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閉塞性黄疸

Obstructive jaundice

臓器系: 肝胆膵腫瘍
科目: SurgeryInternal Medicine
トピック: 外科学 O/18：膵腫瘍——根治手術と緩和手術内科学 L-51：黄疸の鑑別診断外科学 O/13：胆道腫瘍（胆管癌・胆嚢癌）
関連疾患: IgG4関連疾患横紋筋肉腫小腸腺癌膵仮性嚢胞膵管内乳頭粘液性腫瘍膵嚢胞性病変

🧠 全体像：閉塞性黄疸 obstructive jaundice 閉塞性黄疸（obstructive jaundice） obstructive jaundice（閉塞性黄疸）は、胆道のどこかが物理的に閉塞し、抱合型（直接）ビリルビンが胆汁として腸管へ排泄できずに血中へ逆流する黄疸である。機序が閉塞である以上、便は灰白色（ステルコビリノーゲンstercobilinogen ステルコビリノーゲン（stercobilinogen）stercobilinogen（ステルコビリノーゲン）が腸管に届かない）、尿は濃色（水溶性の直接ビリルビン direct bilirubin 直接ビリルビン（direct bilirubin） direct bilirubin（直接ビリルビン）が尿中へ排泄される）になる。臨床的な価値は機序そのものより、痛みの有無が示す原因の違いと、発熱が加わったとき（急性胆管炎acute cholangitis急性胆管炎（acute cholangitis）acute cholangitis（急性胆管炎））の緊急度 urgency緊急度（urgency） urgency（緊急度）にある。

機序

胆道（肝内胆管intrahepatic bile duct 肝内胆管（intrahepatic bile duct）intrahepatic bile duct（肝内胆管）〜総胆管 common bile duct (CBD) 総胆管（common bile duct (CBD)） common bile duct (CBD)（総胆管）〜十二指腸乳頭 duodenal papilla十二指腸乳頭（duodenal papilla） duodenal papilla（十二指腸乳頭））のいずれかのレベルが閉塞すると、直接ビリルビンdirect bilirubin 直接ビリルビン（direct bilirubin）direct bilirubin（直接ビリルビン）を含む胆汁が腸管へ排泄されず血中に逆流し、直接ビリルビンdirect bilirubin 直接ビリルビン（direct bilirubin）direct bilirubin（直接ビリルビン）優位の高ビリルビン血症 Hyperbilirubinemia 高ビリルビン血症（Hyperbilirubinemia） Hyperbilirubinemia（高ビリルビン血症）を来す。同時に胆汁酸も血中に停滞し、掻痒を伴うことがある（黄疸より先に気づかれることもある）。灰白色便acholic stool 灰白色便（acholic stool）acholic stool（灰白色便）は閉塞が高度なときにはっきりし、部分的な閉塞では便の色が保たれることもあるので、便の色だけで閉塞を否定しない。

所見	機序
灰白色便acholic stool灰白色便（acholic stool）acholic stool（灰白色便）	ステルコビリノーゲンstercobilinogen ステルコビリノーゲン（stercobilinogen）stercobilinogen（ステルコビリノーゲン）の産生に必要な胆汁が腸管に届かない
濃色尿dark urine濃色尿（dark urine）dark urine（濃色尿）	血中に逆流した水溶性の直接ビリルビン direct bilirubin 直接ビリルビン（direct bilirubin） direct bilirubin（直接ビリルビン）が尿中へ排泄される
掻痒	排泄されない胆汁酸の血中蓄積

閉塞部位と代表的な原因

閉塞部位	代表的な原因	胆嚢
肝内胆管intrahepatic bile duct 肝内胆管（intrahepatic bile duct）intrahepatic bile duct（肝内胆管）〜肝門部	肝門部の胆管癌cholangiocarcinoma胆管癌（cholangiocarcinoma）cholangiocarcinoma（胆管癌）、原発性硬化性胆管炎primary sclerosing cholangitis原発性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis）primary sclerosing cholangitis（原発性硬化性胆管炎）の狭窄	胆嚢管cystic duct 胆嚢管（cystic duct）cystic duct（胆嚢管）より上流の閉塞なので胆嚢は腫大しない
遠位胆管〜十二指腸乳頭 duodenal papilla十二指腸乳頭（duodenal papilla） duodenal papilla（十二指腸乳頭）	総胆管結石common bile duct stones 総胆管結石（common bile duct stones）common bile duct stones（総胆管結石）（胆石症cholelithiasis (gallstone disease)胆石症（cholelithiasis (gallstone disease)）cholelithiasis (gallstone disease)（胆石症））、膵頭部癌carcinoma of the pancreatic head膵頭部癌（carcinoma of the pancreatic head）carcinoma of the pancreatic head（膵頭部癌）、遠位胆管癌distal cholangiocarcinoma遠位胆管癌（distal cholangiocarcinoma）distal cholangiocarcinoma（遠位胆管癌）、乳頭部癌ampullary carcinoma乳頭部癌（ampullary carcinoma）ampullary carcinoma（乳頭部癌）	胆嚢管cystic duct 胆嚢管（cystic duct）cystic duct（胆嚢管）より下流の閉塞なので胆嚢に胆汁がたまり、腫大しうる
先天性・小児	先天性胆道拡張症congenital biliary dilatation先天性胆道拡張症（congenital biliary dilatation）congenital biliary dilatation（先天性胆道拡張症）、新生児では胆道閉鎖症biliary atresia胆道閉鎖症（biliary atresia）biliary atresia（胆道閉鎖症）	—

💡 閉塞が胆嚢管 cystic duct 胆嚢管（cystic duct） cystic duct（胆嚢管）の合流部 confluence (duct junction) 合流部（confluence (duct junction)） confluence (duct junction)（合流部）より上か下かで、胆嚢が腫れるかどうかが決まる。次の Courvoisier 徴候は、この解剖と「結石か腫瘍か」を組み合わせた所見である。新生児の直接ビリルビン direct bilirubin 直接ビリルビン（direct bilirubin） direct bilirubin（直接ビリルビン）優位の黄疸は評価の速度も基準も別物なので、遷延性黄疸prolonged jaundice遷延性黄疸（prolonged jaundice）prolonged jaundice（遷延性黄疸）で扱う。

無痛性黄疸が示すもの

⭐ 無痛性の閉塞性黄疸 obstructive jaundice 閉塞性黄疸（obstructive jaundice） obstructive jaundice（閉塞性黄疸）は悪性腫瘍による緩徐な胆道閉塞を示唆する。 結石による閉塞の多くは疝痛を伴う急性の経過をとるのに対し、腫瘍による閉塞は無痛性かつ進行性であることが多い。

⭐ Courvoisier徴候Courvoisier signCourvoisier徴候（Courvoisier sign）Courvoisier sign（Courvoisier徴候）（無痛性に腫大した胆嚢＋無痛性黄疸 painless jaundice無痛性黄疸（painless jaundice） painless jaundice（無痛性黄疸））はこの原則の古典的な表現である。胆石による閉塞では慢性炎症により胆嚢が線維化・萎縮し腫大しにくいのに対し、無痛性に腫大した胆嚢は結石以外の緩徐な閉塞、代表的には膵頭部癌 carcinoma of the pancreatic head膵頭部癌（carcinoma of the pancreatic head） carcinoma of the pancreatic head（膵頭部癌）・遠位胆管癌distal cholangiocarcinoma遠位胆管癌（distal cholangiocarcinoma）distal cholangiocarcinoma（遠位胆管癌）・乳頭部癌ampullary carcinoma 乳頭部癌（ampullary carcinoma）ampullary carcinoma（乳頭部癌）など胆嚢管 cystic duct 胆嚢管（cystic duct） cystic duct（胆嚢管）合流部 confluence (duct junction) 合流部（confluence (duct junction)） confluence (duct junction)（合流部）より下流の腫瘍を示唆する（肝門部の胆管癌 cholangiocarcinoma 胆管癌（cholangiocarcinoma） cholangiocarcinoma（胆管癌）では胆嚢は腫大しない）。ただし腫瘍による閉塞でも胆嚢を触れないことは少なくないので、胆嚢を触れないことで腫瘍を否定しない。小児では、胆道原発の横紋筋肉腫rhabdomyosarcoma横紋筋肉腫（rhabdomyosarcoma）rhabdomyosarcoma（横紋筋肉腫）が同様に閉塞性黄疸 obstructive jaundice 閉塞性黄疸（obstructive jaundice） obstructive jaundice（閉塞性黄疸）で発見されることがある。

画像検査の順序

閉塞性黄疸obstructive jaundice 閉塞性黄疸（obstructive jaundice）obstructive jaundice（閉塞性黄疸）を疑う入口は、直接ビリルビンdirect bilirubin 直接ビリルビン（direct bilirubin）direct bilirubin（直接ビリルビン）優位の上昇と、ALP・γ-GTP などの胆道系酵素 biliary enzymes 胆道系酵素（biliary enzymes） biliary enzymes（胆道系酵素）の上昇である。最初の画像検査は右上腹部の腹部超音波で、胆管が拡張していれば肝外 extrahepatic 肝外（extrahepatic） extrahepatic（肝外）の閉塞（総胆管結石common bile duct stones総胆管結石（common bile duct stones）common bile duct stones（総胆管結石）・悪性腫瘍）を、拡張していなければ肝内 intrahepatic 肝内（intrahepatic） intrahepatic（肝内）の胆汁うっ滞を考える¹。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='direct bilirubin'>直接ビリルビン</span>優位の上昇<br>ALP・γ-GTPの上昇"] --> B["腹部超音波で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bile duct dilatation'>胆管拡張</span>をみる"]
    B -->|"拡張あり"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extrahepatic'>肝外</span>の閉塞を考える<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='common bile duct stones'>総胆管結石</span>・悪性腫瘍"]
    C --> D["MRCPで閉塞部位と原因を評価<br>腫瘍を疑えば造影CTで進展を評価"]
    D --> E["ERCPは治療が必要な閉塞で選ぶ<br>結石除去・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stent'>ステント</span>・ドレーンを兼ねる"]
    B -->|"拡張なし"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intrahepatic'>肝内</span>の胆汁うっ滞を考える<br>薬剤歴と自己抗体を確認"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary sclerosing cholangitis'>原発性硬化性胆管炎</span>を疑えば<br>拡張がなくてもMRCP"]

⚠️ 胆管の拡張がないことは閉塞の否定にならない。原発性硬化性胆管炎primary sclerosing cholangitis 原発性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis）primary sclerosing cholangitis（原発性硬化性胆管炎）のように超音波では異常が出にくい胆管病変があり、胆管炎の既往や大腸の炎症性腸疾患 inflammatory bowel disease (IBD) 炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease (IBD)） inflammatory bowel disease (IBD)（炎症性腸疾患）があれば MRI/MRCP または ERCP で胆管を描出する¹。ERCP は診断と同時に結石除去やドレナージができる一方で膵炎などの合併症を伴う侵襲的検査なので、診断だけが目的なら非侵襲的な MRCP を先に行う。

発熱が加わったら急性胆管炎

⚠️ 閉塞した胆道に感染が加わると急性胆管炎acute cholangitis急性胆管炎（acute cholangitis）acute cholangitis（急性胆管炎）になり、敗血症性ショックseptic shock 敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック）へ急速に進行しうる。「無痛性なら緊急性が低い」という上記の原則は結石と腫瘍の鑑別に使うものであり、発熱・悪寒が加われば原因を問わず胆管炎として評価する。

発熱・黄疸・右上腹部痛のCharcot三徴Charcot triadCharcot三徴（Charcot triad）Charcot triad（Charcot三徴）は、急性胆管炎acute cholangitis 急性胆管炎（acute cholangitis）acute cholangitis（急性胆管炎）が疑われた1,432例で感度26.4%にとどまった²。三徴がそろわないことで胆管炎を否定しない。代わりに、Tokyo Guidelines 2013（TG13）の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準）を使う。TG18 はこの TG13 の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準）と重症度分類 severity classification 重症度分類（severity classification） severity classification（重症度分類）をそのまま採用している³。

項目	内容
A 全身の炎症	発熱（38℃超）または悪寒戦慄 shaking chills悪寒戦慄（shaking chills） shaking chills（悪寒戦慄）／白血球＜4,000 または＞10,000/μL、CRP≧1 mg/dL
B 胆汁うっ滞	総ビリルビンtotal bilirubin 総ビリルビン（total bilirubin）total bilirubin（総ビリルビン） ≧2 mg/dL／ALP・γ-GTP・AST・ALT が基準上限 upper limit of normal (ULN) 基準上限（upper limit of normal (ULN)） upper limit of normal (ULN)（基準上限）の1.5倍超
C 画像	胆管拡張bile duct dilatation胆管拡張（bile duct dilatation）bile duct dilatation（胆管拡張）／病因を示す所見（狭窄・結石・ステントstent ステント（stent）stent（ステント）など）
疑診suspected diagnosis疑診（suspected diagnosis）suspected diagnosis（疑診）	A の1項目＋B または C の1項目
確診confirmed diagnosis確診（confirmed diagnosis）confirmed diagnosis（確診）	A・B・C の各1項目

重症度は治療の急ぎ方を決める²⁴。

重症度	定義	胆道ドレナージbiliary drainage胆道ドレナージ（biliary drainage）biliary drainage（胆道ドレナージ）
重症Grade III重症（Grade III）Grade III（重症）	循環（ドーパミンdopamine ドーパミン（dopamine）dopamine（ドーパミン） 5 μg/kg/分以上または量を問わないノルアドレナリンを要する低血圧）・神経（意識障害）・呼吸（PaO2/FiO2比PaO2/FiO2 ratio PaO2/FiO2比（PaO2/FiO2 ratio）PaO2/FiO2 ratio（PaO2/FiO2比）＜300）・腎（乏尿または血清クレアチニン serum creatinine 血清クレアチニン（serum creatinine） serum creatinine（血清クレアチニン）＞2.0 mg/dL）・肝（PT-INR＞1.5）・血液（血小板＜10万/mm³）のいずれか1つ以上の臓器障害	呼吸・循環管理で全身状態を改善したうえで、可及的速やかに行う
中等症Grade II中等症（Grade II）Grade II（中等症）	白血球＞12,000 または＜4,000/mm³、39℃以上の発熱、75歳以上、総ビリルビンtotal bilirubin 総ビリルビン（total bilirubin）total bilirubin（総ビリルビン） ≧5 mg/dL、アルブミン＜基準下限×0.7 のうち2項目	早期に内視鏡的または経皮経肝的に行う
軽症Grade I軽症（Grade I）Grade I（軽症）	上記のいずれにも当たらない	多くは抗菌薬を含む初期治療で足りる。反応しなければドレナージを考える

💡 閉塞の原因（結石・腫瘍）への治療は、ドレナージで全身状態が改善してから行う⁴。抗菌薬の選択や治療の詳細は急性胆管炎acute cholangitis急性胆管炎（acute cholangitis）acute cholangitis（急性胆管炎）に譲る。

まとめ

閉塞性黄疸obstructive jaundice 閉塞性黄疸（obstructive jaundice）obstructive jaundice（閉塞性黄疸）は胆道閉塞により直接ビリルビン direct bilirubin 直接ビリルビン（direct bilirubin） direct bilirubin（直接ビリルビン）が腸管へ排泄できず血中に逆流する状態で、灰白色便acholic stool灰白色便（acholic stool）acholic stool（灰白色便）・濃色尿dark urine濃色尿（dark urine）dark urine（濃色尿）・掻痒を伴う。
無痛性の進行性黄疸は悪性腫瘍による閉塞を示唆する。
Courvoisier徴候Courvoisier sign Courvoisier徴候（Courvoisier sign）Courvoisier sign（Courvoisier徴候）（無痛性腫大胆嚢＋無痛性黄疸 painless jaundice無痛性黄疸（painless jaundice） painless jaundice（無痛性黄疸））は結石性閉塞ではなく腫瘍性閉塞を示す古典的所見。
小児では胆道原発の横紋筋肉腫 rhabdomyosarcoma 横紋筋肉腫（rhabdomyosarcoma） rhabdomyosarcoma（横紋筋肉腫）が同様の機序で閉塞性黄疸 obstructive jaundice 閉塞性黄疸（obstructive jaundice） obstructive jaundice（閉塞性黄疸）を来しうる。
最初の画像は腹部超音波。胆管拡張bile duct dilatation 胆管拡張（bile duct dilatation）bile duct dilatation（胆管拡張）があれば MRCP で部位と原因を調べ、治療が必要なら ERCP。拡張がなくても原発性硬化性胆管炎 primary sclerosing cholangitis 原発性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis） primary sclerosing cholangitis（原発性硬化性胆管炎）などは否定できない。
発熱が加われば急性胆管炎 acute cholangitis 急性胆管炎（acute cholangitis） acute cholangitis（急性胆管炎）を考える。Charcot三徴Charcot triad Charcot三徴（Charcot triad）Charcot triad（Charcot三徴）の感度は26.4%と低く、TG18（TG13と同じ）の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準）で評価し、重症度に応じてドレナージの時期を決める。

出典

1.ACG Clinical Guideline: Evaluation of Abnormal Liver Chemistries（American College of Gastroenterology（Am J Gastroenterol）・2017）誌上全文（Wayback保存版）で、抱合型ビリルビン高値は肝実質障害または胆道閉塞を意味し、抱合型ビリルビンとALPが高い患者では胆管拡張をみるため右上腹部超音波を行うこと、胆管拡張は肝外の原因（総胆管結石・悪性腫瘍による胆道閉塞）を、拡張がなければ肝内の原因を示唆すること、原発性硬化性胆管炎などは超音波で明らかにならないことがありMRI/MRCPまたはERCPによる胆管造影を行うこと、肝内胆汁うっ滞では抗ミトコンドリア抗体・抗核抗体・抗平滑筋抗体を調べることを確認した。閲覧 2026-09-28
2.New diagnostic criteria and severity assessment of acute cholangitis in revised Tokyo Guidelines（Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences・2012）PMC全文（PMC3429782）で、TG13診断基準がA（発熱＞38℃または悪寒戦慄、白血球＜4,000または＞10,000/μL・CRP≧1 mg/dL）・B（総ビリルビン≧2 mg/dL、ALP・γ-GTP・AST・ALTが基準上限の1.5倍超）・C（胆管拡張、狭窄・結石・ステントなど病因の画像所見）から成り、A1項目＋BかCの1項目で疑診、A・B・C各1項目で確診とすること、重症度はGrade III（循環・神経・呼吸・腎・肝・血液のいずれか1つ以上の臓器障害）、Grade II（白血球＞12,000または＜4,000/mm³、39℃以上、75歳以上、総ビリルビン≧5 mg/dL、アルブミン＜基準下限×0.7のうち2項目）、Grade I（いずれでもない）とされること、急性胆管炎が疑われた1,432例でCharcot三徴の感度が26.4%にとどまったことを確認した。⚠️ 特異度は抄録で95.6%、本文と表3で95.9%と食い違う。閲覧 2026-09-28
3.Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholangitis (with videos)（Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences（日本肝胆膵外科学会）・2018）PubMed抄録（PMID 29032610）で、TG13の急性胆管炎の診断基準と重症度分類を検証し、TG18でもそのまま採用して臨床の標準とするよう推奨したこと、早期または緊急の胆道ドレナージを受けた群で30日死亡率が有意に低かったのはGrade IIだったことを確認した。抄録のみを閲覧しており全文は未取得。閲覧 2026-09-28
4.Tokyo Guidelines 2018: initial management of acute biliary infection and flowchart for acute cholangitis（Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences（日本肝胆膵外科学会）・2018）PubMed抄録（PMID 28941329）で、緊急と判断すれば確定診断を待たずに初期治療を始めること、軽症は多くが抗菌薬を含む初期治療で足り胆道ドレナージを要さないが反応しなければドレナージを考慮すること、中等症は早期の内視鏡的または経皮経肝胆道ドレナージの適応であること、重症は呼吸・循環管理で全身状態を改善したうえで可及的速やかに胆道ドレナージを行うこと、原因の治療は全身状態の改善後に行うことを確認した。抄録のみを閲覧しており全文は未取得。閲覧 2026-09-28