透析療法と体外循環による血液浄化

🧠 全体像：腎代替療法 kidney replacement therapy, KRT 腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT） kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法） のうち透析は、血液（または腹膜）を半透膜 semipermeable membrane 半透膜（semipermeable membrane） semipermeable membrane（半透膜） に接して、拡散・限外濾過ultrafiltration限外濾過（ultrafiltration）ultrafiltration（限外濾過）・対流convection 対流（convection）convection（対流） で溶質と水を入れ替える技術である。装置の部品、膜、透析液dialysate透析液（dialysate）dialysate（透析液）、抗凝固、アクセスはすべて「血液を安全に体外へ出し、毒素と余分な水だけを抜いて戻す」ための部品として理解できる。開始は固定の数値でなく症状と体液・電解質の制御不能で決め、体外循環療法extracorporeal therapy 体外循環療法（extracorporeal therapy）extracorporeal therapy（体外循環療法） のうち腎外の適応（中毒・肝不全・脂質異常・敗血症など）は療法ごとに根拠の強さが大きく違う。移植は腎移植と腎代替療法 kidney replacement therapy, KRT腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT） kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法）を参照する。

体外循環療法の全体像

血液を体外へ導いて処理する治療は、腎機能の代行を目的とする腎代替療法kidney replacement therapy, KRT腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT）kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法）と、それ以外の体外循環療法extracorporeal therapy体外循環療法（extracorporeal therapy）extracorporeal therapy（体外循環療法）に分かれる。

透析を考える前に、腎機能低下が急性か慢性か、慢性腎障害の急性増悪 acute exacerbation急性増悪（acute exacerbation） acute exacerbation（急性増悪）か、原因が腎前性 prerenal腎前性（prerenal） prerenal（腎前性）・腎性・腎後性postrenal 腎後性（postrenal）postrenal（腎後性） のどれかを区別する。可逆的な原因（脱水・循環不全・尿路閉塞など）を先に是正する。

腎代替療法を始める目安

古い数値の目安と現行の考え方

従来、次のような数値が開始の目安として教えられてきた。

⚠️ 授業資料との差：従来はGFR<8〜10、尿素>36 mmol/L、K>6.0、pH<7.15などの数値で開始を決めた。現行では慢性腎臓病 chronic kidney disease, CKD 慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD） chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病） に推奨される固定のeGFR閾値はなく、症状・体液量body fluid volume体液量（body fluid volume）body fluid volume（体液量）・検査値Labs 検査値（Labs）Labs（検査値） の推移・本人の希望を統合して決める¹。無作為化試験でも、eGFR 10〜14で始める早期導入群と5〜7で始める遅延導入群の死亡率に差はなく、遅延群の75.9%は症状のため目標より高いeGFRで導入されていた²。詳しくは腎代替療法kidney replacement therapy, KRT 腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT）kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法） を考える時期を参照する。

急性腎障害での開始時期

重症AKIでも、早く始めるほど良いとは言えない。生命を脅かす適応が生じるまで待つ標準戦略と、条件を満たして12時間以内に始める加速的戦略の無作為化試験で、90日死亡は43.7%対43.9%と同等だった。加速群では90日時点でも透析が必要な割合（10.4%対6.0%）と有害事象（23.0%対16.5%）が多かった³。したがって、内科治療に抵抗する高K血症・アシドーシス・肺水腫・尿毒症症状uremic symptoms 尿毒症症状（uremic symptoms）uremic symptoms（尿毒症症状） などの明確な適応が出るまで、不要な導入を避ける。ICUでの方式はICUの急性腎障害 acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI） acute kidney injury, AKI（急性腎障害）、病態は急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）を参照する。

flowchart TD
    A["腎機能の低下"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prerenal'>腎前性</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='postrenal'>腎後性</span>など可逆的な原因を是正"]
    B --> C{"急性か慢性か"}
    C -->|"重症AKI"| D["内科治療に抵抗する高K血症・アシドーシス・肺水腫・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='uremic symptoms'>尿毒症症状</span>があるか"]
    D -->|"あり"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='kidney replacement therapy, KRT'>腎代替療法</span>を開始"]
    D -->|"なし"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='elective'>待機</span>して厳密に監視（加速的な開始は利益が示されていない）"]
    C -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic kidney disease, CKD'>慢性腎臓病</span>"| G["症状・体液・栄養・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Labs'>検査値</span>の推移・本人の希望を統合"]
    G -->|"制御困難な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='uremic symptoms'>尿毒症症状</span>や<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fluid overload (volume overload)'>体液過剰</span>"| E
    G -->|"安定"| H["療法選択・アクセス作製・移植評価を進める"]

療法の選び方

初めて腎臓内科にかかるのが末期になってからの患者は、まず急性の血液透析 hemodialysis, HD血液透析（hemodialysis, HD） hemodialysis, HD（血液透析）から始まる。計画的に導入できる患者では、次の要素から療法を選ぶ。

腹膜透析peritoneal dialysis, PD 腹膜透析（peritoneal dialysis, PD）peritoneal dialysis, PD（腹膜透析） を第一選択とするのは地域の方針で、すべての国に共通ではない。移植が可能な患者は先行的腎移植 preemptive kidney transplantation 先行的腎移植（preemptive kidney transplantation） preemptive kidney transplantation（先行的腎移植） を含めて検討する（腎移植と腎代替療法 kidney replacement therapy, KRT腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT） kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法））。

血液透析の実際

基本処方

授業は、血液透析hemodialysis, HD 血液透析（hemodialysis, HD）hemodialysis, HD（血液透析） を適切に行うには体外循環 extracorporeal circulation 体外循環（extracorporeal circulation） extracorporeal circulation（体外循環） の血流量として300〜425 mL/分を3〜4時間確保できる血管が必要で、標準は週3回・1回3〜4時間とする。別の頁（膜の両側の図）はダイアライザの血液側の流量を200〜400 mL/分、透析液dialysate 透析液（dialysate）dialysate（透析液） 側を500〜800 mL/分と示しており、血流量の範囲は頁によって異なる。ただし頻度・時間・除水fluid removal 除水（fluid removal）fluid removal（除水） 速度は固定せず、米国の現行指針は処方の柔軟性と体液・血圧の管理を重視する⁴。

日本の基準は、日本透析医学会の維持血液透析 maintenance hemodialysis 維持血液透析（maintenance hemodialysis） maintenance hemodialysis（維持血液透析） ガイドライン（血液透析hemodialysis, HD 血液透析（hemodialysis, HD）hemodialysis, HD（血液透析） 処方）が示す。週3回の維持透析 maintenance dialysis 維持透析（maintenance dialysis） maintenance dialysis（維持透析） の最低基準を、血流量200 mL/分以上、流量500 mL/分以上の超純粋透析液 dialysate透析液（dialysate） dialysate（透析液）、高性能膜のダイアライザ、週3回・1回4時間以上とし、透析時間は4時間以上を推奨する（1B）。実効的な血流量と透析液 dialysate 透析液（dialysate） dialysate（透析液） 流量の比はおよそ1：2で、血流量を増やすほど死亡が減る傾向が250〜300 mL/分まで日本の登録で示されている⁵。授業の「1回3〜4時間」は日本の推奨より短い。

バスキュラーアクセス

橈側皮静脈cephalic vein橈側皮静脈（cephalic vein）cephalic vein（橈側皮静脈）・上腕皮静脈の内シャントは、手術室で局所麻酔 local anesthesia局所麻酔（local anesthesia） local anesthesia（局所麻酔）・伝達麻酔conduction anesthesia伝達麻酔（conduction anesthesia）conduction anesthesia（伝達麻酔）・全身麻酔のいずれかで作る。血管の温存（穿刺や点滴 intravenous drip infusion (IV infusion) 点滴（intravenous drip infusion (IV infusion)） intravenous drip infusion (IV infusion)（点滴） で将来のシャント血管を傷めない）の教育はCKD G4〜G5から始める。

カテーテルを選ぶ場合は、複数回のAVF作成の失敗、本人の希望、他の選択肢と比べた個別の危険便益、担癌など余命が限られる場合、流入動脈feeding artery 流入動脈（feeding artery）feeding artery（流入動脈） と流出静脈 draining vein 流出静脈（draining vein） draining vein（流出静脈） の組合せの問題（重症の動脈閉塞、是正できない中心静脈 central vein 中心静脈（central vein） central vein（中心静脈） の閉塞、血管が細い）、特別な健康状態などである。現在は「全員にAVF」ではなく、予想される腎代替療法 kidney replacement therapy, KRT 腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT） kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法） の期間、血管、心機能、移植の予定、本人の希望を含めた患者ごとのESKDライフプランに基づく生涯のアクセス計画で選び、血管温存・合併症時の代替策・使用中のアクセスが尽きた後の継承まで先に計画する⁶。アクセス作製の外科は腎・内臓の血管疾患と血液透析アクセス hemodialysis access血液透析アクセス（hemodialysis access） hemodialysis access（血液透析アクセス）を参照する。

体外循環回路と安全機構

flowchart TD
    A["アクセスから<span class='jp-term jp-term-diagram' title='blood drainage (ECMO outflow from patient)'>脱血</span>"] --> B["動脈圧モニタ（ポンプの手前は陰圧）"]
    B --> C["血液ポンプ"]
    C --> D["抗凝固薬の注入"]
    D --> E["ダイアライザ（血液と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dialysate'>透析液</span>が逆向きに流れる）"]
    E --> F["静脈圧モニタと静脈側の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='air bubble'>気泡</span>トラップ"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='air bubble'>気泡</span>検知器と静脈<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clamp'>クランプ</span>"]
    G --> H["アクセスから<span class='jp-term jp-term-diagram' title='blood return (reinfusion to the patient)'>返血</span>"]

透析液dialysate 透析液（dialysate）dialysate（透析液） 側にも安全装置がある。装置の主な部品を整理する。

装置の画面には動脈圧・静脈圧、除水fluid removal 除水（fluid removal）fluid removal（除水） 目標と除水 fluid removal 除水（fluid removal） fluid removal（除水） 量、血流量、リアルタイムのKt/V、血圧などが表示される。授業の画面例は、動脈圧−240・静脈圧140 mmHg、除水fluid removal 除水（fluid removal）fluid removal（除水） 目標1,600 mL（870 mL達成、除水fluid removal 除水（fluid removal）fluid removal（除水） 速度402 mL/時）、血流量400 mL/分、リアルタイムのKt/V 1.81、置換液replacement fluid 置換液（replacement fluid）replacement fluid（置換液） 目標25.1 L、血圧157/70 mmHgで、別の後希釈HDFの画面は血流量400 mL/分、動脈圧−225・静脈圧215 mmHg、血液温の変化0.2 ℃、再循環recycling 再循環（recycling）recycling（再循環） 率14%の項目を示す。

物質移動の原理

限外濾過ultrafiltration 限外濾過（ultrafiltration）ultrafiltration（限外濾過） は、血液側に陽圧をかける方式と、透析液dialysate 透析液（dialysate）dialysate（透析液） 側を陰圧（吸引）にして水を引く方式がある。拡散だけ（HD）は小分子に有効だが大きな溶質には効きにくく、対流convection 対流（convection）convection（対流） を併用（HDF）すると大きな溶質の除去効率が上がる。

膜の両側では、血液側から小蛋白（β2ミクログロブリンbeta-2 microglobulinβ2ミクログロブリン（beta-2 microglobulin）beta-2 microglobulin（β2ミクログロブリン））・ブドウ糖・電解質・尿毒症uremia 尿毒症（uremia）uremia（尿毒症） 毒素が透析液 dialysate 透析液（dialysate） dialysate（透析液） 側へ移り、透析液dialysate 透析液（dialysate）dialysate（透析液） 側から重炭酸 bicarbonate 重炭酸（bicarbonate） bicarbonate（重炭酸） と電解質が血液へ移る。血球と大きな蛋白は血液側に残る。

flowchart TD
    A["血液が中空糸の内側を流れる"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='semipermeable membrane'>半透膜</span>を隔てて<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dialysate'>透析液</span>が逆向きに流れる"]
    B --> C["尿素・K・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='beta-2 microglobulin'>β2ミクログロブリン</span>などが濃度勾配で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dialysate'>透析液</span>へ"]
    B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dialysate'>透析液</span>から<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bicarbonate'>重炭酸</span>が血液へ移り、アシドーシスを補正"]
    B --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transmembrane pressure (TMP)'>膜間圧</span>で余分な水を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fluid removal'>除水</span>"]
    B --> F["血球と大きな蛋白は血液側に保持"]
    C --> G["浄化された血液が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='blood return (reinfusion to the patient)'>返血</span>される"]
    D --> G
    E --> G

透析膜

膜の孔径pore size 孔径（pore size）pore size（孔径） が、除去できる分子の大きさを決める。低フラックス膜は尿素と水が主で、孔が大きくなるにつれてリン酸、β2ミクログロブリンbeta-2 microglobulinβ2ミクログロブリン（beta-2 microglobulin）beta-2 microglobulin（β2ミクログロブリン）、さらに大きな毒素が除去できる。ただし、高フラックス膜や高いKt/Vで維持血液透析 maintenance hemodialysis 維持血液透析（maintenance hemodialysis） maintenance hemodialysis（維持血液透析） の死亡が大きく変わるとは示されていない（HEMO試験）⁷。セルロースcellulose セルロース（cellulose）cellulose（セルロース） 膜は補体活性化 complement activation 補体活性化（complement activation） complement activation（補体活性化） などの生体適合性に難があり、合成膜が主流になったとされる。

尿毒症毒素

尿毒症uremia 尿毒症（uremia）uremia（尿毒症） で貯留する物質の一覧（90化合物）では、分子量500 D未満の小分子が68、中分子が22（うち12が12,000 D超）、蛋白結合性が25（27.8%）である。濃度は尿素の2.3 g/Lから数十 ng/Lまで幅があり、低濃度のものは中分子に多い⁸。授業の表は「小分子45・中分子22・中分子様の挙動を示す小分子25（蛋白結合性など）」の3群に分けて示し、論文の「小分子68・中分子22」「蛋白結合性25」とは群の切り方と合計が少し違う。

尿素は臨床的な毒性が小さく、透析量を測る代理指標 surrogate endpoint 代理指標（surrogate endpoint） surrogate endpoint（代理指標） として使う（尿素は40 mmol/L未満では臨床的な毒性を示さないとされる）。蛋白結合性の毒素は通常の透析では除去しにくく、中分子（β2ミクログロブリンbeta-2 microglobulin β2ミクログロブリン（beta-2 microglobulin）beta-2 microglobulin（β2ミクログロブリン） など）は孔の大きい膜や対流 convection 対流（convection） convection（対流） で除去が上がる。病態の側面は慢性腎不全chronic renal failure 慢性腎不全（chronic renal failure）chronic renal failure（慢性腎不全） の原因と定義、管理は慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD 慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病） と尿毒症症候群 uremic syndrome尿毒症症候群（uremic syndrome） uremic syndrome（尿毒症症候群）を参照する。

HF・HD・HDF

大量血液透析濾過 hemodiafiltration, HDF 血液透析濾過（hemodiafiltration, HDF） hemodiafiltration, HDF（血液透析濾過） （1回の対流 convection 対流（convection） convection（対流） 量23 L以上、平均25.3 L）は、高フラックス血液透析 hemodialysis, HD 血液透析（hemodialysis, HD） hemodialysis, HD（血液透析） を続けた群より全死亡 all-cause mortality 全死亡（all-cause mortality） all-cause mortality（全死亡） が少なかった（17.3%対21.9%、ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 0.77、95%CI 0.65〜0.93）⁹。透析量の十分さに加え、膜と対流 convection 対流（convection） convection（対流） 量も予後に関わり得る。

水処理と透析液

透析液dialysate 透析液（dialysate）dialysate（透析液） は大量の水から作る。水処理系は次の順で水質を整える。原水の取り込み、砂ろ過、活性炭activated charcoal 活性炭（activated charcoal）activated charcoal（活性炭） ろ過、50〜10 µmの微粒子フィルタ、軟水化（イオン交換）、5〜1 µmのフィルタ、逆浸透（RO）装置、透過水の貯槽の順である。膜は細菌そのものは通さないが、細菌の断片（エンドトキシンendotoxin エンドトキシン（endotoxin）endotoxin（エンドトキシン） など）は通る可能性がある。透析液dialysate 透析液（dialysate）dialysate（透析液） の清浄化はHDFでとくに重要になる。

重炭酸bicarbonate 重炭酸（bicarbonate）bicarbonate（重炭酸） 透析液 dialysate 透析液（dialysate） dialysate（透析液） の典型的な組成は次のとおりで、実際は患者ごとに調整する。

透析液dialysate 透析液（dialysate）dialysate（透析液） のNa濃度は血圧と体液に直結する。透析液dialysate 透析液（dialysate）dialysate（透析液） Naを135から138に下げても透析中低血圧 intradialytic hypotension 透析中低血圧（intradialytic hypotension） intradialytic hypotension（透析中低血圧） の頻度は変わらず症状が増えたが、135から140に上げると透析中低血圧 intradialytic hypotension 透析中低血圧（intradialytic hypotension） intradialytic hypotension（透析中低血圧） は減り血圧は大きく上がった（42例の小規模試験）¹⁰。透析液dialysate 透析液（dialysate）dialysate（透析液） Naが低すぎると溶血や不均衡症候群の危険も増える。

透析量（Kt/V）

効率の指標は尿素クリアランスで、Kt/V（K：透析器の尿素クリアランス、t：透析時間、V：尿素の分布容積 volume of distribution分布容積（volume of distribution） volume of distribution（分布容積））で表す。Kを上げるには大きな膜面積・血流量、tを延ばすには透析時間を延長する。

Kt/Vは小分子の除去量の指標で、中分子の除去は反映しない⁷。体液量body fluid volume 体液量（body fluid volume）body fluid volume（体液量） と血圧の管理も十分さの要素である。米国で報告された「Kt/Vが高すぎると死亡が増える（逆J字）」現象は、日本の登録では約1.8まで死亡が下がり続けて認められず、体格の小ささの影響が大きいと考えられている。日本の指針が最低量を米欧と同じ1.2としつつ目標を1.4以上と高めに置くのは、日本の患者の体格が小さいことと、Kt/Vが高いほど死亡が低い観察結果による⁵。

抗凝固

典型的な持続ヘパリン処方は、初回2,000 IUのボーラス bolus ボーラス（bolus） bolus（ボーラス） ののち800〜1,200 IU/時で持続し、終了の30〜60分前に止める（施設差が大きい）。出血の危険がある状態（大手術後、外傷、出血の危険のある消化管疾患、急性脳血管障害 Cerebrovascular disease脳血管障害（Cerebrovascular disease） Cerebrovascular disease（脳血管障害）、増殖糖尿病網膜症proliferative diabetic retinopathy, PDR増殖糖尿病網膜症（proliferative diabetic retinopathy, PDR）proliferative diabetic retinopathy, PDR（増殖糖尿病網膜症）、尿毒症性心膜炎uremic pericarditis尿毒症性心膜炎（uremic pericarditis）uremic pericarditis（尿毒症性心膜炎）、高血圧クリーゼhypertensive crisis高血圧クリーゼ（hypertensive crisis）hypertensive crisis（高血圧クリーゼ））では、ヘパリンを減らすか使わない。ただし抗凝固が弱すぎると回路が凝固し、透析が不十分になる。持続的治療では、禁忌がなければ局所クエン酸抗凝固が有力な選択肢になる。

合併症

血液透析以外の体外循環療法

血液灌流

血液を活性炭activated charcoal 活性炭（activated charcoal）activated charcoal（活性炭） または樹脂の吸着カラムに通して毒物を取る。分子量が大きく、蛋白や脂肪に結合しているため通常の透析で除きにくい毒物、パラコートや毒キノコ poisonous mushroom 毒キノコ（poisonous mushroom） poisonous mushroom（毒キノコ） の毒素のように影響が遅れて出る毒物、内因性の排泄より血液灌流 hemoperfusion 血液灌流（hemoperfusion） hemoperfusion（血液灌流） のほうが強力な場合、不安定な甲状腺中毒症 thyrotoxicosis 甲状腺中毒症（thyrotoxicosis） thyrotoxicosis（甲状腺中毒症） が検討対象になる。1つのカートリッジには活性炭 activated charcoal 活性炭（activated charcoal） activated charcoal（活性炭） 150〜300 g（表面積1,200 m²/g）が入り、透析と組み合わせると効率が上がる。回路には抗凝固薬の注入部、吸着カラム、動脈側・静脈側の圧センサ、気泡air bubble 気泡（air bubble）air bubble（気泡） 検知器、クランプclamp クランプ（clamp）clamp（クランプ） がある。

根拠は毒物によって大きく異なる。重症パラコート中毒の後ろ向き解析 retrospective analysis 後ろ向き解析（retrospective analysis） retrospective analysis（後ろ向き解析） では、摂取4時間未満の早期の血液灌流 hemoperfusion 血液灌流（hemoperfusion） hemoperfusion（血液灌流） で死亡が減った（ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 0.38）が、観察研究で、効果は反復パルス療法 pulse therapy パルス療法（pulse therapy） pulse therapy（パルス療法） を受けた群に限られた¹³。適応は毒物・摂取量・重症度・利用可能性で決め、中毒の専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） に相談する。除染decontamination 除染（decontamination）decontamination（除染） と排泄促進の全体は中毒学toxicology 中毒学（toxicology）toxicology（中毒学） の原則を参照する。

分画血漿分離吸着（FPSA）とMARS

肝不全で蓄積する、アルブミンに結合した毒素と水溶性毒素を除く補助療法 adjuvant therapy 補助療法（adjuvant therapy） adjuvant therapy（補助療法） である。FPSA（Prometheus）の回路は次の順に進む。

flowchart TD
    A["患者の血液"] --> B["アルブミンを通す膜のフィルタで血漿を分離"]
    B --> C["分離した血漿を2本の吸着器に通して毒素を吸着し、血液側へ戻す"]
    C --> D["高フラックスのポリスルホン透析器で水溶性毒素を除く"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='blood return (reinfusion to the patient)'>返血</span>"]

ただし生存は改善しない。慢性肝不全の急性増悪acute-on-chronic liver failure 慢性肝不全の急性増悪（acute-on-chronic liver failure）acute-on-chronic liver failure（慢性肝不全の急性増悪） 145例のFPSA併用は、ビリルビンは下がったが28日生存66%対63%、90日生存47%対38%で有意差がなかった¹⁴。MARS（アルブミン透析albumin dialysisアルブミン透析（albumin dialysis）albumin dialysis（アルブミン透析））も189例の試験で28日生存は60.7%対58.9%と同等だった（クレアチニンとビリルビンは低下し脳症は改善する傾向）¹⁵。肝移植liver transplantation 肝移植（liver transplantation）liver transplantation（肝移植） への橋渡しや脳症の改善を狙う補助にとどまる。肝不全の治療は急性肝不全acute liver failure, ALF 急性肝不全（acute liver failure, ALF）acute liver failure, ALF（急性肝不全） の管理を参照する。

ECMO

静脈から脱血 blood drainage (ECMO outflow from patient) 脱血（blood drainage (ECMO outflow from patient)） blood drainage (ECMO outflow from patient)（脱血） して遠心 centrifugation 遠心（centrifugation） centrifugation（遠心） ポンプで膜型肺に送り、酸素付加と二酸化炭素 carbon dioxide, CO₂ 二酸化炭素（carbon dioxide, CO₂） carbon dioxide, CO₂（二酸化炭素） 除去を行って、静脈（VV）または動脈（VA）へ戻す。VAでは循環も補助する。送血blood return (ECMO inflow to patient) 送血（blood return (ECMO inflow to patient)）blood return (ECMO inflow to patient)（送血） 側の下肢の虚血を防ぐ再灌流（再注入）カニューレ cannula カニューレ（cannula） cannula（カニューレ） が加わる構成もある。適応と方式は体外循環extracorporeal circulation 体外循環（extracorporeal circulation）extracorporeal circulation（体外循環） と人工心肺 cardiopulmonary bypass人工心肺（cardiopulmonary bypass） cardiopulmonary bypass（人工心肺）を参照する。

DALI（LDL・リポ蛋白(a)アフェレーシス）

血漿を分離せず全血をそのまま吸着器に通し、陰性に荷電 charged 荷電（charged） charged（荷電） した吸着材（ポリアクリル酸）にアポ蛋白B-100を持つVLDL・LDL・リポ蛋白(a)lipoprotein(a) リポ蛋白(a)（lipoprotein(a)）lipoprotein(a)（リポ蛋白(a)） を結合させて除く。凝固を防ぐため、吸着器の手前でACD-A液（クエン酸系）を血液に加える。リポ蛋白(a)lipoprotein(a) リポ蛋白(a)（lipoprotein(a)）lipoprotein(a)（リポ蛋白(a)） が非常に高く、最適な危険因子管理でも心血管疾患が進行する例でリポ蛋白アフェレーシス apheresis アフェレーシス（apheresis） apheresis（アフェレーシス） が選択肢になる¹⁶。家族性高コレステロール血症familial hypercholesterolemia, FH 家族性高コレステロール血症（familial hypercholesterolemia, FH）familial hypercholesterolemia, FH（家族性高コレステロール血症） の難治例にも用いられる。

CytoSorb

サイトカインなどの炎症性メディエータを吸着カートリッジで減らし、いわゆる「サイトカインストームcytokine stormサイトカインストーム（cytokine storm）cytokine storm（サイトカインストーム）」を和らげようとする。回路は透析器や血液濾過 hemofiltration, HF 血液濾過（hemofiltration, HF） hemofiltration, HF（血液濾過） の回路に直列 serial (organ architecture, vs. parallel) 直列（serial (organ architecture, vs. parallel)） serial (organ architecture, vs. parallel)（直列） に組む。敗血症性ショックseptic shock 敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック） 主体の100例の試験では、1回通過でIL-6を5〜18%除いたが血漿IL-6濃度は下がらず、未調整の60日死亡は治療群で高かった（調整後は関連なし）¹⁷。有効性は確立していない。

免疫吸着と血漿交換

血漿を分離して、病的な抗体・免疫複合体などを選択的に吸着（免疫吸着immunoadsorption免疫吸着（immunoadsorption）immunoadsorption（免疫吸着））または血漿ごと入れ替え（血漿交換therapeutic plasma exchange, TPE血漿交換（therapeutic plasma exchange, TPE）therapeutic plasma exchange, TPE（血漿交換））て戻す。免疫吸着immunoadsorption 免疫吸着（immunoadsorption）immunoadsorption（免疫吸着） では2本の吸着カラムを交互 alternating 交互（alternating） alternating（交互） に使い、一方を再生しながら連続して処理する構成が一般的である。自己免疫疾患や移植の抗体関連病態が対象で、適応は疾患ごとの根拠でカテゴリーに分けられている¹⁸。抗体関連拒絶antibody-mediated rejection 抗体関連拒絶（antibody-mediated rejection）antibody-mediated rejection（抗体関連拒絶） と脱感作 desensitization 脱感作（desensitization） desensitization（脱感作） の治療は移植の基礎概念を参照する。

腹膜透析

原理と手技

腹腔内に透析液 dialysate 透析液（dialysate） dialysate（透析液） を入れ、腹膜（毛細血管・間質・中皮mesothelium中皮（mesothelium）mesothelium（中皮））を半透膜 semipermeable membrane 半透膜（semipermeable membrane） semipermeable membrane（半透膜） として拡散と、ブドウ糖による浸透圧性の限外濾過 ultrafiltration限外濾過（ultrafiltration） ultrafiltration（限外濾過）で溶質と水を除く。透析液dialysate 透析液（dialysate）dialysate（透析液） の一部はリンパ管（横隔膜側）から吸収される。カテーテルは腹直筋 rectus abdominis 腹直筋（rectus abdominis） rectus abdominis（腹直筋） と壁側腹膜 parietal peritoneum 壁側腹膜（parietal peritoneum） parietal peritoneum（壁側腹膜） を貫いて皮下のトンネルを通り、皮下カフと深部カフで固定され、先端は骨盤腔 pelvic cavity 骨盤腔（pelvic cavity） pelvic cavity（骨盤腔） に置かれる（授業の図は、直線型・先端がコイル状・円盤付きなど形状の異なる4種を示すが、種類名は書かれていない）。手動の交換（CAPD）は、接続→排液 drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)） drainage (fluid)（排液） →注液→切断→廃棄の順で行い、自動腹膜透析automated peritoneal dialysis, APD 自動腹膜透析（automated peritoneal dialysis, APD）automated peritoneal dialysis, APD（自動腹膜透析） （APD）は装置が主に夜間に交換する。

flowchart TD
    A["カテーテルを<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dialysate'>透析液</span>バッグ・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='drainage (fluid)'>排液</span>バッグに接続"] --> B["貯留した使用済み<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dialysate'>透析液</span>を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='drainage (fluid)'>排液</span>"]
    B --> C["新しい<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dialysate'>透析液</span>を注液"]
    C --> D["切断して貯留（拡散と浸透圧による<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fluid removal'>除水</span>）"]
    D --> E["次の交換へ（CAPDは日中に手動、APDは夜間に装置）"]

適応と禁忌

肥満を禁忌とする記載もあるが、確立した禁忌ではなく、体格と腹腔の状態を個別に評価する。

透析液の組成

ブドウ糖濃度が高いほど高張になり、除水fluid removal 除水（fluid removal）fluid removal（除水） が強くなる（ブドウ糖は腹膜から吸収されて糖負荷にもなる）。

腹膜の輸送特性

溶質は主に拡散で移動し、腹膜の孔の大きさに依存する。小孔（半径約40〜50 Å）が小分子を通し、大孔foramen magnum 大孔（foramen magnum）foramen magnum（大孔） （150 Å超、孔全体の0.1%未満）が大分子 large molecules 大分子（large molecules） large molecules（大分子） を通す。水はブドウ糖による浸透圧で動く。クリアランスはC＝（D×V）／（P×t）で、4時間の貯留で尿素のD/Pは約1（平衡）に近づくため、尿素のクリアランスは排液 drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)） drainage (fluid)（排液） 量で決まる。

小さな溶質は排液 drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)） drainage (fluid)（排液） 量（交換回数や貯留量）を増やせば除去が増えるが、大きな溶質は膜面積（腹膜の有効面積）に左右される。

透析液dialysate 透析液（dialysate）dialysate（透析液） と血液のD/P（クレアチニンなど）を4時間まで測ると、膜が溶質を移す速さが分かる。D/Pが高い（高輸送体）と、溶質の平衡が速くブドウ糖の吸収も速く、浸透圧較差が早く消えて除水 fluid removal 除水（fluid removal） fluid removal（除水） が不足し、結果としてKt/Vが低くなりやすい。高輸送体には、貯留を短くするAPDやイコデキストリン dextrin デキストリン（dextrin） dextrin（デキストリン） の使用が考えられる。古い報告では高輸送体の生存が悪い。しかし最近の後ろ向き研究 retrospective study 後ろ向き研究（retrospective study） retrospective study（後ろ向き研究） では、年齢・糖尿病・心血管疾患・アルブミン・残存腎機能を調整すると、高輸送そのものは死亡の独立した予測因子でなかった¹⁹。

⚠️ 授業資料との差：授業では高輸送体の生存が低輸送体より悪い図を示すが、これは古い小規模な報告で、現在は高輸送の影響は併存症で説明される部分が大きいとされる。授業の腹膜透析 peritoneal dialysis, PD 腹膜透析（peritoneal dialysis, PD） peritoneal dialysis, PD（腹膜透析） 液の表にある浸透圧の欄（「334〜214」）は、ブドウ糖濃度（75〜213 mmol/L）が高いほど高張になるという原則と逆の並びで、214という値も添付文書のどの製剤の値とも合わないため、誤記とみて採用しない。米国の添付文書（Dianeal PD-2・低カルシウム）では、ブドウ糖1.5%・2.5%・4.25%の液の計算浸透圧 calculated osmolality 計算浸透圧（calculated osmolality） calculated osmolality（計算浸透圧） が約345・395・485 mOsmol/Lで、ブドウ糖が高いほど高い²⁰。国内の製剤の値は別に確認する。

合併症

透析の歴史（年表）

年は教科書的な記載で、一次資料での確認はしていない。将来の展望として、植込み型のバイオ人工腎が研究されている（前臨床preclinical前臨床（preclinical）preclinical（前臨床））。

まとめ

• 透析の開始は固定の数値でなく、症状と体液・電解質・酸塩基の制御不能で決める。重症AKIでは加速的な開始に利益がない。
• HDは拡散、HFは対流 convection対流（convection） convection（対流）、HDFは両者、PDは腹膜を介した拡散と浸透圧性の限外濾過 ultrafiltration 限外濾過（ultrafiltration） ultrafiltration（限外濾過） で、膜の孔径 pore size 孔径（pore size） pore size（孔径） が除ける溶質の大きさを決める。
• 透析量は尿素のKt/Vで測り、週3回で単プール1.2を最低、1.4を目標とする。中分子や蛋白結合毒素は反映されない。
• 抗凝固は出血リスクと回路凝固のバランス。持続的治療は局所クエン酸が有力。
• 透析中低血圧intradialytic hypotension 透析中低血圧（intradialytic hypotension）intradialytic hypotension（透析中低血圧） は除水 fluid removal 除水（fluid removal） fluid removal（除水） 速度・心拍出量・血管緊張vascular tone 血管緊張（vascular tone）vascular tone（血管緊張） の相互作用で、不均衡症候群は急速な尿素除去による脳浮腫である。
• 血液灌流hemoperfusion血液灌流（hemoperfusion）hemoperfusion（血液灌流）・FPSA・MARS・CytoSorb・免疫吸着immunoadsorption免疫吸着（immunoadsorption）immunoadsorption（免疫吸着）・DALIなどは対象と根拠が療法ごとに違い、肝不全の補助や敗血症のCytoSorbでは生存改善が示されていない。
• PDは高輸送体で除水 fluid removal 除水（fluid removal） fluid removal（除水） が不足しやすく、腹膜炎の予防と迅速な治療が予後を左右する。