消化管疾患 症例3

🧠 全体像： 両親に勧められて受診した17歳女性。身長173 cm・体重46.7 kg（BMI約15.6）なのに「さらに数kg減らしたい」と話し、毎日数時間の運動を続け、「母が大げさに反応している」と深刻さを認めない。鍵は 著明な低体重 underweight低体重（underweight） underweight（低体重）・体重増加を妨げる行動・深刻さの否認 denial否認（denial） denial（否認） の3点で、DSM-5-TRの神経性やせ症 anorexia nervosa 神経性やせ症（anorexia nervosa） anorexia nervosa（神経性やせ症） （過食hyperphagia過食（hyperphagia）hyperphagia（過食）・排出の記載がない制限型、BMI上は重度）と読む。数か月の無月経は診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） ではなく低エネルギー状態 low-energy state 低エネルギー状態（low-energy state） low-energy state（低エネルギー状態） の帰結として扱い、器質的疾患の除外と医学的安定性 medical stability 医学的安定性（medical stability） medical stability（医学的安定性） の評価、栄養再開時の再栄養症候群 refeeding syndrome 再栄養症候群（refeeding syndrome） refeeding syndrome（再栄養症候群） への備えを並行する。

症例提示

17歳女性が、両親に勧められてGPを受診した。母親は著明な体重減少を心配しているが、本人は「母が大げさに反応している」と述べる。本人は体調・睡眠は良好としているが、気分はあまり良くなく、月経は数か月来ていない。食欲は低下しているが、空腹時には食べるという。体重に不満があり、さらに数kg減らしたいと話す。長年バレエをしており、毎日数時間の運動を継続。母との関係は緊張しており、母があらゆることをコントロールしようとすると感じている。身体計測anthropometry 身体計測（anthropometry）anthropometry（身体計測） は身長173 cm、体重46.7 kg。

主要所見と解釈

要点整理

• 診断基準diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準） （DSM-5-TR）との対応:
  • 必要量に満たない摂取による著しい低体重 underweight低体重（underweight） underweight（低体重） → 身長173 cm・体重46.7 kg（BMI 15.6）
  • 体重増加への恐怖または増加を妨げる持続的行動 → 「さらに数kg減らしたい」、摂取制限、毎日数時間の運動
  • 体重・体型の自己認知の障害、深刻さの否認 denial否認（denial） denial（否認） → 「母が大げさに反応している」「自分は元気」
• 診断: 神経性やせ症anorexia nervosa神経性やせ症（anorexia nervosa）anorexia nervosa（神経性やせ症）（制限型：過食 hyperphagia過食（hyperphagia） hyperphagia（過食）・排出行動purging behavior 排出行動（purging behavior）purging behavior（排出行動） の記載がなく、摂取制限と過剰運動 excessive exercise 過剰運動（excessive exercise） excessive exercise（過剰運動） が中心。DSM-5-TRは制限型を、主に食事制限・絶食・過剰な運動によって体重減少がもたらされる病像と説明している）、BMIの重症度区分をそのまま当てはめると「重度」（BMI 15.0〜15.99。思春期なので年齢・性別に応じた評価も併せて行う）¹。
• 中核所見: 著明な低体重 underweight低体重（underweight） underweight（低体重）、体重増加への強い恐怖/身体像の歪みdistorted body image身体像の歪み（distorted body image）distorted body image（身体像の歪み）、低体重underweight 低体重（underweight）underweight（低体重） 維持のための行動（摂取制限・過剰運動excessive exercise過剰運動（excessive exercise）excessive exercise（過剰運動））。
• 鑑別・並行して行う評価: 心理社会的な特徴だけで確定せず、甲状腺機能低下hypothyroidism甲状腺機能低下（hypothyroidism）hypothyroidism（甲状腺機能低下）、糖尿病、セリアック病など吸収不良を来す消化器疾患、悪性腫瘍といった器質的 organic (structural, as opposed to functional) 器質的（organic (structural, as opposed to functional)） organic (structural, as opposed to functional)（器質的） な体重減少・無月経の原因を除外する。血算・電解質・血糖・甲状腺機能・心電図（QT延長の評価を含む）などの医学的安定性 medical stability 医学的安定性（medical stability） medical stability（医学的安定性） の確認も並行して行う。
• 内分泌的帰結: 低エネルギー利用可能性low energy availability (LEA) 低エネルギー利用可能性（low energy availability (LEA)）low energy availability (LEA)（低エネルギー利用可能性） に伴う視床下部性無月経 hypothalamic amenorrhea視床下部性無月経（hypothalamic amenorrhea） hypothalamic amenorrhea（視床下部性無月経）。慢性化すると骨密度低下・骨粗鬆症のリスクも上昇する。
• 心理社会面: 病識insight 病識（insight）insight（病識） の乏しさ・否認denial否認（denial）denial（否認）、家族内の統制葛藤 control conflict統制葛藤（control conflict） control conflict（統制葛藤）。
• 病態生理: 慢性的chronic 慢性的（chronic）chronic（慢性的） エネルギー不足により、月経・代謝・心血管など多臓器へ影響する。
• 再栄養症候群refeeding syndrome再栄養症候群（refeeding syndrome）refeeding syndrome（再栄養症候群）のリスク: 低栄養malnutrition 低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養） 状態から急速に栄養を再開するとインスリン分泌 insulin secretion インスリン分泌（insulin secretion） insulin secretion（インスリン分泌） が増加し、リン・カリウム・マグネシウムmagnesium マグネシウム（magnesium）magnesium（マグネシウム） が細胞内へ移動する。この低リン血症 hypophosphatemia 低リン血症（hypophosphatemia） hypophosphatemia（低リン血症） を中心とした電解質シフト electrolyte shift 電解質シフト（electrolyte shift） electrolyte shift（電解質シフト） が、浮腫・心不全・不整脈・呼吸筋力respiratory muscle strength 呼吸筋力（respiratory muscle strength）respiratory muscle strength（呼吸筋力） 低下・せん妄・けいれんを引き起こす。ASPEN 2020の合意定義では、カロリー再投与caloric reintroduction カロリー再投与（caloric reintroduction）caloric reintroduction（カロリー再投与） から5日以内にリン・カリウム・マグネシウムmagnesium マグネシウム（magnesium）magnesium（マグネシウム） のいずれかが10〜20%低下＝軽症、20〜30%＝中等症、30%超あるいは臓器障害を伴えば重症、と階層化されている²。
  • ⚠️ チアミンthiamine チアミン（thiamine）thiamine（チアミン） （ビタミンB1）欠乏はASPENの重症基準に明記されている。 糖質を先に投与するとチアミン thiamine チアミン（thiamine） thiamine（チアミン） が解糖系 glycolysis 解糖系（glycolysis） glycolysis（解糖系） で消費されてWernicke脳症Wernicke encephalopathyWernicke脳症（Wernicke encephalopathy）Wernicke encephalopathy（Wernicke脳症）・脚気心shoshin beriberi 脚気心（shoshin beriberi）shoshin beriberi（脚気心） を誘発しうるため、栄養再開の前にチアミンthiamineチアミン（thiamine）thiamine（チアミン）を補充する。
  • そのため再栄養 refeeding 再栄養（refeeding） refeeding（再栄養） は電解質（とくにリン）とチアミン thiamineチアミン（thiamine） thiamine（チアミン）・循環をモニタリングしながら、低カロリーから段階的に増量する。