小児性腺疾患

🧠 全体像：性腺疾患は、染色体、性腺、内性器internal genitalia内性器（internal genitalia）internal genitalia（内性器）、外性器、ホルモン作用を別々に評価する。思春期遅発delayed puberty思春期遅発（delayed puberty）delayed puberty（思春期遅発）・原発性無月経primary amenorrhea 原発性無月経（primary amenorrhea）primary amenorrhea（原発性無月経） では、子宮の有無とLHLH（luteinizing hormone）/FSHFSH（follicle-stimulating hormone）が診断の分岐点 branch point 分岐点（branch point） branch point（分岐点） になる。

性腺形成異常と性分化

性腺形成異常gonadal dysgenesis 性腺形成異常（gonadal dysgenesis）gonadal dysgenesis（性腺形成異常） では正常な胚細胞を欠く索状性腺 streak gonad 索状性腺（streak gonad） streak gonad（索状性腺） となり、性腺機能低下hypogonadism 性腺機能低下（hypogonadism）hypogonadism（性腺機能低下） と一部で性腺腫瘍 gonadal tumor 性腺腫瘍（gonadal tumor） gonadal tumor（性腺腫瘍） リスクを来す。核型、LH/FSH・性ステロイド、抗Müller管ホルモンanti-Müllerian hormone 抗Müller管ホルモン（anti-Müllerian hormone）anti-Müllerian hormone（抗Müller管ホルモン） （AMHAMH, anti-Müllerian hormone）、画像、遺伝学的検査を、多職種チームmultidisciplinary team 多職種チーム（multidisciplinary team）multidisciplinary team（多職種チーム） で本人・家族への心理社会的支援 psychosocial support 心理社会的支援（psychosocial support） psychosocial support（心理社会的支援） とともに行う。

💡 「性分化疾患disorders of sex development, DSD性分化疾患（disorders of sex development, DSD）disorders of sex development, DSD（性分化疾患）」という用語は2006年の国際コンセンサス（通称シカゴ・コンセンサス）で提案された。 それ以前に使われていたintersex・pseudohermaphroditism・hermaphroditismという用語は患者・家族に不快感を与えうるとして置き換えられたが、旧用語は文献・過去のカルテに現れるため意味は知っておく。DSDは染色体（性染色体gonosome 性染色体（gonosome）gonosome（性染色体） DSD：Turner症候群 Turner syndromeTurner症候群（Turner syndrome） Turner syndrome（Turner症候群）・Klinefelter症候群Klinefelter syndrome Klinefelter症候群（Klinefelter syndrome）Klinefelter syndrome（Klinefelter症候群） など）・性腺（46,XY DSD：性腺形成異常 gonadal dysgenesis性腺形成異常（gonadal dysgenesis） gonadal dysgenesis（性腺形成異常）、アンドロゲン合成/作用異常など）・解剖学的性（46,XX DSD：先天性副腎過形成 congenital adrenal hyperplasia, CAH 先天性副腎過形成（congenital adrenal hyperplasia, CAH） congenital adrenal hyperplasia, CAH（先天性副腎過形成） による男性化など）の3群に分類される。先天性副腎過形成congenital adrenal hyperplasia, CAH 先天性副腎過形成（congenital adrenal hyperplasia, CAH）congenital adrenal hyperplasia, CAH（先天性副腎過形成） のうち塩喪失型 salt-wasting form 塩喪失型（salt-wasting form） salt-wasting form（塩喪失型） は電解質異常・副腎不全を伴いうるため、新生児の初期評価には血清電解質 serum electrolytes血清電解質（serum electrolytes） serum electrolytes（血清電解質）・17-ヒドロキシプロゲステロン17-hydroxyprogesterone (17-OHP) 17-ヒドロキシプロゲステロン（17-hydroxyprogesterone (17-OHP)）17-hydroxyprogesterone (17-OHP)（17-ヒドロキシプロゲステロン） 測定を含める。性別の判定は専門的評価が終わるまで急がず、経験豊富な多職種チーム multidisciplinary team 多職種チーム（multidisciplinary team） multidisciplinary team（多職種チーム） で長期管理するのが原則である¹。

完全型アンドロゲン不応症complete androgen insensitivity syndrome, CAIS 完全型アンドロゲン不応症（complete androgen insensitivity syndrome, CAIS）complete androgen insensitivity syndrome, CAIS（完全型アンドロゲン不応症） では精巣由来AMHがMüller管 Mullerian duct (paramesonephric duct) Müller管（Mullerian duct (paramesonephric duct)） Mullerian duct (paramesonephric duct)（Müller管） を退縮させ、子宮を欠く。テストステロンの一部はエストロゲンへ芳香化 aromatization 芳香化（aromatization） aromatization（芳香化） され乳房が発育するが、アンドロゲン作用がないためWolff管 Wolffian duct (mesonephric duct) Wolff管（Wolffian duct (mesonephric duct)） Wolffian duct (mesonephric duct)（Wolff管） 由来構造も十分発達しない。プロゲステロンへの変換で乳房が発育するわけではない。

性腺摘出の要否・時期は病型別腫瘍リスク tumor risk腫瘍リスク（tumor risk） tumor risk（腫瘍リスク）、自然な思春期、本人の意思決定能力 decision-making capacity 意思決定能力（decision-making capacity） decision-making capacity（意思決定能力） を考慮し個別化する。すべての索状性腺 streak gonad 索状性腺（streak gonad） streak gonad（索状性腺） を一律に即時摘出するわけではない。完全型アンドロゲン不応症complete androgen insensitivity syndrome, CAIS 完全型アンドロゲン不応症（complete androgen insensitivity syndrome, CAIS）complete androgen insensitivity syndrome, CAIS（完全型アンドロゲン不応症） 456例の系統的レビューでは前癌病変 precancerous lesion 前癌病変（precancerous lesion） precancerous lesion（前癌病変） 6.14%・悪性病変Malignant Lesions 悪性病変（Malignant Lesions）Malignant Lesions（悪性病変） 1.3%が検出されたが、悪性病変Malignant Lesions 悪性病変（Malignant Lesions）Malignant Lesions（悪性病変） はすべて思春期後の症例で思春期前の悪性化はみられず、自然な思春期発来まで性腺摘出を延期しうる根拠になっている²。

💡 停留精巣cryptorchidism 停留精巣（cryptorchidism）cryptorchidism（停留精巣） はDSDとは別軸の、頻度の高い孤発性 sporadic 孤発性（sporadic） sporadic（孤発性） の性腺位置異常である。 停留精巣cryptorchidism 停留精巣（cryptorchidism）cryptorchidism（停留精巣） 自体も思春期後の精巣腫瘍 testicular cancer 精巣腫瘍（testicular cancer） testicular cancer（精巣腫瘍） リスク上昇と関連し、標準治療は精巣固定術 orchiopexy 精巣固定術（orchiopexy） orchiopexy（精巣固定術） で、妊孕性低下subfertility妊孕性低下（subfertility）subfertility（妊孕性低下）・悪性化リスクを減らすため早期治療が求められる（2016年の欧州指針は遅くとも生後18か月まで³、現行の2026年版EAUEAU（European Association of Urology）指針は生後6か月から治療を始め、12か月まで、遅くとも18か月までに精巣固定術 orchiopexy 精巣固定術（orchiopexy） orchiopexy（精巣固定術） を終えるよう推奨する⁴）。DSDに伴う性腺形成異常 gonadal dysgenesis 性腺形成異常（gonadal dysgenesis） gonadal dysgenesis（性腺形成異常） の腫瘍リスク tumor risk 腫瘍リスク（tumor risk） tumor risk（腫瘍リスク） 評価はこれとは別に、上記のように病型別に行う。

低ゴナドトロピン性性腺機能低下

• Kallmann症候群Kallmann syndrome Kallmann症候群（Kallmann syndrome）Kallmann syndrome（Kallmann症候群） ：GnRHGnRH（gonadotropin-releasing hormone）ニューロンと嗅覚系 olfactory system 嗅覚系（olfactory system） olfactory system（嗅覚系） の発生異常により、LH/FSH低値、思春期遅発delayed puberty思春期遅発（delayed puberty）delayed puberty（思春期遅発）、嗅覚低下hyposmia 嗅覚低下（hyposmia）hyposmia（嗅覚低下） を来す。
• 頭蓋咽頭腫craniopharyngioma 頭蓋咽頭腫（craniopharyngioma）craniopharyngioma（頭蓋咽頭腫） などの視床下部・下垂体病変：頭痛、視野障害visual field defect視野障害（visual field defect）visual field defect（視野障害）、成長障害growth failure成長障害（growth failure）growth failure（成長障害）、他の下垂体ホルモン pituitary hormone 下垂体ホルモン（pituitary hormone） pituitary hormone（下垂体ホルモン） 欠乏を伴い得る。
• 低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）、慢性疾患、過度の運動では機能性抑制が起こる。

性ホルモン補充で二次性徴 secondary sex characteristics 二次性徴（secondary sex characteristics） secondary sex characteristics（二次性徴） と骨量を支え、妊孕性を希望する場合はゴナドトロピンまたはパルス状 pulsatile パルス状（pulsatile） pulsatile（パルス状） GnRHを検討する。

クラインフェルター症候群

典型核型は47,XXYで、男性で最も頻度の高い性染色体 gonosome 性染色体（gonosome） gonosome（性染色体） 異常であり、一部は無症候性のため小児期には見過ごされやすい⁵。精細管seminiferous tubules 精細管（seminiferous tubules）seminiferous tubules（精細管） 障害による高ゴナドトロピン性 Hypergonadotropic 高ゴナドトロピン性（Hypergonadotropic） Hypergonadotropic（高ゴナドトロピン性） 性腺機能低下 hypogonadism 性腺機能低下（hypogonadism） hypogonadism（性腺機能低下） を来す。高身長tall stature高身長（tall stature）tall stature（高身長）・長い四肢、小さい硬い精巣、女性化乳房gynecomastia女性化乳房（gynecomastia）gynecomastia（女性化乳房）、体毛減少hair loss (limb)体毛減少（hair loss (limb)）hair loss (limb)（体毛減少）、不妊、学習・言語の困難、骨量低下や代謝異常がみられる。核型で確定し、思春期頃からテストステロン補充を個別化する。妊孕性温存は早期に生殖医療 reproductive medicine 生殖医療（reproductive medicine） reproductive medicine（生殖医療） へ相談する。

ターナー症候群

Turner症候群Turner syndrome Turner症候群（Turner syndrome）Turner syndrome（Turner症候群） は女児出生2,000〜2,500人に1人の頻度でみられ⁶、低身長short stature低身長（short stature）short stature（低身長）、卵巣機能不全、手足のリンパ浮腫 lymphedemaリンパ浮腫（lymphedema） lymphedema（リンパ浮腫）、翼状頸neck webbing翼状頸（neck webbing）neck webbing（翼状頸）、盾状胸shield chest 盾状胸（shield chest）shield chest（盾状胸） などを示す。大動脈縮窄coarctation of the aorta大動脈縮窄（coarctation of the aorta）coarctation of the aorta（大動脈縮窄）、二尖大動脈弁bicuspid aortic valve二尖大動脈弁（bicuspid aortic valve）bicuspid aortic valve（二尖大動脈弁）、大動脈拡張・解離、高血圧、馬蹄腎horseshoe kidney馬蹄腎（horseshoe kidney）horseshoe kidney（馬蹄腎）、自己免疫性甲状腺疾患autoimmune thyroid disease 自己免疫性甲状腺疾患（autoimmune thyroid disease）autoimmune thyroid disease（自己免疫性甲状腺疾患） を系統的に検索する（診断自体が遅れがちで平均診断年齢は約15歳）⁷。

成長期のGH治療と、11〜12歳頃から低用量エストロゲン（経皮エストラジオールtransdermal estradiol 経皮エストラジオール（transdermal estradiol）transdermal estradiol（経皮エストラジオール） が推奨され、結合型エストロゲンは推奨されない）を開始して2〜3年かけて漸増し、その後プロゲスチン progestin プロゲスチン（progestin） progestin（プロゲスチン） を加える⁸。Y染色体物質が検出される場合は性腺芽腫 gonadoblastoma 性腺芽腫（gonadoblastoma） gonadoblastoma（性腺芽腫） リスクのため性腺摘出を検討する。妊娠前には大動脈リスクを専門評価する。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary amenorrhea'>原発性無月経</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='delayed puberty'>思春期遅発</span>"] --> B["子宮の有無"]
    B --> C["子宮あり"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='luteinizing hormone'>LH</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='follicle-stimulating hormone'>FSH</span>高値：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gonadal dysgenesis'>性腺形成異常</span>"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='luteinizing hormone'>LH</span>/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='follicle-stimulating hormone'>FSH</span>低値：視床下部・下垂体性"]
    B --> F["子宮なし"]
    F --> G["46,XX：MRKHを考える"]
    F --> H["46,XY：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='androgen insensitivity syndrome, AIS'>アンドロゲン不応症</span>を考える"]

まとめ

• 子宮の有無、核型、LH/FSHを組み合わせる。
• Y染色体を含む形成不全性腺では腫瘍リスク tumor risk 腫瘍リスク（tumor risk） tumor risk（腫瘍リスク） を病型別に評価する。
• 心血管・骨・妊孕性・心理社会面を含む長期支援が必要である。