病態生理学 · P-2-12
腎疾患 症例4
Kidney disease, Case 4
- 前提：病態
- 糖尿病の細小血管合併症慢性腎不全の原因と定義
- 疾患
- 糖尿病性腎症
🧠 57歳男性、2年前に診断された未治療の2型糖尿病、BMIBMI（body mass index） 36.8、血圧168/100 mmHg。 鍵になる所見は、尿中アルブミン250 mg/24時間（A2）と、クレアチニン106 µmol/Lから推算したeGFReGFR（estimated glomerular filtration rate）約70（G2）である。GFRGFR（glomerular filtration rate）が保たれたまま中等度のアルブミン尿 albuminuria アルブミン尿（albuminuria） albuminuria（アルブミン尿） が出ている段階と読み、糖尿病性腎症diabetic nephropathy 糖尿病性腎症（diabetic nephropathy）diabetic nephropathy（糖尿病性腎症） を示唆する。1回の測定なので持続を確かめ、RAS阻害薬とSGLT2SGLT2（sodium-glucose cotransporter 2）阻害薬を柱に血糖・血圧を管理する。
症例提示
診察・評価:
- 57歳男性
- 2型糖尿病（2年前に診断）
- 173 cm, 110 kg（BMI: 36.8）
- 以前は定期的に飲酒していたが、2年前に中止
- 未治療の糖尿病、喫煙なし、飲酒なし、薬物使用なし
- 合併症: 甲状腺機能低下症
- 血圧: 168/100 mmHg
- 脈拍: 84/min
- 身体診察physical examination身体診察（physical examination）physical examination（身体診察）: 甲状腺腫大なし
- 眼科診察: 網膜症retinopathy 網膜症（retinopathy）retinopathy（網膜症） なし
- 心血管診察: 陰性、末梢血管障害peripheral vascular disorder 末梢血管障害（peripheral vascular disorder）peripheral vascular disorder（末梢血管障害） 徴候なし
検査（血液）:
- ヘモグロビン (Hb): 120 g/L
- ヘマトクリットhematocrit, Hctヘマトクリット（hematocrit, Hct）hematocrit, Hct（ヘマトクリット） (HTK): 38%
- MCV: 97 fL
- 白血球数white blood cell count白血球数（white blood cell count）white blood cell count（白血球数） (WBC): 6.2 × 10⁹/L
- 血小板 (PLT): 210 × 10⁹/L
- ナトリウム (Na⁺): 139 mmol/L
- カリウム (K⁺): 4.2 mmol/L
- 尿素: 5 mmol/L
- クレアチニン: 106.1 μmol/L
- 血糖: 9.4 mmol/L
- HbA1c: 9.8%
- 総蛋白: 70 g/L
- アルブミン: 41.0 g/L
- コレステロール: 14.7 mmol/L
- トリグリセリド: 2.3 mmol/L
- TSH: 1.2 mU/L
検査（尿）— 試験紙:
- ビリルビン: 陰性
- ウロビリノーゲンurobilinogenウロビリノーゲン（urobilinogen）urobilinogen（ウロビリノーゲン）: 正常
- ケトン: 5 mg/dL
- ビタミンC: 陰性
- 血糖: 150 mg/dL
- 蛋白: 25 mg/dL
- RBC: 陰性
- pH: 7.5
- 亜硝酸nitrite 亜硝酸（nitrite）nitrite（亜硝酸） 塩: 陰性
- 白血球 (LEU): 陰性
- 比重: 1.001
- 混濁opacity (turbidity) 混濁（opacity (turbidity)）opacity (turbidity)（混濁） 度: 清澄
- 色調: 黄色
尿沈渣:
- 赤血球 (RBC): 4.4 /uL
- 白血球 (WBC): 1.3 /uL
- 硝子円柱hyaline cast硝子円柱（hyaline cast）hyaline cast（硝子円柱）: 3.1
- 細菌: 68.2
- 球菌: 68.2
- 粘液: 357.7
尿中アルブミン: 250 mg/24時間
主要所見と解釈
| 引用 / 値 | 解釈 |
|---|---|
| “2型糖尿病”、HbA1cHbA1c（glycated haemoglobin A1c） 9.8%、血糖 9.4、“未治療糖尿病 untreated diabetes 未治療糖尿病（untreated diabetes） untreated diabetes（未治療糖尿病） ” | コントロール不良の2型糖尿病が腎障害の基盤 |
| 尿中アルブミン 250 mg/24時間 | KDIGOKDIGO（Kidney Disease: Improving Global Outcomes）分類のA2（中等度増加、アルブミン排泄率30〜300 mg/24時間）に相当し1、糖尿病性腎症diabetic nephropathy糖尿病性腎症（diabetic nephropathy）diabetic nephropathy（糖尿病性腎症）を示唆する所見。ADAはこの範囲を「高アルブミン尿 albuminuria アルブミン尿（albuminuria） albuminuria（アルブミン尿） （旧称・微量アルブミン尿microalbuminuria微量アルブミン尿（microalbuminuria）microalbuminuria（微量アルブミン尿））」とも書く。ただし尿中アルブミンは測定ごとの変動が大きく、ADAは3〜6か月の間の3検体のうち2検体が異常であって初めてアルブミン尿 albuminuria アルブミン尿（albuminuria） albuminuria（アルブミン尿） とみなすとしている2。本例は1回の測定である |
| 血圧 168/100 mmHg | 高血圧は糖尿病性腎症 diabetic nephropathy 糖尿病性腎症（diabetic nephropathy） diabetic nephropathy（糖尿病性腎症） の進展因子であり結果でもある。糖尿病と高血圧があり尿アルブミン/クレアチニン比 urine albumin-to-creatinine ratio 尿アルブミン/クレアチニン比（urine albumin-to-creatinine ratio） urine albumin-to-creatinine ratio（尿アルブミン/クレアチニン比） 30〜299 mg/g（アルブミン排泄率ではおおむね30〜300 mg/24時間に相当1）の患者に、ADAはACEACE（angiotensin-converting enzyme）阻害薬またはARBARB（angiotensin II receptor blocker）を推奨する（B）2。KDIGO 2024 は高血圧のあるCKDCKD（chronic kidney disease）で、耐えられれば標準化した診察室測定の収縮期血圧 systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP） systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） 120 mmHg未満を目標とすることを提案している（2B）1 |
| クレアチニン 106 µmol/L（=1.20 mg/dL）、尿素 5（ほぼ正常） | クレアチニン・尿素は著明な上昇を示さず、糸球体濾過glomerular filtration 糸球体濾過（glomerular filtration）glomerular filtration（糸球体濾過） は概ね保持されている。57歳男性・クレアチニン1.20 mg/dLからCKD-EPI 2021式で概算するとeGFRは約70 mL/min/1.73m²で、KDIGOのGFR区分ではG2（60〜89）にあたる。KDIGOはCKDを腎の異常が3か月以上続くものと定義するので、アルブミン尿albuminuria アルブミン尿（albuminuria）albuminuria（アルブミン尿） の持続が確かめられれば、本症例はG2A2と表記するのが現行の分類である1 |
| Hb 120 g/L、ヘマトクリットhematocrit, Hctヘマトクリット（hematocrit, Hct）hematocrit, Hct（ヘマトクリット） 38%、MCVMCV（mean corpuscular volume） 97 fL | WHOWHO（World Health Organization） 2024 の基準では15〜65歳の男性はHb 130 g/L未満が貧血で、110〜129 g/Lは軽度にあたる3。軽度の正球性貧血 normocytic anemia 正球性貧血（normocytic anemia） normocytic anemia（正球性貧血） であり、原因の評価が要る |
| BMI 36.8、コレステロール 14.7 mmol/L、トリグリセリド 2.3 | 肥満と脂質異常が血管/腎障害を加速するメタボリックシンドローム metabolic syndrome メタボリックシンドローム（metabolic syndrome） metabolic syndrome（メタボリックシンドローム） 背景。⚠️ ただしコレステロール14.7 mmol/L（約568 mg/dL）は著しい高値で、アルブミン41 g/Lとネフローゼの域にない本例のアルブミン尿 albuminuria アルブミン尿（albuminuria） albuminuria（アルブミン尿） でも、肥満・糖尿病でも説明しにくい。甲状腺機能低下症は二次性の原因になるが、TSHTSH（thyroid-stimulating hormone） 1.2 mU/Lで機能は保たれている。値が正しいなら原発性の脂質異常症 dyslipidemia 脂質異常症（dyslipidemia） dyslipidemia（脂質異常症） （家族性高コレステロール血症familial hypercholesterolemia, FH 家族性高コレステロール血症（familial hypercholesterolemia, FH）familial hypercholesterolemia, FH（家族性高コレステロール血症） など）を含めて原因を探す。症例の値の転記誤りの可能性もあるので、再検で確かめる |
| 尿沈渣の細菌・球菌 68.2、白血球 1.3/µL、亜硝酸nitrite 亜硝酸（nitrite）nitrite（亜硝酸） 塩・白血球反応陰性 | 膿尿pyuria 膿尿（pyuria）pyuria（膿尿） が無く、尿路症状の記載も無い。尿路感染を示す所見ではなく、採尿時の混入などが考えられる |
| “網膜症 retinopathy 網膜症（retinopathy） retinopathy（網膜症） なし”、試験紙蛋白 25 mg/dLのみ | 2型糖尿病では網膜症 retinopathy 網膜症（retinopathy） retinopathy（網膜症） の有無と腎症の重症度が1型糖尿病ほど強く相関しないため、網膜症retinopathy 網膜症（retinopathy）retinopathy（網膜症） なし単独を早期病期の根拠にしない。ADAも、2型糖尿病では診断時から、また網膜症 retinopathy 網膜症（retinopathy） retinopathy（網膜症） が無くてもCKDの徴候がありうるとしている2。試験紙の蛋白反応はアルブミンへの感度が低く、この程度のアルブミン尿 albuminuria アルブミン尿（albuminuria） albuminuria（アルブミン尿） は検出できないことが多い（定量には尿中アルブミン測定が必要） |
要点整理
- 診断: 糖尿病性腎症diabetic nephropathy糖尿病性腎症（diabetic nephropathy）diabetic nephropathy（糖尿病性腎症）が示唆される。KDIGOのCGA分類ではG2A2相当（GFR区分G2＝eGFR約70、アルブミン尿albuminuria アルブミン尿（albuminuria）albuminuria（アルブミン尿） 区分A2）1。A2は旧称の「早期・微量アルブミン尿microalbuminuria 微量アルブミン尿（microalbuminuria）microalbuminuria（微量アルブミン尿） 期」にあたる。1回の測定なので、アルブミン尿albuminuria アルブミン尿（albuminuria）albuminuria（アルブミン尿） の持続を確かめてから分類を確定する2。
- 主要マーカー: GFR温存下での中等度アルブミン尿 albuminuria アルブミン尿（albuminuria） albuminuria（アルブミン尿） （250 mg/24時間、A2）。
- 見落としやすい所見: 軽度の正球性貧血 normocytic anemia 正球性貧血（normocytic anemia） normocytic anemia（正球性貧血） （Hb 120 g/L）と、説明のつかない著しい高コレステロール血症 Hypercholesterolemia 高コレステロール血症（Hypercholesterolemia） Hypercholesterolemia（高コレステロール血症） （14.7 mmol/L）。
- 進展因子: 血糖コントロールglycemic control 血糖コントロール（glycemic control）glycemic control（血糖コントロール） 不良（HbA1c 9.8%）、高血圧、肥満、脂質異常。
- 病態生理: 慢性高血糖 → 糸球体過剰濾過glomerular hyperfiltration 糸球体過剰濾過（glomerular hyperfiltration）glomerular hyperfiltration（糸球体過剰濾過） と基底膜/メサンギウムmesangium メサンギウム（mesangium）mesangium（メサンギウム） 変化 → アルブミン漏出。
- 臨床的意義: A2の段階はまだGFRが保たれており、血糖・血圧の管理に加えて、次の薬を組み合わせるのが現行のCKD進行抑制の柱である。
- RAS阻害薬（ACE阻害薬/ARB）：糖尿病があり中等度〜高度アルブミン尿 albuminuria アルブミン尿（albuminuria） albuminuria（アルブミン尿） （A2・A3）のCKDで開始を推奨（1B）し、承認された最大耐容 tolerance (of a dose/treatment) 耐容（tolerance (of a dose/treatment)） tolerance (of a dose/treatment)（耐容） 量で用いる1。
- SGLT2阻害薬：2型糖尿病・CKD・eGFR 20以上で推奨（1A）1。本例はアルブミン尿 albuminuria アルブミン尿（albuminuria） albuminuria（アルブミン尿） の持続が確かめられれば、この条件に当たる。
- 非ステロイド性MRA（フィネレノンfinerenoneフィネレノン（finerenone）finerenone（フィネレノン））：2型糖尿病でeGFR 25超・血清K正常で、最大耐容 tolerance (of a dose/treatment) 耐容（tolerance (of a dose/treatment)） tolerance (of a dose/treatment)（耐容） 量のRAS阻害薬を使ってもアルブミン尿 albuminuria アルブミン尿（albuminuria） albuminuria（アルブミン尿） （30 mg/g超）が残る場合に提案（2A）1。
- SGLT2阻害薬の腎保護の根拠の1つであるDAPA-CKD試験は、2型糖尿病の有無を問わず、eGFR 25〜75で尿アルブミン/クレアチニン比 urine albumin-to-creatinine ratio 尿アルブミン/クレアチニン比（urine albumin-to-creatinine ratio） urine albumin-to-creatinine ratio（尿アルブミン/クレアチニン比） 200〜5000 mg/gのCKD患者を組み入れ、複合腎アウトカム all-or-none outcomes アウトカム（all-or-none outcomes） all-or-none outcomes（アウトカム） を減らした4。全例がアルブミン尿 albuminuria アルブミン尿（albuminuria） albuminuria（アルブミン尿） を持つ集団の結果である。
出典
- 1.KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease（KDIGO・2024）2026-09-24にkdigo.orgの全文PDFで確認した。CKDを「腎の構造または機能の異常が少なくとも3か月続き、健康に影響するもの」と定義し、原因・GFR区分（G1〜G5）・アルブミン尿区分（A1〜A3）で分類すること（CGA分類）。アルブミン尿区分はアルブミン排泄率（mg/24時間）でA1 30未満・A2 30〜300・A3 300超（尿アルブミン/クレアチニン比のmg/gでも同じ値）とし、A2を中等度増加と呼ぶこと。推奨3.6.3（糖尿病があり中等度〜高度アルブミン尿〈G1〜G4、A2・A3〉のCKDにRAS阻害薬〈ACE阻害薬またはARB〉を開始する、1B）、Practice Point 3.6.1（RAS阻害薬は承認された最大耐容量で用いる）、推奨3.7.1（2型糖尿病・CKD・eGFR 20以上にSGLT2阻害薬、1A）、推奨3.8.1（2型糖尿病でeGFR 25超・血清K正常・最大耐容量のRAS阻害薬でもアルブミン尿30 mg/g超が残る成人に、腎または心血管の利益が証明された非ステロイド性MRAを提案、2A）、推奨3.4.1（高血圧のあるCKDの成人で、耐えられれば標準化された診察室測定で収縮期血圧120 mmHg未満を目標とする、2B）閲覧 2026-08-14
- 2.11. Chronic Kidney Disease and Risk Management: Standards of Care in Diabetes—2026（American Diabetes Association・2026）PMCの本文（PMC12690176）で確認した。尿中アルブミンは測定間の生物学的変動が20%を超えるため、3〜6か月の間に採取した3検体のうち2検体が異常であって初めて中等度・高度のアルブミン尿とみなすとしていること。UACR 30〜299 mg/gを「高アルブミン尿（旧称・微量アルブミン尿）」と書く箇所があること。推奨11.6aが、妊娠していない糖尿病・高血圧の患者で、UACR 30〜299 mg/gにはACE阻害薬またはARBを推奨し（B）、UACR 300 mg/g以上またはeGFR 60未満には強く推奨し、最大耐容量まで用いるとしていること。2型糖尿病ではCKDの徴候が診断時から、また網膜症が無くても存在しうると述べていること閲覧 2026-09-24
- 3.Guideline on haemoglobin cutoffs to define anaemia in individuals and populations（World Health Organization・2024）WHO IRISの全文PDFで確認した。Table 2で個人と集団の貧血のHb閾値を、15〜65歳の非妊娠女性で120 g/L未満、15〜65歳の男性で130 g/L未満とし、Table 3で重症度を15〜65歳の男性では軽度110〜129・中等度80〜109・重度80 g/L未満としていること閲覧 2026-09-24
- 4.Dapagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease（New England Journal of Medicine・2020）DAPA-CKD試験（eGFR 25〜75 mL/min/1.73m²かつ尿中アルブミン/クレアチニン比200〜5000 mg/gのCKD患者4304例。2型糖尿病の有無は問わない）で、ダパグリフロジンはプラセボと比べ持続的eGFR50%以上低下・末期腎不全・腎死または心血管死の複合エンドポイントをハザード比0.61（95%CI 0.51-0.72、P<0.001）で有意に減少させたことを確認した。全例がアルブミン尿を有する集団であり、アルブミン尿がない患者への外挿は本試験では裏づけられない閲覧 2026-08-14