肝疾患 症例4

🧠 全体像： 3週間続く右季肋部痛 right upper quadrant pain (RUQ pain)右季肋部痛（right upper quadrant pain (RUQ pain)） right upper quadrant pain (RUQ pain)（右季肋部痛）・胆汁性嘔吐・黄疸で受診した52歳女性で、3年間の静注薬物使用 IV drug use 静注薬物使用（IV drug use） IV drug use（静注薬物使用） 歴と多数の性的パートナー sexual partner 性的パートナー（sexual partner） sexual partner（性的パートナー） がある。鍵は ALTALT（alanine aminotransferase） 1316・ASTAST（aspartate aminotransferase） 2749 U/Lの著明な肝細胞障害 hepatocellular injury 肝細胞障害（hepatocellular injury） hepatocellular injury（肝細胞障害） ＋抱合型優位の高ビリルビン血症 Hyperbilirubinemia 高ビリルビン血症（Hyperbilirubinemia） Hyperbilirubinemia（高ビリルビン血症） ＋INRINR（international normalized ratio） 1.49、3週間前の検査は陰性だったのに今回HCVHCV（hepatitis C virus） RNARNA（ribonucleic acid）が高ウイルス量 high viral load 高ウイルス量（high viral load） high viral load（高ウイルス量） で陽性、アセトアミノフェンacetaminophenアセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン）・自己免疫パネル陰性 で、ウィンドウ期window period ウィンドウ期（window period）window period（ウィンドウ期） を経て診断されたC型肝炎による重症の肝炎と読む。フェリチンferritinフェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン）・トランスフェリン飽和度transferrin saturation, TSAT トランスフェリン飽和度（transferrin saturation, TSAT）transferrin saturation, TSAT（トランスフェリン飽和度） の著明高値 markedly elevated 著明高値（markedly elevated） markedly elevated（著明高値） は急性肝障害 acute liver injury 急性肝障害（acute liver injury） acute liver injury（急性肝障害） でも起こり、生検で鉄沈着 iron deposition 鉄沈着（iron deposition） iron deposition（鉄沈着） が無いので鉄過剰症 iron overload 鉄過剰症（iron overload） iron overload（鉄過剰症） とは読まない。HCV RNAが確認された急性C型肝炎は、自然排除を待たずに治療する。

症例提示

52歳女性（他に大きな既往なし）。3週間持続する右季肋部 right hypochondrium 右季肋部（right hypochondrium） right hypochondrium（右季肋部） の疝痛様痛を主訴 chief complaint 主訴（chief complaint） chief complaint（主訴） に受診。胆汁性嘔吐と黄疸を伴う。輸血歴はないが、性的パートナーsexual partner 性的パートナー（sexual partner）sexual partner（性的パートナー） の変更が多い。飲酒は機会飲酒 casual 機会飲酒（casual） casual（機会飲酒） （週1〜2本のビール）で、3年間の静注薬物使用 IV drug use 静注薬物使用（IV drug use） IV drug use（静注薬物使用） 歴があり、これまでに複数回リハビリテーションを受けている。

身体診察physical examination身体診察（physical examination）physical examination（身体診察）:

• 身長: 174 cm
• 体重: 63 kg
• 強膜sclera 強膜（sclera）sclera（強膜） 黄染 icteric discoloration (yellowing)黄染（icteric discoloration (yellowing)） icteric discoloration (yellowing)（黄染）
• 右下腹部right lower quadrant 右下腹部（right lower quadrant）right lower quadrant（右下腹部） に圧痛あり。抵抗や筋性防御 guarding (muscular defense) 筋性防御（guarding (muscular defense)） guarding (muscular defense)（筋性防御） はなく、肝は触知しない。

検査結果:

• 総bilirubin: 270.18 µmol/L
• direct bilirubin: 205 µmol/L
• ALT: 1316 U/L
• AST: 2749 U/L
• PTT: 15.9 s
• INR: 1.49
• ferritin: 5351 pm/L (33.7-449.4 pmol/L)
• transferrin saturation: 88%（14%-50%）
• Fe2+: 211 μg/dL (50-150 μg/dL)
• acetaminophen: 陰性
• 3週間前に実施したHAVHAV（hepatitis A virus）, HBVHBV（hepatitis B virus）, HCV, HIVHIV（human immunodeficiency virus）検査はすべて陰性

腹部超音波: 胆嚢炎はなく、cholestasisを認める。

自己免疫パネルは陰性。HAV, HBV, HCV抗体検査を再検したところ、HCV感染が確認され、ウイルス量 20 739 524 IU/mL、遺伝子型 1であった。

肝生検liver biopsy肝生検（liver biopsy）liver biopsy（肝生検）: 高度の活動性慢性肝炎 chronic hepatitis慢性肝炎（chronic hepatitis） chronic hepatitis（慢性肝炎）。肝細胞の風船様変性 ballooning degeneration 風船様変性（ballooning degeneration） ballooning degeneration（風船様変性） と硝子様変性を認める。Kupffer細胞Kupffer cell Kupffer細胞（Kupffer cell）Kupffer cell（Kupffer細胞） の目立つ増加とCouncilman小体を認め、鉄沈着iron deposition 鉄沈着（iron deposition）iron deposition（鉄沈着） はない。

主要所見と解釈

要点整理

• 診断: C型ウイルス肝炎による重症活動性肝炎。確定の根拠はHCV RNA陽性（ウイルス量 約2.1×10⁷ IU/mL）で、遺伝子型1は治療薬を選ぶための情報である。
• 障害パターン: 著明な肝細胞障害 hepatocellular injury 肝細胞障害（hepatocellular injury） hepatocellular injury（肝細胞障害） （ALT/AST高値）に抱合高bilirubin血症と凝固障害 coagulopathy 凝固障害（coagulopathy） coagulopathy（凝固障害） を伴う。
• 重要な落とし穴: ferritin/transferrin saturation高値は鉄過剰を示唆しうるが、フェリチンferritin フェリチン（ferritin）ferritin（フェリチン） は急性相反応と肝細胞壊死 hepatocellular necrosis 肝細胞壊死（hepatocellular necrosis） hepatocellular necrosis（肝細胞壊死） で、トランスフェリン飽和度transferrin saturation, TSAT トランスフェリン飽和度（transferrin saturation, TSAT）transferrin saturation, TSAT（トランスフェリン飽和度） も急性肝障害 acute liver injury 急性肝障害（acute liver injury） acute liver injury（急性肝障害） で上昇しうる。生検で鉄沈着 iron deposition 鉄沈着（iron deposition） iron deposition（鉄沈着） がないので、ヘモクロマトーシスhemochromatosis ヘモクロマトーシス（hemochromatosis）hemochromatosis（ヘモクロマトーシス） による鉄過剰とは読まない¹。
• 危険因子: 静注薬物使用IV drug use 静注薬物使用（IV drug use）IV drug use（静注薬物使用） と複数性的パートナー sexual partner 性的パートナー（sexual partner） sexual partner（性的パートナー） （血液媒介感染リスク）。
• 除外根拠: paracetamol陰性と自己免疫陰性で主要代替診断 alternative diagnosis 代替診断（alternative diagnosis） alternative diagnosis（代替診断） を否定。初期血清陰性 seronegative 血清陰性（seronegative） seronegative（血清陰性） は抗体のウィンドウ期 window period ウィンドウ期（window period） window period（ウィンドウ期） （曝露後平均50〜60日）で説明でき、HCV RNAはより早期（1〜2週間）に検出可能なため確定に至った²。
• 今後の経過: HCV初感染は自然に排除されないことが多く、無治療では約55〜85%が慢性化しうる（肝機能障害liver dysfunction 肝機能障害（liver dysfunction）liver dysfunction（肝機能障害） （1）参照）。慢性化すれば線維化・肝硬変・肝細胞癌hepatocellular carcinoma, HCC 肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌） へ進行するリスクがある。
• 治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）: ⚠️ 本症例のようにHCV RNAが定量可能な急性C型肝炎では、自然排除を待って経過観察する方針は現在は取らない。 診断された時点で治療を開始することが推奨されており（推奨度 I、エビデンスレベルlevel of evidenceエビデンスレベル（level of evidence）level of evidence（エビデンスレベル） B）、慢性感染chronic infection 慢性感染（chronic infection）chronic infection（慢性感染） と同じ直接作用型抗ウイルス薬 direct acting antivirals, DAAs 直接作用型抗ウイルス薬（direct acting antivirals, DAAs） direct acting antivirals, DAAs（直接作用型抗ウイルス薬） （DAADAA, direct-acting antiviral）レジメンを用いる³。同じ指針は、肝毒性薬hepatotoxic drug 肝毒性薬（hepatotoxic drug）hepatotoxic drug（肝毒性薬） （アセトアミノフェンacetaminophen アセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン） など）と飲酒を避け他者への感染を減らすための指導（I, C）と、物質使用に関連した急性HCV感染での依存症専門医への紹介（I, B）も推奨している³。静注薬物使用IV drug use 静注薬物使用（IV drug use）IV drug use（静注薬物使用） 歴のある本例では、再感染reinfection 再感染（reinfection）reinfection（再感染） 予防と減薬・断薬支援を治療と並行して行うことが要点になる。