泌 pediatric endocrinology 小児内分泌（pediatric endocrinology） pediatric endocrinology（小児内分泌） 学会の手引き（2016年修正版）は、少量エストロゲン療法を段階的に増量して約2年後に成人量にする方法を示す。⁸ 小児期の管理は小児性腺疾患pediatric gonadal disorder 小児性腺疾患（pediatric gonadal disorder）pediatric gonadal disorder（小児性腺疾患） のターナー症候群 Turner syndromeターナー症候群（Turner syndrome） Turner syndrome（ターナー症候群）も参照する。
• 成人の補充量は経皮パッチ transdermal patch 経皮パッチ（transdermal patch） transdermal patch（経皮パッチ） 50〜200 µg/24時間、経口エストラジオール2〜4 mg/日で、血清エストラジオールの目標は100〜150 pg/mL（350〜500 pmol/L）とする。⚠️ 授業資料との差：授業の用量表（2017年のガイドライン由来）は経皮エストラジオール transdermal estradiol 経皮エストラジオール（transdermal estradiol） transdermal estradiol（経皮エストラジオール） の成人量を25〜100 µg/日とし、エチニルエストラジオールethinylestradiol エチニルエストラジオール（ethinylestradiol）ethinylestradiol（エチニルエストラジオール） の行を置くが、2024年版は成人量を50〜200 µg/24時間とし、エチニルエストラジオールethinylestradiol エチニルエストラジオール（ethinylestradiol）ethinylestradiol（エチニルエストラジオール） を思春期誘導 pubertal induction 思春期誘導（pubertal induction） pubertal induction（思春期誘導） に推奨しない。授業の表の思春期の開始量は、経皮エストラジオールtransdermal estradiol 経皮エストラジオール（transdermal estradiol）transdermal estradiol（経皮エストラジオール） 3〜7 µg/日、経口の微粒子化 micronization 微粒子化（micronization） micronization（微粒子化） エストラジオール0.25 mg/日（成人量1〜4 mg/日）、エチニルエストラジオールethinylestradiol エチニルエストラジオール（ethinylestradiol）ethinylestradiol（エチニルエストラジオール） 2 µg/日（成人量10〜20 µg/日）、デポ製剤depot formulation デポ製剤（depot formulation）depot formulation（デポ製剤） 0.2 mg/月（成人量2 mg/月）である。2024年版はエチニルエストラジオール ethinylestradiol エチニルエストラジオール（ethinylestradiol） ethinylestradiol（エチニルエストラジオール） を「リスクは高いが無治療よりはよい」と位置づけ、線形成長の終了後にあえて選ぶなら経口20〜30 µg/日の範囲とし、エストラジオールより骨への効果が劣るとする。⁷
• 補充により、子宮の長さと体積、骨密度、肝酵素liver enzymes肝酵素（liver enzymes）liver enzymes（肝酵素）、脂質、血圧、性欲libido 性欲（libido）libido（性欲） などの改善が期待され、乳癌リスクの上昇は示されていない。授業の図は、さらに言語性・非言語性の記憶や処理速度 processing speed処理速度（processing speed） processing speed（処理速度）、自己評価の改善、内臓脂肪visceral fat 内臓脂肪（visceral fat）visceral fat（内臓脂肪） の減少と筋量の増加、凝固系の正常化、性行動の開始が年齢相応になることを挙げる。
• 妊孕性は、初経menarche 初経（menarche）menarche（初経） 後で心理的に成熟した例に卵巣刺激と卵子 ovum 卵子（ovum） ovum（卵子） 凍結を勧め、初経前premenarchal 初経前（premenarchal）premenarchal（初経前） の小児には行わない。卵巣組織凍結は研究または倫理委員会の承認の下に限る。⁷

生涯の追跡では、診断時に全例で経胸壁心エコー transthoracic echocardiography (TTE) 経胸壁心エコー（transthoracic echocardiography (TTE)） transthoracic echocardiography (TTE)（経胸壁心エコー） を行い、新たに診断された思春期以降には12か月以内を目安に心臓MRI cardiac MRI 心臓MRI（cardiac MRI） cardiac MRI（心臓MRI） を加える。初回に異常が無ければ心エコーを成長完了時または移行期と、成人では少なくとも5〜10年ごとに繰り返す。血圧は年1回、可能なら24時間血圧測定で評価する。あわせて甲状腺、糖代謝glucose metabolism糖代謝（glucose metabolism）glucose metabolism（糖代謝）、聴覚、骨を追跡する。妊娠や生殖補助医療 assisted reproductive technology (ART) 生殖補助医療（assisted reproductive technology (ART)） assisted reproductive technology (ART)（生殖補助医療） の前2年以内に心血管画像を撮り、大動脈の拡張などの危険因子があれば妊娠中は経胸壁心エコー transthoracic echocardiography (TTE) 経胸壁心エコー（transthoracic echocardiography (TTE)） transthoracic echocardiography (TTE)（経胸壁心エコー） を12週ごとに行う。大動脈病変がある場合は妊娠が高リスクとなる。⁷

多嚢胞性卵巣症候群（PMOS、旧PCOS）

多嚢胞性卵巣症候群polycystic ovary syndrome (PCOS)多嚢胞性卵巣症候群（polycystic ovary syndrome (PCOS)）polycystic ovary syndrome (PCOS)（多嚢胞性卵巣症候群）は、排卵障害ovulatory dysfunction 排卵障害（ovulatory dysfunction）ovulatory dysfunction（排卵障害） とアンドロゲン過剰 androgen excess (hyperandrogenism) アンドロゲン過剰（androgen excess (hyperandrogenism)） androgen excess (hyperandrogenism)（アンドロゲン過剰） を中心とする一般的な内分泌疾患である。2026年5月、56の学術・臨床・患者団体が参加し、全世界から14,360人の当事者と多職種医療者の回答を集めた反復的調査、修正Delphi法modified Delphi method修正Delphi法（modified Delphi method）modified Delphi method（修正Delphi法）、名義集団技法による多段階の国際合意プロセス process プロセス（process） process（プロセス） を経て、polyendocrine metabolic ovarian syndrome（PMOS）が新しい名称として決定された。「多嚢胞性」が病的な卵巣嚢胞を含意して不正確であり、内分泌・代謝面の多様な特徴を覆い隠していることが改称の理由である。移行期間・教育・疾病分類との整合を含む実装戦略が進行中である。⁹ 移行期のため、既存の文献や試験問題ではPCOSのままのことが多く、両方の名称を対応づけて覚える。月経不順menstrual irregularity月経不順（menstrual irregularity）menstrual irregularity（月経不順）、不妊、多毛hypertrichosis (excess hair growth)多毛（hypertrichosis (excess hair growth)）hypertrichosis (excess hair growth)（多毛）、ざ瘡acneざ瘡（acne）acne（ざ瘡）、黒色表皮腫acanthosis nigricans黒色表皮腫（acanthosis nigricans）acanthosis nigricans（黒色表皮腫）、肥満・代謝異常を伴い得る。

生殖年齢の女性の5〜15%にみられ（国際ガイドラインはロッテルダム基準 Rotterdam criteria ロッテルダム基準（Rotterdam criteria） Rotterdam criteria（ロッテルダム基準） で世界の10〜13%）、無排卵性不妊anovulatory infertility 無排卵性不妊（anovulatory infertility）anovulatory infertility（無排卵性不妊） の最大の原因である。¹⁰ 症状は思春期に始まり、生殖年齢には不妊や妊娠合併症、肥満と代謝負荷、心理的負担として続き、閉経後も和らぎながら代謝と心理の負担が残る。

病態は連鎖としてつかむ。筋・肝のインスリン抵抗性と脂肪細胞 adipocyte 脂肪細胞（adipocyte） adipocyte（脂肪細胞） の機能異常が高インスリン血症 hyperinsulinemia 高インスリン血症（hyperinsulinemia） hyperinsulinemia（高インスリン血症） をつくり、卵巣のアンドロゲン産生を増やす。肝臓のSHBGが下がって遊離アンドロゲンが増え、副腎アンドロゲンadrenal androgen 副腎アンドロゲン（adrenal androgen）adrenal androgen（副腎アンドロゲン） も加わる。GnRHの拍動が異常になるとLHが優位になってLH/FSH比が上がり、卵巣のアンドロゲン産生をさらに促す。アンドロゲン過剰androgen excess (hyperandrogenism) アンドロゲン過剰（androgen excess (hyperandrogenism)）androgen excess (hyperandrogenism)（アンドロゲン過剰） は、プロゲステロンがGnRHの拍動を抑える負のフィードバックを弱めるので、この偏りが続く。排卵障害ovulatory dysfunction 排卵障害（ovulatory dysfunction）ovulatory dysfunction（排卵障害） で卵胞発育 follicular development 卵胞発育（follicular development） follicular development（卵胞発育） が途中で止まると、多嚢胞卵巣polycystic ovary 多嚢胞卵巣（polycystic ovary）polycystic ovary（多嚢胞卵巣） 形態になる。

flowchart TD
    A["インスリン抵抗性・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='adipocyte'>脂肪細胞</span>の機能異常"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperinsulinemia'>高インスリン血症</span>"]
    B --> C["卵巣のアンドロゲン産生が増える"]
    B --> D["肝臓のSHBGが低下<br>遊離アンドロゲンが増える"]
    E["GnRH拍動の異常<br>LH優位・LH/FSH比の上昇"] --> C
    G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='adrenal androgen'>副腎アンドロゲン</span>"] --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperandrogenism'>高アンドロゲン血症</span>"]
    C --> F
    D --> F
    F -.->|"プロゲステロンの負のフィードバックを弱める"| E
    C --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ovulatory dysfunction'>排卵障害</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='follicular development'>卵胞発育</span>の停止"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='polycystic ovary'>多嚢胞卵巣</span>形態"]

成人では他疾患を除外したうえで、ロッテルダム基準Rotterdam criteria ロッテルダム基準（Rotterdam criteria）Rotterdam criteria（ロッテルダム基準） の3項目中2項目で診断する。

1. 排卵障害ovulatory dysfunction 排卵障害（ovulatory dysfunction）ovulatory dysfunction（排卵障害） または月経不順 menstrual irregularity月経不順（menstrual irregularity） menstrual irregularity（月経不順）。月経不順menstrual irregularity 月経不順（menstrual irregularity）menstrual irregularity（月経不順） は、初経menarche 初経（menarche）menarche（初経） 後1年未満は思春期の移行として正常とし、1〜3年は21日未満または45日超、3年以降は21日未満・35日超または年8周期未満、1年以降で1周期でも90日を超える場合をいう。¹⁰ 周期が規則的でも排卵障害 ovulatory dysfunction 排卵障害（ovulatory dysfunction） ovulatory dysfunction（排卵障害） が疑われるときは、黄体中期の血清プロゲステロンで無排卵 anovulation 無排卵（anovulation） anovulation（無排卵） を確認できる（目安は20 nmol/L未満）。
2. 臨床的または生化学的アンドロゲン過剰 androgen excess (hyperandrogenism)アンドロゲン過剰（androgen excess (hyperandrogenism)） androgen excess (hyperandrogenism)（アンドロゲン過剰）。臨床的には多毛 hypertrichosis (excess hair growth)多毛（hypertrichosis (excess hair growth)） hypertrichosis (excess hair growth)（多毛）、ざ瘡acneざ瘡（acne）acne（ざ瘡）、脱毛をみる。多毛hypertrichosis (excess hair growth) 多毛（hypertrichosis (excess hair growth)）hypertrichosis (excess hair growth)（多毛） は修正Ferriman-Gallweyスコアmodified Ferriman-Gallwey score修正Ferriman-Gallweyスコア（modified Ferriman-Gallwey score）modified Ferriman-Gallwey score（修正Ferriman-Gallweyスコア）で、人種により4〜6点以上とする。生化学的には総テストステロンと遊離テストステロン free testosterone 遊離テストステロン（free testosterone） free testosterone（遊離テストステロン） で評価する。¹⁰
3. 超音波上の多嚢胞卵巣 polycystic ovary 多嚢胞卵巣（polycystic ovary） polycystic ovary（多嚢胞卵巣） 形態。成人では片側以上の卵巣で卵胞数20個以上が閾値で、旧機種などで卵胞を数えにくいときは卵巣体積10 mL以上または断面当たり卵胞数10個以上で代える。成人に限り血清AMHで超音波を代替してよい（2023年の国際ガイドラインで加わった点）が、AMHだけで診断せず、3項目中2項目の枠組みの中で第3項目を代替する用い方にとどめ、過剰診断を避けるため超音波とAMHの両方は行わない。思春期にはAMHをまだ診断に用いない。¹⁰

⚠️ 授業資料との差：授業は項目2に「LH/FSH比>2」を添え、多毛hypertrichosis (excess hair growth) 多毛（hypertrichosis (excess hair growth)）hypertrichosis (excess hair growth)（多毛） をFerriman-Gallwey 8点以上（11部位の原法）とする。2023年の国際ガイドラインに、LH/FSH比を診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） とする推奨はなく（LH・FSHは低ゴナドトロピン性性腺機能低下症 hypogonadotropic hypogonadism 低ゴナドトロピン性性腺機能低下症（hypogonadotropic hypogonadism） hypogonadotropic hypogonadism（低ゴナドトロピン性性腺機能低下症） の除外に測る）、多毛hypertrichosis (excess hair growth) 多毛（hypertrichosis (excess hair growth)）hypertrichosis (excess hair growth)（多毛） は9部位の修正版を人種別の4〜6点で判定する。LH/FSH比の上昇は病態の特徴であっても診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） ではなく、比が正常でもPMOSは否定されない。¹⁰

⚠️ COCPとレトロゾール letrozole レトロゾール（letrozole） letrozole（レトロゾール） の使い分けを逆にしない。COCPは排卵を抑えるため、妊娠希望時の排卵誘発 ovulation induction 排卵誘発（ovulation induction） ovulation induction（排卵誘発） 薬ではない。レトロゾールletrozole レトロゾール（letrozole）letrozole（レトロゾール） が第一選択となるのは、他に不妊因子 infertility factor 不妊因子（infertility factor） infertility factor（不妊因子） がない場合に限る。750例の二重盲検 double-blind 二重盲検（double-blind） double-blind（二重盲検） RCTでは、レトロゾールletrozole レトロゾール（letrozole）letrozole（レトロゾール） はクロミフェン clomifene クロミフェン（clomifene） clomifene（クロミフェン） より累積生児出生率 cumulative live birth rate 累積生児出生率（cumulative live birth rate） cumulative live birth rate（累積生児出生率） （27.5%対19.1%、率比rate ratio 率比（rate ratio）rate ratio（率比） 1.44、95%CI 1.10〜1.87）も累積 cumulative 累積（cumulative） cumulative（累積） 排卵率 ovulation rate 排卵率（ovulation rate） ovulation rate（排卵率） （61.7%対48.3%）も高かった。双胎妊娠率twin pregnancy rate 双胎妊娠率（twin pregnancy rate）twin pregnancy rate（双胎妊娠率） は3.4%対7.4%と数値上は低いが有意差はなく、「多胎multiple gestation 多胎（multiple gestation）multiple gestation（多胎） が減る」とは読めない。¹¹

⚠️ 授業資料との差：授業はメトホルミン metformin メトホルミン（metformin） metformin（メトホルミン） の適応を「BMI 30以上、2型糖尿病の高リスク、耐糖能異常impaired glucose tolerance耐糖能異常（impaired glucose tolerance）impaired glucose tolerance（耐糖能異常）」とし、クロミフェンclomifene クロミフェン（clomifene）clomifene（クロミフェン） を月経不順 menstrual irregularity 月経不順（menstrual irregularity） menstrual irregularity（月経不順） の治療の列に置いている。2023年の国際ガイドラインはメトホルミン metformin メトホルミン（metformin） metformin（メトホルミン） 単独をBMI 25以上の成人で検討するとし、クロミフェンclomifene クロミフェン（clomifene）clomifene（クロミフェン） は無排卵性不妊 anovulatory infertility 無排卵性不妊（anovulatory infertility） anovulatory infertility（無排卵性不妊） に対する排卵誘発 ovulation induction 排卵誘発（ovulation induction） ovulation induction（排卵誘発） 薬で、第一選択はレトロゾール letrozole レトロゾール（letrozole） letrozole（レトロゾール） である。¹⁰

アンドロゲン産生腫瘍

卵巣や副腎のアンドロゲン産生腫瘍 androgen-secreting tumor アンドロゲン産生腫瘍（androgen-secreting tumor） androgen-secreting tumor（アンドロゲン産生腫瘍） はまれだが、重い高アンドロゲン症と男性化（声の低音化 pitch lowering低音化（pitch lowering） pitch lowering（低音化）、陰核肥大clitoromegaly 陰核肥大（clitoromegaly）clitoromegaly（陰核肥大） など）を急速に来す。血清テストステロンの著増（授業は200 ng/dL超を目安とする）があれば、卵巣は経腟超音波 transvaginal ultrasonography 経腟超音波（transvaginal ultrasonography） transvaginal ultrasonography（経腟超音波） と骨盤MRI、副腎はCTやMRIで腫瘍を探す。卵巣ではLeydig細胞腫 Leydig cell tumorLeydig細胞腫（Leydig cell tumor） Leydig cell tumor（Leydig細胞腫）、Sertoli細胞腫Sertoli cell tumorSertoli細胞腫（Sertoli cell tumor）Sertoli cell tumor（Sertoli細胞腫）、門細胞腫が代表で、多くは良性であり、治療は外科的切除である。値の高さだけでは腫瘍を予測できず、発症時期と急速な進行の病歴が決め手になるため、緩徐に進むPMOSの多毛 hypertrichosis (excess hair growth) 多毛（hypertrichosis (excess hair growth)） hypertrichosis (excess hair growth)（多毛） と取り違えない。¹⁰ 鑑別の全体像は男性化と多毛症 hirsutism多毛症（hirsutism） hirsutism（多毛症）、疾患としてはアンドロゲン産生腫瘍androgen-secreting tumorアンドロゲン産生腫瘍（androgen-secreting tumor）androgen-secreting tumor（アンドロゲン産生腫瘍）にまとまっている。

男性性腺機能低下症

精巣の生理とテストステロンの動態

視床下部のGnRHが下垂体のLHとFSHを動かし、LHは精巣のLeydig細胞 Leydig cell Leydig細胞（Leydig cell） Leydig cell（Leydig細胞） に働いてテストステロンを、FSHはSertoli細胞 Sertoli cell Sertoli細胞（Sertoli cell） Sertoli cell（Sertoli細胞） に働いて精子形成を支える。Sertoli細胞Sertoli cell Sertoli細胞（Sertoli cell）Sertoli cell（Sertoli細胞） はインヒビンB inhibin B インヒビンB（inhibin B） inhibin B（インヒビンB） でFSHを抑え、テストステロンは直接、また芳香化 aromatization 芳香化（aromatization） aromatization（芳香化） で生じるエストラジオールを介して、視床下部と下垂体に負のフィードバックをかける。血中のテストステロンは10〜30 nmol/Lだが、精巣内は0.5〜1.0 µmol/Lと数十倍高く、精子形成はこの高い局所濃度に支えられる。男性生殖生理の基本は性成熟の内分泌生理学。男性生殖生理学にある。

血中のテストステロンは大部分がSHBGとアルブミンに結合し、遊離型が活性を担う。標的臓器ではテストステロンのまま、または5α還元酵素 5-alpha reductase 5α還元酵素（5-alpha reductase） 5-alpha reductase（5α還元酵素） で変わったジヒドロテストステロンdihydrotestosterone (DHT)ジヒドロテストステロン（dihydrotestosterone (DHT)）dihydrotestosterone (DHT)（ジヒドロテストステロン）として作用し、脂肪組織の芳香化 aromatization 芳香化（aromatization） aromatization（芳香化） 酵素でエストラジオールにも変わる。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anterior pituitary'>下垂体前葉</span><br>LH"] --> B["精巣の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Leydig cell'>Leydig細胞</span><br>テストステロンを産生"]
    B --> C["血中テストステロン<br>遊離型・SHBG結合・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='albumin binding'>アルブミン結合</span>"]
    C --> D["標的臓器でそのまま作用<br>骨・筋・皮膚と付属器・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Sertoli cell'>Sertoli細胞</span>・前立腺・外性器"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='5-alpha reductase'>5α還元酵素</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='dihydrotestosterone (DHT)'>ジヒドロテストステロン</span>"]
    E --> D
    C --> F["脂肪組織の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='aromatization'>芳香化</span>酵素<br>エストラジオール"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='estrogen receptor (ER)'>エストロゲン受容体</span><br>骨・中枢神経・乳腺"]
    C --> H["肝臓で代謝"]

標的臓器抵抗性target organ resistance 標的臓器抵抗性（target organ resistance）target organ resistance（標的臓器抵抗性） （アンドロゲン受容体androgen receptor アンドロゲン受容体（androgen receptor）androgen receptor（アンドロゲン受容体） の異常、5α還元酵素欠損症5-alpha-reductase deficiency5α還元酵素欠損症（5-alpha-reductase deficiency）5-alpha-reductase deficiency（5α還元酵素欠損症））では、テストステロンの量は保たれても作用が届かない。

分類と症状

男性の性腺機能低下症 hypogonadism 性腺機能低下症（hypogonadism） hypogonadism（性腺機能低下症） は、障害部位と機序で5群に分ける。

手掛かりは、性欲低下decreased libido性欲低下（decreased libido）decreased libido（性欲低下）、勃起障害erectile dysfunction勃起障害（erectile dysfunction）erectile dysfunction（勃起障害）、朝立ちmorning erection 朝立ち（morning erection）morning erection（朝立ち） の減少、不妊、筋量・体毛の減少、女性化乳房gynecomastia女性化乳房（gynecomastia）gynecomastia（女性化乳房）、内臓脂肪visceral fat 内臓脂肪（visceral fat）visceral fat（内臓脂肪） の増加とインスリン抵抗性、骨量低下、貧血、抑うつ、疲労である。心血管疾患との関係は確立していない。非特異的な疲労や抑うつだけでは診断できない。

診断は症状・徴候と一貫した低値の両輪で成り立つ。米国内分泌学会は、テストステロン欠乏に合致する症状・徴候があり、かつ血中テストステロンが明確かつ一貫して低い男性に限って診断すること、初回検査は正確で信頼できる測定法による早朝空腹時の総テストステロンとし、別の日に再測定して確定することを推奨している。総テストステロンが正常下限 lower limit of normal 正常下限（lower limit of normal） lower limit of normal（正常下限） 付近の男性や、SHBGが大きく変動する肥満、甲状腺・肝疾患、加齢などの男性では、平衡透析法equilibrium dialysis 平衡透析法（equilibrium dialysis）equilibrium dialysis（平衡透析法） または妥当な計算式で遊離テストステロン free testosterone 遊離テストステロン（free testosterone） free testosterone（遊離テストステロン） を求める。¹² テストステロンには日内変動 diurnal variation 日内変動（diurnal variation） diurnal variation（日内変動） があり急性疾患でも下がるため、1回の低値で診断してそのまま生涯の補充に入るのが典型的な誤りである。

LH・FSHで原発性（高値）と中枢性（低値または不適切に正常）を分け、必要に応じてプロラクチン、鉄、下垂体を調べる。診察では精巣容積 testicular volume 精巣容積（testicular volume） testicular volume（精巣容積） を、1〜25 mLの卵形の模型を並べたPrader精巣計と触診で比べて評価する。精液検査semen analysis 精液検査（semen analysis）semen analysis（精液検査） は不妊の評価に、精巣超音波は腫瘤や萎縮が疑われるときに用いる。精液の下限参照値は男性不妊male infertility男性不妊（male infertility）male infertility（男性不妊）の節にまとまっており、現行はWHO第6版である。

⚠️ 日本の指針との差：日本のLOH症候群診療の手引き（2022年）は、総テストステロン250 ng/dL、遊離テストステロンfree testosterone 遊離テストステロン（free testosterone）free testosterone（遊離テストステロン） 7.5 pg/mLを診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） とすることを推奨し、総テストステロンを主たる指標、遊離テストステロンfree testosterone 遊離テストステロン（free testosterone）free testosterone（遊離テストステロン） を補助とする。これらの値は治療適応 therapeutic indications 治療適応（therapeutic indications） therapeutic indications（治療適応） を判断する必須項目とはせず、症状・徴候を中心に判断する。テストステロンには日内変動 diurnal variation 日内変動（diurnal variation） diurnal variation（日内変動） などがあり、採血は空腹時に行うことが推奨される。¹³

⚠️ 授業資料との差：授業の精液検査 semen analysis 精液検査（semen analysis） semen analysis（精液検査） の表は旧版（WHO第5版）の下限値で、精子濃度sperm concentration 精子濃度（sperm concentration）sperm concentration（精子濃度） と総精子数の欄が入れ替わっている。第5版の下限値は精子濃度 sperm concentration 精子濃度（sperm concentration） sperm concentration（精子濃度） が1,500万/mL、総精子数が3,900万/射精ejaculation 射精（ejaculation）ejaculation（射精） である。¹⁴

テストステロン補充

可逆的な原因（肥満、栄養不足、薬剤、高プロラクチン血症hyperprolactinemia高プロラクチン血症（hyperprolactinemia）hyperprolactinemia（高プロラクチン血症）、全身疾患systemic disease全身疾患（systemic disease）systemic disease（全身疾患））を先に是正し、症状があり反復して低値が確認された男性に補充を行う。補充により性機能、筋・骨、貧血が改善し得るが、注射、ゲルなどの剤形ごとに変動幅 fluctuation変動幅（fluctuation） fluctuation（変動幅）・皮膚移行・利便性が異なる。2型糖尿病の血糖改善を目的には用いない。

• 妊孕性を近く希望する男性には、精子形成を抑制する外因性テストステロン exogenous testosterone 外因性テストステロン（exogenous testosterone） exogenous testosterone（外因性テストステロン） を投与しない（強い推奨）。代わりにhCG±FSHなどのゴナドトロピン療法 gonadotropin therapy ゴナドトロピン療法（gonadotropin therapy） gonadotropin therapy（ゴナドトロピン療法） を専門医と検討し、思春期前発症prepubertal onset 思春期前発症（prepubertal onset）prepubertal onset（思春期前発症） で妊孕性の獲得を目指すなら、FSHとLH（hCGまたは組換えLH）の両方の補充を要することが多い。¹²
• 禁忌・回避条件には乳癌・前立腺癌、評価未了の前立腺異常、赤血球増加polycythemia赤血球増加（polycythemia）polycythemia（赤血球増加）、未治療の重症睡眠時無呼吸、制御不良心不全、直近6か月の心筋梗塞／脳卒中、血栓性素因thrombophilia 血栓性素因（thrombophilia）thrombophilia（血栓性素因） などがある。
• ざ瘡acneざ瘡（acne）acne（ざ瘡）、皮脂sebum 皮脂（sebum）sebum（皮脂） 増加、乳房の圧痛、HDLコレステロールhigh-density lipoprotein cholesterol HDLコレステロール（high-density lipoprotein cholesterol）high-density lipoprotein cholesterol（HDLコレステロール） の低下、赤血球増加polycythemia赤血球増加（polycythemia）polycythemia（赤血球増加）、浮腫、精巣萎縮testicular atrophy精巣萎縮（testicular atrophy）testicular atrophy（精巣萎縮）・無精子症azoospermia無精子症（azoospermia）azoospermia（無精子症）、注射痛・皮膚刺激が起こり得る。
• 開始後3～6か月、その後は少なくとも年1回、症状、テストステロン、ヘマトクリットhematocrit, Hct ヘマトクリット（hematocrit, Hct）hematocrit, Hct（ヘマトクリット） を評価する。年齢・リスクに応じて前立腺評価を共有意思決定 shared decision-making 共有意思決定（shared decision-making） shared decision-making（共有意思決定） する。ヘマトクリットhematocrit, Hctヘマトクリット（hematocrit, Hct）hematocrit, Hct（ヘマトクリット） ≥54%なら一旦中止し原因を評価する。目標は中間正常域に置く。54%は米国内分泌学会の値で、日本のLOH症候群の概説（2025年）は数値を示さず、多血症erythrocytosis 多血症（erythrocytosis）erythrocytosis（多血症） が確認されたら中止し、治療開始の3〜6か月後に見つかりやすいので3か月ごとの確認を勧める。¹⁵
• 肝機能検査や腹部肝超音波を全例に定期実施するという固定的 fixed 固定的（fixed） fixed（固定的） 監視法は採らず、製剤と臨床リスクに応じる。日本の概説（2025年）は、経口製剤は肝機能障害 liver dysfunction 肝機能障害（liver dysfunction） liver dysfunction（肝機能障害） を起こしうる一方、筋注・経皮製剤は肝機能への影響がまれだが定期的に評価するとし、肝機能障害liver dysfunction 肝機能障害（liver dysfunction）liver dysfunction（肝機能障害） を補充療法の副作用の一つに挙げる。¹⁵¹³

⚠️ 授業資料との差：授業は監視項目として、テストステロン（初期は3か月ごと、その後6〜12か月ごと）、ヘマトクリットhematocrit, Hct ヘマトクリット（hematocrit, Hct）hematocrit, Hct（ヘマトクリット） と肝機能検査（6〜12か月ごと）、PSAと腹部の肝超音波（年1回）を挙げ、肝機能が基準の3倍以上または肝腫瘍を禁忌とし、経口薬oral drugs 経口薬（oral drugs）oral drugs（経口薬） は避けるとする。米国内分泌学会の指針の監視表は、テストステロン値（開始3〜6か月後）、ヘマトクリットhematocrit, Hct ヘマトクリット（hematocrit, Hct）hematocrit, Hct（ヘマトクリット） （開始前、3〜6か月後、以後年1回）、前立腺（PSAと直腸診 digital rectal examination, DRE直腸診（digital rectal examination, DRE） digital rectal examination, DRE（直腸診））、症状・有害事象を挙げ、肝機能検査と肝超音波の定期実施は含まない。肝毒性は主に経口の17α-アルキル化アンドロゲン 17alpha-alkylated androgen 17α-アルキル化アンドロゲン（17alpha-alkylated androgen） 17alpha-alkylated androgen（17α-アルキル化アンドロゲン） で報告されたもので、筋注デポ製剤 depot formulation デポ製剤（depot formulation） depot formulation（デポ製剤） やゲルにそのまま当てはめない。¹²

心血管安全性は2023年に一度決着し、警告warnings 警告（warnings）warnings（警告） の中身が入れ替わった。心血管リスクの高い性腺機能低下症 hypogonadism 性腺機能低下症（hypogonadism） hypogonadism（性腺機能低下症） 男性5,246例を対象としたTRAVERSE試験で、テストステロンゲルは主要有害心血管イベントについてプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） に非劣性 non-inferiority 非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性） だった（7.0%対7.3%、HR 0.96、95%CI 0.78〜1.17）。ただし抄録 abstract 抄録（abstract） abstract（抄録） は、心房細動・急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）・肺塞栓症の発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） がテストステロン群で高かったと述べる（有意性は述べていない）。¹⁶ 米国の添付文書は同試験の副作用として、介入を要した非致死性不整脈 lethal arrhythmia 致死性不整脈（lethal arrhythmia） lethal arrhythmia（致死性不整脈） （5.2%対3.3%）、心房細動（3.5%対2.4%）、急性腎障害acute kidney injury, AKI 急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害） （2.3%対1.5%）、骨折（3.5%対2.5%）を挙げる。¹⁷ これを受けてFDAは2025年2月28日、全テストステロン製剤の黒枠警告 boxed warning 黒枠警告（boxed warning） boxed warning（黒枠警告） から心血管リスクの記載を削除する一方、血圧上昇elevated blood pressure 血圧上昇（elevated blood pressure）elevated blood pressure（血圧上昇） に関する新たな警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） を追加した。¹⁸ 論点は「心筋梗塞が増えるか」から「不整脈と血圧をどう監視するか」へ移ったが、上に挙げた開始を避ける状況はそのまま残る。

低ゴナドトロピン性性腺機能低下症の治療

障害がLH・FSHの不足にある男性では、妊孕性の希望の有無で治療を選ぶ。

クラインフェルター症候群

クラインフェルター症候群Klinefelter syndromeクラインフェルター症候群（Klinefelter syndrome）Klinefelter syndrome（クラインフェルター症候群）は、原発性性腺機能低下症primary hypogonadism 原発性性腺機能低下症（primary hypogonadism）primary hypogonadism（原発性性腺機能低下症） （性腺異形成gonadal dysgenesis性腺異形成（gonadal dysgenesis）gonadal dysgenesis（性腺異形成））の最も多い原因で、男性1,000人あたり約1〜2.5人（0.1〜0.25%）にみられる（欧州アンドロロジー学会の指針は1〜2/1000とする¹⁹）。診断されるのは生涯のうち25〜50%にとどまり、50〜75%は気づかれない。²⁰ 核型は多くが47,XXYで、48,XXXY・49,XXXXY・48,XXYYなどの高次 higher order 高次（higher order） higher order（高次） の異数性 aneuploidy 異数性（aneuploidy） aneuploidy（異数性） はさらにまれである。表現型にはアンドロゲンへの反応性も影響する。

成人では、非常に小さく硬い精巣、乏精子症oligozoospermia (oligospermia) 乏精子症（oligozoospermia (oligospermia)）oligozoospermia (oligospermia)（乏精子症） や無精子症 azoospermia無精子症（azoospermia） azoospermia（無精子症）、女性化乳房gynecomastia女性化乳房（gynecomastia）gynecomastia（女性化乳房）、勃起障害erectile dysfunction勃起障害（erectile dysfunction）erectile dysfunction（勃起障害）、骨粗鬆症がそろい、総テストステロンと遊離テストステロン free testosterone 遊離テストステロン（free testosterone） free testosterone（遊離テストステロン） の低下、FSHの著明な上昇、LHの上昇を示す。合併しやすいのは肺気腫・慢性閉塞性肺疾患chronic obstructive pulmonary disease, COPD慢性閉塞性肺疾患（chronic obstructive pulmonary disease, COPD）chronic obstructive pulmonary disease, COPD（慢性閉塞性肺疾患）、2型糖尿病、自己免疫疾患、乳癌である。乳癌のリスクは一般男性の20〜50倍とされる。²⁰

⚠️ 授業資料との差：授業の「20倍」は推定幅の下限であり、報告は選択バイアス selection bias 選択バイアス（selection bias） selection bias（選択バイアス） の影響を受けうる。

テストステロン補充は、症候性で生化学的にも低値であれば行う。思春期ではLHの上昇が開始時期の目安として提案されている。骨・代謝の保護が期待される一方、年齢や用法による長期の心血管への影響には不明な点が残る。²⁰ 合併症が多岐にわたるため、小児科、内分泌内科、泌尿器科、不妊治療、心理の連携で生涯にわたり診る。

⚠️ 授業資料との差：授業は、精巣内精子採取や顕微鏡下の精巣内精子採取を「できるだけ若年で行い、精子を凍結する」とする。メタ解析Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis）Meta-analysis（メタ解析） では1周期あたりの精子回収率は44%、欧州の実臨床研究では21.4%で、若年のほうが回収率が高いとする考えは大半の研究で支持されていない。思春期での早期の精子採取・保存は倫理面の議論があり、実験段階にとどまる。妊孕性の相談は早めに始めるが、採取を若年で急ぐ根拠は乏しい。²⁰ 日本の性分化疾患 differences/disorders of sex development, DSD 性分化疾患（differences/disorders of sex development, DSD） differences/disorders of sex development, DSD（性分化疾患） の診療ガイドライン（2025年版）は、クラインフェルター症候群Klinefelter syndrome クラインフェルター症候群（Klinefelter syndrome）Klinefelter syndrome（クラインフェルター症候群） の大部分は非閉塞性無精子症 non-obstructive azoospermia 非閉塞性無精子症（non-obstructive azoospermia） non-obstructive azoospermia（非閉塞性無精子症） で、顕微鏡下精巣内精子採取による精子採取割合は40〜66%と、DSD以外の一般的な非閉塞性無精子症 non-obstructive azoospermia 非閉塞性無精子症（non-obstructive azoospermia） non-obstructive azoospermia（非閉塞性無精子症） より良好とする。³

原発性精巣障害と関連疾患

⚠️ 授業資料との差：授業はヌーナン症候群 Noonan syndrome ヌーナン症候群（Noonan syndrome） Noonan syndrome（ヌーナン症候群） を「46,XYで6〜12番染色体の部分欠失」と記すが、これは誤りである。ヌーナン症候群Noonan syndrome ヌーナン症候群（Noonan syndrome）Noonan syndrome（ヌーナン症候群） は染色体の欠失ではなく、RAS/MAPK経路RAS/MAPK pathway RAS/MAPK経路（RAS/MAPK pathway）RAS/MAPK pathway（RAS/MAPK経路） の遺伝子の病的バリアント pathogenic variant 病的バリアント（pathogenic variant） pathogenic variant（病的バリアント） （PTPN11など）による疾患で、核型は通常正常である。

性分化疾患とアンドロゲン不応症

46,XX精巣性DSDは、多くでSRYのX染色体への転座などにより精巣分化経路が作動する。性腺は正常精巣から異形成精巣 dysgenetic testis 異形成精巣（dysgenetic testis） dysgenetic testis（異形成精巣） まで幅があり、外見だけで核型・生殖機能を推定しない。

アンドロゲン不応症androgen insensitivity syndrome, AISアンドロゲン不応症（androgen insensitivity syndrome, AIS）androgen insensitivity syndrome, AIS（アンドロゲン不応症）（精巣性女性化testicular feminization精巣性女性化（testicular feminization）testicular feminization（精巣性女性化）、アンドロゲン受容体androgen receptor アンドロゲン受容体（androgen receptor）androgen receptor（アンドロゲン受容体） 機能異常症とも呼ばれた）は、アンドロゲン受容体遺伝子androgen receptor gene アンドロゲン受容体遺伝子（androgen receptor gene）androgen receptor gene（アンドロゲン受容体遺伝子） の病的バリアント pathogenic variant 病的バリアント（pathogenic variant） pathogenic variant（病的バリアント） により46,XY個体のアンドロゲン作用が完全または部分的に低下する。X連鎖潜性遺伝X-linked recessive inheritance X連鎖潜性遺伝（X-linked recessive inheritance）X-linked recessive inheritance（X連鎖潜性遺伝） で、表現型は受容体の残存活性 residual activity 残存活性（residual activity） residual activity（残存活性） で決まる。完全型、部分型、軽症型mild form 軽症型（mild form）mild form（軽症型） の3病型を、それぞれCAIS、PAIS、MAISと略す。

同じ標的臓器抵抗性 target organ resistance 標的臓器抵抗性（target organ resistance） target organ resistance（標的臓器抵抗性） に含まれる5α還元酵素欠損症 5-alpha-reductase deficiency 5α還元酵素欠損症（5-alpha-reductase deficiency） 5-alpha-reductase deficiency（5α還元酵素欠損症） は、テストステロンからジヒドロテストステロン dihydrotestosterone (DHT) ジヒドロテストステロン（dihydrotestosterone (DHT)） dihydrotestosterone (DHT)（ジヒドロテストステロン） への変換が障害される常染色体潜性 autosomal recessive 常染色体潜性（autosomal recessive） autosomal recessive（常染色体潜性） の疾患で、胎児期fetal period 胎児期（fetal period）fetal period（胎児期） の外性器の男性化が不完全になる。

• 完全型では女性型外性器、盲端腟blind-ending vagina盲端腟（blind-ending vagina）blind-ending vagina（盲端腟）、子宮欠如、乳房発育thelarche乳房発育（thelarche）thelarche（乳房発育）、腋毛axillary hair腋毛（axillary hair）axillary hair（腋毛）・陰毛pubic hair 陰毛（pubic hair）pubic hair（陰毛） の乏しさ、原発性無月経primary amenorrhea 原発性無月経（primary amenorrhea）primary amenorrhea（原発性無月経） を呈する。精巣由来AMHのためMüller管 Mullerian duct (paramesonephric duct) Müller管（Mullerian duct (paramesonephric duct)） Mullerian duct (paramesonephric duct)（Müller管） 構造を欠く。
• テストステロンは男性域で、LH高値と芳香化 aromatization 芳香化（aromatization） aromatization（芳香化） によるエストロゲンがみられ得る。核型、ホルモン、画像、遺伝学的検査で確認する。
• 性腺摘出の要否と時期は、悪性化リスク、自然な思春期、本人の価値観を踏まえて専門チームで決める。完全型では、思春期後まで延期する選択もあり、画一的な早期摘出はしない。日本の診療ガイドライン（性分化疾患differences/disorders of sex development, DSD 性分化疾患（differences/disorders of sex development, DSD）differences/disorders of sex development, DSD（性分化疾患） 2025年版 CQ16・CQ25）は、予防的性腺摘除prophylactic gonadectomy 予防的性腺摘除（prophylactic gonadectomy）prophylactic gonadectomy（予防的性腺摘除） の適応や時期に明確な基準はないとし（推奨の強さ：弱、エビデンスレベルlevel of evidence エビデンスレベル（level of evidence）level of evidence（エビデンスレベル） ：D）、完全型を悪性化リスクの低い群（2〜5%）に置く。完全型の摘出精巣133人の検討では、悪性腫瘍は20歳以降の2人で、前病変（GCNIS）は1人を除きすべて16歳以降だった。年齢、性腺の位置、二次性徴secondary sex characteristics 二次性徴（secondary sex characteristics）secondary sex characteristics（二次性徴） の可能性、本人の理解などを考えて個別に決める。³
• 性腺摘出後は適切な性ホルモン補充を行い、心理社会的支援psychosocial support 心理社会的支援（psychosocial support）psychosocial support（心理社会的支援） と共有意思決定 shared decision-making 共有意思決定（shared decision-making） shared decision-making（共有意思決定） を重視する。

まとめ

• 低性ステロイドに対しLH・FSH高値なら原発性、低値・不適切正常inappropriately normal 不適切正常（inappropriately normal）inappropriately normal（不適切正常） なら中枢性を考える。
• 無月経は妊娠を最初に除外し、FSH、プロラクチン、TSH、アンドロゲンと解剖を系統的に評価する。
• PMOSでは妊娠希望ならレトロゾール letrozoleレトロゾール（letrozole） letrozole（レトロゾール）、非希望時の月経・アンドロゲン症状にはCOCPが基本である。
• テストステロン補充は症状と反復低値を確認し、妊孕性・ヘマトクリットhematocrit, Hctヘマトクリット（hematocrit, Hct）hematocrit, Hct（ヘマトクリット）・前立腺・心血管リスクを管理する。肝機能検査や肝超音波の固定的 fixed 固定的（fixed） fixed（固定的） な監視は求められない。
• 原発性無月経primary amenorrhea 原発性無月経（primary amenorrhea）primary amenorrhea（原発性無月経） の評価は15歳（または乳房発育 thelarche 乳房発育（thelarche） thelarche（乳房発育） から3年）で始め、「16歳まで待つ」は古い。エストラジオール低値の無月経はLH・FSHで原発性卵巣機能不全 primary ovarian insufficiency, POI 原発性卵巣機能不全（primary ovarian insufficiency, POI） primary ovarian insufficiency, POI（原発性卵巣機能不全） と中枢性に分ける。
• 機能性視床下部性無月経functional hypothalamic amenorrhea (FHA) 機能性視床下部性無月経（functional hypothalamic amenorrhea (FHA)）functional hypothalamic amenorrhea (FHA)（機能性視床下部性無月経） は、エネルギー不足・重症の侵襲・高プロラクチン血症hyperprolactinemia 高プロラクチン血症（hyperprolactinemia）hyperprolactinemia（高プロラクチン血症） がGnRH神経を抑える状態で、不足を埋めることが治療の根本になる。
• ターナー症候群Turner syndrome ターナー症候群（Turner syndrome）Turner syndrome（ターナー症候群） は核型検査 karyotyping 核型検査（karyotyping） karyotyping（核型検査） の適応を押さえ、心血管の画像と血圧を生涯追う。思春期誘導pubertal induction 思春期誘導（pubertal induction）pubertal induction（思春期誘導） は経皮エストラジオール transdermal estradiol 経皮エストラジオール（transdermal estradiol） transdermal estradiol（経皮エストラジオール） を優先し、成長ホルモンgrowth hormone (GH) 成長ホルモン（growth hormone (GH)）growth hormone (GH)（成長ホルモン） は2歳から可能である。
• PMOSの診断にLH/FSH比は使わず、多毛hypertrichosis (excess hair growth) 多毛（hypertrichosis (excess hair growth)）hypertrichosis (excess hair growth)（多毛） は修正Ferriman-Gallwey（人種別4〜6点）で判定する。緩徐に進む多毛 hypertrichosis (excess hair growth) 多毛（hypertrichosis (excess hair growth)） hypertrichosis (excess hair growth)（多毛） と、急速に進む男性化（アンドロゲン産生腫瘍androgen-secreting tumorアンドロゲン産生腫瘍（androgen-secreting tumor）androgen-secreting tumor（アンドロゲン産生腫瘍））を取り違えない。
• クラインフェルター症候群Klinefelter syndrome クラインフェルター症候群（Klinefelter syndrome）Klinefelter syndrome（クラインフェルター症候群） はテストステロン補充に加えて乳癌・代謝・骨を見張る。精子採取を若年で急ぐ根拠は乏しい。標的臓器抵抗性target organ resistance 標的臓器抵抗性（target organ resistance）target organ resistance（標的臓器抵抗性） ではテストステロンが保たれても作用が届かない。