腎移植と腎代替療法

🧠 全体像：腎代替療法 kidney replacement therapy, KRT 腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT） kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法） には腎移植、血液透析hemodialysis, HD血液透析（hemodialysis, HD）hemodialysis, HD（血液透析）、腹膜透析peritoneal dialysis, PD 腹膜透析（peritoneal dialysis, PD）peritoneal dialysis, PD（腹膜透析） があり、腎機能の数値だけでなく症状、合併症、生活目標を含めて選択する。適格な患者では透析前の生体腎移植が良好な転帰を期待できるが、移植後も拒絶、感染、薬剤毒性、心血管疾患、悪性腫瘍を長期管理する必要がある。透析では拡散・対流convection対流（convection）convection（対流）・限外濾過ultrafiltration 限外濾過（ultrafiltration）ultrafiltration（限外濾過） の違いと回路の安全機構を理解する。

腎代替療法を考える時期

慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）G4から、腎機能低下速度、腎不全リスク、合併症、患者の価値観を踏まえて移植・透析・保存的腎臓療法conservative kidney management 保存的腎臓療法（conservative kidney management）conservative kidney management（保存的腎臓療法） を話し合う。移植評価や透析アクセス dialysis access 透析アクセス（dialysis access） dialysis access（透析アクセス） 作製は、GFRGFR（glomerular filtration rate） 15～20 mL/min/1.73 m²未満または2年以内のKRTリスク40%超などを目安に早めに計画する。

KRTの開始は固定したGFRやクレアチニン値だけで決めない。推奨されるeGFReGFR（estimated glomerular filtration rate）単独の開始閾値はなく、次の要素と腎機能の推移、患者の希望を総合して判断する。¹

• 尿毒症性心膜炎uremic pericarditis尿毒症性心膜炎（uremic pericarditis）uremic pericarditis（尿毒症性心膜炎）、脳症、食欲不振anorexia食欲不振（anorexia）anorexia（食欲不振）、難治性掻痒などの尿毒症 uremia 尿毒症（uremia） uremia（尿毒症） 症状
• 内科治療で制御できない高K血症または酸塩基異常
• 制御できない体液過剰 fluid overload (volume overload) 体液過剰（fluid overload (volume overload)） fluid overload (volume overload)（体液過剰） または高血圧
• 進行する栄養障害 malnutrition 栄養障害（malnutrition） malnutrition（栄養障害） または認知機能低下 cognitive decline認知機能低下（cognitive decline） cognitive decline（認知機能低下）
• 透析で除去可能な物質による重症中毒

flowchart TD
    A["進行<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic kidney disease'>CKD</span>"] --> B["腎不全リスクと生活目標を評価"]
    B --> C["移植・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemodialysis, HD'>血液透析</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peritoneal dialysis, PD'>腹膜透析</span>・保存的治療を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='shared decision-making'>共同決定</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transplant eligibility (candidacy)'>移植適格性</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='living donor'>生体ドナー</span>の有無を評価"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dialysis access'>透析アクセス</span>を計画"]
    D --> F["可能なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='preemptive kidney transplantation'>先行的腎移植</span>"]
    E --> G["症状と合併症に基づき透析開始"]

腎移植の流れ

移植候補者の評価

腎移植は、適切に選択された末期腎不全 end-stage renal failure 末期腎不全（end-stage renal failure） end-stage renal failure（末期腎不全） 患者で、透析継続より生存・生活の質を改善することが多い。特に生体腎移植と先行的腎移植 preemptive kidney transplantation 先行的腎移植（preemptive kidney transplantation） preemptive kidney transplantation（先行的腎移植） は良好な成績が期待される。

活動性感染active infection 活動性感染（active infection）active infection（活動性感染） や多くの活動性悪性腫瘍 active cancer 活動性悪性腫瘍（active cancer） active cancer（活動性悪性腫瘍） では移植を延期するが、年齢、肥満、治療されたヒト免疫不全ウイルス human immunodeficiency virus, HIV ヒト免疫不全ウイルス（human immunodeficiency virus, HIV） human immunodeficiency virus, HIV（ヒト免疫不全ウイルス） 感染だけを理由に一律除外しない。服薬や通院の障壁は、多職種で支援可能性を検討する。

ドナーと臓器配分

提供意思は自由であり、ドナーは理由を示さずいつでも撤回できる。ABO不適合ABO incompatibility ABO不適合（ABO incompatibility）ABO incompatibility（ABO不適合） 生体移植は、脱感作療法desensitization 脱感作療法（desensitization）desensitization（脱感作療法） や腎交換移植 kidney paired donation 腎交換移植（kidney paired donation） kidney paired donation（腎交換移植） が可能な施設で選択肢となる。

臓器配分では、血液型、HLAHLA（human leukocyte antigen）適合、DSA、交差適合試験crossmatch (compatibility testing)交差適合試験（crossmatch (compatibility testing)）crossmatch (compatibility testing)（交差適合試験）、感作度、待機elective 待機（elective）elective（待機） 期間、医学的緊急性、地域制度を考慮する。交差適合試験crossmatch (compatibility testing) 交差適合試験（crossmatch (compatibility testing)）crossmatch (compatibility testing)（交差適合試験） 陽性は超急性 hyperacute 超急性（hyperacute） hyperacute（超急性） 拒絶の高リスクを示す。

手術

移植腎renal allograft 移植腎（renal allograft）renal allograft（移植腎） は通常、腹膜外の腸骨窩に留置する。腎動脈renal artery腎動脈（renal artery）renal artery（腎動脈）・腎静脈renal vein 腎静脈（renal vein）renal vein（腎静脈） を腸骨血管 iliac vessel 腸骨血管（iliac vessel） iliac vessel（腸骨血管） へ吻合し、尿管を膀胱へ吻合する。

flowchart TD
    A["ドナー<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Nephrectomy'>腎摘</span>出と保存"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='recipient'>レシピエント</span>腸骨窩へ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal allograft'>移植腎</span>を配置"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal vein'>腎静脈</span>を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='iliac vein'>腸骨静脈</span>へ吻合"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal artery'>腎動脈</span>を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='iliac artery'>腸骨動脈</span>へ吻合"]
    D --> E["再灌流と止血確認"]
    E --> F["尿管膀胱吻合"]
    F --> G["血流・尿流・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='renal allograft'>移植腎</span>機能を監視"]

早期合併症

移植免疫学と拒絶反応

移植腎renal allograft 移植腎（renal allograft）renal allograft（移植腎） 機能が悪化したら、低灌流、血管閉塞vascular occlusion血管閉塞（vascular occlusion）vascular occlusion（血管閉塞）、尿路閉塞、カルシニューリン阻害薬calcineurin inhibitor, CNI カルシニューリン阻害薬（calcineurin inhibitor, CNI）calcineurin inhibitor, CNI（カルシニューリン阻害薬） 濃度、BKポリオーマウイルスBK polyomavirus BKポリオーマウイルス（BK polyomavirus）BK polyomavirus（BKポリオーマウイルス） （BK polyomavirus：BKPyV）・サイトメガロウイルスcytomegalovirus, CMVサイトメガロウイルス（cytomegalovirus, CMV）cytomegalovirus, CMV（サイトメガロウイルス）（cytomegalovirus：CMVCMV（cytomegalovirus））感染、拒絶を順に評価する。拒絶の確定には移植腎 renal allograft 移植腎（renal allograft） renal allograft（移植腎） 生検が重要である。

免疫抑制療法

導入療法

維持療法

一般的な基本構成は、タクロリムスtacrolimusタクロリムス（tacrolimus）tacrolimus（タクロリムス）などのカルシニューリン阻害薬 calcineurin inhibitor, CNI カルシニューリン阻害薬（calcineurin inhibitor, CNI） calcineurin inhibitor, CNI（カルシニューリン阻害薬） と、ミコフェノール酸mycophenolic acid ミコフェノール酸（mycophenolic acid）mycophenolic acid（ミコフェノール酸） 系薬に、副腎皮質ステロイドを組み合わせる。免疫学的リスク、副作用、妊娠計画、感染・腫瘍リスクtumor risk 腫瘍リスク（tumor risk）tumor risk（腫瘍リスク） に応じて調整する。

アザチオプリンazathioprine アザチオプリン（azathioprine）azathioprine（アザチオプリン） とアロプリノールallopurinolアロプリノール（allopurinol）allopurinol（アロプリノール）またはフェブキソスタットfebuxostatフェブキソスタット（febuxostat）febuxostat（フェブキソスタット）の併用は、重篤な骨髄抑制を起こし得る。原則回避し、必要な場合のみ専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） が大幅減量と厳密な血球監視を行う。CNIとmTOR阻害薬 mTOR inhibitor mTOR阻害薬（mTOR inhibitor） mTOR inhibitor（mTOR阻害薬） はCYP3Aを介する相互作用が多く、マクロライド系抗菌薬macrolide antibioticマクロライド系抗菌薬（macrolide antibiotic）macrolide antibiotic（マクロライド系抗菌薬）、アゾール系抗真菌薬azole antifungalsアゾール系抗真菌薬（azole antifungals）azole antifungals（アゾール系抗真菌薬）、抗てんかん薬Antiepileptics抗てんかん薬（Antiepileptics）Antiepileptics（抗てんかん薬）、グレープフルーツgrapefruit グレープフルーツ（grapefruit）grapefruit（グレープフルーツ） などに注意する。

長期フォローアップ

移植直後は頻回に、安定後は移植腎 renal allograft 移植腎（renal allograft） renal allograft（移植腎） 機能と個別リスクに合わせて診察する。移植腎renal allograft 移植腎（renal allograft）renal allograft（移植腎） 臓内科医、移植外科医、放射線科医、地域医療者に加え、感染症、循環器、糖尿病、栄養、心理の専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） が連携する。

血液浄化の原理

透析膜を介する移動

flowchart TD
    A["患者血液がダイアライザへ流入"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='semipermeable membrane'>半透膜</span>を隔て血液と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dialysate'>透析液</span>が反対方向へ流れる"]
    B --> C["尿素・Kなど小分子が濃度勾配で移動"]
    B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transmembrane pressure (TMP)'>膜間圧</span>で余剰水分を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ultrafiltration'>限外濾過</span>"]
    C --> E["調整された血液が患者へ戻る"]
    D --> E
    B --> F["血球と大部分の蛋白は血液側に保持"]

透析液dialysate 透析液（dialysate）dialysate（透析液） から重炭酸 bicarbonate 重炭酸（bicarbonate） bicarbonate（重炭酸） が血液へ移動し、酸塩基異常を補正する。膜の透過性によりβ2ミクログロブリン beta-2 microglobulin β2ミクログロブリン（beta-2 microglobulin） beta-2 microglobulin（β2ミクログロブリン） など中分子の除去が異なる。透析液dialysate 透析液（dialysate）dialysate（透析液） のNa、K、Ca、Mg、重炭酸bicarbonate重炭酸（bicarbonate）bicarbonate（重炭酸）、ブドウ糖濃度は、血圧、血清電解質serum electrolytes血清電解質（serum electrolytes）serum electrolytes（血清電解質）、不整脈リスク、透析間体重増加に合わせて処方する。

血液回路と安全機構

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular access'>血管アクセス</span>から<span class='jp-term jp-term-diagram' title='blood drainage (ECMO outflow from patient)'>脱血</span>"] --> B["動脈圧監視"]
    B --> C["血液ポンプ"]
    C --> D["抗凝固薬注入部"]
    D --> E["ダイアライザ"]
    E --> F["静脈圧監視とエアトラップ"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='air bubble'>気泡</span>検知器と回路遮断機構"]
    G --> H["患者へ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='blood return (reinfusion to the patient)'>返血</span>"]

血管アクセス

「全員にAVF」ではなく、予想KRT期間、血管、心機能、移植予定、患者希望を含む生涯アクセス計画で選択する。血管温存、合併症時の代替策、アクセス継承もあらかじめ計画する。²

抗凝固

間欠的HDでは未分画ヘパリン unfractionated heparin (UFH) 未分画ヘパリン（unfractionated heparin (UFH)） unfractionated heparin (UFH)（未分画ヘパリン） または低分子ヘパリン low molecular weight heparin (LMWH) 低分子ヘパリン（low molecular weight heparin (LMWH)） low molecular weight heparin (LMWH)（低分子ヘパリン） が一般的である。出血高リスクでは無ヘパリン透析や局所クエン酸抗凝固を検討する。持続的KRTでは、禁忌がなければ局所クエン酸抗凝固が有力な選択肢となる。抗凝固法は回路寿命と出血リスクの均衡で決める。

透析中の合併症

腹膜透析

腹膜透析peritoneal dialysis, PD 腹膜透析（peritoneal dialysis, PD）peritoneal dialysis, PD（腹膜透析） では、カテーテルから腹腔内へ透析液 dialysate 透析液（dialysate） dialysate（透析液） を注入し、一定時間貯留した後に排液 drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)） drainage (fluid)（排液） する。連続携行式腹膜透析continuous ambulatory peritoneal dialysis, CAPD 連続携行式腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis, CAPD）continuous ambulatory peritoneal dialysis, CAPD（連続携行式腹膜透析） では患者が日中に交換し、自動腹膜透析automated peritoneal dialysis, APD 自動腹膜透析（automated peritoneal dialysis, APD）automated peritoneal dialysis, APD（自動腹膜透析） では主に夜間に装置で交換する。

血液灌流

血液灌流hemoperfusion 血液灌流（hemoperfusion）hemoperfusion（血液灌流） は、活性炭activated charcoal 活性炭（activated charcoal）activated charcoal（活性炭） や樹脂へ毒物を吸着させる方法である。蛋白結合率が高い、または分布容積 volume of distribution分布容積（volume of distribution） volume of distribution（分布容積）・分子量のため通常のHDで除去しにくい一部の中毒で検討する。適応は物質、摂取量、臨床重症度、利用可能性に依存するため、中毒専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） と相談する。

まとめ

• KRTの計画はCKDCKD（chronic kidney disease） G4から始め、開始時期はGFR単独ではなく症状・合併症・生活目標で決める。
• 適格な患者では先行的腎移植 preemptive kidney transplantation 先行的腎移植（preemptive kidney transplantation） preemptive kidney transplantation（先行的腎移植） を含め早期に移植評価を行い、ドナーの自発性 spontaneous 自発性（spontaneous） spontaneous（自発性） と長期安全を守る。
• 移植腎renal allograft 移植腎（renal allograft）renal allograft（移植腎） 機能障害では灌流、閉塞、薬剤濃度、感染、拒絶を系統的に評価し、必要時は生検する。
• 維持免疫抑制は一般にCNI、ミコフェノール酸mycophenolic acid ミコフェノール酸（mycophenolic acid）mycophenolic acid（ミコフェノール酸） 系薬、副腎皮質ステロイドを組み合わせ、感染・腫瘍・薬剤毒性を監視する。
• HDは拡散、HFは対流 convection対流（convection） convection（対流）、HDFは両者を利用し、PDは腹膜を介して連続的に溶質と水分を除去する。
• 透析中の低血圧intradialytic hypotension透析中の低血圧（intradialytic hypotension）intradialytic hypotension（透析中の低血圧）、回路事故、アクセス感染、PD腹膜炎は迅速な初期対応が必要である。