女性ホルモン調節の異常

🧠 2大病態を対比で覚える: PMOS は「アンドロゲン高・LHLH（luteinizing hormone）/FSHFSH（follicle-stimulating hormone）比高（LH↑・FSHは低め〜正常）・肥満/インスリン抵抗性」、FHA（機能性視床下部性無月経functional hypothalamic amenorrhea (FHA)機能性視床下部性無月経（functional hypothalamic amenorrhea (FHA)）functional hypothalamic amenorrhea (FHA)（機能性視床下部性無月経））は「アンドロゲン低・LH/FSHともに低値〜正常・低エネルギー（ダイエット/運動）」。どちらも無月経だが原因は正反対。

女性性ホルモンの調節

• GnRHGnRH（gonadotropin-releasing hormone） → FSH＋LH → 卵巣。
• FSH → 顆粒膜細胞granulosa cell 顆粒膜細胞（granulosa cell）granulosa cell（顆粒膜細胞） → エストロゲン＋インヒビン inhibinインヒビン（inhibin） inhibin（インヒビン）。
• LH → 莢膜細胞theca cell 莢膜細胞（theca cell）theca cell（莢膜細胞） → プロゲスチンprogestin プロゲスチン（progestin）progestin（プロゲスチン） ＋アンドロゲン（→ アロマターゼでエストラジオール）。

無月経

無月経は初経 menarche 初経（menarche） menarche（初経） の有無を基準に原発性と続発性に大別され、最初に確認すべき点が異なる。

原発性無月経（症状＝思春期欠如/遅延）

• 定義: 15歳までに初経 menarche 初経（menarche） menarche（初経） がない、乳房発育thelarche 乳房発育（thelarche）thelarche（乳房発育） から3年以内に初経 menarche 初経（menarche） menarche（初経） がない、または13歳までに乳房発育 thelarche 乳房発育（thelarche） thelarche（乳房発育） がない場合に評価する。
• ⭐ 診断はまず「乳房発育thelarche 乳房発育（thelarche）thelarche（乳房発育） （二次性徴secondary sex characteristics二次性徴（secondary sex characteristics）secondary sex characteristics（二次性徴））の有無」と「子宮の有無」で場合分けする。 乳房発育thelarche 乳房発育（thelarche）thelarche（乳房発育） があれば卵巣がエストロゲンを産生できているとわかるので、そこから先は子宮の有無で流出路・ミュラー管Müllerian duct ミュラー管（Müllerian duct）Müllerian duct（ミュラー管） 由来器官の異常か、無排卵anovulation無排卵（anovulation）anovulation（無排卵）・内分泌疾患かを絞り込む。乳房発育thelarche 乳房発育（thelarche）thelarche（乳房発育） がなければ、中枢性・卵巣性ovarian 卵巣性（ovarian）ovarian（卵巣性） いずれかの性腺機能低下症 hypogonadism 性腺機能低下症（hypogonadism） hypogonadism（性腺機能低下症） を中心に評価する。
• 代表的な原因:
  • 性腺発生異常gonadal dysgenesis 性腺発生異常（gonadal dysgenesis）gonadal dysgenesis（性腺発生異常） （ターナー症候群Turner syndromeターナー症候群（Turner syndrome）Turner syndrome（ターナー症候群）（45,X））— 乳房発育thelarche 乳房発育（thelarche）thelarche（乳房発育） なし・子宮あり
  • 完全型アンドロゲン不応症androgen insensitivity syndrome, AISアンドロゲン不応症（androgen insensitivity syndrome, AIS）androgen insensitivity syndrome, AIS（アンドロゲン不応症）、ミュラー管Müllerian duct ミュラー管（Müllerian duct）Müllerian duct（ミュラー管） 形成不全（MRKH症候群Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome, MRKHMRKH症候群（Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome, MRKH）Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome, MRKH（MRKH症候群）） — 乳房発育thelarche 乳房発育（thelarche）thelarche（乳房発育） あり・子宮なし
  • PMOS、無排卵anovulation無排卵（anovulation）anovulation（無排卵） — 乳房発育thelarche 乳房発育（thelarche）thelarche（乳房発育） あり・子宮あり
  • GnRH欠如（±嗅覚脱失 anosmia嗅覚脱失（anosmia） anosmia（嗅覚脱失）/カルマン症候群Kallmann syndromeカルマン症候群（Kallmann syndrome）Kallmann syndrome（カルマン症候群）） — 乳房発育thelarche 乳房発育（thelarche）thelarche（乳房発育） なし・子宮あり

続発性無月経/希発月経

エストロゲン低下が続くため、症状は不妊・性欲libido 性欲（libido）libido（性欲） ↓・腟萎縮vaginal atrophy腟萎縮（vaginal atrophy）vaginal atrophy（腟萎縮）・ホットフラッシュhot flashesホットフラッシュ（hot flashes）hot flashes（ホットフラッシュ）・骨粗鬆症が中心になる。

• 定義: これまで規則的だった月経が3か月を超えて停止、または元々不規則だった月経が6か月停止した場合。
• ⭐ 診断の最初の一歩は妊娠の除外である。 月経が1週間遅れただけでも、妊娠可能性があれば妊娠検査を行う。
• 妊娠除外後の代表的な原因:
  • FHA（機能性視床下部性無月経functional hypothalamic amenorrhea (FHA)機能性視床下部性無月経（functional hypothalamic amenorrhea (FHA)）functional hypothalamic amenorrhea (FHA)（機能性視床下部性無月経））
  • PMOS
  • 高プロラクチン血症hyperprolactinemia高プロラクチン血症（hyperprolactinemia）hyperprolactinemia（高プロラクチン血症）（±甲状腺機能低下症）
  • 早発卵巣不全premature ovarian insufficiency (POI) 早発卵巣不全（premature ovarian insufficiency (POI)）premature ovarian insufficiency (POI)（早発卵巣不全） （卵巣機能不全）
  • 薬剤性
  • 閉経

続発性無月経の主要な鑑別：FHA・高プロラクチン血症・早発卵巣不全

いずれも「エストロゲン低下→無月経」という結果は同じだが、そこに至る経路とFSH/LHの動きが違うため区別できる。

機能性視床下部性無月経（FHA）

💡 エネルギー不足が GnRH を止める。 レプチンleptin レプチン（leptin）leptin（レプチン） （脂肪量のシグナル）が GnRH を支えており、ダイエット/低栄養malnutrition 低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養） でレプチン leptin レプチン（leptin） leptin（レプチン） ↓ → GnRH↓。強いストレスは CRH↑ で GnRH を抑制。

• 病態: 低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）/ダイエット → レプチンleptin レプチン（leptin）leptin（レプチン） ↓ → GnRH↓；強い身体的ストレス → CRH↑ → GnRH↓。
• 帰結:
  • ACTHACTH（adrenocorticotropic hormone）/コルチゾール↑
  • FSH/LH/エストラジオール↓
  • TSH/T3↓
• ⚠️ エストロゲン欠乏estrogen deficiency エストロゲン欠乏（estrogen deficiency）estrogen deficiency（エストロゲン欠乏） による骨量減少 osteopenia 骨量減少（osteopenia） osteopenia（骨量減少） が主要な問題になる。 無月経が続くほど骨密度低下が進み、負のエネルギーバランスの是正が遅れるほど骨量は回復しにくくなるため、早期に栄養状態 Malnutrition or obesity栄養状態（Malnutrition or obesity） Malnutrition or obesity（栄養状態）・運動量momentum 運動量（momentum）momentum（運動量） を評価し介入する。
• FHAは除外診断diagnosis of exclusion除外診断（diagnosis of exclusion）diagnosis of exclusion（除外診断）である。下垂体腫瘍pituitary tumor 下垂体腫瘍（pituitary tumor）pituitary tumor（下垂体腫瘍） などの器質性病変 organic lesion 器質性病変（organic lesion） organic lesion（器質性病変） や他の内分泌疾患を除外したうえで、低体重underweight低体重（underweight）underweight（低体重）・過度な運動・心理的ストレスといった生活歴から診断する。頭痛・視野障害visual field defect 視野障害（visual field defect）visual field defect（視野障害） を伴う場合は機能性と決めつけず画像評価を追加する。

高プロラクチン血症

• 機序: プロラクチンがGnRHのパルス分泌を抑制し、FSH/LH低下から無排卵 anovulation無排卵（anovulation） anovulation（無排卵）・無月経を来す。
• 血清プロラクチンserum prolactin血清プロラクチン（serum prolactin）serum prolactin（血清プロラクチン）が高値であれば、まず妊娠・授乳、薬剤性（抗精神病薬など）、原発性甲状腺機能低下症primary hypothyroidism 原発性甲状腺機能低下症（primary hypothyroidism）primary hypothyroidism（原発性甲状腺機能低下症） （TRHTRH（thyrotropin-releasing hormone）↑を介してプロラクチンも上昇する）、腎機能障害renal impairment腎機能障害（renal impairment）renal impairment（腎機能障害）といった生理的・二次性の原因を除外する。
• 除外診断diagnosis of exclusion 除外診断（diagnosis of exclusion）diagnosis of exclusion（除外診断） を経ても説明できない持続高値であればプロラクチノーマProlactinomaプロラクチノーマ（Prolactinoma）Prolactinoma（プロラクチノーマ）を疑い、造影下垂体MRIcontrast-enhanced pituitary MRI 造影下垂体MRI（contrast-enhanced pituitary MRI）contrast-enhanced pituitary MRI（造影下垂体MRI） へ進む。

早発卵巣不全（POI）

• 定義: 40歳未満で卵巣機能が低下する病態。ガイドラインは40歳以上45歳未満（40〜44歳）の卵巣機能停止を「早期閉経early menopause早期閉経（early menopause）early menopause（早期閉経）」と呼び、本ガイドラインの対象外とする——ただし「エビデンスと推奨は早期閉経 early menopause 早期閉経（early menopause） early menopause（早期閉経） の女性にも関連しうる」と同じ文に添えており、無関係unrelated 無関係（unrelated）unrelated（無関係） だと言っているのではない¹。45歳以降の閉経は生理的な範囲として扱う。
• ⚠️ 略語POIには2つの英語名が同居している。 2024年のガイドラインは研究・臨床では premature ovarian insufficiency（早発early早発（early）early（早発））を用いることをGood Practice Pointとして推奨するが、同じガイドライン自身が抄録 abstract 抄録（abstract） abstract（抄録） で primary ovarian insufficiency（原発性）を併記しており、略語POIだけでは区別できない¹。本ボルト内でも「早発卵巣不全premature ovarian insufficiency (POI)早発卵巣不全（premature ovarian insufficiency (POI)）premature ovarian insufficiency (POI)（早発卵巣不全）」「原発性卵巣機能不全primary ovarian insufficiency, POI原発性卵巣機能不全（primary ovarian insufficiency, POI）primary ovarian insufficiency, POI（原発性卵巣機能不全）」「早発卵巣機能不全premature ovarian insufficiency (POI)早発卵巣機能不全（premature ovarian insufficiency (POI)）premature ovarian insufficiency (POI)（早発卵巣機能不全）」が併存するが、別々の疾患ではなく同じPOIの表記ゆれである（卵巣機能不全）。
• 現行の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） は、4か月以上続く無月経または月経不順 menstrual irregularity 月経不順（menstrual irregularity） menstrual irregularity（月経不順） に加え、FSH>25 IU/Lの測定が1回あれば足りる（診断が不確実な場合に限り4〜6週間後に再検する）¹。
• ⚠️ FHAとは正反対のFSHパターンを示す。 FHAは中枢からの指令不足でFSH/LHが低値〜正常にとどまるのに対し、POIは卵巣が枯渇して負のフィードバックが働かずFSH/LHが高値になる——この一点で両者を鑑別できる。
• ホルモン療法hormone therapy, HT ホルモン療法（hormone therapy, HT）hormone therapy, HT（ホルモン療法） （HT）は、エストロゲン欠乏estrogen deficiency エストロゲン欠乏（estrogen deficiency）estrogen deficiency（エストロゲン欠乏） 症状の有無にかかわらず通常の閉経年齢まで行うことが強く推奨される（一次予防primary prevention 一次予防（primary prevention）primary prevention（一次予防） として罹病・死亡リスクを下げる目的。強い推奨だが、エビデンスの確実性は非常に低い）¹。症状の治療としてのHTも別に強く推奨される¹。💡 「症状が無いから様子を見る」で済ませない。 この推奨の根拠は症状の緩和ではなく、罹病・死亡リスクを下げる一次予防primary prevention一次予防（primary prevention）primary prevention（一次予防）に置かれている——だから無症状でも通常の閉経年齢までは続ける、という書き方になっている。⚠️ HTは避妊にならないので、妊娠を望まない場合は避妊を別に相談する¹。
• ターナー症候群Turner syndromeターナー症候群（Turner syndrome）Turner syndrome（ターナー症候群）や自己免疫性の合併（原発性副腎不全primary adrenal insufficiency原発性副腎不全（primary adrenal insufficiency）primary adrenal insufficiency（原発性副腎不全）など）を見逃さない。詳細は卵巣機能不全を参照。

三者の比較

多嚢胞性卵巣症候群（PMOS、旧PCOS）

ロッテルダム基準Rotterdam criteria ロッテルダム基準（Rotterdam criteria）Rotterdam criteria（ロッテルダム基準） を用いた世界の有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） は 10〜13%²。2026年5月、56の学術・臨床・患者団体が参加する多段階の国際合意プロセス process プロセス（process） process（プロセス） を経て、名称が polyendocrine metabolic ovarian syndrome（PMOS） に改められた（旧称：polycystic ovary syndrome、PCOS）。「多嚢胞性」という語が病的な卵巣嚢胞を含意して不正確であり、内分泌・代謝面の多様な特徴を覆い隠していることが改称の理由である³。実際、卵巣に見えるのは発育が停止した胞状卵胞 antral/Graafian follicle 胞状卵胞（antral/Graafian follicle） antral/Graafian follicle（胞状卵胞） であって真の病的嚢胞ではない。移行期間・教育・疾病分類との整合を含む実装戦略が進行中である³。改称の経緯と治療の詳細は多嚢胞性卵巣症候群polyendocrine metabolic ovarian syndrome, PMOS (formerly polycystic ovary syndrome, PCOS)多嚢胞性卵巣症候群（polyendocrine metabolic ovarian syndrome, PMOS (formerly polycystic ovary syndrome, PCOS)）polyendocrine metabolic ovarian syndrome, PMOS (formerly polycystic ovary syndrome, PCOS)（多嚢胞性卵巣症候群）を参照。

flowchart TD
  N["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulsatile'>拍動性</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='gonadotropin-releasing hormone'>GnRH</span>の異常 → <span class='jp-term jp-term-diagram' title='luteinizing hormone'>LH</span>↑・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='follicle-stimulating hormone'>FSH</span>↓（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='luteinizing hormone'>LH</span>≥2×）"] --> TH["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='theca cell'>莢膜細胞</span> → <span class='jp-term jp-term-diagram' title='androstenedione'>アンドロステンジオン</span>/テストステロン↑"]
  TH --> MET["代謝：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='visceral fat'>内臓脂肪</span>↑・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='adiponectin'>アディポネクチン</span>↓ → インスリン抵抗性 → <span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperinsulinemia'>高インスリン血症</span>"]
  MET --> HI["遊離IGF↑・SHBG↓ → <span class='jp-term jp-term-diagram' title='free testosterone'>遊離テストステロン</span>↑ → <span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-Müllerian hormone'>AMH</span>↑"]
  HI --> FA["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='follicle-stimulating hormone'>FSH</span>遮断 → <span class='jp-term jp-term-diagram' title='follicular arrest'>卵胞停止</span>"]
  TH --> FA
  FA --> PCO["多嚢胞性卵巣"]

病態機序

• 神経内分泌: GnRH 異常 → LH↑、FSH↓ → 莢膜細胞theca cell莢膜細胞（theca cell）theca cell（莢膜細胞） → アンドロステンジオンandrostenedioneアンドロステンジオン（androstenedione）androstenedione（アンドロステンジオン）/テストステロン↑。顆粒膜細胞granulosa cell 顆粒膜細胞（granulosa cell）granulosa cell（顆粒膜細胞） がエストラジオールに変換 → 子宮内膜増殖endometrial hyperplasia 子宮内膜増殖（endometrial hyperplasia）endometrial hyperplasia（子宮内膜増殖） （→ 癌）。
• 代謝: 脂肪分解lipolysis 脂肪分解（lipolysis）lipolysis（脂肪分解） ↓ → 内臓脂肪visceral fat 内臓脂肪（visceral fat）visceral fat（内臓脂肪） ↑、アディポネクチンadiponectin アディポネクチン（adiponectin）adiponectin（アディポネクチン） ↓ → インスリン抵抗性 → 高血糖＋肝脂肪化 hepatic steatosis肝脂肪化（hepatic steatosis） hepatic steatosis（肝脂肪化）。
• 高インスリン血症hyperinsulinemia高インスリン血症（hyperinsulinemia）hyperinsulinemia（高インスリン血症）: 遊離IGF↑、SHBG↓ → 遊離テストステロンfree testosterone 遊離テストステロン（free testosterone）free testosterone（遊離テストステロン） ↑ → 抗ミュラー管ホルモンanti-Müllerian hormone (AMH) 抗ミュラー管ホルモン（anti-Müllerian hormone (AMH)）anti-Müllerian hormone (AMH)（抗ミュラー管ホルモン） （AMHAMH, anti-Müllerian hormone）↑ → FSH遮断 → 卵胞停止follicular arrest卵胞停止（follicular arrest）follicular arrest（卵胞停止） → 多嚢胞性卵巣。

診断

⚠️ PMOSは3項目のうち2項目を満たすだけでは診断できない、除外診断diagnosis of exclusion 除外診断（diagnosis of exclusion）diagnosis of exclusion（除外診断） である。 成人では次の3項目のうち2項目を満たし、かつ他の原因を除外して初めて診断が確定する（ロッテルダム基準Rotterdam criteria ロッテルダム基準（Rotterdam criteria）Rotterdam criteria（ロッテルダム基準） は他疾患の除外を条件に含む）。

1. 排卵障害ovulatory dysfunction排卵障害（ovulatory dysfunction）ovulatory dysfunction（排卵障害）/無排卵anovulation無排卵（anovulation）anovulation（無排卵）　2. 臨床的または生化学的高アンドロゲン血症 hyperandrogenism高アンドロゲン血症（hyperandrogenism） hyperandrogenism（高アンドロゲン血症）　3. 多嚢胞性卵巣形態polycystic ovarian morphology 多嚢胞性卵巣形態（polycystic ovarian morphology）polycystic ovarian morphology（多嚢胞性卵巣形態） （超音波）

• 除外すべき疾患: 2023年の国際ガイドラインの診断アルゴリズムは、TSHTSH（thyroid-stimulating hormone）・プロラクチン・17-ヒドロキシプロゲステロン17-hydroxyprogesterone (17-OHP)17-ヒドロキシプロゲステロン（17-hydroxyprogesterone (17-OHP)）17-hydroxyprogesterone (17-OHP)（17-ヒドロキシプロゲステロン）・FSHの測定と、臨床的に必要ならクッシング症候群 Cushing syndromeクッシング症候群（Cushing syndrome） Cushing syndrome（クッシング症候群）・副腎腫瘍adrenal tumor 副腎腫瘍（adrenal tumor）adrenal tumor（副腎腫瘍） などの除外、低体脂肪や激しい運動による低ゴナドトロピン性性腺機能低下症 hypogonadotropic hypogonadism 低ゴナドトロピン性性腺機能低下症（hypogonadotropic hypogonadism） hypogonadotropic hypogonadism（低ゴナドトロピン性性腺機能低下症） の除外を挙げる²。具体的には妊娠、甲状腺疾患thyroid disease甲状腺疾患（thyroid disease）thyroid disease（甲状腺疾患）、高プロラクチン血症hyperprolactinemia高プロラクチン血症（hyperprolactinemia）hyperprolactinemia（高プロラクチン血症）、非古典型先天性副腎過形成congenital adrenal hyperplasia, CAH先天性副腎過形成（congenital adrenal hyperplasia, CAH）congenital adrenal hyperplasia, CAH（先天性副腎過形成）（17-ヒドロキシプロゲステロン17-hydroxyprogesterone (17-OHP) 17-ヒドロキシプロゲステロン（17-hydroxyprogesterone (17-OHP)）17-hydroxyprogesterone (17-OHP)（17-ヒドロキシプロゲステロン） で評価）、クッシング症候群Cushing syndromeクッシング症候群（Cushing syndrome）Cushing syndrome（クッシング症候群）、アンドロゲン産生腫瘍androgen-secreting tumorアンドロゲン産生腫瘍（androgen-secreting tumor）androgen-secreting tumor（アンドロゲン産生腫瘍）、視床下部性無月経hypothalamic amenorrhea視床下部性無月経（hypothalamic amenorrhea）hypothalamic amenorrhea（視床下部性無月経）、早発卵巣不全premature ovarian insufficiency (POI)早発卵巣不全（premature ovarian insufficiency (POI)）premature ovarian insufficiency (POI)（早発卵巣不全）。これらはPMOSと症状が重なるが治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） がまったく異なるため、除外を省いて2項目だけで診断してはならない。
• 2023年の国際エビデンスガイドラインでは、成人に限り3.の超音波の代わりに血清AMHを用いてよい。月経不順menstrual irregularity 月経不順（menstrual irregularity）menstrual irregularity（月経不順） とアンドロゲン過剰 androgen excess (hyperandrogenism) アンドロゲン過剰（androgen excess (hyperandrogenism)） androgen excess (hyperandrogenism)（アンドロゲン過剰） の両方が揃っていれば超音波もAMHも不要²。
• 思春期では 1.と2.の両方が必須で、超音波・AMH は特異度が低いため用いない²。

症状

• 短期: 多毛症hirsutism多毛症（hirsutism）hirsutism（多毛症）、脱毛、にきびacneにきび（acne）acne（にきび）、妊孕性低下subfertility妊孕性低下（subfertility）subfertility（妊孕性低下）、流産/早産。
• 長期: T2DM、脂質異常症dyslipidemia脂質異常症（dyslipidemia）dyslipidemia（脂質異常症）、子宮内膜癌endometrial cancer子宮内膜癌（endometrial cancer）endometrial cancer（子宮内膜癌）。

卵巣予備能マーカーの限界

⚠️ AMHや胞状卵胞数 antral follicle count, AFC 胞状卵胞数（antral follicle count, AFC） antral follicle count, AFC（胞状卵胞数） は残存卵胞の「数」を反映する指標であり、排卵の有無や自然妊娠できるかどうかを予測するものではない。 生殖補助医療assisted reproductive technology (ART) 生殖補助医療（assisted reproductive technology (ART)）assisted reproductive technology (ART)（生殖補助医療） における卵巣刺激への反応性（採卵数の見込み）を推定する目的では有用だが、時間当たりの妊娠しやすさ（自然妊孕性）とは別の指標である。不妊歴のない30〜44歳の女性750人の前向きコホートでは、AMH低値群・FSH高値群と正常値群のあいだで、6周期・12周期時点の累積 cumulative 累積（cumulative） cumulative（累積） 妊娠率 pregnancy rate 妊娠率（pregnancy rate） pregnancy rate（妊娠率） に有意差はなかった⁴。PMOSでみられるAMH上昇も「卵胞数が多い」ことの反映にすぎず、排卵能や妊孕性の良さを意味しない——実際にはPMOSは無排卵 anovulation 無排卵（anovulation） anovulation（無排卵） のため妊孕性はしばしば低下する。

PMOS vs FHA

まとめ