ICUにおける急性腎障害の病態・診断・治療

🧠 全体像：急性腎障害 acute kidney injury, AKI 急性腎障害（acute kidney injury, AKI） acute kidney injury, AKI（急性腎障害） はクレアチニン上昇または尿量低下 reduced urine output 尿量低下（reduced urine output） reduced urine output（尿量低下） で定義し、腎前性prerenal腎前性（prerenal）prerenal（腎前性）・腎実質性intrinsic renal腎実質性（intrinsic renal）intrinsic renal（腎実質性）・腎後性postrenal 腎後性（postrenal）postrenal（腎後性） を並行して調べ、原因治療と体液・電解質管理electrolyte management 電解質管理（electrolyte management）electrolyte management（電解質管理） を行いながら、生命を脅かす合併症があれば数値だけを待たず腎代替療法 kidney replacement therapy, KRT 腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT） kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法） を開始する。

ICUの腎疾患の全体像

ICUで出会う腎の問題は、①慢性腎臓病 chronic kidney disease, CKD 慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD） chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病） の急性増悪 acute exacerbation急性増悪（acute exacerbation） acute exacerbation（急性増悪）、②透析前の保存期、③尿毒症 uremia 尿毒症（uremia） uremia（尿毒症） を伴う末期腎不全 end-stage renal failure末期腎不全（end-stage renal failure） end-stage renal failure（末期腎不全）、④急性腎障害 acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI） acute kidney injury, AKI（急性腎障害）、⑤多臓器不全 multiple organ failure (MOF) 多臓器不全（multiple organ failure (MOF)） multiple organ failure (MOF)（多臓器不全） の一部としての急性腎障害 acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI） acute kidney injury, AKI（急性腎障害）、⑥中毒、⑦体液過剰 fluid overload (volume overload)体液過剰（fluid overload (volume overload)） fluid overload (volume overload)（体液過剰）、に分けると整理しやすい。経過は、AKI（発症から7日）→AKD（7〜90日の急性腎疾患 acute renal disease急性腎疾患（acute renal disease） acute renal disease（急性腎疾患））→CKD（90日超）と連続し、AKIが重いほどAKDやCKDへ移行しやすい。

授業が引用する研究では、入院成人の約5人に1人、ICU成人の約3人に1人がAKIを起こし、院内AKIは死亡リスクを4倍超に上げ、AKIN分類のStage 3では約半数が死亡するとされた（出典は授業資料。数値は研究の集団により異なる）。世界のCKDは、KDIGO 2024が引く世界疾病負担 disease burden 疾病負担（disease burden） disease burden（疾病負担） 研究で2017年に約6.98億人（9.1%）、2021年の合同声明では何らかの腎疾患が8.5億人超とされる¹。授業資料は2017年に8.436億人（約10人に1人）と書くが、KDIGOの値とは一致しない（集計の範囲が異なる可能性があるが、授業資料の原典は確認していない）。授業は「腎疾患は死因の第5位」と書くが、元の資料では死因の順位が2013年19位、2016年13位、2017年12位と上がり（1990〜2017年で死亡率が41.5%増）、第5位は2040年の予測なので、現在の順位ではない。

定義

急性腎障害acute kidney injury, AKI 急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害） は、KDIGOの運用定義（血清クレアチニンserum creatinine 血清クレアチニン（serum creatinine）serum creatinine（血清クレアチニン） の上昇、または尿量の減少）を満たす急性の腎機能低下である。診断基準diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria）diagnostic criteria（診断基準） の数値とステージ Stage ステージ（Stage） Stage（ステージ） 1〜3の表は、腎臓内科の尿細管間質性疾患・嚢胞性腎疾患の「急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）」が正本である。

クレアチニンは変化が遅く、筋肉量muscle mass筋肉量（muscle mass）muscle mass（筋肉量）、輸液希釈、薬剤の影響を受ける。尿量低下reduced urine output 尿量低下（reduced urine output）reduced urine output（尿量低下） は早い手掛かりだが、閉塞、循環不全、薬剤、測定誤差measurement error 測定誤差（measurement error）measurement error（測定誤差） を確認する。

尿量0.5 mL/kg/時未満という閾値はKDIGO分類として維持される一方、ICUでの死亡予測に最適な閾値とは限らず、平均尿量か連続各時間値かによっても分類が変わり得る。研究上の代替閾値と現行の診断定義を混同しない。²

KDIGO重症度

ステージStage ステージ（Stage）Stage（ステージ） 1〜3は、血清クレアチニンserum creatinine 血清クレアチニン（serum creatinine）serum creatinine（血清クレアチニン） と尿量のうち、より重い方で決める。ステージStage ステージ（Stage）Stage（ステージ） の表は腎臓内科のノートにある。

歴史的分類：RIFLEとAKIN

KDIGOに統合される前の分類で、過去の文献や試験を読むときに必要になる。

クレアチニンは栄養・筋量・水分バランスに、尿量は水分バランスにそれぞれ影響され、GFRとの相関も限られる。バイオマーカーbiomarker バイオマーカー（biomarker）biomarker（バイオマーカー） は臨床での使用がまだ一般的でなく、治療方針treatment strategy 治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針） を変えるには至っていない（ADQI 2020の合意。詳細は急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害））。授業の表は、AKINの各Stageにバイオマーカー biomarker バイオマーカー（biomarker） biomarker（バイオマーカー） が陰性（A）か陽性（B）かを付記して細分する案も示した（出典はADQIの合意と読めるが、本ノートでは原文を確認していない）。授業が図示 data representation 図示（data representation） data representation（図示） した候補は、尿細管障害tubular injury 尿細管障害（tubular injury）tubular injury（尿細管障害） ではKIM-1・NGAL・TIMP-2・IGFBP7など、炎症ではMCP-1・IL-18・YKL-40など、線維化ではCDH11・PEDFなどである。

原因分類

flowchart TD
    A["腎機能低下"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prerenal'>腎前性</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='reduced renal perfusion'>腎灌流低下</span>"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intrinsic renal'>腎実質性</span>：腎組織障害"]
    A --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='postrenal'>腎後性</span>：尿路閉塞"]
    B --> E["長引けば<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ischemic tubular injury'>虚血性尿細管障害</span>"]
    C --> F["糸球体・尿細管・間質・血管病変"]
    D --> G["水腎症・膀胱拡張"]

NSAIDsは輸入細動脈 afferent arteriole 輸入細動脈（afferent arteriole） afferent arteriole（輸入細動脈） を収縮させ、ACE阻害薬・ARBは輸出細動脈 efferent arteriole 輸出細動脈（efferent arteriole） efferent arteriole（輸出細動脈） を拡張させるため、灌流依存状態で糸球体濾過 glomerular filtration 糸球体濾過（glomerular filtration） glomerular filtration（糸球体濾過） を低下させ得る。造影剤、アミノグリコシド、バンコマイシン、横紋筋融解rhabdomyolysis横紋筋融解（rhabdomyolysis）rhabdomyolysis（横紋筋融解）、腫瘍崩壊も確認する。

授業が示す原因の内訳は、腎前性prerenal 腎前性（prerenal）prerenal（腎前性） が約70%（ショック、腹腔内圧上昇intra-abdominal hypertension腹腔内圧上昇（intra-abdominal hypertension）intra-abdominal hypertension（腹腔内圧上昇）、血栓、真の循環血液量減少 hypovolemia循環血液量減少（hypovolemia） hypovolemia（循環血液量減少）、心拍出量低下、腎血管疾患renal vascular disease腎血管疾患（renal vascular disease）renal vascular disease（腎血管疾患）、静脈うっ血venous stasis静脈うっ血（venous stasis）venous stasis（静脈うっ血））、腎性が20〜30%（糸球体、尿細管〔ATN：虚血・敗血症・薬剤〕、血管〔TTP・HUS・高血圧・強皮症〕、間質〔抗菌薬・PPI・NSAIDなどの薬剤、感染、SLE・サルコイドーシスsarcoidosisサルコイドーシス（sarcoidosis）sarcoidosis（サルコイドーシス）〕）、腎後性postrenal 腎後性（postrenal）postrenal（腎後性） （尿管・膀胱・尿道の閉塞で、市中発症community-onset 市中発症（community-onset）community-onset（市中発症） が多い）である。静脈うっ血venous stasis 静脈うっ血（venous stasis）venous stasis（静脈うっ血） と腹腔内圧 intra-abdominal pressure 腹腔内圧（intra-abdominal pressure） intra-abdominal pressure（腹腔内圧） の上昇は見落としやすい腎前性 prerenal 腎前性（prerenal） prerenal（腎前性） の原因である。

AKIが全身に及ぼす影響

AKIは単一臓器の障害にとどまらず、多臓器障害の一部となる。授業は頭文字で臓器別に整理した（A・B：呼吸、C：循環、D：脳、E：肝、F：腎、G：腸、I：骨髄・免疫）。

診断の進め方

flowchart TD
    A["AKIを認識"] --> B["以前のCr・尿量・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='time course'>時間経過</span>を確認"]
    B --> C["循環血液量と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='venous stasis'>静脈うっ血</span>を評価"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urethral catheter'>尿道カテーテル</span>と閉塞を確認"]
    D --> E["尿検査・沈渣・血算・電解質・CK"]
    E --> F["腎・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bladder ultrasound'>膀胱超音波</span>"]
    F --> G{"原因が明らかか"}
    G -->|"はい"| H["原因治療と支持療法"]
    G -->|"いいえ"| I["血清学的検査・腎専門医・生検を検討"]

尿Na、尿素窒素/クレアチニン比BUN/creatinine ratio尿素窒素/クレアチニン比（BUN/creatinine ratio）BUN/creatinine ratio（尿素窒素/クレアチニン比）、Na排泄分画fractional excretion of sodium (FENa) Na排泄分画（fractional excretion of sodium (FENa)）fractional excretion of sodium (FENa)（Na排泄分画） （fractional excretion of sodium：FENa）、尿素排泄分画fractional excretion of urea 尿素排泄分画（fractional excretion of urea）fractional excretion of urea（尿素排泄分画） は補助所見にすぎない。利尿薬、慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）、敗血症、色素性pigmented 色素性（pigmented）pigmented（色素性） 腎症で典型値から外れるため、単独で腎前性 prerenal 腎前性（prerenal） prerenal（腎前性） と尿細管障害 tubular injury 尿細管障害（tubular injury） tubular injury（尿細管障害） を決めない。

新しい尿・血液のバイオマーカー biomarker バイオマーカー（biomarker） biomarker（バイオマーカー） （NGAL、TIMP-2・IGFBP7など）は尿細管障害 tubular injury 尿細管障害（tubular injury） tubular injury（尿細管障害） を早く捉える目的で研究されているが、現時点で治療方針 treatment strategy 治療方針（treatment strategy） treatment strategy（治療方針） を変える根拠は乏しい。クレアチニンと尿量を基本に、早期の診断（尿・クレアチニン・バイオマーカーbiomarkerバイオマーカー（biomarker）biomarker（バイオマーカー））を組み合わせる位置づけである。

治療

• 敗血症、出血、心不全、閉塞、糸球体腎炎などの原因を治療する。
• 低容量hypovolemia 低容量（hypovolemia）hypovolemia（低容量） なら晶質液を用い、酸塩基・電解質、基礎疾患を踏まえて平衡晶質液 balanced crystalloid 平衡晶質液（balanced crystalloid） balanced crystalloid（平衡晶質液） を選ぶことが多いが、生理食塩水saline 生理食塩水（saline）saline（生理食塩水） に対するAKI・RRT・死亡の利益は小さいか不確実である。反応性を再評価し、うっ血患者へ機械的に輸液しない。³
• 腎毒性薬nephrotoxic drug 腎毒性薬（nephrotoxic drug）nephrotoxic drug（腎毒性薬） を中止・最小化し、腎機能と腎代替療法 kidney replacement therapy, KRT 腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT） kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法） に合わせて薬剤量を調整する。
• K、Na、酸塩基、Ca、リン、Mg、血糖、栄養、体液収支 net yield 収支（net yield） net yield（収支） を管理する。
• ループ利尿薬loop diuretics ループ利尿薬（loop diuretics）loop diuretics（ループ利尿薬） は体液過剰 fluid overload (volume overload) 体液過剰（fluid overload (volume overload)） fluid overload (volume overload)（体液過剰） の改善には使えるが、AKI予防や腎回復促進目的には使わない。
• 低用量ドパミンlow-dose dopamine低用量ドパミン（low-dose dopamine）low-dose dopamine（低用量ドパミン）、マンニトールmannitolマンニトール（mannitol）mannitol（マンニトール）、ナトリウム利尿ペプチドnatriuretic peptide ナトリウム利尿ペプチド（natriuretic peptide）natriuretic peptide（ナトリウム利尿ペプチド） を腎保護目的に一律投与しない。N-アセチルシステインN-acetylcysteine, NAC N-アセチルシステイン（N-acetylcysteine, NAC）N-acetylcysteine, NAC（N-アセチルシステイン） にも腎保護の転帰改善は示されていない。
• 灌流（酸素供給myocardial oxygen supply 酸素供給（myocardial oxygen supply）myocardial oxygen supply（酸素供給） 量と平均動脈圧 mean arterial pressure, MAP平均動脈圧（mean arterial pressure, MAP） mean arterial pressure, MAP（平均動脈圧））を保ち、輸液は晶質液を中心にコロイド colloid コロイド（colloid） colloid（コロイド） は慎重に、必要なら昇圧薬 vasopressor昇圧薬（vasopressor） vasopressor（昇圧薬）・強心薬inotropic agents (inotropes) 強心薬（inotropic agents (inotropes)）inotropic agents (inotropes)（強心薬） を併用する。栄養は正常血糖、蛋白の補給、潰瘍予防を含める。

⚠️ 授業資料との差：授業は造影剤を避ける理由に「既存の腎機能障害 renal impairment 腎機能障害（renal impairment） renal impairment（腎機能障害） があるとAKIが25%、無いと2%」を挙げ、造影剤腎症contrast-induced nephropathy 造影剤腎症（contrast-induced nephropathy）contrast-induced nephropathy（造影剤腎症） にN-アセチルシステイン N-acetylcysteine, NAC N-アセチルシステイン（N-acetylcysteine, NAC） N-acetylcysteine, NAC（N-アセチルシステイン） を疑問符つきで挙げる。造影剤関連AKIcontrast-associated AKI 造影剤関連AKI（contrast-associated AKI）contrast-associated AKI（造影剤関連AKI） のリスクは、腎機能が低下した患者でも従来は過大評価されてきたとされ、予防の対象はeGFRが低い患者などに限られ、N-アセチルシステインN-acetylcysteine, NAC N-アセチルシステイン（N-acetylcysteine, NAC）N-acetylcysteine, NAC（N-アセチルシステイン） は推奨されない。数値と予防の詳細は急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）を優先する。造影が必要なら、腎機能だけを理由に診断・治療に必要な造影を避けない。

過剰輸液の弊害

輸液の入れすぎ（体液過剰fluid overload (volume overload)体液過剰（fluid overload (volume overload)）fluid overload (volume overload)（体液過剰））が、各臓器の障害を介して腎を含む転帰を悪くする。輸液は「蘇生期」から「脱蘇生de-resuscitation 脱蘇生（de-resuscitation）de-resuscitation（脱蘇生） 期」へ切り替える（体液恒常性と静脈輸液 intravenous fluid therapy静脈輸液（intravenous fluid therapy） intravenous fluid therapy（静脈輸液））。

病態別の対応

腎代替療法

開始はクレアチニンやBUNの単独閾値ではなく、臨床状況clinical setting 臨床状況（clinical setting）clinical setting（臨床状況） と変化速度で決める。代表的適応はAEIOUで覚える。

授業の数値の目安は、カリウム6.5 mmol/L超、pH 7.2以下である。腎外の適応として、透析で除ける中毒（サリチル酸salicylic acidサリチル酸（salicylic acid）salicylic acid（サリチル酸）、エチレングリコールethylene glycolエチレングリコール（ethylene glycol）ethylene glycol（エチレングリコール）、メタノールmethanolメタノール（methanol）methanol（メタノール）、メトホルミンmetforminメトホルミン（metformin）metformin（メトホルミン））、高体温hyperthermia 高体温（hyperthermia）hyperthermia（高体温） （39.5℃超）、Naの異常（160 mmol/L超または115 mmol/L未満）、難治性の高カルシウム血症 hypercalcemia 高カルシウム血症（hypercalcemia） hypercalcemia（高カルシウム血症） も挙げられる。数値だけでなく変化の速さと臨床状況 clinical setting 臨床状況（clinical setting） clinical setting（臨床状況） で判断し、開始時期の根拠（STARRT-AKI、AKIKIなど）は急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）にある。待機elective 待機（elective）elective（待機） してよいのは、そうした適応が無い間だけである。AKIKI 2（2021年）は、KDIGO Stage 3で乏尿が72時間を超えるか血中尿素窒素 blood urea nitrogen (BUN) 血中尿素窒素（blood urea nitrogen (BUN)） blood urea nitrogen (BUN)（血中尿素窒素） が112 mg/dLを超えた重症AKIで、すぐ開始する群に対し、必須の適応（高カリウム血症Hyperkalemia高カリウム血症（Hyperkalemia）Hyperkalemia（高カリウム血症）・代謝性アシドーシス・肺水腫）か血中尿素窒素 blood urea nitrogen (BUN) 血中尿素窒素（blood urea nitrogen (BUN)） blood urea nitrogen (BUN)（血中尿素窒素） 140 mg/dLまで待つ群は、腎代替療法kidney replacement therapy, KRT 腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT）kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法） なしで過ごせた日数が増えず、60日死亡のハザード比 hazard ratio ハザード比（hazard ratio） hazard ratio（ハザード比） が1.65と害の可能性が示された⁴。

持続的腎代替療法の方式

間欠的血液透析intermittent hemodialysis 間欠的血液透析（intermittent hemodialysis）intermittent hemodialysis（間欠的血液透析） は迅速な溶質・水分除去に適し、持続的腎代替療法continuous kidney replacement therapy, CKRT 持続的腎代替療法（continuous kidney replacement therapy, CKRT）continuous kidney replacement therapy, CKRT（持続的腎代替療法） は循環不安定、脳浮腫リスク、緩徐な除水 fluid removal 除水（fluid removal） fluid removal（除水） を要する患者で選ばれやすい。ただし、方式による一貫した生存利益は確立しておらず、患者状態と施設条件で選択する。⁵ 方式よりも十分な処方量、抗凝固、アクセス、実施中断を含む実効線量 effective dose 実効線量（effective dose） effective dose（実効線量） が重要である。

腹膜透析peritoneal dialysis, PD 腹膜透析（peritoneal dialysis, PD）peritoneal dialysis, PD（腹膜透析） （CAPDを含む）はAKIには向かない。透析カテーテルの留置部位は、右内頸静脈right internal jugular vein右内頸静脈（right internal jugular vein）right internal jugular vein（右内頸静脈）、大腿静脈femoral vein大腿静脈（femoral vein）femoral vein（大腿静脈）、左内頸静脈 internal jugular vein 内頸静脈（internal jugular vein） internal jugular vein（内頸静脈） の順に優先し、鎖骨下静脈subclavian vein 鎖骨下静脈（subclavian vein）subclavian vein（鎖骨下静脈） は最後にする（授業の図。超音波ガイド下ultrasound-guided 超音波ガイド下（ultrasound-guided）ultrasound-guided（超音波ガイド下） の穿刺は麻酔・集中治療intensive care 集中治療（intensive care）intensive care（集中治療） における超音波の役割）。拡散と対流 convection 対流（convection） convection（対流） の原理、膜、抗凝固、血液灌流hemoperfusion 血液灌流（hemoperfusion）hemoperfusion（血液灌流） やECMOを含む体外循環療法 extracorporeal therapy体外循環療法（extracorporeal therapy） extracorporeal therapy（体外循環療法）、腹膜透析peritoneal dialysis, PD 腹膜透析（peritoneal dialysis, PD）peritoneal dialysis, PD（腹膜透析） の手技は透析療法と体外循環 extracorporeal circulation 体外循環（extracorporeal circulation） extracorporeal circulation（体外循環） による血液浄化 blood purification血液浄化（blood purification） blood purification（血液浄化）にまとめた。

慢性腎臓病・末期腎不全の周術期とICU管理

AKIに慢性の腎疾患が重なると周術期のリスクは大きく上がる。CKDの病態・合併症・治療は慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）・尿毒症症候群uremic syndrome尿毒症症候群（uremic syndrome）uremic syndrome（尿毒症症候群）と慢性腎不全chronic renal failure 慢性腎不全（chronic renal failure）chronic renal failure（慢性腎不全） における臓器の病的変化が詳しい。ここでは麻酔・集中治療intensive care 集中治療（intensive care）intensive care（集中治療） で押さえる点に絞る。

定義の確認

CKDは、3か月以上続く腎の構造・機能の異常である。GFR 60 mL/分/1.73 m²未満、または腎移植歴、またはアルブミン尿 albuminuriaアルブミン尿（albuminuria） albuminuria（アルブミン尿）・尿沈渣異常・尿細管障害tubular injury 尿細管障害（tubular injury）tubular injury（尿細管障害） による電解質異常・組織所見・画像異常などの腎障害の所見があれば該当する。腎障害の所見が無ければ、G1・G2（GFR 60以上）はCKDの基準を満たさない。GFR区分はG1 90以上、G2 60〜89、G3a 45〜59、G3b 30〜44、G4 15〜29、G5 15未満である¹。

⚠️ 授業資料との差：授業のCKDの定義には、アルブミン尿albuminuria アルブミン尿（albuminuria）albuminuria（アルブミン尿） の基準として「24時間430 mg超、ACR 430 mg/g［43 mg/mmol］」と書かれているが、桁の誤記である。KDIGOはアルブミン排泄率 albumin excretion rate アルブミン排泄率（albumin excretion rate） albumin excretion rate（アルブミン排泄率） 30 mg/24時間以上、ACR 30 mg/g［3 mg/mmol］以上を腎障害の所見とし、A1は30 mg/g未満、A2は30〜300 mg/g、A3は300 mg/g超である¹。

周術期のリスクと影響

末期腎不全end-stage renal failure 末期腎不全（end-stage renal failure）end-stage renal failure（末期腎不全） の患者は、術式によって術後死亡のリスクが大きく上がる。授業が引用する総説の表では、次のように報告されている（研究ごとに対象と指標が異なるため、横並びの比較はしない）。

授業の図の注記は「心臓外科で約3〜4倍、腹部外科で約3〜10倍（オッズ比odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比） 5〜9）、整形外科で約2〜3倍」である。ただし表のオッズ比 odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR） odds ratio, OR（オッズ比） （頸椎cervical vertebra 頸椎（cervical vertebra）cervical vertebra（頸椎） 前方固定15.2、人工関節置換10.46）や死亡率の指標は研究ごとに異なるので、注記の倍率はおおまかな目安にとどめる。虚血性心疾患ischemic heart disease (IHD) 虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)）ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患） がESRDの主な死因で、死亡に占める心血管死の割合はeGFRが低いほど大きい（授業が引用する大規模 genome mutation 大規模（genome mutation） genome mutation（大規模） 解析で、eGFR 60以上の約28%からESRD・透析の約58%へ）。心腎症候群cardiorenal syndrome (CRS) 心腎症候群（cardiorenal syndrome (CRS)）cardiorenal syndrome (CRS)（心腎症候群） は5つの型（急性心不全acute HF 急性心不全（acute HF）acute HF（急性心不全） →AKI、慢性心不全chronic heart failure 慢性心不全（chronic heart failure）chronic heart failure（慢性心不全） →CKD、AKI→急性心不全 acute HF急性心不全（acute HF） acute HF（急性心不全）、CKD→慢性心不全 chronic heart failure慢性心不全（chronic heart failure） chronic heart failure（慢性心不全）、全身疾患systemic disease 全身疾患（systemic disease）systemic disease（全身疾患） による同時障害）に分類される。

術前に確認すること：保存期か、CAPD（持続携行式腹膜透析 peritoneal dialysis, PD腹膜透析（peritoneal dialysis, PD） peritoneal dialysis, PD（腹膜透析））か、血液透析hemodialysis, HD 血液透析（hemodialysis, HD）hemodialysis, HD（血液透析） か。血液透析hemodialysis, HD 血液透析（hemodialysis, HD）hemodialysis, HD（血液透析） なら実施日・時間・除水fluid removal 除水（fluid removal）fluid removal（除水） 量、残存尿量とドライウェイト dry weightドライウェイト（dry weight） dry weight（ドライウェイト）、カリウムと代謝バランス、併存症（高血圧、心腎症候群cardiorenal syndrome (CRS)心腎症候群（cardiorenal syndrome (CRS)）cardiorenal syndrome (CRS)（心腎症候群）、動脈硬化、二次性副甲状腺機能亢進症secondary hyperparathyroidism二次性副甲状腺機能亢進症（secondary hyperparathyroidism）secondary hyperparathyroidism（二次性副甲状腺機能亢進症）、貧血とエリスロポエチン erythropoietin, EPOエリスロポエチン（erythropoietin, EPO） erythropoietin, EPO（エリスロポエチン））、抗血栓薬antithrombotic agent 抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬） の併用。デバイスの注意として、Tenckhoffカテーテル（腹膜透析peritoneal dialysis, PD腹膜透析（peritoneal dialysis, PD）peritoneal dialysis, PD（腹膜透析））は腹腔内手術後は使えないことがある。動静脈シャントarteriovenous shunt 動静脈シャント（arteriovenous shunt）arteriovenous shunt（動静脈シャント） のある上肢では血圧測定と穿刺を行わない。Tesioカテーテル（長期留置型の透析カテーテル）は薬剤投与に使わない。血液透析hemodialysis, HD 血液透析（hemodialysis, HD）hemodialysis, HD（血液透析） カテーテルは一時的な手段である。繰り返す穿刺で末梢静脈 peripheral vein 末梢静脈（peripheral vein） peripheral vein（末梢静脈） 路の確保が難しい患者が多い。

ESRDの肺高血圧

ESRDの肺高血圧は有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） が約23%で死亡率を上げるため、早期の発見が重要である。経胸壁心エコーtransthoracic echocardiography (TTE) 経胸壁心エコー（transthoracic echocardiography (TTE)）transthoracic echocardiography (TTE)（経胸壁心エコー） で推定肺動脈収縮期圧 pulmonary artery systolic pressure 肺動脈収縮期圧（pulmonary artery systolic pressure） pulmonary artery systolic pressure（肺動脈収縮期圧） が35 mmHg以上なら疑い（ドライウェイトdry weight ドライウェイト（dry weight）dry weight（ドライウェイト） も併せて評価）、重症度は軽度35〜44、中等度45〜59、高度60 mmHg以上に分ける。軽度は体液過剰 fluid overload (volume overload) 体液過剰（fluid overload (volume overload)） fluid overload (volume overload)（体液過剰） など軽い原因でも起こるため右心カテーテル right heart catheterization 右心カテーテル（right heart catheterization） right heart catheterization（右心カテーテル） の適応とせず、中等度では原因（左心不全Left-sided heart failure / LHF左心不全（Left-sided heart failure / LHF）Left-sided heart failure / LHF（左心不全）、肺疾患、体液過剰fluid overload (volume overload)体液過剰（fluid overload (volume overload)）fluid overload (volume overload)（体液過剰）、代謝性疾患、慢性血栓塞栓、薬剤や感染による二次性の肺動脈性肺高血圧 pulmonary arterial hypertension (PAH)肺動脈性肺高血圧（pulmonary arterial hypertension (PAH)） pulmonary arterial hypertension (PAH)（肺動脈性肺高血圧））の治療に加えて右心カテーテル right heart catheterization 右心カテーテル（right heart catheterization） right heart catheterization（右心カテーテル） を考慮し、高度では原因への対応に加えて右心カテーテル right heart catheterization 右心カテーテル（right heart catheterization） right heart catheterization（右心カテーテル） が推奨される（授業が引用する総説）。右心カテーテルright heart catheterization 右心カテーテル（right heart catheterization）right heart catheterization（右心カテーテル） で平均肺動脈圧 mean pulmonary arterial pressure 平均肺動脈圧（mean pulmonary arterial pressure） mean pulmonary arterial pressure（平均肺動脈圧） 25 mmHg以上なら、次の型に分ける。

⚠️ 授業資料との差：授業の右心カテーテル right heart catheterization 右心カテーテル（right heart catheterization） right heart catheterization（右心カテーテル） の基準（平均肺動脈圧mean pulmonary arterial pressure 平均肺動脈圧（mean pulmonary arterial pressure）mean pulmonary arterial pressure（平均肺動脈圧） 25 mmHg以上、肺血管抵抗pulmonary vascular resistance 肺血管抵抗（pulmonary vascular resistance）pulmonary vascular resistance（肺血管抵抗） 3 Wood単位Wood unit Wood単位（Wood unit）Wood unit（Wood単位） 超）は旧い定義である。ESC/ERS 2022は肺高血圧症 pulmonary hypertension, PH 肺高血圧症（pulmonary hypertension, PH） pulmonary hypertension, PH（肺高血圧症） を平均肺動脈圧 mean pulmonary arterial pressure 平均肺動脈圧（mean pulmonary arterial pressure） mean pulmonary arterial pressure（平均肺動脈圧） 20 mmHg超と定義し直し、前毛細血管性precapillary 前毛細血管性（precapillary）precapillary（前毛細血管性） は肺動脈楔入圧 pulmonary artery wedge pressure 肺動脈楔入圧（pulmonary artery wedge pressure） pulmonary artery wedge pressure（肺動脈楔入圧） 15 mmHg以下かつ肺血管抵抗 pulmonary vascular resistance 肺血管抵抗（pulmonary vascular resistance） pulmonary vascular resistance（肺血管抵抗） 2 Wood単位Wood unit Wood単位（Wood unit）Wood unit（Wood単位） 超とした。上の表は授業の数値の整理で、現行の定義・分類は肺高血圧症pulmonary hypertension, PH肺高血圧症（pulmonary hypertension, PH）pulmonary hypertension, PH（肺高血圧症）を優先する。

腎と肺

腎と肺の両方を侵す疾患（肺胞出血を来す血管炎・自己免疫疾患など）は、内科が専門側で腎肺症候群pulmonary-renal syndrome腎肺症候群（pulmonary-renal syndrome）pulmonary-renal syndrome（腎肺症候群）を参照する。授業が色枠で示した例は、多発血管炎性肉芽腫症granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener) 多発血管炎性肉芽腫症（granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener)）granulomatosis with polyangiitis (GPA; Wegener)（多発血管炎性肉芽腫症） （旧称ウェゲナー肉芽腫症）、IgA血管炎（ヘノッホ・シェーンライン紫斑病Henoch-Schönlein purpuraヘノッホ・シェーンライン紫斑病（Henoch-Schönlein purpura）Henoch-Schönlein purpura（ヘノッホ・シェーンライン紫斑病））、全身性エリテマトーデスsystemic lupus erythematosus, SLE全身性エリテマトーデス（systemic lupus erythematosus, SLE）systemic lupus erythematosus, SLE（全身性エリテマトーデス）、抗糸球体基底膜病Anti-GBM disease (Goodpasture syndrome) 抗糸球体基底膜病（Anti-GBM disease (Goodpasture syndrome)）Anti-GBM disease (Goodpasture syndrome)（抗糸球体基底膜病） （グッドパスチャー症候群Goodpasture syndromeグッドパスチャー症候群（Goodpasture syndrome）Goodpasture syndrome（グッドパスチャー症候群））である。CKDの呼吸器合併症として、肺水腫、線維素性胸膜炎fibrinous pleuritis 線維素性胸膜炎（fibrinous pleuritis）fibrinous pleuritis（線維素性胸膜炎） （胸痛・胸水・線維胸fibrothorax線維胸（fibrothorax）fibrothorax（線維胸））、心嚢液貯留pericardial effusion心嚢液貯留（pericardial effusion）pericardial effusion（心嚢液貯留）、結核などの感染、肺の石灰化、尿胸urinothorax尿胸（urinothorax）urinothorax（尿胸）、睡眠時無呼吸、貧血、透析に関連する低酸素血症がある。授業は特に、肺水腫・胸膜炎pleurisy胸膜炎（pleurisy）pleurisy（胸膜炎）・心嚢液pericardial fluid心嚢液（pericardial fluid）pericardial fluid（心嚢液）・睡眠時無呼吸を強調した。

まとめ

• AKIはクレアチニンと尿量の両方で診断・重症度判定severity grading 重症度判定（severity grading）severity grading（重症度判定） する。
• 腎前性prerenal腎前性（prerenal）prerenal（腎前性）・腎実質性intrinsic renal腎実質性（intrinsic renal）intrinsic renal（腎実質性）・腎後性postrenal 腎後性（postrenal）postrenal（腎後性） を並行して検索し、輸液は体液反応性とうっ血を見て処方する。
• 難治性アシドーシス、高K血症、中毒、体液過剰fluid overload (volume overload)体液過剰（fluid overload (volume overload)）fluid overload (volume overload)（体液過剰）、尿毒症uremia 尿毒症（uremia）uremia（尿毒症） では数値だけを待たず腎代替療法 kidney replacement therapy, KRT 腎代替療法（kidney replacement therapy, KRT） kidney replacement therapy, KRT（腎代替療法） を検討する。
• 慢性腎臓病chronic kidney disease, CKD慢性腎臓病（chronic kidney disease, CKD）chronic kidney disease, CKD（慢性腎臓病）・末期腎不全end-stage renal failure 末期腎不全（end-stage renal failure）end-stage renal failure（末期腎不全） の患者は術後死亡のリスクが高く、シャント肢・カテーテル・透析日程・カリウム・貧血・出血傾向hemorrhagic diathesis出血傾向（hemorrhagic diathesis）hemorrhagic diathesis（出血傾向）・肺高血圧を術前に確認する。アルブミン尿albuminuria アルブミン尿（albuminuria）albuminuria（アルブミン尿） の基準はACR 30 mg/g以上である。