自己免疫診断（間接蛍光抗体法・ANAパターン・ENA・抗dsDNA・ANCA・臓器特異的自己抗体）

🧠 全体像：自己抗体検査 autoantibody testing 自己抗体検査（autoantibody testing） autoantibody testing（自己抗体検査） は「間接蛍光抗体法indirect immunofluorescence assay (IFA) 間接蛍光抗体法（indirect immunofluorescence assay (IFA)）indirect immunofluorescence assay (IFA)（間接蛍光抗体法） で広く網を張る → 蛍光のパターンで当たりをつける → 単一抗原の検査で確かめる」という二段構えが基本である。組織や細胞を丸ごと基質に使うので多種類の自己抗体を1枚の標本で拾え、パターンそのものが次に測る抗体を決める。一方でANAは健常者でも陽性になり、パターンだけでは疾患は決まらない。授業は各抗体の特異性を強調するが、現行の根拠では抗dsDNAは測定法ごとに特異度が違い、ANCAは抗原特異的 antigen-specific 抗原特異的（antigen-specific） antigen-specific（抗原特異的） 免疫測定が優先され、抗平滑筋抗体anti-smooth muscle antibody 抗平滑筋抗体（anti-smooth muscle antibody）anti-smooth muscle antibody（抗平滑筋抗体） の特異性は限定的である。ANAの力価と分類基準は自己抗体のスクリーニング法、疾患別の組み立てと免疫不全は免疫不全と自己免疫疾患の検査診断を参照する。

間接蛍光抗体法のしくみ

患者血清の抗体を、基質に固定された抗原に結合させ、蛍光標識fluorescent label 蛍光標識（fluorescent label）fluorescent label（蛍光標識） した抗ヒト免疫グロブリンで見つける。蛍光色素fluorescent dye 蛍光色素（fluorescent dye）fluorescent dye（蛍光色素） はFITCで、青い光で励起し緑の光を出す（授業の吸収・蛍光スペクトル）。

flowchart TD
    A["基質を固定した<span class='jp-term jp-term-diagram' title='slide'>スライド</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='cultured cell'>培養細胞</span>（HEp-2）または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue section'>組織切片</span>"] --> B["一次反応<br>患者血清を載せ、抗体が抗原に結合"]
    B --> C["洗浄<br>結合しなかった成分を除く"]
    C --> D["二次反応<br>FITC標識の抗ヒト免疫グロブリンが患者抗体に結合"]
    D --> E["洗浄"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fluorescence microscope'>蛍光顕微鏡</span>で観察<br>力価（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dilution factor'>希釈倍率</span>）とパターンを読む"]

利点と限界（授業の結論 conclusion結論（conclusion） conclusion（結論））：良いスクリーニング法で、多種類の抗原が天然に近い形で存在する。一方、まれな抗体には確認法が無く、自動化は進行中である。判定は主観を含み、力価は施設で変わる¹。

ANA：HEp-2のパターンの読み方

見る順序は、①間期 interphase 間期（interphase） interphase（間期） の細胞（核のパターン）、②中期の分裂像（染色体板が染まるか）、③細胞質（追加の情報）の3つである。細胞周期は間期 interphase間期（interphase） interphase（間期） → 前期prophase前期（prophase）prophase（前期） → 前中期 → 中期 → 後期 → 終期telophase 終期（telophase）telophase（終期） と進み、分裂期の細胞では染色体・紡錘体mitotic spindle紡錘体（mitotic spindle）mitotic spindle（紡錘体）・中央体という別の構造が見える。ICAPは、細胞質や分裂期の構造だけが染まる場合もANA陽性と報告することを求めている²。

⚠️ 授業資料との差（分裂期の細胞と腫瘍）：授業は「腫瘍細胞は増殖が速く、分裂期の細胞に別の自己抗原 autoantigen 自己抗原（autoantigen） autoantigen（自己抗原） が現れるので、分裂期の抗体は腫瘍の診断に使える」と説明する。ICAPの整理では、AC-14（CENP-F様）の血清は大半が腫瘍性疾患（乳癌・肺癌・大腸癌・リンパ腫など）だが、これらの腫瘍の患者群での出現頻度は低い。クローン病Crohn disease, CDクローン病（Crohn disease, CD）Crohn disease, CD（クローン病）・自己免疫性肝疾患・シェーグレン症候群・移植片対宿主病graft-versus-host disease 移植片対宿主病（graft-versus-host disease）graft-versus-host disease（移植片対宿主病） でも見られ、CENP-Fの関連は抗原特異的 antigen-specific 抗原特異的（antigen-specific） antigen-specific（抗原特異的） な免疫測定で確認しないと成り立たないが、市販marketing 市販（marketing）marketing（市販） の特異的免疫 specific immunity 特異的免疫（specific immunity） specific immunity（特異的免疫） 測定は無い。したがって腫瘍のスクリーニングには使えず、見えたら報告して解釈は慎重にする³。

💡 DFS70は「陰性の予測」に使えるが条件つき：核が密な微細顆粒で染まるAC-2（抗DFS70）は、SARDよりも健常者や他疾患で多い。授業はSARDに対する陰性予測と説明する。ICAPは、抗DFS70と確認され、他の一般的なENAが無い場合にだけこの関連が成り立ち、AC-2でも他の抗原による例があるとする³。

flowchart TD
    A["HEp-2でANA陽性<br>力価とパターンを記録"] --> B{"核のパターンは？"}
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='homogeneous'>均一型</span> AC-1"| C["抗dsDNA（SLE疑い）<br>強皮症疑いなら抗<span class='jp-term jp-term-diagram' title='topoisomerase I'>トポイソメラーゼI</span>"]
    B -->|"細かい<span class='jp-term jp-term-diagram' title='granular form'>顆粒型</span> AC-4"| D["抗SS-A/Ro・抗SS-B/La"]
    B -->|"粗い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='granular form'>顆粒型</span> AC-5"| E["抗Sm・抗U1-RNP<br>強皮症疑いでは抗<span class='jp-term jp-term-diagram' title='RNA polymerase III'>RNAポリメラーゼIII</span>"]
    B -->|"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='centromere pattern (ANA)'>動原体型</span> AC-3"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-centromere antibody'>抗セントロメア抗体</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='limited cutaneous systemic sclerosis'>限局皮膚硬化型</span>の強皮症・PBC"]
    B -->|"細胞質・分裂期のみ"| G["筋炎抗体・AMAなど<br>パターンを報告し疑う疾患で選ぶ"]

ENAと抗dsDNA

ENAは、塩の溶液で核から抽出できる核抗原 nuclear antigen 核抗原（nuclear antigen） nuclear antigen（核抗原） で、ANAの部分集団である。抗dsDNAはENAに含めない。発見年は1961年のSSA・SSB、1966年のSm、1970年代のRNP、1979年のScl-70、1980年のJo-1で、同じ抗体が複数の疾患にまたがるので、疾患のまとまりとして暗記しない。

抗dsDNAは、HEp-2では均一型 homogeneous 均一型（homogeneous） homogeneous（均一型） （AC-1）に見えるが、均一型homogeneous 均一型（homogeneous）homogeneous（均一型） はSLE・薬剤誘発性ループスdrug-induced lupus erythematosus, DILE薬剤誘発性ループス（drug-induced lupus erythematosus, DILE）drug-induced lupus erythematosus, DILE（薬剤誘発性ループス）・1型自己免疫性肝炎type 1 autoimmune hepatitis1型自己免疫性肝炎（type 1 autoimmune hepatitis）type 1 autoimmune hepatitis（1型自己免疫性肝炎）・若年性特発性関節炎juvenile idiopathic arthritis, JIA 若年性特発性関節炎（juvenile idiopathic arthritis, JIA）juvenile idiopathic arthritis, JIA（若年性特発性関節炎） のどれでも出るので、この像だけでdsDNAとは言えない。dsDNAそのものを見るにはCrithidia luciliaeを使い、判定の対象はこの原虫のキネトプラストkinetoplast キネトプラスト（kinetoplast）kinetoplast（キネトプラスト） （ミトコンドリアDNAmitochondrial DNA ミトコンドリアDNA（mitochondrial DNA）mitochondrial DNA（ミトコンドリアDNA） の塊）の蛍光である（授業の図は、核・キネトプラストkinetoplastキネトプラスト（kinetoplast）kinetoplast（キネトプラスト）・基底小体basal body基底小体（basal body）basal body（基底小体）・鞭毛を示す）。

⚠️ 授業資料との差（抗dsDNAの特異度）：授業の表は出典が無く、感度・特異度・カットオフcut-off カットオフ（cut-off）cut-off（カットオフ） は「授業資料の値」として扱う。HEp-2の均一型 homogeneous 均一型（homogeneous） homogeneous（均一型） はヒストンやヌクレオソーム nucleosome ヌクレオソーム（nucleosome） nucleosome（ヌクレオソーム） でも出る「スクリーニング像」にすぎず、特異度が低い（授業の45）。現行の系統的レビューでは、SLEと関連疾患を対照にした特異度は、クリチジア法98.7%、Euroimmun 97.8%、蛍光酵素免疫測定94.7%、Farr法Farr assay Farr法（Farr assay）Farr assay（Farr法） 93.8%、ELISA 93.4%、化学発光chemiluminescence 化学発光（chemiluminescence）chemiluminescence（化学発光） 免疫測定92.3%、マルチプレックス89.3%で、90%以上が示されたのはクリチジア法と蛍光酵素免疫測定だった⁵。2019年のSLE分類基準は抗dsDNAを「特異度90%以上の免疫測定」で測ると定め、6点を与える⁴。測定法が分からない抗dsDNAの陽性は、同じ重みでは読めない。

ANCAと血管炎

授業はChapel Hillの分類図を示す。名称は現行の2012年版で読む。

人名は記述的な名称に置き換えられ、ANCA関連血管炎はMPO-ANCAまたはPR3-ANCAに関連すると定義される⁶。

好中球のアズール顆粒 azurophilic granule アズール顆粒（azurophilic granule） azurophilic granule（アズール顆粒） には、ミエロペルオキシダーゼmyeloperoxidase (MPO) ミエロペルオキシダーゼ（myeloperoxidase (MPO)）myeloperoxidase (MPO)（ミエロペルオキシダーゼ） （陽イオン性cationic陽イオン性（cationic）cationic（陽イオン性））、セリンプロテアーゼserine protease セリンプロテアーゼ（serine protease）serine protease（セリンプロテアーゼ） のプロテイナーゼ3 proteinase 3 (PR3)プロテイナーゼ3（proteinase 3 (PR3)） proteinase 3 (PR3)（プロテイナーゼ3）、BPI、エラスターゼelastaseエラスターゼ（elastase）elastase（エラスターゼ）、カテプシンcathepsin カテプシン（cathepsin）cathepsin（カテプシン） Gがあり、別の顆粒にラクトフェリン lactoferrin ラクトフェリン（lactoferrin） lactoferrin（ラクトフェリン） がある。間接蛍光抗体法indirect immunofluorescence assay (IFA) 間接蛍光抗体法（indirect immunofluorescence assay (IFA)）indirect immunofluorescence assay (IFA)（間接蛍光抗体法） では次の2型に分かれる。

授業の画像では、ホルマリン固定のp-ANCAは細胞質の顆粒状 granular 顆粒状（granular） granular（顆粒状） の像に見える。固定法で像が変わるので、パターンの名前だけで抗原は決められない。

⚠️ 授業資料との差（ANCAの検査順と頻度）：授業は「間接蛍光抗体法indirect immunofluorescence assay (IFA) 間接蛍光抗体法（indirect immunofluorescence assay (IFA)）indirect immunofluorescence assay (IFA)（間接蛍光抗体法） で c/p を見る → 抗原を確かめる」という1999年型の手順で教える。2017年の改訂合意は、高品質のPR3・MPO免疫測定を一次スクリーニングにしてよく、間接蛍光抗体法indirect immunofluorescence assay (IFA) 間接蛍光抗体法（indirect immunofluorescence assay (IFA)）indirect immunofluorescence assay (IFA)（間接蛍光抗体法） は必須でないとした⁷。さらに、PR3・MPOの固相免疫測定は血管炎を疑う全例と抗GBM病 anti-GBM disease 抗GBM病（anti-GBM disease） anti-GBM disease（抗GBM病） の全例で行い、間接蛍光抗体法indirect immunofluorescence assay (IFA) 間接蛍光抗体法（indirect immunofluorescence assay (IFA)）indirect immunofluorescence assay (IFA)（間接蛍光抗体法） が要るのは、通常の自己抗体が陰性の1型自己免疫性肝炎 type 1 autoimmune hepatitis 1型自己免疫性肝炎（type 1 autoimmune hepatitis） type 1 autoimmune hepatitis（1型自己免疫性肝炎） の疑いや潰瘍性大腸炎 ulcerative colitis, UC 潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC） ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎） とクローン病 Crohn disease, CD クローン病（Crohn disease, CD） Crohn disease, CD（クローン病） の鑑別のように、標的抗原target antigen 標的抗原（target antigen）target antigen（標的抗原） が分かっていない場面である⁸。授業の頻度（50〜95%・60%・70%）は、病型・病期・測定法で大きく動く。EGPAではANCA陰性が少なくなく、糸球体腎炎を伴うと陽性が多い⁶。

抗GBM病（グッドパスチャー症候群）

標的はIV型コラーゲンtype IV collagen IV型コラーゲン（type IV collagen）type IV collagen（IV型コラーゲン） のα3鎖で、腎の切片では糸球体基底膜glomerular basement membrane 糸球体基底膜（glomerular basement membrane）glomerular basement membrane（糸球体基底膜） に沿った線状の蛍光になる（授業の画像）。授業は「緊急で行う検査」とする。抗GBM病anti-GBM disease 抗GBM病（anti-GBM disease）anti-GBM disease（抗GBM病） は糸球体と肺の毛細血管を侵す血管炎で、基底膜に抗基底膜抗体が沈着する⁶。抗GBM病anti-GBM disease 抗GBM病（anti-GBM disease）anti-GBM disease（抗GBM病） ではANCAも全例で測る（二重陽性double-positive 二重陽性（double-positive）double-positive（二重陽性） がある）⁸。疾患の機序と治療は抗糸球体基底膜病Anti-GBM disease (Goodpasture syndrome)抗糸球体基底膜病（Anti-GBM disease (Goodpasture syndrome)）Anti-GBM disease (Goodpasture syndrome)（抗糸球体基底膜病）を参照する。

臓器特異的自己抗体：肝・腎・胃の複合基質

1枚の切片で肝・腎・胃の抗体が同時に見えるので、自己免疫性肝・胆道疾患biliary disease 胆道疾患（biliary disease）biliary disease（胆道疾患） の抗体を一度に拾える。欧州ではこの組織基質 tissue matrix 組織基質（tissue matrix） tissue matrix（組織基質） とHEp-2の併用が標準で、成人では1:40を超える力価で自己免疫性肝炎 autoimmune hepatitis 自己免疫性肝炎（autoimmune hepatitis） autoimmune hepatitis（自己免疫性肝炎） への特異度が上がる。小児は1:20（ANA・抗平滑筋抗体anti-smooth muscle antibody抗平滑筋抗体（anti-smooth muscle antibody）anti-smooth muscle antibody（抗平滑筋抗体））、1:10（抗LKM-1）でも診断的である¹。

LKM-1は近位尿細管 proximal tubule近位尿細管（proximal tubule） proximal tubule（近位尿細管）、AMAは遠位尿細管 distal tubule 遠位尿細管（distal tubule） distal tubule（遠位尿細管） と胃の壁細胞 parietal cell 壁細胞（parietal cell） parietal cell（壁細胞） を染めるので、腎と胃の染まり方で見分ける。AMAは網状の細胞質像（AC-21）としてHEp-2でも見える。

⚠️ 授業資料との差（「F-アクチンfilamentous actin (F-actin) F-アクチン（filamentous actin (F-actin)）filamentous actin (F-actin)（F-アクチン） 抗体だけが特異的」）：授業は、1型自己免疫性肝炎type 1 autoimmune hepatitis 1型自己免疫性肝炎（type 1 autoimmune hepatitis）type 1 autoimmune hepatitis（1型自己免疫性肝炎） で特異的なのはF-アクチン filamentous actin (F-actin) F-アクチン（filamentous actin (F-actin)） filamentous actin (F-actin)（F-アクチン） に対する抗体だけと述べる。腎の血管・糸球体・尿細管型の血清は80%がF-アクチン filamentous actin (F-actin) F-アクチン（filamentous actin (F-actin)） filamentous actin (F-actin)（F-アクチン） に反応し、F-アクチンfilamentous actin (F-actin) F-アクチン（filamentous actin (F-actin)）filamentous actin (F-actin)（F-アクチン） 抗体はより特異的だが、他の肝疾患でも検出される。授業は培養した腸上皮細胞 intestinal epithelial cell 腸上皮細胞（intestinal epithelial cell） intestinal epithelial cell（腸上皮細胞） でアクチン線維 actin filament アクチン線維（actin filament） actin filament（アクチン線維） への反応を見て確かめる（ELISAでも確認できる）。特異度が最も高いのはむしろ抗SLA/LPである¹。疾患の診断基準 diagnostic criteria 診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準） と治療は自己免疫性肝炎autoimmune hepatitis自己免疫性肝炎（autoimmune hepatitis）autoimmune hepatitis（自己免疫性肝炎）・原発性胆汁性胆管炎・原発性硬化性胆管炎primary biliary cholangitis and primary sclerosing cholangitis原発性胆汁性胆管炎・原発性硬化性胆管炎（primary biliary cholangitis and primary sclerosing cholangitis）primary biliary cholangitis and primary sclerosing cholangitis（原発性胆汁性胆管炎・原発性硬化性胆管炎）を参照する。

自己抗体の3つの役割

授業は自己抗体を役割で整理する。

• 関連ノート：炎症の検査、イムノアッセイimmunoassay イムノアッセイ（immunoassay）immunoassay（イムノアッセイ） の原理と干渉、過敏症とアレルギーの検査を参照する。

まとめ

• 間接蛍光抗体法indirect immunofluorescence assay (IFA) 間接蛍光抗体法（indirect immunofluorescence assay (IFA)）indirect immunofluorescence assay (IFA)（間接蛍光抗体法） は、基質に患者抗体を結合させFITC標識の抗体で見る検査で、パターンが次に測る抗体を決める。細胞質や分裂期のパターンもANA陽性に数え、分裂期の抗体は腫瘍の診断には使えない。
• ENAは疾患をまたいで出現し、抗dsDNAは測定法で特異度が違う。HEp-2の均一型 homogeneous 均一型（homogeneous） homogeneous（均一型） は抗dsDNAの検査ではなく、2019年のSLE分類基準は特異度90%以上の免疫測定を求める。
• ANCAは高品質のPR3・MPO免疫測定を一次検査とし、抗GBM病anti-GBM disease 抗GBM病（anti-GBM disease）anti-GBM disease（抗GBM病） では抗GBMとANCAを両方測る。名称はGPA・EGPAで読む。
• 肝・腎・胃の複合基質で見える抗平滑筋抗体 anti-smooth muscle antibody抗平滑筋抗体（anti-smooth muscle antibody） anti-smooth muscle antibody（抗平滑筋抗体）・LKM・AMAは、染まる臓器の違いで見分ける。特異性は限定的で、抗SLA/LPが最も特異的。