肝機能障害（2）

🧠 肝不全は、肝細胞量の固定的 fixed 固定的（fixed） fixed（固定的） な喪失率ではなく、合成・解毒・代謝機能が生命維持に不足した臨床状態である。 症状は機能喪失から逆算 back-calculate 逆算（back-calculate） back-calculate（逆算） できる：解毒障害と門脈体循環シャント portosystemic shunts 門脈体循環シャント（portosystemic shunts） portosystemic shunts（門脈体循環シャント） →脳症、合成能低下→凝固系異常、胆汁排泄低下→黄疸、肝硬変による血流障害→門脈圧亢進症portal hypertension門脈圧亢進症（portal hypertension）portal hypertension（門脈圧亢進症）。急性肝不全acute liver failure, ALF 急性肝不全（acute liver failure, ALF）acute liver failure, ALF（急性肝不全） は専門施設で緊急評価し、非代償性肝硬変decompensated cirrhosis 非代償性肝硬変（decompensated cirrhosis）decompensated cirrhosis（非代償性肝硬変） では原因治療と合併症管理を行いながら移植適応を評価する。

肝不全の捉え方

• 急性肝不全acute liver failure, ALF 急性肝不全（acute liver failure, ALF）acute liver failure, ALF（急性肝不全） ：既知の肝硬変がない患者に、一般に発症26週以内の急性肝障害 acute liver injury急性肝障害（acute liver injury） acute liver injury（急性肝障害）、INR 1.5以上の凝固異常、肝性脳症を来す。発症速度と原因で経過・予後が大きく異なる。
• 慢性肝不全chronic liver failure 慢性肝不全（chronic liver failure）chronic liver failure（慢性肝不全） ：肝硬変を基盤に、腹水、顕性肝性脳症overt hepatic encephalopathy顕性肝性脳症（overt hepatic encephalopathy）overt hepatic encephalopathy（顕性肝性脳症）、静脈瘤出血Variceal hemorrhage 静脈瘤出血（Variceal hemorrhage）Variceal hemorrhage（静脈瘤出血） などの非代償化イベント decompensating event 非代償化イベント（decompensating event） decompensating event（非代償化イベント） を来す。感染などを契機に急性増悪 acute exacerbation 急性増悪（acute exacerbation） acute exacerbation（急性増悪） し、多臓器不全multiple organ failure (MOF) 多臓器不全（multiple organ failure (MOF)）multiple organ failure (MOF)（多臓器不全） へ進み得る。

肝不全の症状（機能喪失から逆算）

flowchart TD
  LF["肝不全・進行肝硬変"] --> PH["1. <span class='jp-term jp-term-diagram' title='portal hypertension'>門脈圧亢進症</span><br>CSPHはHVPG 10 mmHg以上"]
  PH --> AS["腹水・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='portosystemic shunts'>門脈体循環シャント</span>・脾腫・胃<span class='jp-term jp-term-diagram' title='esophageal varices'>食道静脈瘤</span>"]
  LF --> IC["2. 黄疸（ビリルビン↑）"]
  LF --> CO["3. 再均衡した<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemostatic system'>止血系</span>の破綻<br>出血と血栓の両リスク"]
  LF --> HE["4. 肝性脳症<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='neurotoxin'>神経毒</span>・炎症・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='portosystemic shunts'>門脈体循環シャント</span>"]
  LF --> HR["5. <span class='jp-term jp-term-diagram' title='Hepatorenal syndrome'>肝腎症候群</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glomerular filtration rate'>GFR</span>↓）"]
  LF --> EN["6. 内分泌（エストロゲン↑→<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spider angioma'>クモ状血管腫</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gynecomastia'>女性化乳房</span>（gynecomastia））"]

1. 門脈圧亢進症

• 肝静脈圧較差hepatic venous pressure gradient 肝静脈圧較差（hepatic venous pressure gradient）hepatic venous pressure gradient（肝静脈圧較差） （HVPG）が5 mmHg超なら類洞性門脈圧亢進 sinusoidal portal hypertension類洞性門脈圧亢進（sinusoidal portal hypertension） sinusoidal portal hypertension（類洞性門脈圧亢進）、10 mmHg以上なら臨床的に有意な門脈圧亢進症 clinically significant portal hypertension 臨床的に有意な門脈圧亢進症（clinically significant portal hypertension） clinically significant portal hypertension（臨床的に有意な門脈圧亢進症） （CSPH）である。静脈瘤出血Variceal hemorrhage 静脈瘤出血（Variceal hemorrhage）Variceal hemorrhage（静脈瘤出血） リスクは一般に12 mmHgを超えると高まり、経頸静脈的肝内門脈大循環短絡術transjugular intrahepatic portosystemic shunt 経頸静脈的肝内門脈大循環短絡術（transjugular intrahepatic portosystemic shunt）transjugular intrahepatic portosystemic shunt（経頸静脈的肝内門脈大循環短絡術） （TIPSTIPS, transjugular intrahepatic portosystemic shunt）後の圧較差 pressure gradient圧較差（pressure gradient） pressure gradient（圧較差）12 mmHg未満は再出血抑制の血行動態目標となる。病因によってHVPGが門脈圧を過小評価し得る。
  • 原因:
    • 肝前性pre-hepatic 肝前性（pre-hepatic）pre-hepatic（肝前性） （門脈血栓portal vein thrombosis門脈血栓（portal vein thrombosis）portal vein thrombosis（門脈血栓））
    • 肝後性post-hepatic 肝後性（post-hepatic）post-hepatic（肝後性） ：静脈閉塞 venous occlusion静脈閉塞（venous occlusion） venous occlusion（静脈閉塞）
    • 肝性/肝硬変（最多）
  • 機序: 肝内intrahepatic 肝内（intrahepatic）intrahepatic（肝内） では星状細胞 stellate cell 星状細胞（stellate cell） stellate cell（星状細胞） 収縮、内皮機能障害endothelial dysfunction内皮機能障害（endothelial dysfunction）endothelial dysfunction（内皮機能障害）、NO利用能 availability 利用能（availability） availability（利用能） 低下などで抵抗が上がる一方、内臓循環splanchnic circulation 内臓循環（splanchnic circulation）splanchnic circulation（内臓循環） では血管拡張が進み、有効循環血漿量effective circulating volume 有効循環血漿量（effective circulating volume）effective circulating volume（有効循環血漿量） が低下する。
  • 症状:
    • 腹水（静水圧hydrostatic pressure 静水圧（hydrostatic pressure）hydrostatic pressure（静水圧） ↑＋膠質浸透圧 oncotic pressure 膠質浸透圧（oncotic pressure） oncotic pressure（膠質浸透圧） ↓）
    • 門脈体循環シャントportosystemic shunts門脈体循環シャント（portosystemic shunts）portosystemic shunts（門脈体循環シャント）：胃食道静脈瘤 esophageal varices 食道静脈瘤（esophageal varices） esophageal varices（食道静脈瘤） は大量出血源となり、腹壁側副血行路 collateral circulation 側副血行路（collateral circulation） collateral circulation（側副血行路） はメデューサの頭 Caput medusae メデューサの頭（Caput medusae） Caput medusae（メデューサの頭） として見える。
    • 脾腫/脾機能亢進症hypersplenism脾機能亢進症（hypersplenism）hypersplenism（脾機能亢進症）

2–6

• 黄疸: 非抱合型unconjugated 非抱合型（unconjugated）unconjugated（非抱合型） ↑（溶血、取込み/抱合↓）／抱合型↑（分泌↓、胆管閉塞bile-duct obstruction胆管閉塞（bile-duct obstruction）bile-duct obstruction（胆管閉塞））。
• 止血系hemostatic system 止血系（hemostatic system）hemostatic system（止血系） 異常: 凝固促進因子procoagulant factor 凝固促進因子（procoagulant factor）procoagulant factor（凝固促進因子） と抗凝固因子 anticoagulant factor 抗凝固因子（anticoagulant factor） anticoagulant factor（抗凝固因子） の両方が変化し、止血は再均衡する。INRINR（international normalized ratio）延長だけで出血リスクを判定せず、出血と血栓の両方に注意する。
• 肝性脳症: 解毒障害と門脈体循環シャント portosystemic shunts 門脈体循環シャント（portosystemic shunts） portosystemic shunts（門脈体循環シャント） を背景に、感染、消化管出血、便秘、脱水、電解質異常、鎮静薬などを契機として錯乱 confusion 錯乱（confusion） confusion（錯乱） から昏睡まで来し得る。⚠️ アンモニア高値だけで診断・重症度判定をしない（臨床診断であり、値と症状の重症度は必ずしも相関しない）。治療の中心は誘因の同定・除去であり、薬物治療はラクツロースlactuloseラクツロース（lactulose）lactulose（ラクツロース）が第一選択、反復例には再発予防としてリファキシミンrifaximinリファキシミン（rifaximin）rifaximin（リファキシミン）を追加する。
• 肝腎症候群Hepatorenal syndrome 肝腎症候群（Hepatorenal syndrome）Hepatorenal syndrome（肝腎症候群） （HRS-AKI）: 💡 現行はAKIの診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） に基づく「HRS-AKI」という枠組みで捉え、旧来の1型・2型という語は、腎機能障害renal impairment 腎機能障害（renal impairment）renal impairment（腎機能障害） の時間経過 time course 時間経過（time course） time course（時間経過） に応じてHRS-AKI・HRS-AKD・HRS-CKDCKD（chronic kidney disease）へ置き換えられた。2024年の国際腹水クラブ（ICA）とADQIの合同基準では、肝硬変と腹水を背景にAKIを来し（血清クレアチニンserum creatinine 血清クレアチニン（serum creatinine）serum creatinine（血清クレアチニン） の上昇、または尿量減少 oliguria尿量減少（oliguria） oliguria（尿量減少））、臨床的に必要なら適切な容量補充を行っても24時間以内に改善せず、ショック、腎毒性薬nephrotoxic drug腎毒性薬（nephrotoxic drug）nephrotoxic drug（腎毒性薬）、閉塞、糸球体障害glomerular injury 糸球体障害（glomerular injury）glomerular injury（糸球体障害） などAKIの主因として別の説明を強く示す根拠がない場合に診断する。尿細管障害tubular injury 尿細管障害（tubular injury）tubular injury（尿細管障害） や既存のCKDがあってもHRS-AKIは起こりうる。⚠️ 同合同基準は、診断の要件としてアルブミンを48時間系統的に投与することに反対している——体液量 body fluid volume 体液量（body fluid volume） body fluid volume（体液量） が正常か過剰な患者では体液貯留 fluid retention 体液貯留（fluid retention） fluid retention（体液貯留） を招き、テルリプレシンterlipressin テルリプレシン（terlipressin）terlipressin（テルリプレシン） の開始も遅らせるためである。診断後はテルリプレシンterlipressinテルリプレシン（terlipressin）terlipressin（テルリプレシン）（第一選択の血管収縮薬 vasoconstrictor血管収縮薬（vasoconstrictor） vasoconstrictor（血管収縮薬））＋アルブミンを直ちに開始し、肝移植liver transplantation 肝移植（liver transplantation）liver transplantation（肝移植） を評価する¹。
• 内分泌: エストロゲン代謝障害（男性）→ 手掌紅斑palmar erythema手掌紅斑（palmar erythema）palmar erythema（手掌紅斑）、クモ状血管腫spider angiomaクモ状血管腫（spider angioma）spider angioma（クモ状血管腫）、女性化乳房gynecomastia女性化乳房（gynecomastia）gynecomastia（女性化乳房）。

急性肝不全

• 原因:
  • パラセタモールparacetamolパラセタモール（paracetamol）paracetamol（パラセタモール） 過量
  • タマゴテングタケAmanita phalloidesタマゴテングタケ（Amanita phalloides）Amanita phalloides（タマゴテングタケ）
  • 稀にHAVHAV（hepatitis A virus）/HBVHBV（hepatitis B virus）
• 急性肝障害acute liver injury 急性肝障害（acute liver injury）acute liver injury（急性肝障害） に凝固異常と肝性脳症を来し、発症から脳症までの時間は数日から数週まで幅がある。症状・所見は以下を含む。
  • 悪心・嘔吐
  • 重度黄疸
  • 脳症
  • 凝固障害coagulopathy凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害）
• 広範壊死massive necrosis広範壊死（massive necrosis）massive necrosis（広範壊死） → 移植。

慢性肝不全

• 原因:
  • 慢性HBV/HCVHCV（hepatitis C virus）
  • 代謝機能障害関連脂肪性肝疾患metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease, MASLD 代謝機能障害関連脂肪性肝疾患（metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease, MASLD）metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease, MASLD（代謝機能障害関連脂肪性肝疾患） （MASLDMASLD, metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease）
  • 慢性アルコール症chronic alcoholism慢性アルコール症（chronic alcoholism）chronic alcoholism（慢性アルコール症）
• 早期無症状 → 進行で:
  • 門脈圧亢進症portal hypertension門脈圧亢進症（portal hypertension）portal hypertension（門脈圧亢進症）
  • HCC
  • 静脈瘤出血Variceal hemorrhage静脈瘤出血（Variceal hemorrhage）Variceal hemorrhage（静脈瘤出血）
  • 敗血症
  • 多臓器不全multiple organ failure (MOF)多臓器不全（multiple organ failure (MOF)）multiple organ failure (MOF)（多臓器不全）
• 肝硬変:
  • 構造喪失
  • 線維性隔壁fibrous septa線維性隔壁（fibrous septa）fibrous septa（線維性隔壁）
  • 偽小葉pseudo-lobules偽小葉（pseudo-lobules）pseudo-lobules（偽小葉）
• 分類・評価：Child-PughとMELDは目的が異なる（下記参照）。

肝硬変の主要合併症と管理

⭐ 非代償期decompensated stage 非代償期（decompensated stage）decompensated stage（非代償期） の肝硬変では、どの合併症もまず誘因を探して除去することが治療の土台であり、個々の薬物治療はその上に乗る。

腹水

• 塩分制限と利尿薬（スピロノラクトンspironolactoneスピロノラクトン（spironolactone）spironolactone（スピロノラクトン）＋フロセミドfurosemideフロセミド（furosemide）furosemide（フロセミド）の併用）が基本で、体重・電解質・腎機能をみながら調整する。
• ⚠️ 5 Lを超える大量腹水穿刺 large-volume paracentesis 大量腹水穿刺（large-volume paracentesis） large-volume paracentesis（大量腹水穿刺） （LVP）では、アルブミンを補充する。 用量は米国AASLD 2021が排液 drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)） drainage (fluid)（排液） 1 Lあたり6〜8 g（専門家意見expert opinion専門家意見（expert opinion）expert opinion（専門家意見））²、欧州EASLEASL（European Association for the Study of the Liver） 2018が1 Lあたり8 gとしている³。補充を怠ると、穿刺による急激な循環血漿量 circulating plasma volume 循環血漿量（circulating plasma volume） circulating plasma volume（循環血漿量） 低下（穿刺後循環不全post-paracentesis circulatory dysfunction穿刺後循環不全（post-paracentesis circulatory dysfunction）post-paracentesis circulatory dysfunction（穿刺後循環不全））から肝腎症候群 Hepatorenal syndrome 肝腎症候群（Hepatorenal syndrome） Hepatorenal syndrome（肝腎症候群） や低Na血症を誘発し得る。
• ⚠️ 非代償性肝硬変decompensated cirrhosis 非代償性肝硬変（decompensated cirrhosis）decompensated cirrhosis（非代償性肝硬変） ではNSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）を避ける。 プロスタグランジン合成阻害prostaglandin synthesis inhibition プロスタグランジン合成阻害（prostaglandin synthesis inhibition）prostaglandin synthesis inhibition（プロスタグランジン合成阻害） で腎血流 renal blood flow 腎血流（renal blood flow） renal blood flow（腎血流） が低下し、腎不全や消化管出血のリスクが上がるためである。
• 反復・難治性腹水refractory ascites 難治性腹水（refractory ascites）refractory ascites（難治性腹水） はTIPSと肝移植 liver transplantation 肝移植（liver transplantation） liver transplantation（肝移植） 評価の対象になる。

特発性細菌性腹膜炎（SBP）

• 特発性細菌性腹膜炎spontaneous bacterial peritonitis (SBP) 特発性細菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis (SBP)）spontaneous bacterial peritonitis (SBP)（特発性細菌性腹膜炎） （SBP）は、腸内細菌が腸管壁 gut wall 腸管壁（gut wall） gut wall（腸管壁） を越えて腹水へ移行する細菌転座 bacterial translocation 細菌転座（bacterial translocation） bacterial translocation（細菌転座） が本態で、外科的に処置すべき原発巣 primary tumor 原発巣（primary tumor） primary tumor（原発巣） （穿孔・膿瘍など）がないのが二次性腹膜炎 secondary peritonitis 二次性腹膜炎（secondary peritonitis） secondary peritonitis（二次性腹膜炎） との違いである。
• ⚠️ 診断は腹水好中球数250/μL以上で行い、培養結果blood/culture results 培養結果（blood/culture results）blood/culture results（培養結果） を待たずに経験的抗菌薬（第三世代セファロスポリンthird-generation cephalosporin 第三世代セファロスポリン（third-generation cephalosporin）third-generation cephalosporin（第三世代セファロスポリン） など）を開始する。培養が陰性でも好中球数が基準を満たせば同様に治療する⁴。
• ⚠️ 腎障害の高リスク例（血清クレアチニンserum creatinine 血清クレアチニン（serum creatinine）serum creatinine（血清クレアチニン） 1 mg/dL超・BUNBUN（blood urea nitrogen） 30 mg/dL超・総ビリルビンtotal bilirubin 総ビリルビン（total bilirubin）total bilirubin（総ビリルビン） 4 mg/dL超のいずれか）ではアルブミンを併用する⁴。用量は、この適応を確立したランダム化比較試験 randomized controlled trial ランダム化比較試験（randomized controlled trial） randomized controlled trial（ランダム化比較試験） にならい診断日に1.5 g/kg、3日目に1.0 g/kgとする。同試験では抗菌薬単独と比べ腎機能障害 renal impairment 腎機能障害（renal impairment） renal impairment（腎機能障害） が33%→10%、院内死亡in-hospital mortality 院内死亡（in-hospital mortality）in-hospital mortality（院内死亡） が29%→10%へ低下した⁵。循環血漿量circulating plasma volume 循環血漿量（circulating plasma volume）circulating plasma volume（循環血漿量） を維持し、肝腎症候群Hepatorenal syndrome 肝腎症候群（Hepatorenal syndrome）Hepatorenal syndrome（肝腎症候群） への進展を防ぐことが機序である。低リスク例へのルーチン投与は推奨されない。
• ⚠️ 既往例には再発率が高いため、キノロン系（ノルフロキサシンnorfloxacin ノルフロキサシン（norfloxacin）norfloxacin（ノルフロキサシン） など）による二次予防 secondary prevention 二次予防（secondary prevention） secondary prevention（二次予防） を行う⁴。

食道静脈瘤

• ⚠️ 出血予防（一次予防primary prevention一次予防（primary prevention）primary prevention（一次予防））は非選択的β遮断薬 non-selective beta blockers 非選択的β遮断薬（non-selective beta blockers） non-selective beta blockers（非選択的β遮断薬） （カルベジロールcarvedilolカルベジロール（carvedilol）carvedilol（カルベジロール）・プロプラノロールpropranololプロプラノロール（propranolol）propranolol（プロプラノロール）など）または内視鏡的静脈瘤結紮術 endoscopic variceal ligation, EVL 内視鏡的静脈瘤結紮術（endoscopic variceal ligation, EVL） endoscopic variceal ligation, EVL（内視鏡的静脈瘤結紮術） （EVL）のいずれかで行う⁶。
• ⚠️ 急性出血acute blood loss 急性出血（acute blood loss）acute blood loss（急性出血） 時は、内視鏡の結果を待たずに血管作動薬 vasoactive drug 血管作動薬（vasoactive drug） vasoactive drug（血管作動薬） （テルリプレシンterlipressinテルリプレシン（terlipressin）terlipressin（テルリプレシン）・オクトレオチドoctreotide オクトレオチド（octreotide）octreotide（オクトレオチド） など）を開始し、緊急内視鏡治療 endoscopic treatment内視鏡治療（endoscopic treatment） endoscopic treatment（内視鏡治療）、そして予防的抗菌薬（ノルフロキサシンnorfloxacin ノルフロキサシン（norfloxacin）norfloxacin（ノルフロキサシン） 経口またはセフトリアキソン静注）を併用する。 この抗菌薬は単なる感染予防ではなく、全死亡率all-cause mortality 全死亡率（all-cause mortality）all-cause mortality（全死亡率） そのものを下げる治療である⁶。
• 二次予防secondary prevention 二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防） （再出血予防prevention of rebleeding再出血予防（prevention of rebleeding）prevention of rebleeding（再出血予防））は非選択的β遮断薬 non-selective beta blockers 非選択的β遮断薬（non-selective beta blockers） non-selective beta blockers（非選択的β遮断薬） ＋EVLの併用が基本。詳細は食道静脈瘤esophageal varices食道静脈瘤（esophageal varices）esophageal varices（食道静脈瘤）を参照。

肝細胞癌のサーベイランス

• ⭐ 肝硬変では6か月ごとの腹部超音波（±AFPAFP（alpha-fetoprotein））でHCCHCC（hepatocellular carcinoma）サーベイランス surveillance サーベイランス（surveillance） surveillance（サーベイランス） を行う。 超音波で1 cm以上の病変やAFP異常があれば多相造影CT/MRI multiphase contrast-enhanced CT/MRI 多相造影CT/MRI（multiphase contrast-enhanced CT/MRI） multiphase contrast-enhanced CT/MRI（多相造影CT/MRI） へ進む⁷。詳細は肝細胞癌hepatocellular carcinoma, HCC肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌）を参照。

Child-PughとMELDは目的が違う

💡 両者は目的が異なるため、片方だけで代用できない。Child-PughChild-Pugh（Child-Pugh classification）は「今どれだけ肝臓が保たれているか」、MELDは「移植をどれだけ急ぐべきか」を表す指標である。

代謝機能障害関連脂肪性肝疾患

• 代謝機能障害関連脂肪性肝疾患metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease, MASLD 代謝機能障害関連脂肪性肝疾患（metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease, MASLD）metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease, MASLD（代謝機能障害関連脂肪性肝疾患） （MASLD）は、肝脂肪化hepatic steatosis 肝脂肪化（hepatic steatosis）hepatic steatosis（肝脂肪化） に1つ以上の心代謝危険因子を伴い、有害な飲酒harmful drinking 有害な飲酒（harmful drinking）harmful drinking（有害な飲酒） 量や他の明らかな病因に該当しない病態である。旧称NAFLDNAFLD（nonalcoholic fatty liver disease）、炎症性病型の旧称NASHは、それぞれMASLD、代謝機能障害関連脂肪肝炎 steatohepatitis 脂肪肝炎（steatohepatitis） steatohepatitis（脂肪肝炎） （MASH）へ更新された。インスリン抵抗性、脂肪酸負荷、酸化ストレスoxidative stress酸化ストレス（oxidative stress）oxidative stress（酸化ストレス）、遺伝素因genetic predisposition 遺伝素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝素因） などが相互作用し、MASH、線維化、肝硬変、HCCへ進行し得る。

代謝性肝疾患

まとめ

• 急性肝不全acute liver failure, ALF 急性肝不全（acute liver failure, ALF）acute liver failure, ALF（急性肝不全） は、肝硬変の無い患者の急性肝障害 acute liver injury 急性肝障害（acute liver injury） acute liver injury（急性肝障害） に INR 1.5以上の凝固異常と肝性脳症を伴う病態で、専門施設で緊急に評価する。
• Child-Pugh は肝予備能 hepatic functional reserve 肝予備能（hepatic functional reserve） hepatic functional reserve（肝予備能） の概括評価、MELD は移植の優先順位と短期死亡予測で、目的が違う。
• 肝硬変では6か月ごとの超音波（±AFP）でHCCサーベイランス surveillance サーベイランス（surveillance） surveillance（サーベイランス） を行う。