腎疾患 症例2

🧠 64歳男性の赤色尿 red discoloration of urine赤色尿（red discoloration of urine） red discoloration of urine（赤色尿）・頻尿・尿線urinary stream 尿線（urinary stream）urinary stream（尿線） 細小・夜間排尿・恥骨上部痛suprapubic pain恥骨上部痛（suprapubic pain）suprapubic pain（恥骨上部痛）。 鍵になる所見は、尿の赤血球とシュウ酸カルシウム結晶 calcium oxalate crystals シュウ酸カルシウム結晶（calcium oxalate crystals） calcium oxalate crystals（シュウ酸カルシウム結晶） が多く、亜硝酸nitrite 亜硝酸（nitrite）nitrite（亜硝酸） 塩・白血球が陰性で、腎機能が保たれていることである。結晶尿crystalluria 結晶尿（crystalluria）crystalluria（結晶尿） は結石症を示唆するが、結石は画像でまだ確かめられていない。この年齢の男性の肉眼的血尿 gross (macroscopic) hematuria 肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria） gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿） は、膀胱癌bladder cancer 膀胱癌（bladder cancer）bladder cancer（膀胱癌） などの悪性腫瘍を除外するまで「結石のせい」と決めない。

症例提示

主訴chief complaint主訴（chief complaint）chief complaint（主訴）:

• 64歳男性、GP受診
• 頻尿（30分〜1時間ごと）
• 尿線urinary stream 尿線（urinary stream）urinary stream（尿線） が細い
• 尿意切迫urgency尿意切迫（urgency）urgency（尿意切迫）
• 夜間排尿（夜間頻尿nocturia夜間頻尿（nocturia）nocturia（夜間頻尿））
• 間欠的腹痛
• 赤色尿red discoloration of urine赤色尿（red discoloration of urine）red discoloration of urine（赤色尿）
• 恥骨上部痛suprapubic pain恥骨上部痛（suprapubic pain）suprapubic pain（恥骨上部痛）

追加情報:

• 家族から、しばしばトイレに行くと指摘
• ときに排尿時痛 dysuria 排尿時痛（dysuria） dysuria（排尿時痛） あり
• ときに尿色が濃い
• 早朝に起きて排尿する

検査（血液）:

• ナトリウム (Na⁺): 139 mmol/L
• カリウム (K⁺): 4.2 mmol/L
• 尿素: 4.1 mmol/L
• クレアチニン: 90 μmol/L
• 血糖: 5.3 mmol/L
• eGFR (CKD-EPI): 80 mL/min/1.73m²

検査（尿）— 試験紙:

• ビリルビン: 陰性
• ウロビリノーゲンurobilinogenウロビリノーゲン（urobilinogen）urobilinogen（ウロビリノーゲン）: 0.2 mg/dL
• ケトン: 陰性
• ビタミンC: 陰性
• 血糖: 陰性
• 蛋白: 30 mg/dL
• RBC: 35 RBCs/uL
• pH: 5.5
• 亜硝酸nitrite 亜硝酸（nitrite）nitrite（亜硝酸） 塩: 陰性
• 白血球 (LEU): 陰性
• 比重: 1.025
• 混濁opacity (turbidity) 混濁（opacity (turbidity)）opacity (turbidity)（混濁） 度: 混濁opacity (turbidity)混濁（opacity (turbidity)）opacity (turbidity)（混濁）
• 色調: 赤色

尿沈渣:

• 赤血球 (RBC): 22.4 /uL
• 白血球 (WBC): 2.5 /uL
• 結晶: 14.7
• シュウ酸カルシウム一水和物whewelliteシュウ酸カルシウム一水和物（whewellite）whewellite（シュウ酸カルシウム一水和物）: 1.6
• CaOx 二水和 hydration 水和（hydration） hydration（水和） 物: 12.4
• 硝子円柱hyaline cast硝子円柱（hyaline cast）hyaline cast（硝子円柱）: 0
• 病的円柱pathological cast病的円柱（pathological cast）pathological cast（病的円柱）: 0
• 非上皮細胞: 2
• 上皮細胞: 8
• 細菌: 3
• 粘液: 71.4

主要所見と解釈

要点整理

• 見立て: 尿路結石症urolithiasis尿路結石症（urolithiasis）urolithiasis（尿路結石症）（シュウ酸カルシウム結石calcium oxalate stoneシュウ酸カルシウム結石（calcium oxalate stone）calcium oxalate stone（シュウ酸カルシウム結石））による血尿と下部尿路閉塞 lower urinary tract obstruction 下部尿路閉塞（lower urinary tract obstruction） lower urinary tract obstruction（下部尿路閉塞） 症状が疑われる。結晶尿crystalluria 結晶尿（crystalluria）crystalluria（結晶尿） は結石を示唆するが証明ではなく、画像（超音波が第一選択、低線量CTlow-dose CT 低線量CT（low-dose CT）low-dose CT（低線量CT） が基準）で確かめる¹。
• 結晶タイプ: シュウ酸Oxalate シュウ酸（Oxalate）Oxalate（シュウ酸） カルシウム（一水和 hydration 水和（hydration） hydration（水和） 物 + 二水和 hydration 水和（hydration） hydration（水和） 物）で、最も一般的な結石成分。
• ⚠️ 悪性腫瘍の除外: 45歳以上の説明のつかない肉眼的血尿 gross (macroscopic) hematuria 肉眼的血尿（gross (macroscopic) hematuria） gross (macroscopic) hematuria（肉眼的血尿） は、NICE NG12 では膀胱癌 bladder cancer膀胱癌（bladder cancer） bladder cancer（膀胱癌）・腎癌renal cell carcinoma 腎癌（renal cell carcinoma）renal cell carcinoma（腎癌） を疑う紹介の対象である²。結石が確かめられるまで、血尿を結石だけで説明しない。
• 感染の否定: 亜硝酸nitrite 亜硝酸（nitrite）nitrite（亜硝酸） 塩・白血球陰性かつ細菌少数で、尿路感染症（UTI）の可能性は低い。
• 病態生理: 尿の過飽和 supersaturation過飽和（supersaturation） supersaturation（過飽和） → 結晶凝集 → 結石形成 → 粘膜障害mucosal injury 粘膜障害（mucosal injury）mucosal injury（粘膜障害） （血尿）と排尿障害 voiding dysfunction排尿障害（voiding dysfunction） voiding dysfunction（排尿障害）。
• 腎機能: 保たれており、高度閉塞は現状示唆されない。
• 画像と管理の現在地: 結石の画像診断は超音波が第一選択、低線量CTlow-dose CT 低線量CT（low-dose CT）low-dose CT（低線量CT） が結石評価の基準とされ、疼痛管理pain management 疼痛管理（pain management）pain management（疼痛管理） の第一選択は非ステロイド性抗炎症薬 non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID) 非ステロイド性抗炎症薬（non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)） non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)（非ステロイド性抗炎症薬） （NSAIDsNSAIDs, nonsteroidal anti-inflammatory drugs）である¹。α遮断薬Alpha-blockers α遮断薬（Alpha-blockers）Alpha-blockers（α遮断薬） による排石促進療法 medical expulsive therapy (MET) 排石促進療法（medical expulsive therapy (MET)） medical expulsive therapy (MET)（排石促進療法） はかつて広く行われたが、英国24施設1,167例のSUSPEND試験では4週以内に追加処置を要さなかった割合がタムスロシン tamsulosin タムスロシン（tamsulosin） tamsulosin（タムスロシン） 群・ニフェジピンnifedipine ニフェジピン（nifedipine）nifedipine（ニフェジピン） 群・プラセボ群で差が無く、ルーチン使用は支持されなかった⁴。一方で2025年のEAUEAU（European Association of Urology）ガイドラインは、尿管結石の選ばれた患者では考慮しうるとしている¹。
• 臨床背景: 64歳男性の頻尿・尿線urinary stream 尿線（urinary stream）urinary stream（尿線） 細小・夜間頻尿nocturia 夜間頻尿（nocturia）nocturia（夜間頻尿） は結石だけで説明せず、前立腺肥大benign prostatic hyperplasia (BPH)前立腺肥大（benign prostatic hyperplasia (BPH)）benign prostatic hyperplasia (BPH)（前立腺肥大）の併存や膀胱結石 bladder stone 膀胱結石（bladder stone） bladder stone（膀胱結石） も鑑別に加える。下部尿路症状lower urinary tract symptoms, LUTS 下部尿路症状（lower urinary tract symptoms, LUTS）lower urinary tract symptoms, LUTS（下部尿路症状） のある男性ではPSA検査と直腸診 digital rectal examination, DRE 直腸診（digital rectal examination, DRE） digital rectal examination, DRE（直腸診） も考慮する²。