病態生理学 · P-2-11

腎疾患症例3

Kidney disease, Case 3

前提：病態: 急性腎不全の原因と全身的影響

🧠 27歳女性の2日間で進行する腰背部痛 back pain腰背部痛（back pain） back pain（腰背部痛）、嘔吐、39.5 °Cの発熱、脈拍120/分。 鍵になる所見は、両側腰部 lumbar (region) 腰部（lumbar (region)） lumbar (region)（腰部）に強い圧痛、著明な膿尿 pyuria 膿尿（pyuria） pyuria（膿尿）（白血球 >500/µL）、亜硝酸nitrite 亜硝酸（nitrite）nitrite（亜硝酸）塩の強陽性、沈渣の多数の細菌である。これを上部尿路の細菌感染、すなわち急性腎盂腎炎 acute pyelonephritis 急性腎盂腎炎（acute pyelonephritis） acute pyelonephritis（急性腎盂腎炎）と解釈する。治療は、敗血症に当たるかどうかで経験的抗菌薬を選び、嘔吐で内服できるかを確かめ、尿培養の結果で絞り込む。

症例提示

主訴chief complaint主訴（chief complaint）chief complaint（主訴）:

27歳女性、救急外来受診
2日間の経過
進行する腰背部痛 back pain腰背部痛（back pain） back pain（腰背部痛）
T: 37.9 °C
直近6時間で2回嘔吐
3か月前に膀胱炎既往
それ以外は健康

診察・評価:

顔面紅斑
T: 39.5 °C
P: 120/min
BP: 104/68 mmHg
心血管・呼吸: 正常
腹部: 全体に圧痛、とくに両側腰部 lumbar (region) 腰部（lumbar (region)） lumbar (region)（腰部）で強い
腸蠕動intestinal peristalsis 腸蠕動（intestinal peristalsis）intestinal peristalsis（腸蠕動）音: 正常

検査（尿）:

比重: 1.020
pH: 5–6
白血球（/µL）: > 500
亜硝酸nitrite 亜硝酸（nitrite）nitrite（亜硝酸）塩: 陽性（強陽性）
蛋白: 0.3–1 g/L
血糖: 正常
ケトン体: 陰性
ウロビリノーゲンurobilinogenウロビリノーゲン（urobilinogen）urobilinogen（ウロビリノーゲン）: 正常
ビリルビン: 陰性
潜血occult blood 潜血（occult blood）occult blood（潜血）（赤血球/µL）: 約50

尿沈渣: 多数の細菌、均一な形態の赤血球、白血球、移行上皮transitional epithelium, urothelium 移行上皮（transitional epithelium, urothelium）transitional epithelium, urothelium（移行上皮）細胞。

主要所見と解釈

引用 / 値	解釈
“進行性腰背部痛 back pain腰背部痛（back pain） back pain（腰背部痛） … とくに両側腰部 lumbar (region) 腰部（lumbar (region)） lumbar (region)（腰部） ”	側腹部痛/腰痛low back pain 腰痛（low back pain）low back pain（腰痛）は上部尿路（腎）病変を示唆
T 39.5 °C、P 120/min、嘔吐	高熱・頻脈を伴う全身感染で、単純膀胱炎より腎盂腎炎に合致
T 39.5 °C、P 120/min、BP 104/68 mmHg	敗血症（感染による臓器障害）かどうかの判定が経験的抗菌薬の選択の出発点になる。IDSAIDSA（Infectious Diseases Society of America） 2025 は敗血症をSepsis-3Sepsis-3（Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock）の定義（SOFAスコアSequential Organ Failure Assessment score SOFAスコア（Sequential Organ Failure Assessment score）Sequential Organ Failure Assessment score（SOFAスコア） 2点以上の上昇）で扱い、qSOFAqSOFA（quick Sequential Organ Failure Assessment）やSIRSSIRS（systemic inflammatory response syndrome）で推定的に拾いうるとする¹。本例の記録には呼吸数・意識状態・臓器障害の検査（血清クレアチニンserum creatinine血清クレアチニン（serum creatinine）serum creatinine（血清クレアチニン）、乳酸、血小板など）が無く、収縮期血圧systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧）は104 mmHgなので、この症例文だけでは敗血症と判定も除外もできない。これらを追加で評価する
直近6時間で2回の嘔吐	経口薬oral drugs 経口薬（oral drugs）oral drugs（経口薬）を服用できるかが治療経路を左右する。IDSA 2025 が静注から経口への切り替えを提案する条件は、臨床的に改善し、経口薬oral drugs 経口薬（oral drugs）oral drugs（経口薬）を服用でき、有効な経口薬 oral drugs 経口薬（oral drugs） oral drugs（経口薬）があることである¹
尿白血球 > 500/µL、亜硝酸nitrite 亜硝酸（nitrite）nitrite（亜硝酸）塩「強陽性」	膿尿pyuria膿尿（pyuria）pyuria（膿尿） + 亜硝酸nitrite 亜硝酸（nitrite）nitrite（亜硝酸）塩陽性で、細菌性（多くはグラム陰性桿菌）尿路感染を示唆する。ただし試験紙の陽性だけでは感染を確定できず（除外に強く、確定に弱い）²、尿培養で起炎菌 causative organism 起炎菌（causative organism） causative organism（起炎菌）と感受性を確かめる
沈渣: “多数の細菌と白血球”	活動性細菌感染を確認
“3か月前の膀胱炎既往”	尿路感染を起こしやすい背景を示す。腎盂腎炎の多くは膀胱からの上行感染 ascending infection 上行感染（ascending infection） ascending infection（上行感染）で起こる
蛋白 0.3–1 g/L、均一な形態の赤血球	軽度蛋白尿と非糸球体性血尿 glomerular hematuria 糸球体性血尿（glomerular hematuria） glomerular hematuria（糸球体性血尿）（均一形isomorphic 均一形（isomorphic）isomorphic（均一形）赤血球）で、腎炎症候群nephritic syndrome腎炎症候群（nephritic syndrome）nephritic syndrome（腎炎症候群）より感染性病態に整合

要点整理

診断: 急性腎盂腎炎（上部尿路感染upper urinary tract infection上部尿路感染（upper urinary tract infection）upper urinary tract infection（上部尿路感染））。
局在の手掛かり: 腰痛low back pain腰痛（low back pain）low back pain（腰痛） + 高熱 + 全身症状は、下部尿路感染症（UTIUTI, urinary tract infection）・膀胱炎と区別する重要所見 key finding重要所見（key finding） key finding（重要所見）。
尿所見: 著明な膿尿 pyuria膿尿（pyuria） pyuria（膿尿）、強い亜硝酸 nitrite 亜硝酸（nitrite） nitrite（亜硝酸）塩陽性、細菌尿で細菌感染を裏づける。
病態生理: 多くは膀胱から尿管を介して腎実質へ上行感染 ascending infection 上行感染（ascending infection） ascending infection（上行感染）する。3か月前の膀胱炎は尿路感染を起こしやすい背景として意味がある。
血尿の性状: 均一形isomorphic 均一形（isomorphic）isomorphic（均一形）（非糸球体性 glomerular糸球体性（glomerular） glomerular（糸球体性））赤血球で、糸球体性glomerular 糸球体性（glomerular）glomerular（糸球体性）より感染性病変に一致。
治療の組み立て: IDSA 2025 は急性腎盂腎炎 acute pyelonephritis 急性腎盂腎炎（acute pyelonephritis） acute pyelonephritis（急性腎盂腎炎）を複雑性尿路感染症 complicated urinary tract infection 複雑性尿路感染症（complicated urinary tract infection） complicated urinary tract infection（複雑性尿路感染症）として扱う。経験的抗菌薬は敗血症か否かで選び、尿培養の同定・感受性が出たら標的を絞った薬へ切り替える。有効な治療で改善していれば、フルオロキノロン5〜7日または非フルオロキノロン7日の短期治療を、10〜14日より提案している（いずれも条件付き推奨）¹。本例は嘔吐があるので、内服できなければ静注で始め、改善して内服できるようになった時点で経口へ切り替える。
経過観察の要点: ⚠️ 適切な抗菌薬治療を開始しても48〜72時間で解熱 antipyresis解熱（antipyresis） antipyresis（解熱）・臨床的改善が得られない場合は、単純な腎盂腎炎から腎膿瘍renal abscess腎膿瘍（renal abscess）renal abscess（腎膿瘍）などの局所合併症への進展を疑い、超音波・造影CTによる画像評価を追加する。IDSA 2025 も、速やかに改善しない患者では感染源のコントロールを要する病巣 lesion (focal) 病巣（lesion (focal)） lesion (focal)（病巣）が残っていないかの評価を考慮するとしている¹。💡 ただし従来の分類で単純性とされる市中感染の腎盂腎炎（女性）では、治療開始72時間を超えて解熱 antipyresis 解熱（antipyresis） antipyresis（解熱）しない例が約3割を占め、それ自体は必ずしも耐性菌や合併症を意味しない、との報告がある³。発熱の遷延単独ではなく、全身状態の悪化や臨床的改善の欠如を伴う場合に画像評価を検討する。

出典

1.Clinical Practice Guidelines by Infectious Diseases Society of America: 2025 Guideline on Management and Treatment of Complicated Urinary Tract Infections–Selection of Antibiotic Therapy for Complicated Urinary Tract Infections（Infectious Diseases Society of America・2025）IDSAの公式ページの本文で確認した。急性腎盂腎炎を複雑性尿路感染症に含めて扱い、経験的抗菌薬の選択はまず敗血症か否かという重症度で導くことを提案していること（条件付き推奨、エビデンスの確実性は非常に低い。敗血症はSepsis-3の定義で、SOFAスコア2点以上の上昇で同定し、qSOFAやSIRSのようなスクリーニング手段で推定的に同定しうるとする）。尿培養の同定・感受性の結果が出たら、広域の経験的治療を続けるより標的を絞った有効な抗菌薬へ切り替えることを提案していること。初期に静注で治療し、臨床的に改善し、経口薬を服用でき、有効な経口薬がある場合は、経口薬へ切り替えることを提案していること。有効な治療で改善している場合は、フルオロキノロン5〜7日（条件付き、中等度）または非フルオロキノロン7日（条件付き、非常に低い）の短期治療を10〜14日の長期治療より提案していること。速やかに臨床的改善がみられない患者では、感染源のコントロールを要する病巣が残っていないかの評価を考慮するとしていること閲覧 2026-09-24
2.The urine dipstick test useful to rule out infections. A meta-analysis of the accuracy（BMC Urology・2004）抄録で確認した（1990〜1999年の70文献のメタ解析）。亜硝酸塩の精度は妊婦（診断オッズ比165）と高齢者（108）で高く、白血球エステラーゼは泌尿器科患者で高いこと。陰性的中率は家庭医療を除くすべての集団で両検査とも高いこと。結論は、亜硝酸塩と白血球エステラーゼがともに陰性なら試験紙単独で感染の存在を除外するのに有用とみられる一方、両検査を組み合わせた感度は集団により68〜88%で陽性結果は確認を要し、陽性結果による試験紙単独での感染の確定（rule in）は検査前確率が高くても疑わしいとするもの閲覧 2026-08-26
3.Prolonged fever is not a reason to change antibiotics among patients with uncomplicated community-acquired acute pyelonephritis（Medicine・2019）抄録で確認した。単純性市中感染急性腎盂腎炎の女性843例のうち29%が抗菌薬開始後72時間を超えて解熱せず（非応答群）、非応答群と応答群とで起炎菌の薬剤感受性パターンに有意差はなく、72時間を超える発熱は不良な治療転帰と関連しなかったとして、発熱遷延のみを理由に広域抗菌薬へ変更するのは感受性結果が出るまで控えるべきだと報告している閲覧 2026-08-26