肝疾患 症例1

🧠 全体像： ウイルス感染後に黄疸・脱力・労作時呼吸困難effort dyspnea 労作時呼吸困難（effort dyspnea）effort dyspnea（労作時呼吸困難） をきたした15歳男児。ストレス後の間欠的黄疸、新生児期neonatal period 新生児期（neonatal period）neonatal period（新生児期） の遷延性黄疸 prolonged jaundice遷延性黄疸（prolonged jaundice） prolonged jaundice（遷延性黄疸）、父の間欠的黄疸、父方祖父の脾摘 splenectomy脾摘（splenectomy） splenectomy（脾摘）・胆嚢摘出という家族歴がある。鍵は 間接ビリルビンindirect bilirubin 間接ビリルビン（indirect bilirubin）indirect bilirubin（間接ビリルビン） 優位の黄疸＋網赤血球増加 reticulocytosis網赤血球増加（reticulocytosis） reticulocytosis（網赤血球増加）・LDHLDH（lactate dehydrogenase）上昇・ハプトグロビンhaptoglobin ハプトグロビン（haptoglobin）haptoglobin（ハプトグロビン） 低下（溶血）＋直接Coombs陰性＋塗抹の球状赤血球 spherocyte 球状赤血球（spherocyte） spherocyte（球状赤血球） ＋脾腫 の組み合わせで、遺伝性球状赤血球症hereditary spherocytosis 遺伝性球状赤血球症（hereditary spherocytosis）hereditary spherocytosis（遺伝性球状赤血球症） による溶血性（肝前性pre-hepatic肝前性（pre-hepatic）pre-hepatic（肝前性））黄疸と読む。当初疑われたGilbert症候群 Gilbert syndrome Gilbert症候群（Gilbert syndrome） Gilbert syndrome（Gilbert症候群） は溶血所見と脾腫を説明できない。提示された赤血球指数 red cell indices 赤血球指数（red cell indices） red cell indices（赤血球指数） どうしは計算上かみ合わない点に注意する。

症例提示

15歳男児。3日前のウイルス感染後に皮膚黄染 icteric discoloration (yellowing) 黄染（icteric discoloration (yellowing)） icteric discoloration (yellowing)（黄染） へ気づき、嘔吐と下痢を伴っていた。以前から、身体的または精神的ストレス後に黄疸が出現することがあったが、自然軽快するため気にしていなかった。今回は脱力、めまい、頭痛、労作時呼吸困難effort dyspnea 労作時呼吸困難（effort dyspnea）effort dyspnea（労作時呼吸困難） も出現したためGPを受診した。

医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） は当初、間欠的黄疸からGilbert症候群 Gilbert syndrome Gilbert症候群（Gilbert syndrome） Gilbert syndrome（Gilbert症候群） を疑い、その他の症状はウイルス感染に伴うものと考えた。身体診察physical examination 身体診察（physical examination）physical examination（身体診察） では脾腫も認めた。

確定診断のため母親から追加病歴を聴取すると、出生後に遷延性黄疸 prolonged jaundice 遷延性黄疸（prolonged jaundice） prolonged jaundice（遷延性黄疸） があり、光線療法phototherapy 光線療法（phototherapy）phototherapy（光線療法） とフェノバルビタールphenobarbitalフェノバルビタール（phenobarbital）phenobarbital（フェノバルビタール）で改善したことが判明。さらに父にも間欠的黄疸があり、父方祖父は小児期に重症黄疸のため脾摘 splenectomy 脾摘（splenectomy） splenectomy（脾摘） と胆嚢摘出を受けていた。

病態の本質は、GPが依頼した検査と血液塗抹 blood smear 血液塗抹（blood smear） blood smear（血液塗抹） で明確になった。

検査 — 血液:

• 白血球: 12 G/L
• 赤血球: 3.2 T/L
• HGB: 80 g/L
• Ht: 0.3
• MCV: 92 fL
• MCH: 28.6 pg (正常)
• MCHCMCHC（mean corpuscular hemoglobin concentration）: 380 g/L (高値)
• RDWRDW（red cell distribution width）: 19% (高値)
• reticulocyte: 10%
• AST: 19 U/L
• ALT: 23 U/L
• 総bilirubin: 33 μmol/l
• direct bilirubin: 5.2 μmol/l
• LDH: 250 U/L (高値)
• haptoglobin, haemopexin: 低値
• 直接Coombs反応: 陰性
• 浸透圧脆弱性試験osmotic fragility test浸透圧脆弱性試験（osmotic fragility test）osmotic fragility test（浸透圧脆弱性試験）: abnormal

尿:

• UBG: 高値
• bilirubin: 陰性
• HGB: 陽性

血液塗抹blood smear血液塗抹（blood smear）blood smear（血液塗抹）:

• 高濃染hyperenhancement高濃染（hyperenhancement）hyperenhancement（高濃染）・小型・球状spherical 球状（spherical）spherical（球状） 細胞
• anisocytosis, poikilocytosis

主要所見と解釈

要点整理

• 診断: 遺伝性球状赤血球症hereditary spherocytosis遺伝性球状赤血球症（hereditary spherocytosis）hereditary spherocytosis（遺伝性球状赤血球症）による慢性溶血 chronic hemolysis 慢性溶血（chronic hemolysis） chronic hemolysis（慢性溶血） 性貧血と肝前性黄疸 prehepatic jaundice肝前性黄疸（prehepatic jaundice） prehepatic jaundice（肝前性黄疸）。
• 病態生理: 遺伝的な赤血球膜 erythrocyte membrane 赤血球膜（erythrocyte membrane） erythrocyte membrane（赤血球膜） 蛋白異常 → 赤血球が球状化 spheroplast formation 球状化（spheroplast formation） spheroplast formation（球状化） して変形能 deformability 変形能（deformability） deformability（変形能） 低下 → 脾で破壊亢進 → 溶血。
• 黄疸のタイプ: 非抱合高bilirubin血症（尿bilirubin陰性、ウロビリノーゲンurobilinogen ウロビリノーゲン（urobilinogen）urobilinogen（ウロビリノーゲン） 上昇）で、肝細胞障害型hepatocellular (injury) pattern 肝細胞障害型（hepatocellular (injury) pattern）hepatocellular (injury) pattern（肝細胞障害型） や閉塞型ではない。
• 増悪因子: 感染やストレスで溶血が増悪し、間欠的黄疸として出現する。
• 鑑別の決め手: Coombs陰性（自己免疫性でない）、浸透圧脆弱性異常、塗抹での球状赤血球 spherocyte球状赤血球（spherocyte） spherocyte（球状赤血球）、強い家族歴。間欠的黄疸だけならGilbert症候群Gilbert syndromeGilbert症候群（Gilbert syndrome）Gilbert syndrome（Gilbert症候群）も挙がるが、Gilbert症候群Gilbert syndrome Gilbert症候群（Gilbert syndrome）Gilbert syndrome（Gilbert症候群） は網赤血球増加 reticulocytosis網赤血球増加（reticulocytosis） reticulocytosis（網赤血球増加）・LDH上昇・ハプトグロビンhaptoglobin ハプトグロビン（haptoglobin）haptoglobin（ハプトグロビン） 低下といった溶血所見や貧血・脾腫を伴わない。
  • 💡 英国血液学会（BSH）2011年改訂ガイドラインは、家族歴・典型的な臨床像・球状赤血球spherocyte球状赤血球（spherocyte）spherocyte（球状赤血球）・MCHC高値・網赤血球増加reticulocytosis 網赤血球増加（reticulocytosis）reticulocytosis（網赤血球増加） がそろう新規診断例では追加検査を要さないとし（grade 1、エビデンスA）、診断が曖昧なときのスクリーニングにはEMA（eosin-5-maleimide）結合試験または低温溶血試験を推奨、本症例で用いられた浸透圧脆弱性試験 osmotic fragility test 浸透圧脆弱性試験（osmotic fragility test） osmotic fragility test（浸透圧脆弱性試験） はルーチンには推奨していない¹。総説が引く先行研究の報告値では、EMA結合試験の感度90〜95%・特異度95〜99%に対し浸透圧脆弱性試験 osmotic fragility test 浸透圧脆弱性試験（osmotic fragility test） osmotic fragility test（浸透圧脆弱性試験） は感度66%・特異度81.8%である²。
• 合併症: 色素性pigmented色素性（pigmented）pigmented（色素性）胆石（祖父の胆嚢摘出歴と整合）と、重症例での脾摘 splenectomy 脾摘（splenectomy） splenectomy（脾摘） 適応。
  • 重症度: BSH 2011はHb・網赤血球reticulocyte網赤血球（reticulocyte）reticulocyte（網赤血球）・ビリルビンで軽症・中等症・重症に分け、脾摘splenectomy 脾摘（splenectomy）splenectomy（脾摘） の判断は診断名だけでなく症状と合併症で行い、重症の小児では行い、中等症では検討し、軽症ではおそらく行わないとする。行う場合は理想的には6歳以降（grade 2、エビデンスC）、腹腔鏡下laparoscopic 腹腔鏡下（laparoscopic）laparoscopic（腹腔鏡下） を推奨する（grade 1、エビデンスB）¹。本例の値は項目ごとに別の区分に当たり（HGB 80 g/Lは中等症80〜120と重症60〜80の境界、網赤血球reticulocyte 網赤血球（reticulocyte）reticulocyte（網赤血球） 10%は中等症の「6%超」、総ビリルビンtotal bilirubin 総ビリルビン（total bilirubin）total bilirubin（総ビリルビン） 33 μmol/Lは軽症の17〜34）、しかもウイルス感染後に黄疸が出た時点の値なので、この1回の検査だけで重症度を決めない。
  • ⚠️ 脾摘splenectomy 脾摘（splenectomy）splenectomy（脾摘） する場合の感染対策: 脾摘後post-splenectomy 脾摘後（post-splenectomy）post-splenectomy（脾摘後） の重症感染リスクは術前ワクチンと抗菌薬予防でも完全には消えず、BSHはワクチンを各国の指針に従って接種するよう求めている¹。米国CDCCDC（Centers for Disease Control and Prevention）の成人向けスケジュールでは、無脾症asplenia無脾症（asplenia）asplenia（無脾症）・脾摘splenectomy 脾摘（splenectomy）splenectomy（脾摘） 予定例に肺炎球菌・髄膜炎菌・インフルエンザ菌b型Haemophilus influenzae type b インフルエンザ菌b型（Haemophilus influenzae type b）Haemophilus influenzae type b（インフルエンザ菌b型） などのワクチンを挙げている（15歳の本例には小児・思春期向けのスケジュールが別にある）³。あわせて脾摘後重症感染症overwhelming post-splenectomy infection, OPSI 脾摘後重症感染症（overwhelming post-splenectomy infection, OPSI）overwhelming post-splenectomy infection, OPSI（脾摘後重症感染症） （OPSI）への生涯にわたる注意を患者に教育する。