病態生理学 · P-2-9

腎疾患症例1

Kidney disease, Case 1

前提：病態: 全身性エリテマトーデス・全身性硬化症・シェーグレン症候群慢性腎不全の原因と定義

🧠 全体像： 下肢浮腫・脱毛・関節痛・蝶形紅斑malar rash蝶形紅斑（malar rash）malar rash（蝶形紅斑）・倦怠感・頭痛を呈した20歳女性。鍵は ANAANA（antinuclear antibody） 1:2560・抗dsDNA抗体・抗Sm抗体anti-Sm antibody 抗Sm抗体（anti-Sm antibody）anti-Sm antibody（抗Sm抗体）陽性とC3・C4低値（SLEの血清学）、高度の蛋白尿・アルブミン 19 g/L・浮腫（ネフローゼ）と、赤褐色尿 dark urine褐色尿（dark urine） dark urine（褐色尿）・多数の尿中赤血球・病的円柱pathological cast病的円柱（pathological cast）pathological cast（病的円柱）・高血圧・eGFReGFR（estimated glomerular filtration rate） 35（腎炎）の併存、電子顕微鏡electron microscopy, EM 電子顕微鏡（electron microscopy, EM）electron microscopy, EM（電子顕微鏡）でGBMに沿う免疫複合体沈着 immune complex deposition免疫複合体沈着（immune complex deposition） immune complex deposition（免疫複合体沈着）の組み合わせで、ループス腎炎lupus nephritis, LN ループス腎炎（lupus nephritis, LN）lupus nephritis, LN（ループス腎炎）と読む。治療強度を決めるISN/RPS分類 ISN/RPS classification ISN/RPS分類（ISN/RPS classification） ISN/RPS classification（ISN/RPS分類）のクラスは光学顕微鏡 light microscopy, LM 光学顕微鏡（light microscopy, LM） light microscopy, LM（光学顕微鏡）所見が無いので未確定である。WBC 12はSLEそのものでは説明しにくいので、感染などの別原因を探す。

症例提示

主訴chief complaint主訴（chief complaint）chief complaint（主訴）:

20歳女性
この1か月: 倦怠感、頭痛
下肢浮腫（約6か月）
脱毛alopecia脱毛（alopecia）alopecia（脱毛）
関節痛

症状・身体所見:

血圧: 150/90 mmHg
顔面: 蝶形紅斑butterfly-shaped rash/erythema蝶形紅斑（butterfly-shaped rash/erythema）butterfly-shaped rash/erythema（蝶形紅斑）

検査（血液）:

Haemoglobin (Hb): 80 g/L（低値）
Haematocrit (HTK): 24%（低値）
MCV: 85 fL
白血球数white blood cell count白血球数（white blood cell count）white blood cell count（白血球数） (WBC): 12 × 10⁹/L（高値）
Thrombocytes (PLT): 172 × 10⁹/L
Sodium (Na⁺): 136 mmol/L
Potassium (K⁺): 4.2 mmol/L
尿素: 26.4 mmol/L（高値）
クレアチニン: 176 μmol/L（高値）
血糖: 4.8 mmol/L
Albumin: 19 g/L（低値）
赤沈erythrocyte sedimentation rate, ESR赤沈（erythrocyte sedimentation rate, ESR）erythrocyte sedimentation rate, ESR（赤沈） (ESRESR（erythrocyte sedimentation rate）): 70 mm/h（高値）
eGFR (CKD-EPI): 35.2 mL/min/1.73m²

検査（尿）— 試験紙:

ビリルビン: neg
ウロビリノーゲンurobilinogenウロビリノーゲン（urobilinogen）urobilinogen（ウロビリノーゲン）: 0.2 mg/dL
ケトン: neg
Vitamin C: neg
血糖: 28 mg/dL
蛋白: 500 mg/dL
RBC: 300 RBCs/uL
pH: 7.5
亜硝酸nitrite 亜硝酸（nitrite）nitrite（亜硝酸）塩: neg
白血球 (LEU): 25 WBCs/uL
比重: 1.001
混濁opacity (turbidity) 混濁（opacity (turbidity)）opacity (turbidity)（混濁）度: 混濁opacity (turbidity)混濁（opacity (turbidity)）opacity (turbidity)（混濁）
色調: 赤褐色

尿沈渣:

赤血球 (RBC): 1564 /uL
白血球 (WBC): 54.1 /uL
結晶: 2.6
硝子円柱hyaline cast硝子円柱（hyaline cast）hyaline cast（硝子円柱）: 1.8
病的円柱pathological cast病的円柱（pathological cast）pathological cast（病的円柱）: 2.6
非上皮細胞: 3.1
上皮細胞: 4
細菌: 72.6
粘液: 81.8

血液 — 自己免疫/自己抗体パネル:

抗核抗体antinuclear antibody, ANA 抗核抗体（antinuclear antibody, ANA）antinuclear antibody, ANA（抗核抗体）（ANA）titer: 1:2560
Anti-dsDNA抗体titer: >1000 IU/mL
Anti-Smith (Sm) antibody: 142 units
Anti-ribonucleoprotein (RNP) antibody: 114 units
SS-A: 121 units
SS-B: 39 units
Complement C3: 36 mg/dL（低値）
Complement C4: 6 mg/dL（低値）

病理: IgG免疫蛍光 immunofluorescence, IF 免疫蛍光（immunofluorescence, IF） immunofluorescence, IF（免疫蛍光）（免疫蛍光immunofluorescence, IF免疫蛍光（immunofluorescence, IF）immunofluorescence, IF（免疫蛍光））施行。

電子顕微鏡electron microscopy, EM 電子顕微鏡（electron microscopy, EM）electron microscopy, EM（電子顕微鏡）（EM）: 糸球体基底膜glomerular basement membrane 糸球体基底膜（glomerular basement membrane）glomerular basement membrane（糸球体基底膜）（GBM）に沿って電子密度 electron density 電子密度（electron density） electron density（電子密度）の高い（免疫複合体）沈着を認める。

主要所見と解釈

引用 / 値	解釈
“蝶形紅斑 malar rash 蝶形紅斑（malar rash） malar rash（蝶形紅斑） ”、脱毛、関節痛	全身性エリテマトーデスsystemic lupus erythematosus, SLE全身性エリテマトーデス（systemic lupus erythematosus, SLE）systemic lupus erythematosus, SLE（全身性エリテマトーデス）（SLE）に典型的な多臓器症状。2019 EULAREULAR（European Alliance of Associations for Rheumatology）/ACR分類基準では蝶形紅斑 malar rash 蝶形紅斑（malar rash） malar rash（蝶形紅斑）（急性皮膚ループスacute cutaneous lupus急性皮膚ループス（acute cutaneous lupus）acute cutaneous lupus（急性皮膚ループス））6点と脱毛2点は同じ皮膚粘膜ドメインなので高いほうの6点だけを数え、関節病変（6点）は2関節以上の滑膜炎 synovitis滑膜炎（synovitis） synovitis（滑膜炎）、または2関節以上の圧痛と30分以上の朝のこわばり morning stiffness 朝のこわばり（morning stiffness） morning stiffness（朝のこわばり）を要するため「関節痛」の記載だけでは数えない¹
ANA 1:2560、anti-dsDNA > 1000、anti-Sm陽性、C3 36・C4 6（低値）	補体消費を伴う活動性免疫複合体病 immune complex disease 免疫複合体病（immune complex disease） immune complex disease（免疫複合体病）変で、ループス血清学として高特異度。抗dsDNA抗体・抗Sm抗体anti-Sm antibody抗Sm抗体（anti-Sm antibody）anti-Sm antibody（抗Sm抗体）は2019年分類基準で6点、C3・C4の両方低値は4点¹
蛋白 500 mg/dL、albumin 19 g/L（低値）、下肢浮腫	大量蛋白尿と低アルブミン血症 hypoalbuminemia 低アルブミン血症（hypoalbuminemia） hypoalbuminemia（低アルブミン血症）を伴い、ネフローゼ域の糸球体障害 glomerular injury 糸球体障害（glomerular injury） glomerular injury（糸球体障害）を示唆
尿RBC 1564/µL、赤褐色混濁尿 cloudy urine混濁尿（cloudy urine） cloudy urine（混濁尿）、“病的円柱 pathological cast 病的円柱（pathological cast） pathological cast（病的円柱） ”	円柱を伴う糸球体性血尿 glomerular hematuria 糸球体性血尿（glomerular hematuria） glomerular hematuria（糸球体性血尿）で、活動性腎炎性過程を示す
尿素 26.4、クレアチニン 176 µmol/L、eGFR 35	腎機能障害renal impairment 腎機能障害（renal impairment）renal impairment（腎機能障害）は有意。eGFR 35はKDIGOKDIGO（Kidney Disease: Improving Global Outcomes）のGFRGFR（glomerular filtration rate）区分でG3b（30〜44、中等度〜高度低下）に当たり、G5（15未満）の「腎不全」には当たらない。ただしCKDCKD（chronic kidney disease）と呼ぶには3か月を超える持続の確認が要り、活動性の腎炎で腎機能が急に変化しているときはeGFRの推算そのものが難しい²
EM: “GBM沿いの免疫複合体沈着”、IgG 免疫蛍光immunofluorescence, IF免疫蛍光（immunofluorescence, IF）immunofluorescence, IF（免疫蛍光）	免疫複合体型immune complex-mediated (type III) 免疫複合体型（immune complex-mediated (type III)）immune complex-mediated (type III)（免疫複合体型）糸球体腎炎の所見でループス腎炎lupus nephritis, LNループス腎炎（lupus nephritis, LN）lupus nephritis, LN（ループス腎炎）に合致する。ただし提示されているのはIF/EM所見のみで、確定診断・治療強度の決定には光学顕微鏡 light microscopy, LM 光学顕微鏡（light microscopy, LM） light microscopy, LM（光学顕微鏡）所見を合わせたISN/RPS病理分類（クラスI〜VI）が必要³
Hb 80 g/L、ESR 70 mm/h、WBC 12（高値）	Hb低値とESR高値は慢性炎症に伴う貧血 anemia of chronic disease慢性炎症に伴う貧血（anemia of chronic disease） anemia of chronic disease（慢性炎症に伴う貧血）・高炎症状態に合致する。⚠️ 一方でWBC高値はSLE自体の所見としては非典型的 non-conventional 非典型的（non-conventional） non-conventional（非典型的）である。2019 EULAR/ACR分類基準の血液ドメインに挙がる項目は白血球減少 Leukopenia 白血球減少（Leukopenia） Leukopenia（白血球減少）（WBC<4.0×10⁹/L、3点）・血小板減少（<100×10⁹/L、4点）・自己免疫性溶血autoimmune hemolysis 自己免疫性溶血（autoimmune hemolysis）autoimmune hemolysis（自己免疫性溶血）（4点）であって、白血球増多leukocytosis 白血球増多（leukocytosis）leukocytosis（白血球増多）はどのドメインにも含まれない¹。同基準は各項目を「より可能性の高い別の説明が無い場合にだけ」SLEに数える¹。症例提示には治療歴・内服歴の記載が無いので、まずステロイドなど白血球増多 leukocytosis 白血球増多（leukocytosis） leukocytosis（白血球増多）を来す薬剤の使用歴を確かめ、それが無ければWBC 12は感染症の合併を疑う所見として扱う

要点整理

診断: ループス腎炎lupus nephritis, LNループス腎炎（lupus nephritis, LN）lupus nephritis, LN（ループス腎炎）（SLEに伴う糸球体腎炎）。
病像の特徴: 腎炎性所見（血尿、円柱、高血圧、腎機能障害renal impairment腎機能障害（renal impairment）renal impairment（腎機能障害））とネフローゼ所見（大量蛋白尿、低アルブミン血症hypoalbuminemia低アルブミン血症（hypoalbuminemia）hypoalbuminemia（低アルブミン血症）、浮腫）が併存。
血清学: ANA、anti-dsDNA、anti-Sm陽性に加え、C3/C4低下が診断の鍵。
分類基準に当てはめると: 入口基準のANA（1:80以上）を満たし、急性皮膚ループスacute cutaneous lupus 急性皮膚ループス（acute cutaneous lupus）acute cutaneous lupus（急性皮膚ループス）（蝶形紅斑malar rash蝶形紅斑（malar rash）malar rash（蝶形紅斑））6点＋抗dsDNA抗体または抗Sm抗体 anti-Sm antibody 抗Sm抗体（anti-Sm antibody） anti-Sm antibody（抗Sm抗体） 6点＋C3・C4両方低値4点で、これだけで16点と分類閾値の10点を超える。腎生検でIII/IV型が確定すれば腎ドメインは10点になる¹（ACR/EULAR分類基準ACR/EULAR classification criteriaACR/EULAR分類基準（ACR/EULAR classification criteria）ACR/EULAR classification criteria（ACR/EULAR分類基準））。試験紙の蛋白 500 mg/dL は、腎ドメインの「0.5 g/日超の蛋白尿」を判定する24時間尿や尿蛋白/クレアチニン比 urine protein-to-creatinine ratio 尿蛋白/クレアチニン比（urine protein-to-creatinine ratio） urine protein-to-creatinine ratio（尿蛋白/クレアチニン比）とは別の測り方である。
病態生理: 循環免疫複合体circulating immune complex 循環免疫複合体（circulating immune complex）circulating immune complex（循環免疫複合体）がGBMに沈着 → 補体活性化complement activation補体活性化（complement activation）complement activation（補体活性化） → 炎症と糸球体障害 glomerular injury糸球体障害（glomerular injury） glomerular injury（糸球体障害）。
患者背景: 若年女性であり、SLEの典型的層に一致。
次の一手: 病理分類（ISN/RPS クラスI〜VI）の確定には光学顕微鏡 light microscopy, LM 光学顕微鏡（light microscopy, LM） light microscopy, LM（光学顕微鏡）所見が必須である。活動性クラスIII/IVと確定すれば、KDIGO 2024はグルココルチコイドに、①ミコフェノール酸 mycophenolic acid ミコフェノール酸（mycophenolic acid） mycophenolic acid（ミコフェノール酸）系、②低用量静注シクロホスファミドcyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide）cyclophosphamide（シクロホスファミド）、③ベリムマブbelimumabベリムマブ（belimumab）belimumab（ベリムマブ）＋ミコフェノール酸 mycophenolic acid ミコフェノール酸（mycophenolic acid） mycophenolic acid（ミコフェノール酸）系または低用量静注シクロホスファミド cyclophosphamideシクロホスファミド（cyclophosphamide） cyclophosphamide（シクロホスファミド）、④腎機能が高度に障害されていない場合のミコフェノール酸 mycophenolic acid ミコフェノール酸（mycophenolic acid） mycophenolic acid（ミコフェノール酸）系＋カルシニューリン阻害薬 calcineurin inhibitor, CNIカルシニューリン阻害薬（calcineurin inhibitor, CNI） calcineurin inhibitor, CNI（カルシニューリン阻害薬）、のいずれか1つを加える初期治療を推奨している（いずれも1B）。④のうちボクロスポリンvoclosporinボクロスポリン（voclosporin）voclosporin（ボクロスポリン）はeGFR 45超の患者で検討された組み合わせなので、eGFR 35の本例には当てはまらない。あわせて禁忌がなければヒドロキシクロロキンhydroxychloroquine, HCQヒドロキシクロロキン（hydroxychloroquine, HCQ）hydroxychloroquine, HCQ（ヒドロキシクロロキン）を用いる（1C）³。WBC高値の原因検索（感染合併の除外）も並行する。

出典

1.2019 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology Classification Criteria for Systemic Lupus Erythematosus（ACR/EULAR・2019）全文（Arthritis Rheumatol版、PMC6827566）で確認した。ANA 1:80以上を必須の入口基準とし、7つの臨床ドメインと3つの免疫学的ドメインの加算基準を2〜10点で重み付けし、各ドメインでは最も高い項目だけを数え、合計10点以上で分類する。項目は、より可能性の高い別の説明が無い場合にだけSLEに帰属させる。血液ドメインは白血球減少（4,000/mm³未満）3点・血小板減少（100,000/mm³未満）4点・自己免疫性溶血4点で、白血球増多はどのドメインにも無い。皮膚粘膜ドメインは非瘢痕性脱毛2点・急性皮膚ループス（蝶形紅斑など）6点、筋骨格ドメインの関節病変6点は2関節以上の滑膜炎または2関節以上の圧痛と30分以上の朝のこわばりを要し、腎ドメインは24時間尿または尿蛋白/クレアチニン比で0.5 g/日超の蛋白尿4点・II/V型8点・III/IV型10点、補体はC3またはC4低値3点・両方低値4点、抗dsDNA抗体または抗Sm抗体は6点である。閲覧 2026-08-14
2.KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease（KDIGO・2024）KDIGO公式サイトのガイドラインPDFで、GFR区分がG1（90以上）・G2（60〜89）・G3a（45〜59）・G3b（30〜44、中等度〜高度低下）・G4（15〜29、高度低下）・G5（15未満、腎不全）であること、CKDの診断にはGFR 60未満などが3か月を超えて続くことを要すること、健康状態が急速に変化している人ではGFRの推算が難しいと述べていることを確認した。閲覧 2026-09-24
3.KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Management of Lupus Nephritis（KDIGO・2024）ガイドライン全文PDFで確認した。推奨10.2.3.1.1は、活動性III/IV型ループス腎炎（膜性成分の有無を問わない）の初期治療を、グルココルチコイドに①ミコフェノール酸系（MPAA）、②低用量静注シクロホスファミド、③ベリムマブ＋MPAAまたは低用量静注シクロホスファミド、④腎機能が高度に障害されていない場合のMPAA＋カルシニューリン阻害薬、のいずれか1つを加えるものとしている（いずれも1B）。Figure 5はボクロスポリン＋MPAAをeGFR 45超の患者に、タクロリムス＋減量MPAAを血清クレアチニン3.0 mg/dL（265 μmol/L）未満の患者に位置づけている。推奨10.2.1.1は、ループス腎炎を含むSLE患者に禁忌がなければヒドロキシクロロキン（または同等の抗マラリア薬）を用いることを推奨している（1C）。治療はISN/RPS病理分類のクラスで分けて記述されている。閲覧 2026-08-14