肝疾患 症例2

🧠 全体像： 掻痒と背部へ放散する心窩部痛 epigastric pain心窩部痛（epigastric pain） epigastric pain（心窩部痛）、2か月で8 kgの体重減少、濃色尿dark urine濃色尿（dark urine）dark urine（濃色尿）・淡色便を訴える61歳男性（35年の喫煙歴）。鍵は 抱合型優位の高ビリルビン血症 Hyperbilirubinemia 高ビリルビン血症（Hyperbilirubinemia） Hyperbilirubinemia（高ビリルビン血症） ＋ALPALP（alkaline phosphatase）・GGTGGT（gamma-glutamyl transferase）優位の胆汁うっ滞パターン＋尿ビリルビン陽性・ウロビリノーゲンurobilinogen ウロビリノーゲン（urobilinogen）urobilinogen（ウロビリノーゲン） 陰性（肝後性post-hepatic 肝後性（post-hepatic）post-hepatic（肝後性） の閉塞） と、無痛性の胆嚢腫大（Courvoisier徴候Courvoisier signCourvoisier徴候（Courvoisier sign）Courvoisier sign（Courvoisier徴候））・CTCT（computed tomography）の膵頭部低吸収腫瘤 で、膵頭部癌carcinoma of the pancreatic head 膵頭部癌（carcinoma of the pancreatic head）carcinoma of the pancreatic head（膵頭部癌） による閉塞性黄疸 obstructive jaundice 閉塞性黄疸（obstructive jaundice） obstructive jaundice（閉塞性黄疸） と読む。INRINR（international normalized ratio） 2.6は胆汁が腸に届かないことによるビタミンK吸収障害 malabsorption 吸収障害（malabsorption） malabsorption（吸収障害） として説明できる。CA19-9は胆道閉塞だけでも上がるので、診断の根拠は画像の腫瘤に置く。

症例提示

61歳男性。掻痒と、背部へ放散する鈍い心窩部痛 epigastric pain 心窩部痛（epigastric pain） epigastric pain（心窩部痛） を主訴 chief complaint 主訴（chief complaint） chief complaint（主訴） に受診。痛みは食後および夜間に増悪し、制酸薬antacids 制酸薬（antacids）antacids（制酸薬） でも軽快しない。過去2か月で悪心と食欲低下が頻回となり、8 kgの体重減少を認めた。尿は濃色化し、便色は通常より淡くなった。35年間の喫煙歴があり、飲酒は機会飲酒 casual機会飲酒（casual） casual（機会飲酒）。

身体診察physical examination身体診察（physical examination）physical examination（身体診察）:

• 身長: 175 cm
• 体重: 90 kg
• icterus
• 四肢に掻破痕 excoriation掻破痕（excoriation） excoriation（掻破痕）
• 無痛性の胆嚢腫大

画像検査:

• 超音波: 膵に約3.5 cmのechogenic lesion、総胆管common bile duct (CBD) 総胆管（common bile duct (CBD)）common bile duct (CBD)（総胆管） と膵管は軽度拡張
• CT: 膵頭部に3.4 x 3.8 cmのhypodense・hypovascular mass

検査 — 血液:

• 総bilirubin: 310 μmol/l
• direct bilirubin: 275 μmol/l
• AST: 110 U/L
• ALT: 91 U/L
• GGT: 405 U/L
• ALP: 540 U/L
• amylase: 48 U/L
• lipase: 50 U/L
• CA 19-9: > 12000 U/mL (高値)
• CEA: 34.2 ng/mL (高値)
• PT: INR = 2.6

尿:

• UBG: 陰性
• bilirubin: 陽性

主要所見と解釈

要点整理

• 診断: 膵頭部癌carcinoma of the pancreatic head膵頭部癌（carcinoma of the pancreatic head）carcinoma of the pancreatic head（膵頭部癌）による閉塞性（肝後性post-hepatic肝後性（post-hepatic）post-hepatic（肝後性））黄疸。
• 代表的徴候: Courvoisierの法則。黄疸に無痛性・触知可能palpable 触知可能（palpable）palpable（触知可能） な胆嚢腫大を伴う場合、悪性閉塞を強く示唆する（胆石性の閉塞では胆嚢が線維化し拡張しにくいため）。ただし膵癌 pancreatic cancer 膵癌（pancreatic cancer） pancreatic cancer（膵癌） だけに特異的な所見ではない。💡 この徴候は悪性閉塞に対する特異度は83〜90%と高い一方、感度は26〜55%にとどまり、陰性であっても悪性を除外できない²。
• 黄疸のタイプ: 抱合高bilirubin血症。bilirubin尿陽性かつウロビリノーゲン urobilinogen ウロビリノーゲン（urobilinogen） urobilinogen（ウロビリノーゲン） 欠如は胆管完全閉塞 complete occlusion 完全閉塞（complete occlusion） complete occlusion（完全閉塞） を示す。AST/ALTの軽度上昇は胆汁うっ滞の二次的な影響にとどまり、主体はALP・GGT優位の胆汁うっ滞パターンである。
• 病態生理: 腫瘍が総胆管 common bile duct (CBD) 総胆管（common bile duct (CBD)） common bile duct (CBD)（総胆管） を閉塞 → 胆汁うっ滞 → 灰白便acholic stool (clay-colored stool)灰白便（acholic stool (clay-colored stool)）acholic stool (clay-colored stool)（灰白便）、濃色尿dark urine濃色尿（dark urine）dark urine（濃色尿）、掻痒、ビタミンK依存性凝固vitamin K-dependent coagulation ビタミンK依存性凝固（vitamin K-dependent coagulation）vitamin K-dependent coagulation（ビタミンK依存性凝固） 障害（非経口ビタミンK投与で是正されうる点が、肝硬変での合成能低下による凝固障害 coagulopathy 凝固障害（coagulopathy） coagulopathy（凝固障害） と異なる）。
• 腫瘍マーカーtumor markers腫瘍マーカー（tumor markers）tumor markers（腫瘍マーカー）: 著明高値markedly elevated 著明高値（markedly elevated）markedly elevated（著明高値） のCA 19-9（およびCEA上昇）が膵悪性腫瘍を支持するが、CA19-9は胆道閉塞だけでも上昇するため単独では確定診断とせず、画像所見と併せて判断する。閉塞性黄疸obstructive jaundice 閉塞性黄疸（obstructive jaundice）obstructive jaundice（閉塞性黄疸） 102例の前向き研究では、32 U/mLを閾値にすると良性黄疸の54.9%でも陽性（特異度45%）で、100 U/mLに上げても良性の35.3%が陽性だった¹。
• 症状との対応: 掻痒は胆汁うっ滞、体重減少と食欲低下は悪性腫瘍を背景とする全身症状として拾う。