肝疾患 症例5

🧠 全体像： 皮膚の黄染 icteric discoloration (yellowing)黄染（icteric discoloration (yellowing)） icteric discoloration (yellowing)（黄染）、増大する腹部膨隆 abdominal distension腹部膨隆（abdominal distension） abdominal distension（腹部膨隆）、最近の錯乱 confusion 錯乱（confusion） confusion（錯乱） と落ち着きのなさで受診した、飲酒習慣のある47歳男性。鍵は 疎毛・女性化乳房gynecomastia 女性化乳房（gynecomastia）gynecomastia（女性化乳房） （慢性肝疾患chronic liver disease 慢性肝疾患（chronic liver disease）chronic liver disease（慢性肝疾患） の徴候）、アルブミン 28 g/LとビタミンKで改善しないINRINR（international normalized ratio） 2.7（肝の合成能低下）、皮膚黄染 icteric discoloration (yellowing)黄染（icteric discoloration (yellowing)） icteric discoloration (yellowing)（黄染）・増大する腹部膨隆 abdominal distension 腹部膨隆（abdominal distension） abdominal distension（腹部膨隆） （腹水を疑う）・錯乱confusion 錯乱（confusion）confusion（錯乱） （肝性脳症を疑う）という非代償を示唆する所見 の組み合わせで、アルコール性が疑われる非代償性肝硬変 decompensated cirrhosis 非代償性肝硬変（decompensated cirrhosis） decompensated cirrhosis（非代償性肝硬変） と読む。錯乱confusion 錯乱（confusion）confusion（錯乱） は肝性脳症として扱い、低K血症などの誘因を探して正し、ラクツロースlactulose ラクツロース（lactulose）lactulose（ラクツロース） で治療する。ASTAST（aspartate aminotransferase）/ALTALT（alanine aminotransferase）比は約1.1で、比だけで病因は決められない。

症例提示

47歳男性が皮膚黄染 icteric discoloration (yellowing) 黄染（icteric discoloration (yellowing)） icteric discoloration (yellowing)（黄染） を主訴 chief complaint 主訴（chief complaint） chief complaint（主訴） に内科病棟を受診。膨隆した腹部は最近さらに増大し、移動困難と脊柱の「引っ張られる」ような感覚を訴える。家族によると、最近は錯乱 confusion 錯乱（confusion） confusion（錯乱） と落ち着きのなさが目立つ。既知の基礎疾患や薬剤不耐は自覚 awareness (subjective) 自覚（awareness (subjective)） awareness (subjective)（自覚） しておらず、定期内服はないが、飲酒習慣はある。

身体診察physical examination身体診察（physical examination）physical examination（身体診察）:

• 身長: 178 cm
• 体重: 97 kg
• 疎毛、著明な腹部膨隆 abdominal distension腹部膨隆（abdominal distension） abdominal distension（腹部膨隆）、女性化乳房gynecomastia 女性化乳房（gynecomastia）gynecomastia（女性化乳房） を認める。

検査 — 血液:

• AST: 85 U/l
• ALT: 76 U/l
• PT: INR = 2.7、ビタミンK投与後も不変
• albumin: 28 g/l
• K+: 3.3 mmol/l
• Ht: 0.36

主要所見と解釈

要点整理

• 診断: 非代償期decompensated stage 非代償期（decompensated stage）decompensated stage（非代償期） （アルコール性）肝硬変。診断の根拠は飲酒歴と身体所見（疎毛・女性化乳房gynecomastia女性化乳房（gynecomastia）gynecomastia（女性化乳房））、および黄疸・腹水・脳症・凝固障害coagulopathy 凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害） という非代償イベントの組み合わせであり、AST/ALT比（約1.1）は病因を決める根拠にはならない⁴。
• 非代償所見: 黄疸、腹水、肝性脳症、凝固障害coagulopathy凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害）。
• 合成能不全: 低albuminとビタミンK抵抗性の高INRは、蛋白・凝固因子産生能の低下を示す。
• 門脈圧亢進: 腹水形成を駆動する。高エストロゲン状態hyperestrogenic state 高エストロゲン状態（hyperestrogenic state）hyperestrogenic state（高エストロゲン状態） は女性化乳房 gynecomastia 女性化乳房（gynecomastia） gynecomastia（女性化乳房） と体毛減少 hair loss (limb) 体毛減少（hair loss (limb)） hair loss (limb)（体毛減少） の原因となる。
• 病態生理: 慢性アルコール障害 → 線維化/肝硬変 → 門脈圧亢進 + 肝細胞機能喪失 → 多臓器的非代償。
• 注意点: 低K血症や便秘は肝性脳症を誘発・増悪しうる。肝性脳症はアンモニア値で診断・重症度判定をする病態ではなく臨床診断であり¹、AST/ALT比の軽度上昇（約1.1）だけを根拠にアルコール性と断定しない⁴。
• 管理の要点: 非代償期decompensated stage 非代償期（decompensated stage）decompensated stage（非代償期） の合併症は、まず感染・消化管出血・低K血症・便秘・脱水などの誘因を検索し是正することが治療の土台であり、そのうえで肝性脳症にはラクツロースlactuloseラクツロース（lactulose）lactulose（ラクツロース）を第一選択とする。AASLD/EASL 2014年ガイドラインは、誘因の同定と治療 GRADE II-2, A, 1治療（GRADE II-2, A, 1） GRADE II-2, A, 1（治療）、顕性肝性脳症overt hepatic encephalopathy 顕性肝性脳症（overt hepatic encephalopathy）overt hepatic encephalopathy（顕性肝性脳症） エピソードに対するラクツロース lactulose ラクツロース（lactulose） lactulose（ラクツロース） の第一選択 GRADE II-1, B, 1 第一選択（GRADE II-1, B, 1） GRADE II-1, B, 1（第一選択） を推奨し、リファキシミンrifaximinリファキシミン（rifaximin）rifaximin（リファキシミン）は2回目のエピソード以降の再発予防にラクツロース lactulose ラクツロース（lactulose） lactulose（ラクツロース） へ上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） する薬と位置づけている（GRADE I, A, 1）²。