消化管疾患 症例3

🧠 全体像： 両親に勧められて受診した17歳女性。身長173 cm・体重46.7 kg（BMIBMI（body mass index）約15.6）なのに「さらに数kg減らしたい」と話し、毎日数時間の運動を続け、「母が大げさに反応している」と深刻さを認めない。鍵は 著明な低体重 underweight低体重（underweight） underweight（低体重）・体重増加を妨げる行動・深刻さの否認 denial否認（denial） denial（否認） の3点で、DSM-5DSM-5（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition）-TRの神経性やせ症 anorexia nervosa 神経性やせ症（anorexia nervosa） anorexia nervosa（神経性やせ症） （過食hyperphagia過食（hyperphagia）hyperphagia（過食）・排出の記載がない制限型、BMI上は重度）と読む。数か月の無月経は診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） ではなく低エネルギー状態の帰結として扱い、器質的疾患の除外と医学的安定性の評価、栄養再開時の再栄養症候群 refeeding syndrome 再栄養症候群（refeeding syndrome） refeeding syndrome（再栄養症候群） への備えを並行する。

症例提示

17歳女性が、両親に勧められてGPを受診した。母親は著明な体重減少を心配しているが、本人は「母が大げさに反応している」と述べる。本人は体調・睡眠は良好としているが、気分はあまり良くなく、月経は数か月来ていない。食欲は低下しているが、空腹時には食べるという。体重に不満があり、さらに数kg減らしたいと話す。長年バレエをしており、毎日数時間の運動を継続。母との関係は緊張しており、母があらゆることをコントロールしようとすると感じている。身体計測anthropometry 身体計測（anthropometry）anthropometry（身体計測） は身長173 cm、体重46.7 kg。

主要所見と解釈

要点整理

• 診断基準diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準） （DSM-5-TR）との対応:
  • 必要量に満たない摂取による著しい低体重 underweight低体重（underweight） underweight（低体重） → 身長173 cm・体重46.7 kg（BMI 15.6）
  • 体重増加への恐怖または増加を妨げる持続的行動 → 「さらに数kg減らしたい」、摂取制限、毎日数時間の運動
  • 体重・体型の自己認知の障害、深刻さの否認 denial否認（denial） denial（否認） → 「母が大げさに反応している」「自分は元気」
• 診断: 神経性やせ症anorexia nervosa神経性やせ症（anorexia nervosa）anorexia nervosa（神経性やせ症）（制限型：過食 hyperphagia過食（hyperphagia） hyperphagia（過食）・排出行動の記載がなく、摂取制限と過剰運動 excessive exercise 過剰運動（excessive exercise） excessive exercise（過剰運動） が中心。DSM-5-TRは制限型を、主に食事制限・絶食・過剰な運動によって体重減少がもたらされる病像と説明している）、BMIの重症度区分をそのまま当てはめると「重度」（BMI 15.0〜15.99。思春期なので年齢・性別に応じた評価も併せて行う）¹。
• 中核所見: 著明な低体重 underweight低体重（underweight） underweight（低体重）、体重増加への強い恐怖/身体像body image 身体像（body image）body image（身体像） の歪み、低体重underweight 低体重（underweight）underweight（低体重） 維持のための行動（摂取制限・過剰運動excessive exercise過剰運動（excessive exercise）excessive exercise（過剰運動））。
• 鑑別・並行して行う評価: 心理社会的な特徴だけで確定せず、甲状腺機能低下hypothyroidism甲状腺機能低下（hypothyroidism）hypothyroidism（甲状腺機能低下）、糖尿病、セリアック病など吸収不良を来す消化器疾患、悪性腫瘍といった器質的 organic (structural, as opposed to functional) 器質的（organic (structural, as opposed to functional)） organic (structural, as opposed to functional)（器質的） な体重減少・無月経の原因を除外する。血算・電解質・血糖・甲状腺機能・心電図（QT延長の評価を含む）などの医学的安定性の確認も並行して行う。
• 内分泌的帰結: 低エネルギー利用可能性low energy availability (LEA) 低エネルギー利用可能性（low energy availability (LEA)）low energy availability (LEA)（低エネルギー利用可能性） に伴う視床下部性無月経 hypothalamic amenorrhea視床下部性無月経（hypothalamic amenorrhea） hypothalamic amenorrhea（視床下部性無月経）。慢性化すると骨密度低下・骨粗鬆症のリスクも上昇する。
• 心理社会面: 病識insight 病識（insight）insight（病識） の乏しさ・否認denial否認（denial）denial（否認）、家族内の統制葛藤。
• 病態生理: 慢性的chronic 慢性的（chronic）chronic（慢性的） エネルギー不足により、月経・代謝・心血管など多臓器へ影響する。
• 再栄養症候群refeeding syndrome再栄養症候群（refeeding syndrome）refeeding syndrome（再栄養症候群）のリスク: 低栄養malnutrition 低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養） 状態から急速に栄養を再開するとインスリン分泌 insulin secretion インスリン分泌（insulin secretion） insulin secretion（インスリン分泌） が増加し、リン・カリウム・マグネシウムmagnesium マグネシウム（magnesium）magnesium（マグネシウム） が細胞内へ移動する。この低リン血症 hypophosphatemia 低リン血症（hypophosphatemia） hypophosphatemia（低リン血症） を中心とした電解質シフトが、浮腫・心不全・不整脈・呼吸筋力respiratory muscle strength 呼吸筋力（respiratory muscle strength）respiratory muscle strength（呼吸筋力） 低下・せん妄・けいれんを引き起こす。ASPEN 2020の合意定義では、カロリー再投与から5日以内にリン・カリウム・マグネシウムmagnesium マグネシウム（magnesium）magnesium（マグネシウム） のいずれかが10〜20%低下＝軽症、20〜30%＝中等症、30%超あるいは臓器障害を伴えば重症、と階層化されている²。
  • ⚠️ チアミンthiamine チアミン（thiamine）thiamine（チアミン） （ビタミンB1）欠乏はASPENの重症基準に明記されている。 糖質を先に投与するとチアミン thiamine チアミン（thiamine） thiamine（チアミン） が解糖系 glycolysis 解糖系（glycolysis） glycolysis（解糖系） で消費されてWernicke脳症Wernicke encephalopathyWernicke脳症（Wernicke encephalopathy）Wernicke encephalopathy（Wernicke脳症）・脚気beriberi 脚気（beriberi）beriberi（脚気） 心を誘発しうるため、栄養再開の前にチアミンthiamineチアミン（thiamine）thiamine（チアミン）を補充する。
  • そのため再栄養 refeeding 再栄養（refeeding） refeeding（再栄養） は電解質（とくにリン）とチアミン thiamineチアミン（thiamine） thiamine（チアミン）・循環をモニタリングしながら、低カロリーから段階的に増量する。