慢性腎不全の原因と定義

🧠 本質は「ネフロンNephron ネフロン（Nephron）Nephron（ネフロン） が減る → 残存ネフロン Nephron ネフロン（Nephron） Nephron（ネフロン） が過剰濾過 hyperfiltration 過剰濾過（hyperfiltration） hyperfiltration（過剰濾過） する → さらにネフロン Nephron ネフロン（Nephron） Nephron（ネフロン） を失う」悪循環。 早期は無症状でも、eGFReGFR（estimated glomerular filtration rate）低下とアルブミン尿 albuminuria アルブミン尿（albuminuria） albuminuria（アルブミン尿） を別々に評価し、原因・GFRGFR（glomerular filtration rate）・アルブミン尿albuminuria アルブミン尿（albuminuria）albuminuria（アルブミン尿） のCGA分類で将来リスクを捉える。

慢性腎不全（CRF）

• 現在は「慢性腎不全chronic renal failure慢性腎不全（chronic renal failure）chronic renal failure（慢性腎不全）」より広い慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD 慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病） （CKDCKD, chronic kidney disease）として、腎構造・機能異常が3か月以上持続し健康へ影響する状態を扱う。eGFR60 mL/min/1.73 m²未満、またはアルブミン尿albuminuriaアルブミン尿（albuminuria）albuminuria（アルブミン尿）・尿沈渣異常・画像異常などの腎障害マーカーが診断の根拠となる。
• しばしば無症状だが、腎不全だけでなく心血管疾患と死亡のリスクが上がるため、糖尿病、高血圧、心血管疾患、急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）歴などの高リスク群を評価する。

原因

• 全身疾患systemic disease全身疾患（systemic disease）systemic disease（全身疾患）: 糖尿病、高血圧・血管病、自己免疫疾患。
• 局所腎疾患local renal disease局所腎疾患（local renal disease）local renal disease（局所腎疾患）: 糸球体腎炎（GN。例：IgA腎症、溶連菌感染後糸球体腎炎poststreptococcal glomerulonephritis, PSGN溶連菌感染後糸球体腎炎（poststreptococcal glomerulonephritis, PSGN）poststreptococcal glomerulonephritis, PSGN（溶連菌感染後糸球体腎炎））、尿細管障害tubular injury尿細管障害（tubular injury）tubular injury（尿細管障害）、多発性嚢胞腎polycystic kidney disease多発性嚢胞腎（polycystic kidney disease）polycystic kidney disease（多発性嚢胞腎）（最多の遺伝性）。
• 糖尿病関連CKD（糖尿病性腎症diabetic nephropathy糖尿病性腎症（diabetic nephropathy）diabetic nephropathy（糖尿病性腎症））: 糸球体過剰濾過glomerular hyperfiltration糸球体過剰濾過（glomerular hyperfiltration）glomerular hyperfiltration（糸球体過剰濾過）、ポドサイトpodocyte ポドサイト（podocyte）podocyte（ポドサイト） 障害、アルブミン尿albuminuriaアルブミン尿（albuminuria）albuminuria（アルブミン尿）、尿細管間質炎症・線維化が相互に進行する。糖尿病があっても血尿、急速進行、非典型的non-conventional 非典型的（non-conventional）non-conventional（非典型的） 蛋白尿では別原因を検討する。
• 高血圧性腎硬化症hypertensive nephrosclerosis高血圧性腎硬化症（hypertensive nephrosclerosis）hypertensive nephrosclerosis（高血圧性腎硬化症）: 持続高血圧 → 細動脈平滑筋肥大 smooth muscle hypertrophy平滑筋肥大（smooth muscle hypertrophy） smooth muscle hypertrophy（平滑筋肥大）・細動脈硬化Arteriolosclerosis細動脈硬化（Arteriolosclerosis）Arteriolosclerosis（細動脈硬化） → 内腔狭窄luminal narrowing内腔狭窄（luminal narrowing）luminal narrowing（内腔狭窄）・虚血・萎縮。急性臓器障害acute organ damage 急性臓器障害（acute organ damage）acute organ damage（急性臓器障害） を伴う高血圧緊急症 hypertensive emergency 高血圧緊急症（hypertensive emergency） hypertensive emergency（高血圧緊急症） では自己調節 autoregulation 自己調節（autoregulation） autoregulation（自己調節） 破綻、血管内皮障害vascular endothelial damage血管内皮障害（vascular endothelial damage）vascular endothelial damage（血管内皮障害）、糸球体障害glomerular injury 糸球体障害（glomerular injury）glomerular injury（糸球体障害） が急速に進む。高血圧側から見た同じ病態は高血圧の定義・二次性高血圧secondary hypertension二次性高血圧（secondary hypertension）secondary hypertension（二次性高血圧）・合併症（I-1）の腎合併症の節を参照。

腎線維化（悪循環）

flowchart TD
  NL["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Nephron'>ネフロン</span>喪失（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glomerular filtration rate'>GFR</span>_total = 単一×数）"] --> V["残存<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Nephron'>ネフロン</span>の容量↑ → <span class='jp-term jp-term-diagram' title='intraglomerular pressure'>糸球体内圧</span>↑"]
  V --> HF["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hyperfiltration'>過剰濾過</span>"]
  HF --> TGF["TGF-α/EGFR → 肥大"]
  TGF --> PL["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='podocyte'>ポドサイト</span>喪失 → <span class='jp-term jp-term-diagram' title='focal scarring'>巣状瘢痕化</span>"]
  PL --> MA["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='albuminuria'>アルブミン尿</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glomerular filtration rate'>GFR</span>低下"]
  PL --> NL

• 💡 残存ネフロン Nephron ネフロン（Nephron） Nephron（ネフロン） の代償により症状より先に検査異常が現れる。ただし、アルブミン尿albuminuria アルブミン尿（albuminuria）albuminuria（アルブミン尿） を伴わないCKDや、GFRが保たれたまま構造異常 structural aberration 構造異常（structural aberration） structural aberration（構造異常） を示すCKDもあるため、単一の「最初の徴候」やGFR閾値では診断できない。
• 💡 この悪循環は薬理学的に断ち切れる。RAS阻害薬（糸球体内圧intraglomerular pressure 糸球体内圧（intraglomerular pressure）intraglomerular pressure（糸球体内圧） を下げる）を土台に、KDIGOKDIGO（Kidney Disease: Improving Global Outcomes） 2024は次の薬を対象を限って上乗せadd-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)）add-on (incremental benefit)（上乗せ） する¹。
  • SGLT2SGLT2（sodium-glucose cotransporter 2）阻害薬（ダパグリフロジンdapagliflozinダパグリフロジン（dapagliflozin）dapagliflozin（ダパグリフロジン）・エンパグリフロジンempagliflozinエンパグリフロジン（empagliflozin）empagliflozin（エンパグリフロジン）など。尿細管糸球体フィードバックtubuloglomerular feedback 尿細管糸球体フィードバック（tubuloglomerular feedback）tubuloglomerular feedback（尿細管糸球体フィードバック） を介して糸球体内圧 intraglomerular pressure糸球体内圧（intraglomerular pressure） intraglomerular pressure（糸球体内圧）・過剰濾過hyperfiltration 過剰濾過（hyperfiltration）hyperfiltration（過剰濾過） を抑える）：2型糖尿病を伴うCKDでeGFR20以上なら推奨（1A）。糖尿病の有無を問わず、eGFR20以上で尿アルブミン/クレアチニン比 urine albumin-to-creatinine ratio尿アルブミン/クレアチニン比（urine albumin-to-creatinine ratio） urine albumin-to-creatinine ratio（尿アルブミン/クレアチニン比）200 mg/g以上の場合、または心不全がある場合（アルブミン尿albuminuria アルブミン尿（albuminuria）albuminuria（アルブミン尿） の程度を問わない）に推奨（1A）、eGFR20〜45で比200 mg/g未満なら提案（2B）。
  • 非ステロイド性ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬 mineralocorticoid receptor antagonist, MRAミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（mineralocorticoid receptor antagonist, MRA） mineralocorticoid receptor antagonist, MRA（ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬）（フィネレノンfinerenoneフィネレノン（finerenone）finerenone（フィネレノン）。炎症・線維化を標的とする）：2型糖尿病の成人で、eGFR25超・血清K正常・最大耐容 tolerance (of a dose/treatment) 耐容（tolerance (of a dose/treatment)） tolerance (of a dose/treatment)（耐容） 量のRAS阻害薬でもアルブミン尿 albuminuria アルブミン尿（albuminuria） albuminuria（アルブミン尿） （30 mg/g超）が残る場合に提案（2A）。
  • 長時間作用型GLP-1GLP-1（glucagon-like peptide-1）受容体作動薬：2型糖尿病を伴うCKDで、メトホルミンmetformin メトホルミン（metformin）metformin（メトホルミン） とSGLT2阻害薬を用いても個別の血糖目標に届かない、またはそれらを使えない場合に推奨（1B）。
  • ⚠️ フィネレノンfinerenone フィネレノン（finerenone）finerenone（フィネレノン） とGLP-1受容体作動薬のKDIGO 2024の推奨は2型糖尿病を伴うCKDについてのもので、糖尿病の無いCKDに一律に広げない。

CGA分類

G1・G2は腎障害マーカーがなければCKDではない。G区分だけで「可逆」「尿毒症uremia尿毒症（uremia）uremia（尿毒症）」と決めず、原因と尿アルブミン/クレアチニン比 urine albumin-to-creatinine ratio 尿アルブミン/クレアチニン比（urine albumin-to-creatinine ratio） urine albumin-to-creatinine ratio（尿アルブミン/クレアチニン比） （UACRUACR, urine albumin-to-creatinine ratio）によるA区分を組み合わせる。

eGFRの推算

• G区分に用いるeGFRは、血清クレアチニンserum creatinine血清クレアチニン（serum creatinine）serum creatinine（血清クレアチニン）から年齢・性別を用いて算出する推算式が基本である。2021年にCKD-EPI式は人種（黒人）係数を含まない版へ改訂された——人種は生物学的な変数 variables 変数（variables） variables（変数） ではなく社会的 social 社会的（social） social（社会的） な構成概念 construct 構成概念（construct） construct（構成概念） であるという考えに基づく変更で、原著は人種を外した式の精度を実測GFRと突き合わせて検証している²。日本では日本人係数を用いた式が使われるなど、地域別の推算式が並存する¹。
• ⚠️ クレアチニンによる推算値は、筋肉量muscle mass筋肉量（muscle mass）muscle mass（筋肉量）・食事・急性期の変動に弱い（クレアチニン産生量・分布容積volume of distribution 分布容積（volume of distribution）volume of distribution（分布容積） が非定常状態 non-steady state 非定常状態（non-steady state） non-steady state（非定常状態） だと式の前提が崩れるため）。腎機能を過大・過小評価しやすい場面（るいそうemaciationるいそう（emaciation）emaciation（るいそう）、四肢切断、菜食、急性疾患など）や治療判断に精度が要る場面では、シスタチンCcystatin C シスタチンC（cystatin C）cystatin C（シスタチンC） を併用した推算式や実測GFRを検討する¹。

紹介と腎代替療法の準備

⚠️ 腎臓専門医への紹介は、G区分だけでなく次のような状況を目安に検討する（KDIGO 2024の紹介基準の主なもの）¹。

• eGFR30未満（G4以降）、または妥当な推算式で5年以内に腎代替療法 kidney replacement therapy, KRT 腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT） kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法） を要するリスクが3〜5%超
• GFRの持続的な低下が20%超（血行動態に作用する薬の開始後なら30%超）
• 尿アルブミン/クレアチニン比urine albumin-to-creatinine ratio尿アルブミン/クレアチニン比（urine albumin-to-creatinine ratio）urine albumin-to-creatinine ratio（尿アルブミン/クレアチニン比）300 mg/g以上が一貫して血尿を伴う、高度アルブミン尿 albuminuria アルブミン尿（albuminuria） albuminuria（アルブミン尿） の経過観察中にアルブミン尿 albuminuria アルブミン尿（albuminuria） albuminuria（アルブミン尿） が2倍以上に増える、または比700 mg/g超が一貫して続く——A3（300超）であることだけでは紹介基準にならない
• 説明のつかない赤血球円柱 RBC casts赤血球円柱（RBC casts） RBC casts（赤血球円柱）・持続する赤血球20個/HPF超、4剤以上に抵抗する高血圧、持続する血清K異常、遺伝性腎疾患、再発性・広範な腎結石、CKDの原因が不明

腎代替療法kidney replacement therapy, KRT 腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT）kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法） （血液透析hemodialysis, HD血液透析（hemodialysis, HD）hemodialysis, HD（血液透析）・腹膜透析peritoneal dialysis, PD腹膜透析（peritoneal dialysis, PD）peritoneal dialysis, PD（腹膜透析）・先行的腎移植preemptive kidney transplantation先行的腎移植（preemptive kidney transplantation）preemptive kidney transplantation（先行的腎移植））や包括的保存的腎臓療法 comprehensive conservative care 包括的保存的腎臓療法（comprehensive conservative care） comprehensive conservative care（包括的保存的腎臓療法） の準備も、eGFRが下がりきってから慌てて始めるのではなく、**GFR15〜20未満または2年以内の腎代替療法 kidney replacement therapy, KRT 腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT） kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法） リスク40%超**で先行的腎移植 preemptive kidney transplantation 先行的腎移植（preemptive kidney transplantation） preemptive kidney transplantation（先行的腎移植） やバスキュラーアクセスの計画を検討し、患者と共同意思決定 shared decision-making 共同意思決定（shared decision-making） shared decision-making（共同意思決定） を始める¹。数値基準・治療の積み上げ方の詳細は慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）を参照。

全身的帰結

💡 高窒素血症Azotemia 高窒素血症（Azotemia）Azotemia（高窒素血症） （検査値Labs検査値（Labs）Labs（検査値））と尿毒症 uremia 尿毒症（uremia） uremia（尿毒症） （臨床症候群clinical syndrome臨床症候群（clinical syndrome）clinical syndrome（臨床症候群））を区別する。 尿毒症uremia 尿毒症（uremia）uremia（尿毒症） は特定のGFR、BUNBUN（blood urea nitrogen）、クレアチニンだけでは診断せず、食欲低下、掻痒、心膜炎pericarditis心膜炎（pericarditis）pericarditis（心膜炎）、脳症、出血傾向hemorrhagic diathesis 出血傾向（hemorrhagic diathesis）hemorrhagic diathesis（出血傾向） などを総合する。

• 検査:
  • 貧血（EPOEPO（erythropoietin）↓）
  • アシドーシス
  • 等張尿isosthenuria 等張尿（isosthenuria）isosthenuria（等張尿） （濃縮/希釈不能→多尿）
  • 尿素・クレアチニン上昇（産生量、体液量body fluid volume体液量（body fluid volume）body fluid volume（体液量）、薬剤にも左右される）
  • K⁺上昇（心電図変化や内科治療への反応を緊急評価）

⚠️ 透析開始をK値だけで固定しない。内科治療で制御できない高K血症、代謝性アシドーシス、体液過剰fluid overload (volume overload)体液過剰（fluid overload (volume overload)）fluid overload (volume overload)（体液過剰）、尿毒症性心膜炎uremic pericarditis尿毒症性心膜炎（uremic pericarditis）uremic pericarditis（尿毒症性心膜炎）・脳症などが緊急適応となり、慢性腎不全chronic renal failure 慢性腎不全（chronic renal failure）chronic renal failure（慢性腎不全） では症状、徴候、生活の質、希望、GFR、検査異常を総合して判断する。KDIGO 2024は、腎不全に起因する症状・徴候（尿毒症uremia 尿毒症（uremia）uremia（尿毒症） による神経症状、心膜炎pericarditis心膜炎（pericarditis）pericarditis（心膜炎）、食欲不振anorexia食欲不振（anorexia）anorexia（食欲不振）、治療抵抗性の酸塩基・電解質異常、難治性掻痒、漿膜炎serositis 漿膜炎（serositis）serositis（漿膜炎） など）、体液量body fluid volume 体液量（body fluid volume）body fluid volume（体液量） や血圧を管理できないこと、食事介入に抵抗する栄養状態 Malnutrition or obesity 栄養状態（Malnutrition or obesity） Malnutrition or obesity（栄養状態） の悪化または認知障害 cognitive impairment 認知障害（cognitive impairment） cognitive impairment（認知障害） のいずれかがあれば透析を開始するとし、それは多くの場合（常にではなく）GFR5〜10 mL/min/1.73 m²の範囲で起こるとしている¹。

尿毒症性貯留物質

• 残存尿毒症residual uremia残存尿毒症（residual uremia）residual uremia（残存尿毒症）: 透析が蛋白結合毒素を除けない → 高CV死亡率。
  • 透析性:
    • 小分子（尿素濾過可）
    • 中分子（ハイフラックスhigh-fluxハイフラックス（high-flux）high-flux（ハイフラックス）、β2ミクログロブリンbeta-2 microglobulin β2ミクログロブリン（beta-2 microglobulin）beta-2 microglobulin（β2ミクログロブリン） →アミロイドーシスamyloidosisアミロイドーシス（amyloidosis）amyloidosis（アミロイドーシス）回避）
    • アルブミン（濾過不可）
  • 由来:
    • 内因性（PTHPTH（parathyroid hormone）→尿毒症性骨異栄養症 uremic osteodystrophy尿毒症性骨異栄養症（uremic osteodystrophy） uremic osteodystrophy（尿毒症性骨異栄養症））
    • 腸内細菌（フェノール類phenolsフェノール類（phenols）phenols（フェノール類）/インドールindole インドール（indole）indole（インドール） 類）
    • 外因性（シュウ酸塩oxalateシュウ酸塩（oxalate）oxalate（シュウ酸塩））

尿毒症症状の発展

1. 尿量減少oliguria尿量減少（oliguria）oliguria（尿量減少）:
   • 水貯留water retention 水貯留（water retention）water retention（水貯留） →浮腫＋HTN＋肺水腫
   • K⁺貯留→不整脈
2. 毒素貯留:
   • アシドーシス→脂質異常症dyslipidemia脂質異常症（dyslipidemia）dyslipidemia（脂質異常症）/動脈硬化
   • 内皮/心筋障害
   • 骨髄抑制→貧血/血小板減少
   • CNS（疲労・昏睡）
   • GI（食欲↓・嘔吐）
3. ホルモン/蛋白喪失protein loss蛋白喪失（protein loss）protein loss（蛋白喪失）:
   • アルブミン喪失→浮腫
   • EPO↓→貧血
   • 活性型ビタミンDactive vitamin D 活性型ビタミンD（active vitamin D）active vitamin D（活性型ビタミンD） 産生↓＋リン酸貯留→続発性副甲状腺機能亢進症 secondary hyperparathyroidism 続発性副甲状腺機能亢進症（secondary hyperparathyroidism） secondary hyperparathyroidism（続発性副甲状腺機能亢進症） →腎性骨異栄養症 renal Osteodystrophy 腎性骨異栄養症（renal Osteodystrophy） renal Osteodystrophy（腎性骨異栄養症） ＋血管石灰化vascular calcification血管石灰化（vascular calcification）vascular calcification（血管石灰化）

まとめ