内科学

内科学 · G-07

肝機能検査異常へのアプローチ

Approach to a patient with an abnormal liver function test

前提：病態
肝機能障害（1）黄疸の病態生理・ビリルビン代謝異常・胆石症
応用トピック
閉塞性黄疸の鑑別診断と管理

🧠 全体像：「肝機能検査の異常」は「AST・ALT・GGTが高い」と同じ意味ではない。傷害（AST・ALT）・排泄（ビリルビン・ALP・GGT）・合成（アルブミン・INR・コリンエステラーゼ）の3軸に分け、どの軸が・どの程度・どんな速さで崩れたかでパターンを決め、病歴・身体所見・原因検索の検査セット・画像へ進む。酵素が正常〜軽度でも合成能が崩れていれば進行した肝疾患であり、逆に酵素が100倍でも合成能が保たれていれば急性の傷害にとどまる。

3軸で読む：「異常」とは何が異常か

（1）の3軸を、日常の検査結果の読み方に落とすと次の表になる。

軸 検査 上がる／下がるとき 落とし穴
傷害（肝細胞からの逸脱） AST・ALT 肝細胞の壊死・炎症で上昇 合成能ではない。が枯渇すると逸脱する酵素自体が減り、むしろ低下する
排泄（胆汁うっ滞） 、ALP、GGT 胆管の閉塞・障害で上昇 ALP・GGTは要因が多い。ビリルビンは溶血・体質でも上がる
合成 アルブミン、INR（）、コリンエステラーゼ 肝の合成能が落ちると低下（INRは上昇） 感染・栄養不良でもアルブミン・コリンエステラーゼは下がる

英国消化器病学会（BSG）のガイドラインは、初回の検索にビリルビン・アルブミン・ALT・ALP・GGT（と血算）を勧め、の異常の程度がそのまま臨床的な重要度を示すわけではない、特定の項目がを外れていること自体とが意味を決めるとしている。1 ACGは、これらを肝生化学検査（または肝検査）と呼ぶべきだとし、「肝機能検査」という呼び名を勧めない。ALT・ASTは機能ではなく傷害を、ALP・ビリルビンは排泄を見ているからである。2

💡 「正常な酵素」の基準も動く。健常と考えられるALTは男性で29〜33、女性で19〜25 IU/Lとされ、これを超えれば評価の対象になる。施設の（たとえば50 U/L）以下であっても「正常」とは限らない。2

パターンの判定

ACGは、＝ALPに比べてAST・ALTが不釣り合いに高い、胆汁うっ滞＝AST・ALTに比べてALPが不釣り合いに高いと定義する。2 これを数値にしたのがR値（ALT/ ÷ ALP/）で、5超が、2未満が、2〜5が混合型である（もとはの型分類の指標で、同じ文書は5以上・2以下と境界を含めた書き方もしている）。R値は受診時点で計算するのが最良で、経過中にパターンは変わりうる。3

flowchart TD
    A["肝生化学検査の異常"] --> B["3軸の確認：AST・ALT／ビリルビン・ALP・GGT／アルブミン・INR"]
    B --> C{"合成能は保たれているか"}
    C -->|"低下：INR上昇・アルブミン低下"| D["進行した肝疾患か<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute liver failure, ALF'>急性肝不全</span>を疑う<br>酵素が軽度でも<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urgency'>緊急度</span>は高い"]
    C -->|"保たれる"| E["R値でパターンを分ける"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatocellular (injury) pattern'>肝細胞障害型</span>：ウイルス・自己免疫・薬物・脂肪性・虚血・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Wilson disease'>Wilson病</span>"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cholestatic (injury) pattern'>胆汁うっ滞型</span>：まず超音波で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bile duct dilatation'>胆管拡張</span>を確認"]
    E --> H["混合型：薬剤性、浸潤性疾患、胆管炎、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatic congestion'>肝うっ血</span>"]
    G --> I["拡張あり：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='obstructive jaundice'>閉塞性黄疸</span>へ"]
    G --> J["拡張なし：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intrahepatic cholestasis'>肝内胆汁うっ滞</span>の検索（AMA・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='medication history'>薬歴</span>・MRCP）"]
パターン 目安 代表的な原因 次の一手
AST・ALT優位、R値5超 、、アルコール、脂肪性肝疾患、薬物、虚血、 病歴・飲酒・薬剤、ウイルスマーカー、自己抗体、鉄・
ALP・GGT・優位、R値2未満 、、、薬剤性、浸潤性疾患 腹部超音波でを確認し、へ
混合型 R値2〜5 薬剤性、胆管炎、、浸潤性疾患 とRUCAMによる因果評価、画像
孤立性ALP高値 ALPのみ上昇 骨、浸潤性疾患（腫瘍・膿瘍・肉芽腫・）、要因（次節） GGTで肝由来かを確認
合成能障害 INR延長、アルブミン低下 肝硬変、、栄養不良・感染（非特異的） 重症度評価。急性ならの管理

酵素の由来と肝外原因

AST と ALT

ALTは肝以外の組織に少なく肝特異性が高い。一方ASTは肝のほか、骨格筋・心筋・平滑筋に豊富で、心筋梗塞や筋炎でも上がる。1 由来となる臓器は、ASTが肝・心・筋・腎・脳・膵・肺・赤血球、ALTが肝・筋・腎と整理できる。ASTはで上がりうるぶん特異度は劣るが、や一部のでは傷害の鋭敏な指標になりうる。1

⭐ AST/ALT比が1を超えると・肝硬変を示唆する。1 2以上ならアルコール性肝障害を考えるが、進行した肝硬変でも比は上がるので比だけで病因は決められない（（1））。

ALP

ALPは主に肝ので作られるが、骨に豊富で、腸・腎・白血球にも少量ある。小児の成長期と妊娠（胎盤由来）で生理的に高い。病的上昇は骨疾患とが主で、右心不全によるでも上がる。ALPが単独で上がったときはGGTが高ければ肝由来、正常なら骨など由来と考え、迷えばで確かめる。1

ALPが高い 主な状況
肝・胆道 、胆管炎、、、薬剤性、浸潤性疾患（腫瘍・膿瘍・肉芽腫・）
骨 骨折、、Paget病、ビタミンD欠乏、小児の成長期
その他 妊娠、腸疾患、、糖尿病、敗血症、、

⚠️ 授業資料の「要因」の列挙には、ALPが低くなる原因が混ざっている。、、甲状腺機能低下症は、ALPを下げる側に挙げられる状況である（授業資料は「先天性」と書くが、が低い病態ではなく、ALPが低いを指す誤記と読むのが文脈に合う。性くる病などリンが低い病態では骨のでALPが上がりうるので、誤記かどうかは原資料で確かめられていない）。持続する低値は薬剤、、ビタミン・ミネラルの欠乏、内分泌疾患でも起こり、遺伝性では変異によるが最多である。4 「ALPの異常＝肝か骨」と思い込まず、高値と低値を分けて覚える。

GGT

GGTはに高濃度にあるほか腎・腸・前立腺・膵にあり、骨にはない。そのためALPが肝由来か骨由来かの判定に使える。肥満・飲酒・薬剤で上がりやすく、肝疾患への特異度は低い。それでも肝関連死亡の予測因子としては優れている。1 腎不全、心筋梗塞、膵炎、糖尿病、放射線治療でも上がるため、GGT単独の高値で肝疾患と決めない（黄疸の）。

症例で学ぶ5つの読み方

症例1：酵素は軽微なのに進行した肝疾患（非代償性肝硬変）

高血圧の既往（現在は血圧正常）の男性。下肢の浮腫・の増大・で循環器科にかかった。

項目 値（基準） 読み
AST／ALT 73（<50）／38（<50） 軽微。AST/ALT比は1.92
GGT／ALP 39（<55）／114（30〜120） 正常
／直接 92.6 μmol/L（5〜21）／37（<3.4） 高度に上昇し
INR 1.89 合成能の低下
アルブミン／総蛋白 26.1 g/L（35〜52）／65.3（66〜83）
アンモニア 114 μmol/L（<54） 上昇
血球 白血球3.2 G/L、Hb 110 g/L、MCV 101 fL ・貧血・

偽性コリンエステラーゼも2,000 U/L未満と低い。ALT・GGT・ALPが正常でも、ビリルビン・INR・アルブミン・アンモニア・コリンエステラーゼが崩れていれば、が減った進行した肝疾患である。大量の腹水とは経口利尿薬で軽快し、穿刺を要さなかった。胃内視鏡では門脈圧亢進の徴候、、、前庭部のびらんがみられた。血管性・実質性のの肝硬変と評価された。

門脈圧が上がると、血液は肝を避けて門脈から大循環へ抜けるに流れる。どの路が太るかで所見が決まる。

つながり 出る所見
食道・胃の 冠状静脈（）→→ 食道・（出血の源）
胃・網の、脾腎シャント ・胃静脈、→ 、シャント
臍の →腹壁静脈 腹壁静脈の怒張（）
痔静脈叢 →中・ （・でWeber陽性となる出血源）
膵十二指腸・後腹膜の →後腹膜の静脈 画像で見つかる

授業の図は、95例（部位が重複するため合計は95を超える。図の出典論文は不明で、数字は図の読み取り）での血栓の部位別の数を、右門脈31・左門脈23・30・17・29・8と示し、門脈のと左右の枝、に多いことが分かる。

腹壁の静脈が放射状に怒張した著明な腹水の男性像が、門脈圧亢進の古典的な外観である。の状（蛇皮様）の変化はに典型的で、ひだ・びらんの内視鏡像とあわせて消化管出血の源として読む。詳しい病態と管理は肝硬変で扱う。

症例2：酵素が100倍でも合成能が保たれる（虚血性肝炎）

心不全でに入り、後。AST・ALTは100倍に上昇したが、INR・アルブミン・コリンエステラーゼは正常で、肝のは日ごとに改善した。

酵素の著増と合成能の保持の組み合わせは、肝細胞が一過性に大量に壊れたが、肝全体の機能は残っている状態を示す。診断名が述べられていなくても、循環不全の病歴と日ごとの改善から（）と読める。との分かれ目は合成能である。合成能が保たれたまま酵素が下がるなら回復だが、酵素が下がりながらINRやビリルビンが悪化し続けるなら、が枯渇した重症の徴候である（の管理）。

症例3：自己免疫を背景にした肝細胞障害（自己免疫性肝炎）

・関節炎・湿疹・アレルギー・など自己免疫疾患の既往が重なる患者。AST・ALTは200〜400 U/L台でを伴い、INR・アルブミン・コリンエステラーゼは正常で、ANA・SMA・LKMなどの自己抗体を調べた。

経過のは大きく波打った。ALTは217→62→845→465→810→679 U/L、ASTは122→49→774→370→871→325 U/L（2017年10月〜2019年7月）で、ほぼ正常まで下がった時期と800台へのがある。同じ画面の他の項目は、GGTが322→46→360→332→266→371 U/L（の46だけが基準<55内）、が時に50.2・59.4 μmol/L（基準<3.4）、に4.2〜19.1 μmol/L（画面に2行ある「D.Bilirubin」を日付が重ならないので1系列として読んだ）、コリンエステラーゼはの2018年8月に3,620 U/L（基準4,620〜11,500）と基準を下回った。は寛解とをくり返すので、数値が一度下がっても治療・経過観察を打ち切らない。のたびに胆汁うっ滞と合成能の指標も動くことに注意する。この画面だけでは治療内容は分からない。

項目 内容
疫学 男女とも発症するが女性に多く、は増加している。デンマークの全国登録ではは10万人あたり年1.68で、1994〜2012年に倍増した（図のは全体で1.4前後→2.3前後、女性約2→3.5、男性約1）。診断時に生検した例の28.3%がすでに肝硬変で、診断後1年の死亡は一般人口の6倍だった。男性と肝硬変が予後不良因子5
授業が引く EASL 2015 の声明は「欧州のは10万人あたり15〜25で増加中」（ II-2）。現行の EASL 2025 は、37研究ので世界の合算1.28／10万人年・15.65／10万人（成人で4〜42.7）とし、2000年以前に比べて罹患は3.1倍・有病は2.8倍に増えたとする6
年齢 授業は「思春期と40〜60歳代の二峰性。患者の多くは65歳超」と述べる。EASL 2025 も罹患のピークを小児・思春期と40〜60歳代とし、高齢発症が増えていると記す6。授業が示すデンマーク登録の年齢別の曲線は、女性が思春期（15〜20歳前後、約1.4／10万人・年）と65〜70歳前後（約4.8）、男性が65歳前後（約1.5）にピークを示し、高齢側のピークが高い（曲線から読んだ概算）5
診断の要素 臨床像（女性・の自己免疫症候群）、AST・ALTとIgG、自己抗体（ANA・LKM-1・SMA・SLA/LP）、遺伝（HLA DR3・DR4、AIRE）、病理、国際スコアリングシステム、

肝疾患の自己抗体と・疾患の対応は、自己抗体のが正本である。ここでは判読の骨格だけを置く。

自己抗体 標的 関連する疾患
ANA 多数の 、、
SMA アクチン・・ 1型
LKM-1 CYP2D6 2型、C型肝炎
LC1 FTCD 2型
SLA/LP tRNP(Ser)Sec 3型
AMA 2-オキソ酸脱水素酵素複合体

⚠️ 授業資料の表は、pANCAの標的にを挙げる。はc-ANCA（PR3-ANCA）の標的で、・でみられるのは標的が一定しない非定型のp-ANCAである。自己抗体は肝疾患の入口の目印であって、確定診断は組織・IgG・国際スコアで行う。治療を含む詳細は自己免疫性の肝胆道疾患を参照。

症例4：B型肝炎ウイルスマーカーの判読

AST<ALT、INR・アルブミン・コリンエステラーゼは正常、自己抗体陰性、・鉄は異常なし、飲酒を否定し、HBs抗原が陽性。ウイルスの診断は、どの抗原・抗体が出ているかを表で読む。

HBs抗原は感染の指標で、発見の経緯から「」とも呼ばれる。ブランバーグが世界各地の血清蛋白を調べる中で見つけた未知のウイルスの抗原で、のちにワクチンと、輸血による感染を防ぐ検査につながった。感染が治まるとで抗HBsが出て、これが防御の抗体であり免疫の指標である。HBc抗原は血中では測らず、抗HBc抗体が現在または過去の感染を示す（IgM型は急性、IgG型と抗HBsの組み合わせは既往）。HBe抗原はと高い感染性を示し、抗HBe抗体が出ると感染性は低いが、伝播がなくなるわけではない。肝細胞の傷害は、ウイルス抗原を出す感染細胞をが攻撃して起こる炎症と壊死による。

HBs抗原 抗HBs 抗HBc その他 解釈
− − − 現在・過去の感染とも否定（未感染・非免疫）
− − ＋ 過去の感染（オカルト感染を含む）。抗HBc単独陽性は・偽陽性も含めて再評価する（の管理の表）
− ＋ ＋ 過去の感染（回復）
− ＋ − ワクチンによる免疫
＋ − ＋ HBe抗原±、抗HBe∓、IgM型抗HBc∓ 慢性B型肝炎ウイルス感染
− ＋ HBV DNA陽性 キャリア（オカルトB型肝炎）。免疫抑制療法・化学療法で再活性化する

⚠️ 抗HBsの獲得で「治った」と考えない。HBs抗原が陰性でもHBV DNAが陽性のことがあり、強い免疫抑制の前には（抗HBc陽性・抗HBs陽性を含む）でもHBV DNAを確認して、再活性化に備える。治療と再活性化の予防はを参照。

症例5：神経症状と肝障害（Wilson病）

運動障害・振戦とがあり、兄に肝臓と神経の症状を伴うがあった。Kayser–が陽性で、0.12 g/Lと低い。

は代謝の異常で、（劣性）の遺伝形式をとり、頻度はおよそ3万〜10万人に1人とされる。肝症状と神経・精神症状、角膜のKayser–が三つの柱である。細胞内のは、輸送体（ATP7B）を介してに組み込まれて血中へ出る。この経路が壊れると、肝にが蓄積して肝組織の染色で赤褐色の顆粒が見え、大脳基底核にも沈着して運動障害とを起こす。家族歴＋神経症状＋肝障害＋Kayser–＋低がそろえば疑いは強い。と治療はプリン・鉄・ととが正本である。

診断の進め方：病歴・身体所見・検査セット

病歴

既往歴・、家族歴、職業、輸血・黄疸・肝炎の既往、薬剤・・飲酒・、婦人科歴、現在の訴えを順に聞く。BSGは、異常値を前回の結果・既往歴・現在の病状とあわせて解釈するよう求めている。1

身体所見

部位 所見 示すもの
黄疸、、 、
腹部 肝（脾）腫大、触知できる胆嚢、、腹水 門脈圧亢進、胆道閉塞（触知できる無痛性胆嚢は悪性閉塞を示唆する）
性腺 、無月経 での性ホルモンの異常
、Weber陽性（） 、潰瘍、
四肢 （低アルブミン）、、 、、アルコール
神経 、、 肝性脳症、

検査セット：目的別に整理する

目的 項目
血算、CRP、AST・ALT・GGT・ALP、総・、アルブミン、INR
溶血 LDH、、、MCV
鉄・ 鉄、、、、、、（ATP7B〔授業はH1069Qを例示。白人に多い変異〕、HFE の C282Y・H63D）
ウイルス・微生物 ウイルスマーカー、細菌、原虫
自己免疫・免疫 ANA、ANCA、AMA-M2、LKM-1、IgA・IgG・IgM、
栄養 ビタミンB12、葉酸、ビタミンD
AFP、CEA、CA19-9
腹水 白血球・好中球、アルブミン、LDH、クレアチニン
その他

BSGは成人の肝疾患スクリーニングとして、腹部超音波、HBs抗原、HCV抗体、AMA、、ANA、免疫グロブリン、とをそろえることを勧める。1 原因が見つからない異常値も、肝臓専門医に相談する。

線維化の非侵襲的評価

線維化は、血液のみで計算するスコアで層別化し、中間以上をで絞り込み、なお不確実なときに限ってへ進む。

計算式と材料

指標 式・材料 要点
APRI （AST ÷ AST）÷ （10⁹/L）× 100 線維化でASTが上がり血小板が下がる逆向きの変化を1つの比に増幅する7
FIB-4 年齢 × AST ÷（ × √ALT） 4つの値だけで計算でき、一次スクリーニングとして最も使われる1
NFS（脂肪性肝疾患の線維化スコア） −1.675 + 0.037×年齢 + 0.094×BMI + 1.13×（または糖尿病）+ 0.99×AST/ALT比 − 0.013×（10⁹/L）− 0.66×アルブミン（g/dL） 計算サイトで算出する1
FibroIndex 1.738 − 0.064×（10⁴/mm³）＋ 0.005×AST（IU/L）＋ （g/dL）の項（係数は画像で隠れて読めない） C型肝炎で作られた
Forns指数 7.811 − 3.131×ln（、10⁹/L）＋ 0.781×ln（GGT、IU/L）＋ 3.467×ln（年齢）− 0.014×コレステロール（mg/dL） を自然対数にして組み合わせる。授業の画像の式を転記した
HepaScore 年齢、性別、α2、、ビリルビン、GGT を加えた式

目安の閾値は病因と方式で違う

FIB-4は、脂肪性肝疾患では<1.3を低リスク、1.3〜2.67を中間、>2.67を高リスクとし、65歳超は2.0を使い、35歳未満は精度が低い。FIB-4が1.3以上なら（など）へ進む。8 BSGはFIB-4の中間域を1.3〜3.25、NFSの低リスクを<−1.455（65歳超は<0.12）としている。1 低い閾値は除外（感度重視）、高い閾値は確定側（特異度重視）で、間は域である。

疾患 検査 除外側／確定側の閾値 感度・特異度（確定側の） 50%でのの確率（検査陰性／陽性、%）
C型肝炎 APRI >1.0／>1.5 61・64／50・87（1.7／3.8） 38／63（>1.0）、36／79（>1.5）
C型肝炎 FIB-4 <1.45／>3.25 除外側の感度74・特異度80／確定側の感度38・特異度82（2.1） 24／80（<1.45）、43／68（>3.25）
C型肝炎 （VCTE） >9.5 kPa 73・91（8.1） 23／89
B型肝炎 FIB-4 <1.0／>2.65 91・73／39・98（18.3） 11／77（<1.0）、39／95（>2.65）
B型肝炎 （VCTE） <8.1／>10.5 kPa 86・85／72・95（14.4） 14／85（<8.1）、23／94（>10.5）
脂肪性肝疾患 FIB-4 <1.3／>2.67 74・71／33・98（16.5） 27／72（<1.3）、41／94（>2.67）
脂肪性肝疾患 NFS <−1.455／>0.676 77・71／43・96（10.8） 24／73、37／91
脂肪性肝疾患 （VCTE）、MRE >9.9 kPa、>3.64 kPa 95・77、86・91 6／81（VCTE）、13／91（MRE）
、 （VCTE） >10.7、>9.6 kPa 90・93、93・83 10／93、8／85
全肝疾患 （MRE） >4.11 kPa 85・85（5.7） 15／85

この表は（F3以上）を対象にした値で、右端の列は50%を仮定した（ベイズ計算）である。1行に閾値が2つあるものは、低い閾値を下回って陰性なら確率が大きく下がり（B型のFIB-4 <1.0で11%。閾値が1つの脂肪性肝疾患のVCTEも9.9 kPa以下で6%）、高い閾値を上回って陽性なら大きく上がる（B型のFIB-4 >2.65で95%）が、その中間は決め手にならない。脚注には「閾値が2つある検査は中間域を持つ」「肝硬変（F4）の閾値は補表にある」ともある。9 ⚠️ kPaの数値は方式で等価でない（VCTEとMREは別物）。表の数値は個別に原表で確認してから使う。

flowchart TD
    A["肝機能検査異常・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fatty liver'>脂肪肝</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic liver disease'>慢性肝疾患</span>"] --> B["血液のみでFIB-4を計算"]
    B --> C{"FIB-4"}
    C -->|"低リスク"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='advanced fibrosis'>進行線維化</span>の可能性は低い<br>危険因子の管理・経過観察"]
    C -->|"中間〜高リスク"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='liver stiffness measurement'>肝硬度測定</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='elastography'>エラストグラフィ</span>）など<span class='jp-term jp-term-diagram' title='secondary appraisal'>二次評価</span>"]
    E --> F{"VCTEの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='liver stiffness'>肝硬度</span>"}
    F -->|"8 kPa未満"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='advanced fibrosis'>進行線維化</span>を除外"]
    F -->|"8〜12 kPa"| H["中間域：追加評価"]
    F -->|"12 kPa超"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='advanced fibrosis'>進行線維化</span>の可能性が高い"]
    H --> J["なお不確実で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='treatment strategy'>治療方針</span>に必要なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='liver biopsy'>肝生検</span>"]
    I --> J

⚠️ 授業資料との差：従来はを 7.0／9.5／12.5 kPaで F0〜1／F2／F3／F4（Metavir）に状に対応させて読んだが、これはC型肝炎が中心だった時代の対応表である。現行は病因ごとに除外と確定の2つの閾値で使い分ける。脂肪性肝疾患では8 kPa未満でを除外し12 kPa超で可能性が高いとし、8 と門脈圧亢進の評価では10・15・20・25 kPaの「rule of five」との組み合わせを使う（肝硬変が正本）。

画像と肝生検

検査 読めるもの 使いどころ
腹部超音波 肝の形・（）、肝硬変の変形、、・結石、腹水、門脈・の血流（ドプラ） 肝機能検査異常の入口。腹部超音波はBSGの肝疾患スクリーニングに含まれる1
病変の・・でのの変化 の質的診断。授業の例は、肝の転移に対する放射性ペプチド療法の前後で灌流の変化を追った報告（造影CTのと並べて比較）で、治療効果の追跡にも使える。（リン脂質の殻とSF₆ガス）は腎臓でなく肺から排出される（原理は臨床超音波）
（〔VCTE〕、ARFI・ElastPQなどの点測定を含む） の速さ（Vs）から（kPa）を測る 線維化の評価。授業の測定領域の図（皮下約2.5 cmから長さ4 cm・直径1 cm）はVCTEのもの。装置上の測定例として、Vs 1.24 m/s（深さ5.5 cm）の点測定と、ElastPQの17.2 kPa（旧来の対応表なら12.5 kPa超の肝硬変域）が示される
CT・MRI（MRCPを含む） 腫瘍、胆道、血管 超音波で不十分なとき、腫瘍・胆道の評価
炎症・線維化・沈着物の組織像 非侵襲的検査でが出ず、組織がを変えるとき

💡 硬さ（E）はの速さの2乗に比例する（E ≈ 3ρVs²）。速さ1.0・1.6・3.0 m/sは、約3.0・7.7・27 kPa（F0・F2・F4）に対応する。速さが少し違うだけで硬さの数値は大きく変わる。

の組織像は、肝硬変では、（線維の帯）、増生した小胆管が見える。ではの中心が暗赤色、周辺が淡い色になって（ナツメグ）に似た像になる。AASLDは、非侵襲的検査が有意な線維化（F2以上）を示すときにを検討するとしている。8

まとめ

  • 肝機能検査の異常は、傷害・排泄・合成の3軸で読む。酵素が軽微でも合成能が崩れていれば進行した肝疾患である。
  • パターンはR値（ALT/ULN÷ALP/ULN）で、5超が、2未満が、中間が混合型。はまず超音波でを確かめる。
  • ASTは（筋・心）でも、GGTは・薬剤・飲酒でも、ALPは骨・妊娠・小児でも変わる。ALPには低値になる原因もある。
  • B型肝炎マーカーは抗原・抗体の組み合わせで読む。HBs抗原陰性・HBV DNA陽性やは、免疫抑制で再活性化する。
  • 線維化は、FIB-4など血液のみのスコア→→（なお不確実なときだけ）の順。閾値は病因・方式で異なり、従来の7.0／9.5／12.5 kPaの読みは現行の除外・確定の2閾値に置き換わった。

出典

  1. 1.Guidelines on the management of abnormal liver blood tests（Gut（British Society of Gastroenterology）・2018）Europe PMC の全文（PMC5754852）で確認した。初回の検索に含める項目はビリルビン・アルブミン・ALT・ALP・GGT（と血算）、異常の程度は臨床的意義の指標にならない、成人の肝疾患スクリーニングは腹部超音波・HBs抗原・HCV抗体・AMA・抗平滑筋抗体・ANA・免疫グロブリン・フェリチンとトランスフェリン飽和度を含む、ALTは肝特異性が高くASTは骨格筋・心筋・平滑筋に豊富、GGTは骨以外の臓器にも存在しALPが肝由来か骨由来かの確認に使える、ALP単独高値では GGT で肝・非肝の別を調べる、AST/ALT比が1を超えれば進行線維化・肝硬変を示唆、FIB-4（年齢×AST÷血小板×√ALT）の式と低リスク <1.3（65歳超は <2.0）、中間域 1.3〜3.25、NFS の式と低リスク <−1.455（65歳超は <0.12）を確認した。閲覧 2026-11-10
  2. 2.ACG Clinical Guideline: Evaluation of Abnormal Liver Chemistries（American Journal of Gastroenterology・2017）Europe PMC の抄録（PMID 27995906）で確認した。ALT・AST・ALP・ビリルビンは liver chemistries または liver tests（肝生化学検査・肝検査）と呼ぶべきこと、肝細胞傷害は ALP に比べて AST・ALT が不釣り合いに高い状態、胆汁うっ滞は AST・ALT に比べて ALP が不釣り合いに高い状態と定義されること、血中ビリルビンの大部分は非抱合型で抱合型の上昇は肝細胞疾患か胆汁うっ滞を意味すること、健常な ALT は男性 29〜33 IU/L・女性 19〜25 IU/L で、これを超えれば評価すべきことを確認した。閲覧 2026-11-10
  3. 3.AASLD practice guidance on drug, herbal, and dietary supplement–induced liver injury（American Association for the Study of Liver Diseases（Hepatology誌）・2023）PMC全文（PMC9936988）で確認した。肝障害のパターンを ALT 優位の肝細胞障害型・ALP 優位の胆汁うっ滞型・混合型に分け、R値を血清 ALT/ULN を血清 ALP/ULN で割った値と定義して、5超が肝細胞障害型、2未満が胆汁うっ滞型、2〜5が混合型とすること、R値は受診時点で算出するのが最良で経過中にパターンが変わりうること、薬剤性肝障害が疑われる全例で腹部超音波から肝画像検査を行い、肝硬変・胆道閉塞・限局性病変を確認することを確認した。閲覧 2026-11-10
  4. 4.Diagnostic Approach to Patients with Low Serum Alkaline Phosphatase（Calcified Tissue International・2023）Europe PMC の抄録（PMID 36348061）で確認した。血清 ALP の低値は重症の急性障害・疾患に伴う現象であり、持続する低値は薬剤（抗骨吸収薬など）や、栄養障害・ビタミンやミネラルの欠乏・内分泌疾患などの後天性疾患でも起こること、遺伝性ではALPL遺伝子変異による低ホスファターゼ症が最多であることを確認した。閲覧 2026-11-10
  5. 5.Autoimmune hepatitis in Denmark: incidence, prevalence, prognosis, and causes of death. A nationwide registry-based cohort study（Journal of Hepatology（Grønbæk L, et al.）・2014）Europe PMC の抄録（PMID 24326217）で確認した。デンマーク全国登録の1994〜2012年の自己免疫性肝炎1,721例で、罹患率は10万人あたり年1.68で期間中に倍増したこと、診断時に生検した1,318例の28.3%が肝硬変だったこと、診断後1年は一般人口の6倍、以後も2倍の死亡率で、男性と肝硬変が予後不良因子だったことを確認した。年齢別罹患率の図（女性の二峰性など）は本文を取得できず、講義に転載された図を目盛りから読んだ概算である。閲覧 2026-11-10
  6. 6.EASL Clinical Practice Guidelines on the management of autoimmune hepatitis（Journal of Hepatology（European Association for the Study of the Liver）・2025）本文 PDF で確認した。序論で、37研究・18か国のメタ解析による世界の合算罹患率が1.28／10万人年・合算有病率が15.65／10万人であること、成人の有病率が4〜42.7／10万人であること、罹患・有病が2000年以前に比べ3.1倍・2.8倍に増えたこと、罹患のピークが小児・思春期と40〜60歳代にあり高齢発症が増えていること、女性・65歳超の成人・北米・高緯度で率が高いことを確認した。EASL 2015 の声明（欧州の有病率15〜25／10万人）は本文を取得できず、検索結果の記載と授業資料の引用による。閲覧 2026-11-11
  7. 7.A simple noninvasive index can predict both significant fibrosis and cirrhosis in patients with chronic hepatitis C（Hepatology（Wai CT, et al.）・2003）Europe PMC の抄録（PMID 12883497）で確認した。慢性C型肝炎の生検施行例（訓練192例・検証78例）で、血小板・AST・ALP を含むモデルが有意な線維化（Ishak 3以上）と肝硬変を予測し、AST と血小板に対する線維化の逆向きの作用を増幅するよう AST 対血小板比指数（APRI）を考案したこと、検証集団の AUC は有意な線維化0.88・肝硬変0.94で、生検の必要を減らしうることを確認した。閲覧 2026-11-10
  8. 8.AASLD Practice Guidance on the clinical assessment and management of nonalcoholic fatty liver disease（Hepatology・2023）PMC のページ（先頭10万字）で確認した。FIB-4 は低リスク <1.3、中間 1.3〜2.67、高リスク >2.67 の3区分で用い、65歳超では >2.0、35歳未満では精度が低いこと、FIB-4 が 1.3 以上なら二次評価を行うこと、振動制御一過性エラストグラフィ（VCTE）の肝硬度 <8 kPa で進行線維化を除外でき、8〜12 kPa は線維化を伴う脂肪肝炎と関連しうること、12 kPa 超は進行線維化の可能性が高いこと、非侵襲的検査が有意な線維化（F2以上）を示すときに肝生検を考慮することを確認した。閲覧 2026-11-10
  9. 9.Use of Liver Imaging and Biopsy in Clinical Practice（The New England Journal of Medicine（Tapper EB, Lok ASF）・2017）抄録・本文は取得できなかった（Europe PMC に抄録なし、出版社ページは有料）。本文の表1（C型・B型・脂肪性肝疾患・胆汁うっ滞性肝疾患・全肝疾患ごとの進行線維化〔F3以上〕のカットオフ・感度・特異度・尤度比。事前確率50%の仮定での事後確率つき）は、講義資料に転載された画像を260 dpiで拡大して読み取った（全肝疾患の磁気共鳴エラストグラフィ >4.11 kPa の行と、検査陰性・陽性後の進行線維化確率の列を含む。監査で同じ画像の全行を再照合）。脚注の「肝硬度のkPaは弾性計測の方式（VCTEとMRE）で等価でない」「カットオフが2つある検査は中間域を持つ」も同じ画像で確認した。閲覧 2026-11-10