腎移植と腎代替療法

🧠 全体像：腎代替療法 kidney replacement therapy, KRT 腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT） kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法） には腎移植、血液透析hemodialysis, HD血液透析（hemodialysis, HD）hemodialysis, HD（血液透析）、腹膜透析peritoneal dialysis, PD 腹膜透析（peritoneal dialysis, PD）peritoneal dialysis, PD（腹膜透析） があり、腎機能の数値だけでなく症状、合併症、生活目標を含めて選択する。適格な患者では透析前の生体腎移植 living donor kidney transplantation 生体腎移植（living donor kidney transplantation） living donor kidney transplantation（生体腎移植） が良好な転帰を期待できるが、移植は「早ければ早いほど良い」わけではなく、利益が最大になる時期（移植の窓）があり、移植後も拒絶、感染、薬剤毒性、心血管疾患、悪性腫瘍を長期管理する必要がある。透析の原理・膜・透析液dialysate透析液（dialysate）dialysate（透析液）・Kt/V・体外循環療法extracorporeal therapy 体外循環療法（extracorporeal therapy）extracorporeal therapy（体外循環療法） は透析療法と体外循環 extracorporeal circulation 体外循環（extracorporeal circulation） extracorporeal circulation（体外循環） による血液浄化 blood purification血液浄化（blood purification） blood purification（血液浄化）に、移植の運用（待機elective 待機（elective）elective（待機） 登録・ドナー法制・配分・免疫抑制の選び方）は移植の基礎概念にまとめてあり、本稿は選択の時期と移植後の長期管理を扱う。

腎代替療法を考える時期

慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）G4から、腎機能低下速度、腎不全リスク、合併症、患者の価値観を踏まえて移植・透析・保存的腎臓療法conservative kidney management 保存的腎臓療法（conservative kidney management）conservative kidney management（保存的腎臓療法） を話し合う。GFR 30 mL/min/1.73 m²未満（G4〜G5）で末期腎不全 end-stage renal failure 末期腎不全（end-stage renal failure） end-stage renal failure（末期腎不全） に至ると見込まれる患者は全員、移植について説明を受け、候補として検討する。透析開始が見込まれる少なくとも6〜12か月前に移植評価へ紹介し、生体ドナーliving donor 生体ドナー（living donor）living donor（生体ドナー） の検討と先行的移植の計画を可能にする。¹ 移植評価や透析アクセス dialysis access 透析アクセス（dialysis access） dialysis access（透析アクセス） 作製は、GFR 15〜20 mL/min/1.73 m²未満または2年以内のKRTリスク40%超などを目安に早めに計画する。² 授業では、CKD G5（eGFR 15未満）のうち移植適格 transplant eligibility 移植適格（transplant eligibility） transplant eligibility（移植適格） の患者が約25%、保存療法・透析が約75%とされるが、割合は国によって異なる。なお「ESRD（末期腎不全end-stage renal failure末期腎不全（end-stage renal failure）end-stage renal failure（末期腎不全））」は、透析を請求している人と移植を受けた人を指す保険上の行政用語で、CKD G5と同義ではない。

話し合いと準備は腎機能の段階に沿って進む。次はハンガリーでの運用例で、区切りの数値は国や制度で異なる。

KRTの開始は固定したGFRやクレアチニン値だけで決めない。推奨されるeGFR単独の開始閾値はなく、次の要素と腎機能の推移、患者の希望を総合して判断する。³

• 尿毒症性心膜炎uremic pericarditis尿毒症性心膜炎（uremic pericarditis）uremic pericarditis（尿毒症性心膜炎）、脳症、食欲不振anorexia食欲不振（anorexia）anorexia（食欲不振）、悪心、難治性掻痒などの尿毒症症状 uremic symptoms尿毒症症状（uremic symptoms） uremic symptoms（尿毒症症状）
• 内科治療で制御できない高K血症または酸塩基異常
• 制御できない体液過剰 fluid overload (volume overload) 体液過剰（fluid overload (volume overload)） fluid overload (volume overload)（体液過剰） または高血圧
• 進行する栄養障害 malnutrition 栄養障害（malnutrition） malnutrition（栄養障害） または認知機能低下 cognitive decline認知機能低下（cognitive decline） cognitive decline（認知機能低下）
• 透析で除去可能な物質による重症中毒

「eGFRがこの値になったら透析」という閾値は、無作為化試験でも否定されている。IDEAL試験は、早期導入群（eGFR 10.0〜14.0 mL/min/1.73 m²で開始）404例と遅延導入群（同5.0〜7.0）424例を比較し、死亡率に差を認めなかった（ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 1.04、95%CI 0.83〜1.30、P=0.75）。しかも遅延群の75.9%は症状が出たために目標値より高いeGFRで導入されており、試験の中でさえ、実際の引き金は数値ではなく症状だった。⁴ 従来教えられた数値の目安と、急性腎障害acute kidney injury, AKI 急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害） での開始時期は腎代替療法kidney replacement therapy, KRT 腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT）kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法） を始める目安を参照する。十分に説明したうえでの保存的腎臓療法 conservative kidney management 保存的腎臓療法（conservative kidney management） conservative kidney management（保存的腎臓療法） も、フレイルfrailtyフレイル（frailty）frailty（フレイル）・併存症・本人の目標によっては選択肢になる。

flowchart TD
    A["進行CKD"] --> B["腎不全リスクと生活目標を評価"]
    B --> C["移植・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemodialysis, HD'>血液透析</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peritoneal dialysis, PD'>腹膜透析</span>・保存的治療を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='shared decision-making'>共同決定</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transplant eligibility'>移植適格性</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='living donor'>生体ドナー</span>の有無を評価"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dialysis access'>透析アクセス</span>を計画"]
    D --> F["可能なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='preemptive kidney transplantation'>先行的腎移植</span>"]
    E --> G["症状と合併症に基づき透析開始"]

移植の窓：早すぎても遅すぎても利益が小さい

先行的腎移植preemptive kidney transplantation 先行的腎移植（preemptive kidney transplantation）preemptive kidney transplantation（先行的腎移植） （透析前の移植）は長く最適とされてきた。しかし移植件数の増加に伴って待機 elective 待機（elective） elective（待機） 者が増えた現在、時期尚早の先行的移植は、そうでない場合より優れた転帰を示すとは限らないという後ろ向き解析 retrospective analysis 後ろ向き解析（retrospective analysis） retrospective analysis（後ろ向き解析） が出ており、先行的移植は一般にeGFR 15未満で勧められるものの最適時期は不明で、eGFRの数値だけでなく尿毒症症状 uremic symptoms 尿毒症症状（uremic symptoms） uremic symptoms（尿毒症症状） などの所見も考慮する必要がある。⁵

移植直後は手術の危険で死亡リスクが一時的に上がる。移植後2週間の死亡の相対リスク relative risk, RR 相対リスク（relative risk, RR） relative risk, RR（相対リスク） は待機 elective 待機（elective） elective（待機） 中の透析例の2.8倍だが、18か月では0.32になり、生存の確率が等しくなる時期は亜群により移植後5〜673日と幅がある。待機リストwaiting list 待機リスト（waiting list）waiting list（待機リスト） の患者は透析患者 dialysis patient 透析患者（dialysis patient） dialysis patient（透析患者） 全体より健康であるため、比較は待機 elective 待機（elective） elective（待機） 中の透析例を対照にして行う。適格な患者では、移植は長期の死亡率を下げる。⁶ 生存の比較と生体腎移植 living donor kidney transplantation 生体腎移植（living donor kidney transplantation） living donor kidney transplantation（生体腎移植） の利点は腎移植にまとめた。

腎移植の流れ

移植候補者の評価

腎移植は、適切に選択された末期腎不全 end-stage renal failure 末期腎不全（end-stage renal failure） end-stage renal failure（末期腎不全） 患者で、透析継続より生存・生活の質を改善することが多い。特に生体腎移植 living donor kidney transplantation 生体腎移植（living donor kidney transplantation） living donor kidney transplantation（生体腎移植） と先行的腎移植 preemptive kidney transplantation 先行的腎移植（preemptive kidney transplantation） preemptive kidney transplantation（先行的腎移植） は良好な成績が期待される。利点は、透析からの離脱、食事・時間制約 Limitations 制約（Limitations） Limitations（制約） の軽減、長期予後の改善に加え、腎の内分泌機能がより生理的に回復することである。課題は、手術合併症、拒絶、免疫抑制薬immunosuppressant 免疫抑制薬（immunosuppressant）immunosuppressant（免疫抑制薬） の毒性、感染、悪性腫瘍、糖尿病・心血管リスクの増加、ドナー不足と生涯にわたる追跡である。

活動性感染active infection 活動性感染（active infection）active infection（活動性感染） や多くの活動性悪性腫瘍 active cancer 活動性悪性腫瘍（active cancer） active cancer（活動性悪性腫瘍） では移植を延期するが、年齢、肥満、治療されたヒト免疫不全ウイルス human immunodeficiency virus, HIV ヒト免疫不全ウイルス（human immunodeficiency virus, HIV） human immunodeficiency virus, HIV（ヒト免疫不全ウイルス） 感染だけを理由に一律除外しない。服薬や通院の障壁は、多職種で支援可能性を検討する。

KDIGOの候補者評価指針は、移植へのアクセス、患者背景と健康状態、免疫学的・心理社会的評価psychosocial assessment 心理社会的評価（psychosocial assessment）psychosocial assessment（心理社会的評価） といった全般的な適格性に加え、アドヒアランスadherenceアドヒアランス（adherence）adherence（アドヒアランス）、喫煙、糖尿病、肥満、周術期の問題、腎不全の原因、感染症、悪性腫瘍、肺疾患、心疾患・末梢動脈疾患peripheral artery disease, PAD末梢動脈疾患（peripheral artery disease, PAD）peripheral artery disease, PAD（末梢動脈疾患）、神経疾患neurological disorder神経疾患（neurological disorder）neurological disorder（神経疾患）、消化器・肝疾患、血液疾患blood dyscrasias血液疾患（blood dyscrasias）blood dyscrasias（血液疾患）、骨・ミネラル代謝異常chronic kidney disease-mineral and bone disorder, CKD-MBD 骨・ミネラル代謝異常（chronic kidney disease-mineral and bone disorder, CKD-MBD）chronic kidney disease-mineral and bone disorder, CKD-MBD（骨・ミネラル代謝異常） を個別の危険因子として評価し、地域の医療事情も踏まえて候補者としての総合判断を下す構成をとる。単一の禁忌項目で機械的に除外しないのがこの指針の立て方である。¹

⚠️ 授業資料との差：従来は「絶対禁忌absolute contraindication絶対禁忌（absolute contraindication）absolute contraindication（絶対禁忌）」（寛解に至れない悪性腫瘍、不可逆な重症心血管疾患、非代償性肝硬変decompensated cirrhosis非代償性肝硬変（decompensated cirrhosis）decompensated cirrhosis（非代償性肝硬変）、重症の呼吸不全、精神社会的 social 社会的（social） social（社会的） 不安定、予測生存2年未満など）と「相対禁忌relative contraindication相対禁忌（relative contraindication）relative contraindication（相対禁忌）」の一覧で教えた。現行は一律の禁忌一覧でなく、透析継続と比べた利益と危険を多職種で個別に評価する。年齢（至適は75歳未満とする記載もある）やHIV感染（治療が奏効 (treatment) response 奏効（(treatment) response） (treatment) response（奏効） していれば）は除外理由にならない。数値の目安は腎移植にまとめた。

ドナーと臓器配分

提供意思donative intent 提供意思（donative intent）donative intent（提供意思） は自由であり、ドナーは理由を示さずいつでも撤回できる。ABO不適合ABO incompatibility ABO不適合（ABO incompatibility）ABO incompatibility（ABO不適合） 生体移植は、脱感作療法desensitization 脱感作療法（desensitization）desensitization（脱感作療法） や腎交換移植 kidney paired donation 腎交換移植（kidney paired donation） kidney paired donation（腎交換移植） が可能な施設で選択肢となる。

臓器配分では、血液型、HLA適合、DSA、交差適合試験crossmatch (compatibility testing)交差適合試験（crossmatch (compatibility testing)）crossmatch (compatibility testing)（交差適合試験）、感作度、待機期間waiting period待機期間（waiting period）waiting period（待機期間）、医学的緊急性、地域制度を考慮する。交差適合試験crossmatch (compatibility testing) 交差適合試験（crossmatch (compatibility testing)）crossmatch (compatibility testing)（交差適合試験） 陽性は超急性拒絶 hyperacute rejection 超急性拒絶（hyperacute rejection） hyperacute rejection（超急性拒絶） の高リスクを示す。待機elective 待機（elective）elective（待機） 登録の条件、提供の流れ、配分手順、日本と欧州の配分基準の違い、生体腎提供living kidney donation 生体腎提供（living kidney donation）living kidney donation（生体腎提供） の法的要件は提供者の選択と臓器の割り当てにまとめた。

手術

移植腎renal allograft 移植腎（renal allograft）renal allograft（移植腎） は通常、腹膜外の腸骨窩 iliac fossa 腸骨窩（iliac fossa） iliac fossa（腸骨窩） に留置する。腎動脈renal artery腎動脈（renal artery）renal artery（腎動脈）・腎静脈renal vein 腎静脈（renal vein）renal vein（腎静脈） を腸骨血管 iliac vessel 腸骨血管（iliac vessel） iliac vessel（腸骨血管） へ吻合し、尿管を膀胱へ吻合する。

flowchart TD
    A["ドナー<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Nephrectomy'>腎摘</span>出と保存"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='recipient'>レシピエント</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='iliac fossa'>腸骨窩</span>へ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal allograft'>移植腎</span>を配置"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal vein'>腎静脈</span>を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='iliac vein'>腸骨静脈</span>へ吻合"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal artery'>腎動脈</span>を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='iliac artery'>腸骨動脈</span>へ吻合"]
    D --> E["再灌流と止血確認"]
    E --> F["尿管膀胱吻合"]
    F --> G["血流・尿流・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal allograft'>移植腎</span>機能を監視"]

早期合併症

遅発性移植腎 renal allograft 移植腎（renal allograft） renal allograft（移植腎） 機能発現（再灌流後に十分な機能が出ず透析を要する）の経過の型と周術期死亡の数値は腎移植にまとめた。

移植免疫学と拒絶反応

移植腎renal allograft 移植腎（renal allograft）renal allograft（移植腎） は、血流再開の時点で虚血再灌流障害ischemia-reperfusion injury虚血再灌流障害（ischemia-reperfusion injury）ischemia-reperfusion injury（虚血再灌流障害）（自然免疫）を受け、その後に適応免疫 adaptive 適応免疫（adaptive） adaptive（適応免疫） としてT細胞関連拒絶T-cell-mediated rejectionT細胞関連拒絶（T-cell-mediated rejection）T-cell-mediated rejection（T細胞関連拒絶）と抗体関連拒絶antibody-mediated rejection抗体関連拒絶（antibody-mediated rejection）antibody-mediated rejection（抗体関連拒絶）（旧称は体液性拒絶）が起こる。維持免疫抑制は移植腎 renal allograft 移植腎（renal allograft） renal allograft（移植腎） が機能している間は生涯続け、免疫抑制や免疫寛容 immune tolerance 免疫寛容（immune tolerance） immune tolerance（免疫寛容） の誘導なしには生着 engraftment 生着（engraftment） engraftment（生着） しない。

移植腎renal allograft 移植腎（renal allograft）renal allograft（移植腎） 機能が悪化したら、低灌流、血管閉塞vascular occlusion血管閉塞（vascular occlusion）vascular occlusion（血管閉塞）、尿路閉塞、カルシニューリン阻害薬calcineurin inhibitor, CNI カルシニューリン阻害薬（calcineurin inhibitor, CNI）calcineurin inhibitor, CNI（カルシニューリン阻害薬） 濃度、BKポリオーマウイルスBK polyomavirus BKポリオーマウイルス（BK polyomavirus）BK polyomavirus（BKポリオーマウイルス） （BK polyomavirus：BKPyV）・サイトメガロウイルスcytomegalovirus, CMVサイトメガロウイルス（cytomegalovirus, CMV）cytomegalovirus, CMV（サイトメガロウイルス）（cytomegalovirus：CMV）感染、拒絶を順に評価する。拒絶の確定には移植腎 renal allograft 移植腎（renal allograft） renal allograft（移植腎） 生検が重要である。

免疫抑制療法

導入療法

導入薬は免疫学的リスクで選び、拒絶のリスクと感染・血球減少のリスクを均衡させる（選び方の詳細は免疫抑制）。

維持療法

一般的な基本構成は、タクロリムスtacrolimusタクロリムス（tacrolimus）tacrolimus（タクロリムス）などのカルシニューリン阻害薬 calcineurin inhibitor, CNI カルシニューリン阻害薬（calcineurin inhibitor, CNI） calcineurin inhibitor, CNI（カルシニューリン阻害薬） と、ミコフェノール酸mycophenolic acid ミコフェノール酸（mycophenolic acid）mycophenolic acid（ミコフェノール酸） 系薬に、副腎皮質ステロイドを組み合わせる。免疫学的リスク、副作用、妊娠計画、感染・腫瘍リスクtumor risk 腫瘍リスク（tumor risk）tumor risk（腫瘍リスク） に応じて調整する。

アザチオプリンazathioprine アザチオプリン（azathioprine）azathioprine（アザチオプリン） とアロプリノールallopurinolアロプリノール（allopurinol）allopurinol（アロプリノール）またはフェブキソスタットfebuxostatフェブキソスタット（febuxostat）febuxostat（フェブキソスタット）の併用は、重篤な骨髄抑制を起こし得る。原則回避し、必要な場合のみ専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） が大幅減量と厳密な血球監視を行う。CNIとmTOR阻害薬 mTOR inhibitor mTOR阻害薬（mTOR inhibitor） mTOR inhibitor（mTOR阻害薬） はCYP3Aを介する相互作用が多く、マクロライド系抗菌薬macrolide antibioticマクロライド系抗菌薬（macrolide antibiotic）macrolide antibiotic（マクロライド系抗菌薬）、アゾール系抗真菌薬azole antifungalsアゾール系抗真菌薬（azole antifungals）azole antifungals（アゾール系抗真菌薬）、抗てんかん薬antiepileptic drugs (antiepileptics)抗てんかん薬（antiepileptic drugs (antiepileptics)）antiepileptic drugs (antiepileptics)（抗てんかん薬）、グレープフルーツgrapefruit グレープフルーツ（grapefruit）grapefruit（グレープフルーツ） などに注意する。副作用の強弱の対応表と併用の組合せは免疫抑制にまとめた。

長期フォローアップ

移植直後は頻回に、安定後は移植腎 renal allograft 移植腎（renal allograft） renal allograft（移植腎） 機能と個別リスクに合わせて診察する。次はハンガリーの移植センターの運用例で、厳格に予定を組む。

移植腎renal allograft 移植腎（renal allograft）renal allograft（移植腎） 臓内科医（移植センター）、移植外科医、放射線科医radiologist放射線科医（radiologist）radiologist（放射線科医）、かかりつけ医、地域の腎臓内科医が連携し、糖尿病内科、循環器、感染症、麻酔科、栄養、心理の専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） に相談する。

移植の帰結は腎と腎外に分かれ、いずれもスクリーニングで拾う。腎では拒絶、外科合併症、遅発性移植腎 renal allograft 移植腎（renal allograft） renal allograft（移植腎） 機能発現、原疾患の再発、新たに生じる腎疾患、腎結石、移植腎renal allograft 移植腎（renal allograft）renal allograft（移植腎） 喪失がある。腎外では高血圧、糖代謝glucose metabolism 糖代謝（glucose metabolism）glucose metabolism（糖代謝） 異常、脂質異常、心血管疾患、移植後リンパ増殖性疾患post-transplant lymphoproliferative disorder, PTLD 移植後リンパ増殖性疾患（post-transplant lymphoproliferative disorder, PTLD）post-transplant lymphoproliferative disorder, PTLD（移植後リンパ増殖性疾患） を含む血液合併症、骨疾患、感染、腫瘍、精神心理の問題がある。

長期成績の予測因子

長期成績は、移植に関連する因子と関連しない因子に分けて考える。

移植後糖尿病

移植後の糖尿病（移植後新規発症糖尿病）は、ステロイドとカルシニューリン阻害薬 calcineurin inhibitor, CNI カルシニューリン阻害薬（calcineurin inhibitor, CNI） calcineurin inhibitor, CNI（カルシニューリン阻害薬） （とくにタクロリムス tacrolimusタクロリムス（tacrolimus） tacrolimus（タクロリムス））、mTOR阻害薬mTOR inhibitor mTOR阻害薬（mTOR inhibitor）mTOR inhibitor（mTOR阻害薬） が血糖を上げ、肥満や既存の糖代謝 glucose metabolism 糖代謝（glucose metabolism） glucose metabolism（糖代謝） 異常が重なって起こる。治療はメトホルミン metformin メトホルミン（metformin） metformin（メトホルミン） など既存薬に加え、SGLT2阻害薬やGLP-1受容体作動薬が使われ、減量とインスリンの減量につながる例がある。ただしSGLT2阻害薬の根拠は限られる。移植腎renal allograft 移植腎（renal allograft）renal allograft（移植腎） 受容者 recipient 受容者（recipient） recipient（受容者） の糖尿病患者のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） （観察研究が中心）ではHbA1c・BMI・死亡・心血管疾患が少なく感染や拒絶の増加はなかったが、腎関連の転帰に利益はなかった。⁷ 移植後糖尿病post-transplant diabetes mellitus (PTDM) 移植後糖尿病（post-transplant diabetes mellitus (PTDM)）post-transplant diabetes mellitus (PTDM)（移植後糖尿病） の無作為化試験でもHbA1cとeGFRに有意差はなく、安全性と代謝指標の改善は仮説にとどまる。⁸

💡 移植後の外来で見落としやすい点：移植の初期の再入院 readmission 再入院（readmission） readmission（再入院） では、尿路感染（ESBL産生菌ESBL-producing organism ESBL産生菌（ESBL-producing organism）ESBL-producing organism（ESBL産生菌） を含む）、一過性の腎機能低下や胆汁うっ滞性の肝酵素上昇 elevated liver enzymes肝酵素上昇（elevated liver enzymes） elevated liver enzymes（肝酵素上昇）、タクロリムスtacrolimus タクロリムス（tacrolimus）tacrolimus（タクロリムス） の過量が重なることがある。薬物濃度drug concentration (drug level) 薬物濃度（drug concentration (drug level)）drug concentration (drug level)（薬物濃度） と尿・血液検査を併せて見て、感染の治療と薬剤の減量で戻る一過性の変化と、拒絶を区別する。

症例で見る移植までと移植後の経過

授業の症例は、2型糖尿病・高血圧・肥満・非増殖性糖尿病網膜症 diabetic retinopathy 糖尿病網膜症（diabetic retinopathy） diabetic retinopathy（糖尿病網膜症） （2002〜2004年に診断）のある64歳女性である。授業の図は作成者が生成AIで描き直したと明記されており、数値は授業の記載のままで、一次資料では確かめていない。

この症例の学びは、良好な早期機能のあとにも、治療できる尿路感染と一過性の検査値 Labs 検査値（Labs） Labs（検査値） 変化、そして糖尿病・体重・血圧・タクロリムスtacrolimus タクロリムス（tacrolimus）tacrolimus（タクロリムス） の管理が続くことである。移植前に待機 elective 待機（elective） elective（待機） 登録と生体ドナー living donor 生体ドナー（living donor） living donor（生体ドナー） 評価を並行して進め、不成功ならPDなど透析で橋渡しする経路も示している。

血液浄化の原理

透析の原理・膜・透析液dialysate透析液（dialysate）dialysate（透析液）・抗凝固・合併症・体外循環療法extracorporeal therapy 体外循環療法（extracorporeal therapy）extracorporeal therapy（体外循環療法） は透析療法と体外循環 extracorporeal circulation 体外循環（extracorporeal circulation） extracorporeal circulation（体外循環） による血液浄化 blood purification血液浄化（blood purification） blood purification（血液浄化）にまとめた。ここでは腎代替療法 kidney replacement therapy, KRT 腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT） kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法） の選択に必要な骨格だけを示す。

血液透析hemodialysis, HD 血液透析（hemodialysis, HD）hemodialysis, HD（血液透析） は高効率で医療者の直接の支援を受けられ、施設血液透析 hemodialysis, HD 血液透析（hemodialysis, HD） hemodialysis, HD（血液透析） と在宅血液透析 hemodialysis, HD 血液透析（hemodialysis, HD） hemodialysis, HD（血液透析） がある。週3回・1回3〜5時間が典型で、日本の指針は1回4時間以上を推奨する（血液透析hemodialysis, HD 血液透析（hemodialysis, HD）hemodialysis, HD（血液透析） の実際）。ただし、すべての患者に固定された処方ではなく、頻度と時間は個別化する。

血管アクセス

自己血管内シャントarteriovenous fistula, AVF自己血管内シャント（arteriovenous fistula, AVF）arteriovenous fistula, AVF（自己血管内シャント）、人工血管内シャントarteriovenous graft, AVG人工血管内シャント（arteriovenous graft, AVG）arteriovenous graft, AVG（人工血管内シャント）、中心静脈カテーテルがある。自己血管内シャントarteriovenous fistula, AVF 自己血管内シャント（arteriovenous fistula, AVF）arteriovenous fistula, AVF（自己血管内シャント） が原則として望ましい点は変わらないが、現在は「全員にAVF」ではなく、予想KRT期間、血管、心機能、移植予定、患者希望を含む患者ごとのESKDライフプランに基づく生涯アクセス計画で選ぶ。血管温存、合併症時の代替策、アクセス継承もあらかじめ計画する。⁹ 各アクセスの長所 strengths長所（strengths） strengths（長所）・短所、カテーテルを選ぶ場合、静脈温存はバスキュラーアクセスvascular accessバスキュラーアクセス（vascular access）vascular access（バスキュラーアクセス）を参照する。

腹膜透析

腹膜透析peritoneal dialysis, PD 腹膜透析（peritoneal dialysis, PD）peritoneal dialysis, PD（腹膜透析） では、カテーテルから腹腔内へ透析液 dialysate 透析液（dialysate） dialysate（透析液） を注入し、一定時間貯留した後に排液 drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)） drainage (fluid)（排液） する。連続携行式腹膜透析continuous ambulatory peritoneal dialysis, CAPD 連続携行式腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis, CAPD）continuous ambulatory peritoneal dialysis, CAPD（連続携行式腹膜透析） では患者が日中に手動で交換し、自動腹膜透析automated peritoneal dialysis, APD 自動腹膜透析（automated peritoneal dialysis, APD）automated peritoneal dialysis, APD（自動腹膜透析） では主に夜間に装置で交換する。腹膜からは蛋白が失われ、透析液dialysate 透析液（dialysate）dialysate（透析液） のブドウ糖による糖負荷も受ける。排液drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)）drainage (fluid)（排液） の混濁 opacity (turbidity) 混濁（opacity (turbidity)） opacity (turbidity)（混濁） や腹痛は腹膜炎として直ちに検体を採取して治療する。適応と禁忌、透析液dialysate 透析液（dialysate）dialysate（透析液） の組成、腹膜の輸送特性、合併症の一覧は腹膜透析peritoneal dialysis, PD腹膜透析（peritoneal dialysis, PD）peritoneal dialysis, PD（腹膜透析）を参照する。

まとめ

• KRTの計画はCKD G4から始まり、GFR 30未満で移植・透析・保存療法の説明を受け、移植評価は透析開始の6〜12か月前に紹介する。開始時期はGFR単独ではなく症状・合併症・生活目標で決める。
• 移植には利益が最大になる「窓」があり、早すぎる先行的移植が常に優れるわけではない。移植直後は手術の危険で死亡リスクが一時的に上がるが、長期では透析継続より低くなる。
• 適格な患者では先行的腎移植 preemptive kidney transplantation 先行的腎移植（preemptive kidney transplantation） preemptive kidney transplantation（先行的腎移植） を含め早期に移植評価を行い、ドナーの自発性 spontaneous 自発性（spontaneous） spontaneous（自発性） と長期安全を守る。
• 移植腎renal allograft 移植腎（renal allograft）renal allograft（移植腎） 機能障害では灌流、閉塞、薬剤濃度、感染、拒絶を系統的に評価し、必要時は生検する。
• 維持免疫抑制は一般にCNI、ミコフェノール酸mycophenolic acid ミコフェノール酸（mycophenolic acid）mycophenolic acid（ミコフェノール酸） 系薬、副腎皮質ステロイドを組み合わせ、感染・腫瘍・薬剤毒性・移植後糖尿病post-transplant diabetes mellitus (PTDM) 移植後糖尿病（post-transplant diabetes mellitus (PTDM)）post-transplant diabetes mellitus (PTDM)（移植後糖尿病） を監視する。
• 長期成績は移植関連の因子と、併存症・移植腎renal allograft 移植腎（renal allograft）renal allograft（移植腎） 機能・蛋白尿などの非移植関連の因子で決まり、スクリーニングで拾う。
• 透析の原理・膜・透析液dialysate透析液（dialysate）dialysate（透析液）・合併症は透析療法と体外循環 extracorporeal circulation 体外循環（extracorporeal circulation） extracorporeal circulation（体外循環） による血液浄化 blood purification血液浄化（blood purification） blood purification（血液浄化）にまとめた。