ミュラー管無形成

🧠 全体像：ミュラー管無形成 Müllerian agenesis ミュラー管無形成（Müllerian agenesis） Müllerian agenesis（ミュラー管無形成） は、46,XX で卵巣も内分泌も正常なのに、子宮と腟上部だけが作られなかった状態である。だから無月経の4層モデルでは最下層の流出路性に入り、乳房も恥毛 pubic hair 恥毛（pubic hair） pubic hair（恥毛） も正常に発育する。⭐ 見た目が完全に正常なまま思春期を過ぎるので、初経menarche 初経（menarche）menarche（初経） が来ないという一点で初めて見つかる——紹介時年齢の中央値は17.5歳である¹。⚠️ 子宮が無い原発性無月経 primary amenorrhea 原発性無月経（primary amenorrhea） primary amenorrhea（原発性無月経） は、これと完全型アンドロゲン不応症 complete androgen insensitivity syndrome, CAIS 完全型アンドロゲン不応症（complete androgen insensitivity syndrome, CAIS） complete androgen insensitivity syndrome, CAIS（完全型アンドロゲン不応症） の2つに割れる。分けるのは核型とテストステロンである。

位置づけ——原発性無月経の第2の原因

原発性無月経primary amenorrhea 原発性無月経（primary amenorrhea）primary amenorrhea（原発性無月経） の患者の約16%に報告され、卵巣機能不全に次ぐ第2の原因とされる¹。

⚠️ 集団ベースpopulation-based 集団ベース（population-based）population-based（集団ベース） の研究は2件しか無く、どちらも欧州集団である。 他の集団で頻度が違うかは分かっていない¹。

発生学——ミュラー管の上流と下流

flowchart TD
    A["妊娠5〜6週<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='paramesonephric duct'>傍中腎管</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Müllerian duct'>ミュラー管</span>）の形成が始まる"] --> B["頭側：卵管"]
    A --> C["尾側の融合<br>子宮・頸部・腟上部3分の2"]
    D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urogenital sinus'>尿生殖洞</span>"] --> E["腟下部"]
    C --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Müllerian duct'>ミュラー管</span>の無形成・低形成"]
    F --> G["子宮と腟上部を欠く"]
    E --> H["腟下部は作られる<br>→ 0〜3 cmの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='blind-ending vagina'>盲端腟</span>"]
    I["卵巣は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='genital ridge'>生殖隆起</span>由来で<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='Müllerian duct'>ミュラー管</span>とは別系統"] --> J["卵巣は存在し機能する"]

⭐ 腟が「短いが有る」のはこのためである。 腟上部3分の2はミュラー管 Müllerian duct ミュラー管（Müllerian duct） Müllerian duct（ミュラー管） 由来だが、下部は尿生殖洞 urogenital sinus 尿生殖洞（urogenital sinus） urogenital sinus（尿生殖洞） から作られる。だから頸部の無い0〜3 cmの盲端腟 blind-ending vagina盲端腟（blind-ending vagina） blind-ending vagina（盲端腟）が残る¹。

⭐ 卵巣は別系統なので無傷である。 二次性徴secondary sex characteristics 二次性徴（secondary sex characteristics）secondary sex characteristics（二次性徴） も、FSHFSH（follicle-stimulating hormone）・LHLH（luteinizing hormone）・エストラジオール・アンドロゲンも正常である¹。⚠️ ただし卵管が発達しないため、卵巣の位置は通常より頭側で、外腸骨動脈external iliac artery 外腸骨動脈（external iliac artery）external iliac artery（外腸骨動脈） の内側ではなく外側にあることが多い——画像で探すときに知っておく¹。卵巣自体の異常は5〜10%にとどまる¹。

型——孤発型と、性器外奇形を伴う型

何を探しに行くか

💡 腎とミュラー管 Müllerian duct ミュラー管（Müllerian duct） Müllerian duct（ミュラー管） は発生学的に隣り合っている。 片側腎無形成unilateral renal agenesis 片側腎無形成（unilateral renal agenesis）unilateral renal agenesis（片側腎無形成） は同側ミュラー管 Müllerian duct ミュラー管（Müllerian duct） Müllerian duct（ミュラー管） の完全欠損を伴うことが多い¹。だから「子宮が無い」と分かった時点で、腎の評価は必須の手順になる。

⚠️ 中国のコホートでは腎奇形 renal anomaly 腎奇形（renal anomaly） renal anomaly（腎奇形） が13%・5%と大きく低い。 民族による表現型の差の可能性が指摘されているが、評価の範囲が記載されていない研究もあり過小評価の可能性も残る¹。

病因——「原因遺伝子が決まった疾患」ではない

⚠️ 病因は依然として不明で、大半が孤発例である¹。

• 家族例familial case 家族例（familial case）familial case（家族例） の家系図 pedigree 家系図（pedigree） pedigree（家系図） の多くは浸透率不完全incomplete penetrance 浸透率不完全（incomplete penetrance）incomplete penetrance（浸透率不完全） な常染色体顕性遺伝 autosomal dominant inheritance常染色体顕性遺伝（autosomal dominant inheritance） autosomal dominant inheritance（常染色体顕性遺伝）を示唆する¹。
• ⚠️ AMHAMH（anti-Müllerian hormone） とその受容体の過剰発現 overexpression 過剰発現（overexpression） overexpression（過剰発現） という直感的な仮説は、支持されなかった¹。男性胚で AMH がミュラー管 Müllerian duct ミュラー管（Müllerian duct） Müllerian duct（ミュラー管） を退縮させることから出た説だが、証拠が見つかっていない。
• 染色体マイクロアレイchromosomal microarray 染色体マイクロアレイ（chromosomal microarray）chromosomal microarray（染色体マイクロアレイ） で 1q21.1・16p11.2（TBX6）・17q12（LHX1・HNF1B）・22q11.21 の反復するコピー数変異 copy number variation, CNV コピー数変異（copy number variation, CNV） copy number variation, CNV（コピー数変異） が同定されている。⚠️ ただし不均衡の検出陽性率は約16〜20%にとどまり、その病原性の解釈も課題として残っている¹。
• GREB1L が、腎奇形renal anomaly 腎奇形（renal anomaly）renal anomaly（腎奇形） を伴う type II と強く関連する最初の遺伝子とみられている（浸透率不完全incomplete penetrance 浸透率不完全（incomplete penetrance）incomplete penetrance（浸透率不完全） な常染色体顕性遺伝 autosomal dominant inheritance常染色体顕性遺伝（autosomal dominant inheritance） autosomal dominant inheritance（常染色体顕性遺伝））¹。

⚠️ **WNT4 変異による「男性化・高アンドロゲン血症hyperandrogenism 高アンドロゲン血症（hyperandrogenism）hyperandrogenism（高アンドロゲン血症） を伴うミュラー管無形成 Müllerian agenesisミュラー管無形成（Müllerian agenesis） Müllerian agenesis（ミュラー管無形成）」は、MRKH症候群Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome, MRKH MRKH症候群（Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome, MRKH）Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome, MRKH（MRKH症候群） とは別の疾患単位と考えられている¹。⭐ **高アンドロゲン徴候 signs of hyperandrogenism 高アンドロゲン徴候（signs of hyperandrogenism） signs of hyperandrogenism（高アンドロゲン徴候） があるミュラー管無形成 Müllerian agenesis ミュラー管無形成（Müllerian agenesis） Müllerian agenesis（ミュラー管無形成） を見たら、MRKHの枠に押し込まない。

💡 孤発例が多いことには構造的な理由がある。 この疾患は絶対的子宮性不妊 absolute uterine factor infertility, AUFI 絶対的子宮性不妊（absolute uterine factor infertility, AUFI） absolute uterine factor infertility, AUFI（絶対的子宮性不妊） を伴うため、形質が垂直に伝わりにくい。したがって遺伝的寄与そのものが過小評価されている可能性があると著者らは述べている¹。

診断

⚠️ 診断だけを目的に腹腔鏡を行わない。 MRIで足りる。腹腔鏡が要るのは、疼痛の原因になる子宮遺残 uterine remnant 子宮遺残（uterine remnant） uterine remnant（子宮遺残） を摘出するときである¹。

鑑別

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary amenorrhea'>原発性無月経</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='secondary sex characteristics'>二次性徴</span>は正常"] --> B["画像で子宮を認めない"]
    B --> C["核型と血清テストステロン"]
    C -->|"46,XX・女性域テストステロン"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Müllerian agenesis'>ミュラー管無形成</span><br>腎・骨格の評価へ進む"]
    C -->|"46,XY・男性域テストステロン"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='complete androgen insensitivity syndrome, CAIS'>完全型アンドロゲン不応症</span><br>性腺の位置とAR遺伝子を確認"]
    C -->|"46,XY・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mineralocorticoid excess'>鉱質コルチコイド過剰</span>と高血圧"| F["17水酸化酵素／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='17,20-lyase deficiency'>17,20-リアーゼ欠損症</span>"]
    B -->|"超音波で近位<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vaginal lumen'>腟腔</span>や<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hematocolpos'>腟血腫</span>が見える"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='imperforate hymen'>処女膜閉鎖</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transverse vaginal septum'>横腟中隔</span><br>（腟は有るが出口が塞がっている）"]

⚠️ 腟無形成vaginal agenesis 腟無形成（vaginal agenesis）vaginal agenesis（腟無形成） を処女膜閉鎖imperforate hymen処女膜閉鎖（imperforate hymen）imperforate hymen（処女膜閉鎖）や横腟中隔transverse vaginal septum横腟中隔（transverse vaginal septum）transverse vaginal septum（横腟中隔）と取り違えると、医原性の不利益を招く。 超音波で近位の腟腔 vaginal lumen 腟腔（vaginal lumen） vaginal lumen（腟腔） と、ときに腟血腫 hematocolpos腟血腫（hematocolpos） hematocolpos（腟血腫）が見えれば閉塞性の異常であって無形成ではない¹。

⚠️ 「子宮が無い」という画像所見そのものを疑う場面がある。 卵巣機能不全（性腺形成不全gonadal dysgenesis性腺形成不全（gonadal dysgenesis）gonadal dysgenesis（性腺形成不全））のある 46,XX・45,X の女性でミュラー管無形成Müllerian agenesis ミュラー管無形成（Müllerian agenesis）Müllerian agenesis（ミュラー管無形成） が誤って報告されることがあるが、これらの患者では外因性エストロゲン exogenous estrogen 外因性エストロゲン（exogenous estrogen） exogenous estrogen（外因性エストロゲン） で子宮の発達が誘導される——つまり無形成ではなく思春期の子宮発達の欠如である¹。⚠️ 思春期前の子宮の画像は、無形成と誤判定する危険があるため慎重に解釈する¹。

⭐ 完全型アンドロゲン不応症complete androgen insensitivity syndrome, CAIS完全型アンドロゲン不応症（complete androgen insensitivity syndrome, CAIS）complete androgen insensitivity syndrome, CAIS（完全型アンドロゲン不応症）との違いは核型（46,XY）とテストステロン（男性域）である。ターナー症候群Turner syndromeターナー症候群（Turner syndrome）Turner syndrome（ターナー症候群）では逆に子宮はあって卵巣が索状 serpentine 索状（serpentine） serpentine（索状） 化しており、乳房発育thelarche 乳房発育（thelarche）thelarche（乳房発育） が無くFSHが高い——止まっている層そのものが違う。

子宮遺残と、そこから来る症状

⚠️ 「子宮が無い」は「何も残っていない」ではない。 骨盤側壁に子宮遺残uterine remnant 子宮遺残（uterine remnant）uterine remnant（子宮遺残） が48〜95%に認められる¹。

• 遺残に活動性内膜active endometrium活動性内膜（active endometrium）active endometrium（活動性内膜）があると、周期性の腹痛を来す¹。
• 遺残腔内の潜伏月経 cryptomenorrhea 潜伏月経（cryptomenorrhea） cryptomenorrhea（潜伏月経） により子宮留血症hematometra子宮留血症（hematometra）hematometra（子宮留血症）を生じうる¹。
• ⭐ 周期性腹痛cyclic abdominal pain 周期性腹痛（cyclic abdominal pain）cyclic abdominal pain（周期性腹痛） があってMRIで内膜の活動性が見えるなら、腹腔鏡で遺残を摘出することを考える¹。
• 子宮内膜症endometriosis子宮内膜症（endometriosis）endometriosis（子宮内膜症）も、とくに遺残と活動性内膜 active endometrium 活動性内膜（active endometrium） active endometrium（活動性内膜） のある患者で起こりうる¹。遺残子宮の平滑筋腫leiomyoma平滑筋腫（leiomyoma）leiomyoma（平滑筋腫）・腺筋症adenomyosis腺筋症（adenomyosis）adenomyosis（腺筋症）・鼠径部groin 鼠径部（groin）groin（鼠径部） のヘルニアも報告がある¹。

💡 「無月経なのに周期性の痛みがある」は、この疾患では矛盾ではない。 卵巣が動いていて、応答する内膜がどこかに残っているという意味になる。

腟無形成の管理——拡張が第一選択

⭐ ACOG は2002年以降、拡張療法dilation therapy 拡張療法（dilation therapy）dilation therapy（拡張療法） を第一選択として推奨している——成功率90〜96%、非侵襲的、合併症率complication rate 合併症率（complication rate）complication rate（合併症率） が低く、費用も低い¹。

⚠️ 手術は「拡張から解放される方法」ではない。 ACOG は、手術後も狭窄を避けるために拡張の継続が要ることを強調している¹。拡張療法dilation therapy 拡張療法（dilation therapy）dilation therapy（拡張療法） と手術を比較した数少ない研究は、概して拡張が手術に劣らないと結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） している¹。

💡 拡張に基づく方法は正常な粘膜と腟内細菌叢 vaginal microbiota 腟内細菌叢（vaginal microbiota） vaginal microbiota（腟内細菌叢） をもたらす。 これは将来の子宮移植 uterus transplantation 子宮移植（uterus transplantation） uterus transplantation（子宮移植） で有利になりうる¹。

⚠️ 治療しないという選択肢がある。 一部の患者にとってはそれが正しい選択でありうると総説自身が述べている¹。⭐ 腟の長さは目的ではなく手段である。 転帰の指標を解剖（腟の深さと幅）だけに置く研究が多かったことは、この分野の限界として指摘されている¹。

心理・心理性的側面は治療の一部である

診断は思春期という感受性の高い時期に下され、同一性pathway identity同一性（pathway identity）pathway identity（同一性）・性・不妊という重い問題が一度に押し寄せる¹。研究は一致して、MRKH症候群Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome, MRKH MRKH症候群（Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome, MRKH）Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome, MRKH（MRKH症候群） のある女性の心理的苦痛が高いことを報告している¹。⭐ 性分化疾患differences of sex development, DSD 性分化疾患（differences of sex development, DSD）differences of sex development, DSD（性分化疾患） や性器奇形 genital malformation 性器奇形（genital malformation） genital malformation（性器奇形） の専門家 expert専門家（expert） expert（専門家）・セクソロジスト・心理士psychologist 心理士（psychologist）psychologist（心理士） への紹介を常に検討する。 患者会への接続も勧められる¹。

妊孕性——絶対的子宮性不妊と子宮移植

MRKH症候群Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome, MRKH MRKH症候群（Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome, MRKH）Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome, MRKH（MRKH症候群） は絶対的子宮性不妊absolute uterine factor infertility, AUFI 絶対的子宮性不妊（absolute uterine factor infertility, AUFI）absolute uterine factor infertility, AUFI（絶対的子宮性不妊） （AUFI）に属する。卵巣は機能しているので卵子ovum 卵子（ovum）ovum（卵子） は採れるが、妊娠を担う子宮が無い¹。

⭐ 子宮移植uterus transplantation 子宮移植（uterus transplantation）uterus transplantation（子宮移植） は、この疾患に対する最初の真の不妊治療である。 世界初の子宮移植 uterus transplantation 子宮移植（uterus transplantation） uterus transplantation（子宮移植） 後の出産は2014年9月、スウェーデン・ヨーテボリで起きた¹。

国際子宮移植 uterus transplantation 子宮移植（uterus transplantation） uterus transplantation（子宮移植） 学会（ISUTx）の登録が2000〜2024年の91件をまとめている²。

• 拒絶エピソード（免疫抑制の増強を要したもの）は移植後1〜5か月に44%、6〜10か月に28%と、早期に偏る²。
• 閉経前ドナーからの移植片 graft 移植片（graft） graft（移植片） のほうが12か月生着 engraftment 生着（engraftment） engraftment（生着） が良好であった²。
• 出生後の重大な合併症は11児（うち9児が呼吸窮迫症候群 respiratory distress syndrome, RDS呼吸窮迫症候群（respiratory distress syndrome, RDS） respiratory distress syndrome, RDS（呼吸窮迫症候群））にあったが、大奇形major anomaly 大奇形（major anomaly）major anomaly（大奇形） は認められなかった²。
• ⚠️ 登録データは自己申告で検証を経ておらず、少なくとも4施設の症例が含まれていない²。数字は下限として読む。

💡 子宮移植uterus transplantation 子宮移植（uterus transplantation）uterus transplantation（子宮移植） は「一時的な移植」である。 望む数の子どもを得た時点で移植子宮を摘出でき、免疫抑制を中止できる¹。⭐ 単腎solitary kidney 単腎（solitary kidney）solitary kidney（単腎） の患者が少なくないこの疾患では、タクロリムスtacrolimusタクロリムス（tacrolimus）tacrolimus（タクロリムス）の腎毒性を生涯背負わずに済むことが大きい¹。

まとめ

• 46,XX・卵巣正常・子宮と腟上部の欠損。無月経の4層モデルでは流出路性にあたり、二次性徴secondary sex characteristics 二次性徴（secondary sex characteristics）secondary sex characteristics（二次性徴） もホルモンも正常なので初経menarche 初経（menarche）menarche（初経） が来ないことだけが手がかりになる。
• 原発性無月経primary amenorrhea 原発性無月経（primary amenorrhea）primary amenorrhea（原発性無月経） の約16%を占め、卵巣機能不全に次ぐ第2の原因。有病率prevalence 有病率（prevalence）prevalence（有病率） は女児出生約5,000人に1人（欧州の集団研究2件）。
• type I（孤発、56〜72%）と type II（性器外奇形を伴う、28〜44%。MURCS連合MURCS association MURCS連合（MURCS association）MURCS association（MURCS連合） を含む） に分ける。⭐ 腎（約30〜40%、半数は片側腎無形成 unilateral renal agenesis片側腎無形成（unilateral renal agenesis） unilateral renal agenesis（片側腎無形成））と骨格の評価を必ず行う。
• 診断は骨盤MRIが gold standard。核型（46,XX）とテストステロン（女性域）で完全型アンドロゲン不応症 complete androgen insensitivity syndrome, CAIS 完全型アンドロゲン不応症（complete androgen insensitivity syndrome, CAIS） complete androgen insensitivity syndrome, CAIS（完全型アンドロゲン不応症） と分ける。⚠️ 診断のためだけに腹腔鏡をしない。⚠️ 思春期前の画像で「子宮が無い」と決めない。
• ⚠️ 子宮遺残uterine remnant 子宮遺残（uterine remnant）uterine remnant（子宮遺残） が48〜95%にあり、活動性内膜active endometrium 活動性内膜（active endometrium）active endometrium（活動性内膜） があれば周期性腹痛 cyclic abdominal pain周期性腹痛（cyclic abdominal pain） cyclic abdominal pain（周期性腹痛）・子宮留血症hematometra子宮留血症（hematometra）hematometra（子宮留血症）・子宮内膜症endometriosis 子宮内膜症（endometriosis）endometriosis（子宮内膜症） を来す。 「無月経なのに周期痛 cyclic pain周期痛（cyclic pain） cyclic pain（周期痛）」は矛盾ではない。
• 腟無形成vaginal agenesis 腟無形成（vaginal agenesis）vaginal agenesis（腟無形成） の第一選択は拡張療法dilation therapy 拡張療法（dilation therapy）dilation therapy（拡張療法） （成功率90〜96%）。手術は拡張失敗例に留保し、術後も拡張は続く。治療しない選択肢もある。
• 妊孕性は絶対的子宮性不妊absolute uterine factor infertility, AUFI絶対的子宮性不妊（absolute uterine factor infertility, AUFI）absolute uterine factor infertility, AUFI（絶対的子宮性不妊）。子宮移植uterus transplantation 子宮移植（uterus transplantation）uterus transplantation（子宮移植） のレシピエント recipient レシピエント（recipient） recipient（レシピエント） の88%が本症で、12か月生着 engraftment 生着（engraftment） engraftment（生着） 74〜75%、胚移植IVF+ET 胚移植（IVF+ET）IVF+ET（胚移植） あたりの生児出産 live birth 生児出産（live birth） live birth（生児出産） 率約30%、⚠️ 妊娠高血圧腎症preeclampsia 妊娠高血圧腎症（preeclampsia）preeclampsia（妊娠高血圧腎症） が生児出産 live birth 生児出産（live birth） live birth（生児出産） 妊娠の23%に生じる。