急性肝不全患者の管理

🧠 全体像：急性肝不全 acute liver failure, ALF 急性肝不全（acute liver failure, ALF） acute liver failure, ALF（急性肝不全） は、基礎に肝硬変がない患者に凝固障害 coagulopathy 凝固障害（coagulopathy） coagulopathy（凝固障害） と肝性脳症が急速に出現する救急疾患である。原因検索と原因治療を進めながら、脳浮腫、低血糖、腎障害、感染、循環不全を監視し、悪化を待たず肝移植 liver transplantation 肝移植（liver transplantation） liver transplantation（肝移植） 可能施設へ連携する。

肝臓の機能と肝不全

肝不全は、黄疸、凝固障害coagulopathy凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害）、肝性脳症、循環・腎機能障害renal impairment 腎機能障害（renal impairment）renal impairment（腎機能障害） などを組み合わせて呈する。急性増悪acute exacerbation 急性増悪（acute exacerbation）acute exacerbation（急性増悪） した慢性肝疾患 chronic liver disease 慢性肝疾患（chronic liver disease） chronic liver disease（慢性肝疾患） は重要だが、基礎肝疾患のないALFとは病態・予後評価を分ける。

定義と時間経過

ALFは一般に、既存の肝硬変がない患者で、肝障害発症から26週以内に以下を認める状態である。

• 凝固障害coagulopathy 凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害） ：通常はINR 1.5以上
• 肝性脳症

黄疸から脳症までの期間による超急性 hyperacute超急性（hyperacute） hyperacute（超急性）、急性、亜急性の区分は分類法によって境界が異なる。超急性hyperacute 超急性（hyperacute）hyperacute（超急性） 型は脳浮腫が多い一方、回復可能性も比較的高く、亜急性型は脳浮腫が少なくても自然回復 spontaneous recovery 自然回復（spontaneous recovery） spontaneous recovery（自然回復） しにくい。期間区分だけで移植適応を判断しない。

肝性脳症の重症度

重症度III～IV（Grade III-IV）では気道保護 airway protection気道保護（airway protection） airway protection（気道保護）、人工呼吸管理mechanical ventilation人工呼吸管理（mechanical ventilation）mechanical ventilation（人工呼吸管理）、頭蓋内圧上昇raised intracranial pressure 頭蓋内圧上昇（raised intracranial pressure）raised intracranial pressure（頭蓋内圧上昇） への対応が必要となる。アンモニア値はリスク評価に役立つが、値だけで脳症を診断・除外しない。

原因

すべての患者で、申告がなくてもアセトアミノフェン acetaminophen アセトアミノフェン（acetaminophen） acetaminophen（アセトアミノフェン） 濃度を測定し、服薬・市販薬over-the-counter drug市販薬（over-the-counter drug）over-the-counter drug（市販薬）・サプリメントsupplementサプリメント（supplement）supplement（サプリメント）・毒物曝露を再確認する。ASTAST（aspartate aminotransferase）/ALTALT（alanine aminotransferase）が非常に高い場合はアセトアミノフェン acetaminophen アセトアミノフェン（acetaminophen） acetaminophen（アセトアミノフェン） と虚血性肝障害 ischemic liver injury 虚血性肝障害（ischemic liver injury） ischemic liver injury（虚血性肝障害） が代表的だが、数値だけで確定しない。

初期評価

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute liver injury'>急性肝障害</span>、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='international normalized ratio'>INR</span>延長、意識変容"] --> B["血糖測定、気道・呼吸・循環を安定化"]
    B --> C["肝性脳症と既存肝疾患の有無を評価"]
    C --> D["ALFを疑えば<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intensive care unit'>ICU</span>管理と移植施設へ早期連絡"]
    D --> E["薬物、ウイルス、自己免疫、虚血、血管、代謝、妊娠を同時検索"]
    E --> F["原因特異的治療と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='N-acetylcysteine, NAC'>N-アセチルシステイン</span>"]
    F --> G["脳、循環、腎、感染、代謝を反復監視"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spontaneous recovery'>自然回復</span>可能性と緊急<span class='jp-term jp-term-diagram' title='liver transplantation'>肝移植</span>適応を連続評価"]

病歴と診察

• 症状発現時期、黄疸と意識変化の順序、薬剤開始・増量、過量服薬overdose過量服薬（overdose）overdose（過量服薬）、飲酒、渡航、キノコ摂取を確認する。
• 妊娠可能年齢reproductive age / childbearing age 妊娠可能年齢（reproductive age / childbearing age）reproductive age / childbearing age（妊娠可能年齢） では妊娠検査を行う。
• 慢性肝疾患chronic liver disease 慢性肝疾患（chronic liver disease）chronic liver disease（慢性肝疾患） の徴候、肝腫大hepatomegaly肝腫大（hepatomegaly）hepatomegaly（肝腫大）、腹水、感染源、循環不全、神経所見neurological findings 神経所見（neurological findings）neurological findings（神経所見） を確認する。
• 小さくなった肝、急速なINR悪化、乳酸上昇、低血糖、腎障害、進行する脳症は重症化を示唆する。

検査

腹部超音波とドプラ法 Doppler ultrasonography ドプラ法（Doppler ultrasonography） Doppler ultrasonography（ドプラ法） で肝形態、門脈・肝静脈hepatic vein肝静脈（hepatic vein）hepatic vein（肝静脈）・肝動脈hepatic artery肝動脈（hepatic artery）hepatic artery（肝動脈）、胆道を評価する。診断が不明で組織診断が治療を変える場合の肝生検 liver biopsy 肝生検（liver biopsy） liver biopsy（肝生検） は、出血リスクを避けて経頸静脈的に検討する。

治療

原因特異的治療

• アセトアミノフェン中毒Acetaminophen toxicity アセトアミノフェン中毒（Acetaminophen toxicity）Acetaminophen toxicity（アセトアミノフェン中毒） では、時間が経過していてもN-アセチルシステインacetylcysteineアセチルシステイン（acetylcysteine）acetylcysteine（アセチルシステイン）を直ちに開始する。摂取時刻不明や疑いが残る場合も結果を待たない。
• 初期の非アセトアミノフェン acetaminophen アセトアミノフェン（acetaminophen） acetaminophen（アセトアミノフェン） ALFでは、特に軽度から中等度の脳症でNACが有益である可能性があり検討する。ただし、全生存overall survival (OS)全生存（overall survival (OS)）overall survival (OS)（全生存）・移植回避への効果はメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） 間で一貫せず、病因と重症度を踏まえて位置づける。¹²
• 急性B型肝炎による重症・劇症化では、エンテカビルentecavirエンテカビル（entecavir）entecavir（エンテカビル）やテノホビルtenofovirテノホビル（tenofovir）tenofovir（テノホビル）など核酸アナログ nucleos(t)ide analogue 核酸アナログ（nucleos(t)ide analogue） nucleos(t)ide analogue（核酸アナログ） を開始する。慢性B型肝炎の治療中止は固定的 fixed 固定的（fixed） fixed（固定的） なHBe抗原セロコンバージョン seroconversion セロコンバージョン（seroconversion） seroconversion（セロコンバージョン） だけで決めず、肝硬変、HBs抗原、再燃relapse 再燃（relapse）relapse（再燃） リスクを含め専門的に判断する。
• HSV肝炎が疑われる妊婦・免疫不全者などでは、検査結果を待たずアシクロビルを開始する。
• 自己免疫性肝炎autoimmune hepatitis, AIH 自己免疫性肝炎（autoimmune hepatitis, AIH）autoimmune hepatitis, AIH（自己免疫性肝炎） では副腎皮質ステロイドを検討する。ただし、肝性脳症を伴うALFでは肝移植 liver transplantation 肝移植（liver transplantation） liver transplantation（肝移植） を基本に早期評価し、低MELDなど選択例でのみ慎重にステロイド試験を考慮する。改善しない例で移植評価を遅らせない。³
• 妊娠関連肝不全では産科と連携し、迅速な分娩を含む原因治療を行う。
• バッド・キアリ症候群Budd-Chiari syndrome バッド・キアリ症候群（Budd-Chiari syndrome）Budd-Chiari syndrome（バッド・キアリ症候群） では抗凝固、血管内治療endovascular treatment血管内治療（endovascular treatment）endovascular treatment（血管内治療）、TIPSTIPS（transjugular intrahepatic portosystemic shunt）、移植を重症度に応じて選ぶ。

支持療法

乳酸、pH、INR、ビリルビン、クレアチニン、血糖、脳症を連続的に評価する。INRは合成能と予後を反映するため、不必要な血漿投与で推移を隠さない。

肝移植の評価

キングス・カレッジ基準King's College Criteria (acute liver failure) キングス・カレッジ基準（King's College Criteria (acute liver failure)）King's College Criteria (acute liver failure)（キングス・カレッジ基準） は緊急移植判断のベンチマークだが、特異度に比べて感度が低い。基準を満たせば予後不良を強く示唆する一方、満たさないことは生存を保証しない。⁴ アセトアミノフェンacetaminophen アセトアミノフェン（acetaminophen）acetaminophen（アセトアミノフェン） 例の重度アシドーシス、乳酸高値、腎障害、重症度III～IVの脳症や、非アセトアミノフェン acetaminophen アセトアミノフェン（acetaminophen） acetaminophen（アセトアミノフェン） 例の著明なINR延長、長い黄疸脳症間隔、病因・年齢などを統合する。基準を満たすまで転送を待たない。

黄疸の考え方

ビリルビン代謝

flowchart TD
    A["赤血球崩壊から<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unconjugated bilirubin'>非抱合型ビリルビン</span>生成"] --> B["アルブミンと結合して肝へ運搬"]
    B --> C["肝細胞で抱合され水溶性になる"]
    C --> D["胆汁として腸管へ排泄"]
    D --> E["腸内で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urobilinogen'>ウロビリノーゲン</span>へ変換"]
    E --> F["大部分は便中へ排泄"]
    E --> G["一部は再吸収され尿中へ排泄"]

胆石症と胆道感染

胆石・総胆管結石

無症候性胆嚢結石は原則として経過観察し、古典的な「4F」だけで手術適応を決めない。典型的な胆道疝痛 biliary colic 胆道疝痛（biliary colic） biliary colic（胆道疝痛） は右上腹部・心窩部epigastric 心窩部（epigastric）epigastric（心窩部） の持続痛で、脂肪食後に起こることがあるが、発熱や腹膜刺激症状 peritoneal signs 腹膜刺激症状（peritoneal signs） peritoneal signs（腹膜刺激症状） を伴わない。再発する症候性胆嚢結石には腹腔鏡下胆嚢摘出術 laparoscopic cholecystectomy 腹腔鏡下胆嚢摘出術（laparoscopic cholecystectomy） laparoscopic cholecystectomy（腹腔鏡下胆嚢摘出術） を行う。

総胆管結石common bile duct stones 総胆管結石（common bile duct stones）common bile duct stones（総胆管結石） では黄疸、胆管拡張bile duct dilatation胆管拡張（bile duct dilatation）bile duct dilatation（胆管拡張）、胆汁うっ滞型cholestatic (injury) pattern 胆汁うっ滞型（cholestatic (injury) pattern）cholestatic (injury) pattern（胆汁うっ滞型） 肝障害を認める。腹部超音波を最初に行い、中間リスクintermediate risk (PE) 中間リスク（intermediate risk (PE)）intermediate risk (PE)（中間リスク） ではMRCPMRCP（magnetic resonance cholangiopancreatography）または超音波内視鏡 endoscopic ultrasonography, EUS 超音波内視鏡（endoscopic ultrasonography, EUS） endoscopic ultrasonography, EUS（超音波内視鏡） で確認する。ERCPERCP（endoscopic retrograde cholangiopancreatography）は膵炎・出血などの合併症があるため、診断目的ではなく結石除去・ドレナージを要する高リスク例に用いる。

急性胆嚢炎

胆嚢管cystic duct 胆嚢管（cystic duct）cystic duct（胆嚢管） 閉塞に炎症が加わり、持続する右上腹部痛、発熱、Murphy徴候Murphy signMurphy徴候（Murphy sign）Murphy sign（Murphy徴候）、炎症反応を呈する。超音波で結石、胆嚢腫大、壁肥厚、周囲液体貯留を評価し、不明なら胆道シンチグラフィ scintigraphy シンチグラフィ（scintigraphy） scintigraphy（シンチグラフィ） を検討する。

• 絶食、輸液、鎮痛を行い、中等症以上や感染が疑われる場合は腸内細菌を標的とする抗菌薬を投与する。
• 手術可能なら入院早期の腹腔鏡下胆嚢摘出術 laparoscopic cholecystectomy 腹腔鏡下胆嚢摘出術（laparoscopic cholecystectomy） laparoscopic cholecystectomy（腹腔鏡下胆嚢摘出術） を基本とする。
• 手術リスクsurgical risk 手術リスク（surgical risk）surgical risk（手術リスク） が極めて高い重症例では経皮的または内視鏡的胆嚢ドレナージを橋渡しとして検討する。

急性胆管炎

胆道閉塞に感染が加わる。発熱、右上腹部痛、黄疸のシャルコー三徴 Charcot triad シャルコー三徴（Charcot triad） Charcot triad（シャルコー三徴） や、さらに低血圧・意識障害を加えたレイノルズ五徴 Reynolds pentad レイノルズ五徴（Reynolds pentad） Reynolds pentad（レイノルズ五徴） は特異的だが、全所見がそろうのを待たない。

flowchart TD
    A["発熱、胆汁うっ滞、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bile duct dilatation'>胆管拡張</span>または閉塞"] --> B["血液培養、輸液、抗菌薬を開始"]
    B --> C["臓器障害と重症度を評価"]
    C --> D["重症または反応不良：緊急<span class='jp-term jp-term-diagram' title='biliary drainage'>胆道ドレナージ</span>"]
    C --> E["安定例：早期、原則48時間以内のドレナージ"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endoscopic retrograde cholangiopancreatography'>ERCP</span>を第一選択として減圧"]
    E --> F
    F --> G["安定していれば同時に結石除去"]
    F --> H["不安定なら減圧を優先し根治は後日"]

内視鏡的ドレナージが第一選択で、困難なら経皮経肝的または外科的ドレナージ surgical drainage 外科的ドレナージ（surgical drainage） surgical drainage（外科的ドレナージ） を検討する。閉塞解除なしに抗菌薬だけで治療を完結させない。

まとめ

• ALFはINR 1.5以上の凝固障害 coagulopathy 凝固障害（coagulopathy） coagulopathy（凝固障害） と肝性脳症を基礎肝硬変のない患者に認める救急疾患である。
• 原因検索、NACを含む原因治療、臓器支持、移植評価を並行し、予後基準を満たすまで転送を待たない。
• 出血・処置がなければINR補正目的の血漿をルーチン投与せず、蛋白制限protein restriction 蛋白制限（protein restriction）protein restriction（蛋白制限） や予防的抗菌薬も一律に行わない。
• 黄疸は非抱合型 unconjugated非抱合型（unconjugated） unconjugated（非抱合型）・抱合型と肝前性 pre-hepatic肝前性（pre-hepatic） pre-hepatic（肝前性）・肝細胞性・胆汁うっ滞性を組み合わせて局在する。
• 胆管炎では抗菌薬と早期胆道ドレナージ biliary drainage 胆道ドレナージ（biliary drainage） biliary drainage（胆道ドレナージ） を行い、ERCPは診断より治療目的 therapeutic aim 治療目的（therapeutic aim） therapeutic aim（治療目的） に用いる。