病態生理学 · P-2-13

腎疾患症例5

Kidney disease, Case 5

前提：病態: 糖尿病の細小血管合併症慢性腎不全の原因と定義
疾患: 糖尿病性腎症

🧠 48歳女性、2か月前に足関節 ankle joint 足関節（ankle joint） ankle joint（足関節）から始まり大腿・外陰部vulva 外陰部（vulva）vulva（外陰部）まで広がった無痛性浮腫、泡立つ尿、4か月で20 kgの体重増加、未治療の糖尿病。鍵になる所見は、アルブミン20 g/L・試験紙の尿蛋白500 mg/dL・コレステロール15.2 mmol/L・全身浮腫generalized edema 全身浮腫（generalized edema）generalized edema（全身浮腫）というネフローゼ症候群 nephrotic syndrome ネフローゼ症候群（nephrotic syndrome） nephrotic syndrome（ネフローゼ症候群）と、重症非増殖糖尿病網膜症 proliferative diabetic retinopathy, PDR 増殖糖尿病網膜症（proliferative diabetic retinopathy, PDR） proliferative diabetic retinopathy, PDR（増殖糖尿病網膜症）である。糖尿病性腎症diabetic nephropathy 糖尿病性腎症（diabetic nephropathy）diabetic nephropathy（糖尿病性腎症）によるネフローゼ症候群 nephrotic syndrome ネフローゼ症候群（nephrotic syndrome） nephrotic syndrome（ネフローゼ症候群）と読めるが、ネフローゼ症候群nephrotic syndrome ネフローゼ症候群（nephrotic syndrome）nephrotic syndrome（ネフローゼ症候群）の存在そのものが他の糸球体疾患を疑う手がかりにもなるので、腎臓専門医への紹介と腎生検の検討が要る。

症例提示

症例/主訴chief complaint主訴（chief complaint）chief complaint（主訴）:

48歳女性
無痛性足部浮腫（2か月前に足関節 ankle joint 足関節（ankle joint） ankle joint（足関節）から開始）。現在は下腿・大腿・外陰部vulva 外陰部（vulva）vulva（外陰部）まで浮腫拡大
朝に顔面浮腫 facial edema 顔面浮腫（facial edema） facial edema（顔面浮腫）あり
尿が泡立つ
呼吸困難が進行
4か月で20 kg体重増加
未治療糖尿病、喫煙なし、飲酒なし、薬物使用なし

診察・評価:

血圧: 153/87 mmHg
脈拍: 90/min
圧痕性浮腫pitting edema圧痕性浮腫（pitting edema）pitting edema（圧痕性浮腫）: 下肢、上肢、大陰唇 Labia陰唇（Labia） Labia（陰唇）
体温: 36.0 °C
打診percussion 打診（percussion）percussion（打診）で濁音 dullness (on percussion)濁音（dullness (on percussion)） dullness (on percussion)（濁音）、両側呼吸音減弱 diminished breath sounds呼吸音減弱（diminished breath sounds） diminished breath sounds（呼吸音減弱）
酸素飽和度O₂ saturation酸素飽和度（O₂ saturation）O₂ saturation（酸素飽和度）: 98%
X線・CTCT（computed tomography）: 胸水、腹水
心音heart sounds 心音（heart sounds）heart sounds（心音）整、雑音なし、心尖拍動apex beat (point of maximal impulse) 心尖拍動（apex beat (point of maximal impulse)）apex beat (point of maximal impulse)（心尖拍動）位置正常。心エコー: 陰性
慢性肝疾患chronic liver disease 慢性肝疾患（chronic liver disease）chronic liver disease（慢性肝疾患）徴候なし
神経学的neurological 神経学的（neurological）neurological（神経学的）脱落所見なし
眼科: 重症非増殖糖尿病網膜症 proliferative diabetic retinopathy, PDR増殖糖尿病網膜症（proliferative diabetic retinopathy, PDR） proliferative diabetic retinopathy, PDR（増殖糖尿病網膜症）

検査（血液）:

ヘモグロビン (Hb): 95 g/L
ヘマトクリットhematocrit, Hctヘマトクリット（hematocrit, Hct）hematocrit, Hct（ヘマトクリット） (HTK): 30%
MCV: 95 fL
白血球数white blood cell count白血球数（white blood cell count）white blood cell count（白血球数） (WBC): 4.7 × 10⁹/L
血小板 (PLT): 330 × 10⁹/L
ナトリウム (Na⁺): 141 mmol/L
カリウム (K⁺): 4.0 mmol/L
尿素: 7.1 mmol/L
クレアチニン: 112 μmol/L
血糖: 9.8 mmol/L
HbA1c: 11%
総蛋白: 55 g/L
アルブミン: 20 g/L
コレステロール: 15.2 mmol/L
トリグリセリド: 2.7 mmol/L
AST: 20 U/L
ALT: 9 U/L
CRP: 3 mg/dL

検査（尿）— 試験紙:

ビリルビン: 陰性
ウロビリノーゲンurobilinogenウロビリノーゲン（urobilinogen）urobilinogen（ウロビリノーゲン）: 正常
ケトン: 50 mg/dL
ビタミンC: 陰性
血糖: 500 mg/dL
蛋白: 500 mg/dL
RBC: 陰性
pH: 7.5
亜硝酸nitrite 亜硝酸（nitrite）nitrite（亜硝酸）塩: 陰性
白血球 (LEU): 陰性
比重: 1.042
混濁opacity (turbidity) 混濁（opacity (turbidity)）opacity (turbidity)（混濁）度: 清澄
色調: 黄色

尿沈渣:

赤血球 (RBC): 11.4 /uL
白血球 (WBC): 13.2 /uL
硝子円柱hyaline cast硝子円柱（hyaline cast）hyaline cast（硝子円柱）: 20.7
病的円柱pathological cast病的円柱（pathological cast）pathological cast（病的円柱）: 1.8
上皮細胞: 30.8
細菌: 321.2
球菌: 321.2
粘液: 338.8

主要所見と解釈

引用 / 値	解釈
“無痛性浮腫 … 足関節ankle joint 足関節（ankle joint）ankle joint（足関節）から下肢・大腿・外陰部vulva 外陰部（vulva）vulva（外陰部）へ”、“朝の顔面浮腫 facial edema 顔面浮腫（facial edema） facial edema（顔面浮腫） ”	全身性圧痕性浮腫 pitting edema圧痕性浮腫（pitting edema） pitting edema（圧痕性浮腫）/全身性浮腫anasarca 全身性浮腫（anasarca）anasarca（全身性浮腫）で、重度低アルブミン状態を示唆
“泡沫尿 foamy urine 泡沫尿（foamy urine） foamy urine（泡沫尿） ”、尿蛋白 500 mg/dL	大量蛋白尿で、ネフローゼ症候群nephrotic syndromeネフローゼ症候群（nephrotic syndrome）nephrotic syndrome（ネフローゼ症候群）の中核所見
albumin 20 g/L、総蛋白 55 g/L（低値）	尿中蛋白喪失 protein loss 蛋白喪失（protein loss） protein loss（蛋白喪失）による低アルブミン血症 hypoalbuminemia低アルブミン血症（hypoalbuminemia） hypoalbuminemia（低アルブミン血症） → 膠質浸透圧低下decreased oncotic pressure膠質浸透圧低下（decreased oncotic pressure）decreased oncotic pressure（膠質浸透圧低下） → 浮腫。ただし尿細管でのNa再吸収亢進（溢流説）も浮腫の一因として関与するとされ、機序は膠質浸透圧低下 decreased oncotic pressure 膠質浸透圧低下（decreased oncotic pressure） decreased oncotic pressure（膠質浸透圧低下）だけに単純化できない
コレステロール 15.2、トリグリセリド 2.7 mmol/L	ネフローゼ症候群nephrotic syndrome ネフローゼ症候群（nephrotic syndrome）nephrotic syndrome（ネフローゼ症候群）に典型的な脂質異常（低アルブミン血症hypoalbuminemia 低アルブミン血症（hypoalbuminemia）hypoalbuminemia（低アルブミン血症）に伴う肝でのリポ蛋白合成代償性亢進）
“重症非増殖糖尿病網膜症 proliferative diabetic retinopathy, PDR 増殖糖尿病網膜症（proliferative diabetic retinopathy, PDR） proliferative diabetic retinopathy, PDR（増殖糖尿病網膜症） ”、HbA1cHbA1c（glycated haemoglobin A1c） 11%	高度糖尿病性微小血管障害 microangiopathy 微小血管障害（microangiopathy） microangiopathy（微小血管障害）があり、原因として糖尿病性腎症diabetic nephropathy糖尿病性腎症（diabetic nephropathy）diabetic nephropathy（糖尿病性腎症）を強く示唆
尿沈渣RBC 11.4/µL（ほぼ正常）、活動性尿沈渣active urine sediment 活動性尿沈渣（active urine sediment）active urine sediment（活動性尿沈渣）なし	有意な血尿・活動性尿沈渣active urine sediment 活動性尿沈渣（active urine sediment）active urine sediment（活動性尿沈渣）を伴わない非血尿性のネフローゼパターンで、糖尿病性腎症diabetic nephropathy 糖尿病性腎症（diabetic nephropathy）diabetic nephropathy（糖尿病性腎症）と矛盾しない
ネフローゼ症候群nephrotic syndrome ネフローゼ症候群（nephrotic syndrome）nephrotic syndrome（ネフローゼ症候群）そのもの	⚠️ ADAは、活動性の尿沈渣、アルブミン尿albuminuriaアルブミン尿（albuminuria）albuminuria（アルブミン尿）・蛋白尿の急速な増加、ネフローゼ症候群nephrotic syndrome ネフローゼ症候群（nephrotic syndrome）nephrotic syndrome（ネフローゼ症候群）の存在、eGFReGFR（estimated glomerular filtration rate）の急速な低下、網膜症retinopathy 網膜症（retinopathy）retinopathy（網膜症）が無いこと（とくに1型糖尿病）を、糖尿病以外の原因や追加の原因を示唆する所見に挙げ、腎生検の可能性を含めた精査のために腎臓専門医への紹介を考慮すべきだとしている¹。本例は網膜症 retinopathy 網膜症（retinopathy） retinopathy（網膜症）があり活動性沈渣も無いが、ネフローゼ症候群nephrotic syndrome ネフローゼ症候群（nephrotic syndrome）nephrotic syndrome（ネフローゼ症候群）がこの一覧に当たる。糖尿病性腎症diabetic nephropathy 糖尿病性腎症（diabetic nephropathy）diabetic nephropathy（糖尿病性腎症）と決めつけず、他の糸球体疾患の合併も視野に入れる
クレアチニン 112 µmol/L（=1.27 mg/dL）、尿素 7.1 mmol/L	48歳女性でCKDCKD（chronic kidney disease）-EPI 2021式により概算するとeGFRは約52 mL/min/1.73m²で、KDIGOKDIGO（Kidney Disease: Improving Global Outcomes）のGFRGFR（glomerular filtration rate）区分ではG3a（45〜59）にあたる（CKDと呼ぶには3か月以上の持続の確認が要る）²
Hb 95 g/L、ヘマトクリットhematocrit, Hctヘマトクリット（hematocrit, Hct）hematocrit, Hct（ヘマトクリット） 30%、MCVMCV（mean corpuscular volume） 95 fL	WHOWHO（World Health Organization） 2024 の基準では15〜65歳の非妊娠女性はHb 120 g/L未満が貧血で、80〜109 g/Lは中等度にあたる³。中等度の正球性貧血 normocytic anemia 正球性貧血（normocytic anemia） normocytic anemia（正球性貧血）で、原因の評価が要る
尿ケトンurine ketones尿ケトン（urine ketones）urine ketones（尿ケトン） 50 mg/dL、尿糖glycosuria尿糖（glycosuria）glycosuria（尿糖） 500 mg/dL、血糖 9.8 mmol/L、HbA1c 11%	血糖コントロールglycemic control 血糖コントロール（glycemic control）glycemic control（血糖コントロール）が悪く、ケトン尿を伴う。糖尿病の型は症例に書かれていないので、血液ガスと血中ケトンでケトアシドーシス ketoacidosis ケトアシドーシス（ketoacidosis） ketoacidosis（ケトアシドーシス）が無いかを確かめる
尿沈渣の細菌・球菌 321.2、上皮細胞 30.8、亜硝酸nitrite 亜硝酸（nitrite）nitrite（亜硝酸）塩・白血球反応陰性	尿路症状の記載は無く、試験紙の亜硝酸 nitrite 亜硝酸（nitrite） nitrite（亜硝酸）塩・白血球反応も陰性。尿路感染を示す所見ではなく、採尿時の混入などが考えられる
心エコー陰性、“慢性肝疾患 chronic liver disease 慢性肝疾患（chronic liver disease） chronic liver disease（慢性肝疾患）徴候なし”	浮腫・低アルブミン血症hypoalbuminemia 低アルブミン血症（hypoalbuminemia）hypoalbuminemia（低アルブミン血症）の心原性 cardiogenic心原性（cardiogenic） cardiogenic（心原性）・肝原性原因を除外
胸水＋腹水、4か月で20 kg増加	重度低アルブミン血症 hypoalbuminemia 低アルブミン血症（hypoalbuminemia） hypoalbuminemia（低アルブミン血症）に伴う漿膜腔 serous cavity 漿膜腔（serous cavity） serous cavity（漿膜腔）への体液貯留 fluid retention体液貯留（fluid retention） fluid retention（体液貯留）

要点整理

診断: 糖尿病性腎症diabetic nephropathy糖尿病性腎症（diabetic nephropathy）diabetic nephropathy（糖尿病性腎症）（KDIGO分類のアルブミン尿 albuminuria アルブミン尿（albuminuria） albuminuria（アルブミン尿）区分A3・高度アルブミン尿 albuminuria アルブミン尿（albuminuria） albuminuria（アルブミン尿）相当²、旧称「顕性アルブミン尿Overt/Macroalbuminuria 顕性アルブミン尿（Overt/Macroalbuminuria）Overt/Macroalbuminuria（顕性アルブミン尿）期」）に伴うネフローゼ症候群nephrotic syndromeネフローゼ症候群（nephrotic syndrome）nephrotic syndrome（ネフローゼ症候群）が最も考えやすい。ただしネフローゼ症候群 nephrotic syndrome ネフローゼ症候群（nephrotic syndrome） nephrotic syndrome（ネフローゼ症候群）の存在は他の原因や追加の原因を疑う所見でもあり、腎臓専門医への紹介と腎生検の検討が要る¹。GFR区分はeGFR約52でG3a相当。
ネフローゼ四徴: 大量蛋白尿、低アルブミン血症hypoalbuminemia低アルブミン血症（hypoalbuminemia）hypoalbuminemia（低アルブミン血症）、浮腫（全身浮腫generalized edema全身浮腫（generalized edema）generalized edema（全身浮腫））、脂質異常。
原因を示す手掛かり: コントロール不良の糖尿病 + 重症網膜症 retinopathy 網膜症（retinopathy） retinopathy（網膜症）は糖尿病性糸球体硬化 glomerulosclerosis 糸球体硬化（glomerulosclerosis） glomerulosclerosis（糸球体硬化）を強く支持し、有意な血尿・活動性尿沈渣active urine sediment 活動性尿沈渣（active urine sediment）active urine sediment（活動性尿沈渣）を伴わない点も糖尿病性腎症 diabetic nephropathy 糖尿病性腎症（diabetic nephropathy） diabetic nephropathy（糖尿病性腎症）と矛盾しない。
除外点: 心エコー正常かつ慢性肝疾患 chronic liver disease 慢性肝疾患（chronic liver disease） chronic liver disease（慢性肝疾患）所見なしで、心・肝由来浮腫を否定的。血尿や活動性尿沈渣 active urine sediment 活動性尿沈渣（active urine sediment） active urine sediment（活動性尿沈渣）などの所見があれば、他の糸球体疾患の合併をさらに強く疑う。
見落としやすい所見: 中等度の正球性貧血 normocytic anemia 正球性貧血（normocytic anemia） normocytic anemia（正球性貧血）（Hb 95 g/L）と、ケトン尿（50 mg/dL）。
病態生理: 糖尿病性糸球体障害 glomerular injury糸球体障害（glomerular injury） glomerular injury（糸球体障害） → アルブミン大量喪失 → 血漿膠質浸透圧plasma oncotic pressure 血漿膠質浸透圧（plasma oncotic pressure）plasma oncotic pressure（血漿膠質浸透圧）低下 → 組織・漿膜腔serous cavity 漿膜腔（serous cavity）serous cavity（漿膜腔）（胸水、腹水）への体液移動。
治療の方向性: 急性期は浮腫・呼吸困難への対応（緩徐な利尿、必要なら胸水ドレナージ）と並行し、血糖・血圧管理BP control 血圧管理（BP control）BP control（血圧管理）にRAS阻害薬を導入する（糖尿病があり中等度〜高度アルブミン尿 albuminuria アルブミン尿（albuminuria） albuminuria（アルブミン尿）のCKDで推奨、1B）²。SGLT2SGLT2（sodium-glucose cotransporter 2）阻害薬は、KDIGO 2024 が2型糖尿病・CKD・eGFR 20以上で推奨し（1A）、糖尿病の有無を問わずeGFR 20以上で尿アルブミン/クレアチニン比 urine albumin-to-creatinine ratio 尿アルブミン/クレアチニン比（urine albumin-to-creatinine ratio） urine albumin-to-creatinine ratio（尿アルブミン/クレアチニン比） 200 mg/g以上のCKDにも推奨している（1A）²。根拠の1つのDAPA-CKD試験は、2型糖尿病の有無を問わず、eGFR 25〜75・尿中アルブミン/クレアチニン比200〜5000 mg/gのCKD患者を組み入れた（ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 0.61）⁴。本例のeGFR約52はこの範囲にあるが、尿アルブミン/クレアチニン比urine albumin-to-creatinine ratio 尿アルブミン/クレアチニン比（urine albumin-to-creatinine ratio）urine albumin-to-creatinine ratio（尿アルブミン/クレアチニン比）は測られておらず（試験紙の蛋白だけ）、ネフローゼ域nephrotic-range ネフローゼ域（nephrotic-range）nephrotic-range（ネフローゼ域）の蛋白尿なら試験の上限（5000 mg/g）を超えている可能性もある。糖尿病の型も書かれておらず、1型糖尿病でのSGLT2阻害薬はKDIGOが大規模試験 large trials 大規模試験（large trials） large trials（大規模試験）で十分に調べられていない集団として研究課題に挙げている²。⚠️ 本例はケトン尿があり、KDIGOはケトーシス ketosis ケトーシス（ketosis） ketosis（ケトーシス）の危険が高い時期（長期の絶食・手術・重篤な急性疾患）にはSGLT2阻害薬を休薬 drug holiday (treatment interruption) 休薬（drug holiday (treatment interruption)） drug holiday (treatment interruption)（休薬）するのが妥当としている²。導入はケトアシドーシス ketoacidosis ケトアシドーシス（ketoacidosis） ketoacidosis（ケトアシドーシス）を除外し、全身状態が落ち着いてから検討する。また低アルブミン血症 hypoalbuminemia 低アルブミン血症（hypoalbuminemia） hypoalbuminemia（低アルブミン血症）が高度で循環血漿量 circulating plasma volume 循環血漿量（circulating plasma volume） circulating plasma volume（循環血漿量）が不安定なため、利尿薬・SGLT2阻害薬の導入時は脱水・急性腎障害acute kidney injury, AKI 急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）のリスクを監視しながら行う。

出典

1.11. Chronic Kidney Disease and Risk Management: Standards of Care in Diabetes—2026（American Diabetes Association・2026）PMCの本文（PMC12690176）で確認した。活動性の尿沈渣（赤血球・白血球・細胞性円柱を含む）、アルブミン尿または総蛋白尿の急速な増加、ネフローゼ症候群の存在、eGFRの急速な低下、網膜症が無いこと（とくに1型糖尿病）は、腎臓病の別の原因または追加の原因を示唆し、これらの特徴のある人では腎生検の可能性を含めた精査のために腎臓専門医への紹介を考慮すべきだとしていること閲覧 2026-09-24
2.KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease（KDIGO・2024）2026-09-24にkdigo.orgの全文PDFで確認した。CKDを腎の構造または機能の異常が少なくとも3か月続き健康に影響するものと定義し、GFR区分（G1〜G5）×アルブミン尿区分（A1〜A3）で分類すること。アルブミン尿区分A3（高度増加）はアルブミン排泄率300 mg/24時間超、尿アルブミン/クレアチニン比300 mg/g超であること。推奨3.6.3（糖尿病があり中等度〜高度アルブミン尿〈G1〜G4、A2・A3〉のCKDにRAS阻害薬を開始、1B）、推奨3.7.1（2型糖尿病・CKD・eGFR 20以上にSGLT2阻害薬、1A）、推奨3.7.2（CKDの成人でeGFR 20以上かつ尿アルブミン/クレアチニン比200 mg/g以上ならSGLT2阻害薬、1A）、Practice Point 3.7.2（長期の絶食・手術・重篤な急性疾患などケトーシスの危険が高い時期にはSGLT2阻害薬を休薬するのが妥当）。研究課題として、大規模試験で十分に調べられていない集団（1型糖尿病など）でのSGLT2阻害薬の安全性と有効性の検討を挙げていること閲覧 2026-08-14
3.Guideline on haemoglobin cutoffs to define anaemia in individuals and populations（World Health Organization・2024）WHO IRISの全文PDFで確認した。Table 2で15〜65歳の非妊娠女性の貧血をHb 120 g/L未満とし、Table 3で重症度を15〜65歳の非妊娠女性では軽度110〜119・中等度80〜109・重度80 g/L未満としていること閲覧 2026-09-24
4.Dapagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease（New England Journal of Medicine・2020）DAPA-CKD試験（eGFR 25〜75 mL/min/1.73m²かつ尿中アルブミン/クレアチニン比200〜5000 mg/gのCKD患者4304例。2型糖尿病の有無は問わない）で、ダパグリフロジンはプラセボと比べ持続的eGFR50%以上低下・末期腎不全・腎死または心血管死の複合エンドポイントをハザード比0.61（95%CI 0.51-0.72、P<0.001）で有意に減少させたことを確認した。組入れ基準上、全例がアルブミン尿を有するため「アルブミン尿の有無を問わない」という主張は本試験からは導けない閲覧 2026-08-14