免疫不全と自己免疫疾患の検査診断（抗体・細胞・好中球・補体の検査、HIVのCD4、SLE症例、薬剤誘発性ループス）

🧠 全体像：免疫系は「両刃の剣」で、制御が崩れると免疫不全（防御の不足）、アレルギー（外来抗原への過剰）、自己免疫（自己への攻撃）が起こる。検査の考え方は2つに分かれる。免疫不全は「二次的な原因を先に除き、抗体・細胞・好中球・補体の順にスクリーニングし、遺伝子検査genetic testing 遺伝子検査（genetic testing）genetic testing（遺伝子検査） で確定」、自己免疫は「自己抗体は目印であって診断の保証ではない」。授業の誤りや古い点は、AIDSのCD4の単位、SLE症例の読み方（診断と分類は別）、抗ヒストン抗体anti-histone antibody 抗ヒストン抗体（anti-histone antibody）anti-histone antibody（抗ヒストン抗体） を「特異的」とする点である。間接蛍光抗体法indirect immunofluorescence assay (IFA)間接蛍光抗体法（indirect immunofluorescence assay (IFA)）indirect immunofluorescence assay (IFA)（間接蛍光抗体法）・ENA・ANCAの表は自己免疫診断、アレルギー検査は過敏反応とアレルギー検査にある。

免疫不全の検査診断

免疫不全は感染の頻度・重症度が増え、自己免疫と悪性腫瘍も増える状態である。

原発性は約1,200人に1人、続発性は免疫抑制・がん治療・生物学的製剤で増えている¹。授業は、気づかれないと肺の不可逆的な障害やがんの危険があり、早く診断すれば生活の質と余命が良くなると述べる。

flowchart TD
    A["感染の反復・重症化<br>自己免疫・悪性腫瘍の増加"] --> B["まず続発性を除く<br>血算・CRP・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='erythrocyte sedimentation rate, ESR'>赤沈</span>・生化学・尿・HIV"]
    B --> C["原因があれば原因を治す"]
    B --> D["説明できなければ一次を疑う<br>免疫グロブリン・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lymphocyte count'>リンパ球数</span>・T細胞/B細胞サブセット"]
    D --> E["抗体・細胞・好中球・補体の専門検査"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='genetic testing'>遺伝子検査</span>で確定"]

授業は「臨床的な思考の代わりはない」と強調する。診断の遅れは予防できた臓器障害につながり、疑うときは免疫グロブリン、リンパ球数lymphocyte countリンパ球数（lymphocyte count）lymphocyte count（リンパ球数）、T細胞・B細胞のサブセットから始める¹。最終診断は遺伝子検査genetic testing遺伝子検査（genetic testing）genetic testing（遺伝子検査）で、先天性免疫異常の分類は508の遺伝子に広がっている²。利点は正確な診断で治療が良くなること、欠点は費用・時間・熟練である。

授業の図は、原発性免疫不全inborn errors of immunity, IEI 原発性免疫不全（inborn errors of immunity, IEI）inborn errors of immunity, IEI（原発性免疫不全） をどの段階の細胞が欠けるかで整理する。

抗体欠損の検査

• 血清タンパク電気泳動が最初の警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） になる。γ分画の減少が低γグロブリン gamma globulin γグロブリン（gamma globulin） gamma globulin（γグロブリン） 血症、欠如が無γグロブリン血症agammaglobulinemia無γグロブリン血症（agammaglobulinemia）agammaglobulinemia（無γグロブリン血症）である。1952年のBrutonの症例（8歳の男児、肺炎球菌の感染を繰り返す）では、γ分画の欠如から欠損を見抜き、免疫グロブリンの皮下補充が有効だった。
• IgG・IgA・IgMの定量は比ろう法 nephelometry 比ろう法（nephelometry） nephelometry（比ろう法） などで測る。値は年齢で変わるので年齢別の基準範囲 reference range 基準範囲（reference range） reference range（基準範囲） と比べる。授業の図では、母体から来たIgGが減り（約12か月でほぼ消える）、自分のIgGが増えるまでの生後4〜6か月ごろに総IgGが最低（約6 g/L）になり、成人の値へは10歳ごろまでかけて近づく。小児はIgG・IgAの欠損を乗り越えることが多い（授業）。
• IgGサブクラス（授業の表、出典は外部サイト）：

基準範囲reference range 基準範囲（reference range）reference range（基準範囲） は測定法と年齢で異なるので、授業資料の値として扱う。

• 病原体特異的IgG：既知の曝露（水痘・帯状疱疹ウイルスvaricella-zoster virus水痘・帯状疱疹ウイルス（varicella-zoster virus）varicella-zoster virus（水痘・帯状疱疹ウイルス））や予防接種 Vaccination 予防接種（Vaccination） Vaccination（予防接種） （破傷風・ジフテリア・Hib）に対する抗体をELISAで測り、抗体をつくる機能を見る。
• 補体：成分を定量（免疫比ろう法immunonephelometry免疫比ろう法（immunonephelometry）immunonephelometry（免疫比ろう法）・放射状免疫拡散）し、機能は溶血で測る（補体アッセイ）。

細胞性・複合免疫不全の検査

細胞性はリンパ球・貪食細胞phagocytes 貪食細胞（phagocytes）phagocytes（貪食細胞） の欠損、複合は細胞性と液性の両方の欠損である。まず血算と、フローサイトメトリーflow cytometry フローサイトメトリー（flow cytometry）flow cytometry（フローサイトメトリー） によるリンパ球サブセットlymphocyte subsets リンパ球サブセット（lymphocyte subsets）lymphocyte subsets（リンパ球サブセット） （T細胞・B細胞・NK細胞）を調べる。授業は重症複合免疫不全（SCID）の典型として「白血球数white blood cell count 白血球数（white blood cell count）white blood cell count（白血球数） の低下とT細胞の欠如」を挙げる。授業の表（フローサイトメトリーflow cytometry フローサイトメトリー（flow cytometry）flow cytometry（フローサイトメトリー） の表面抗原 surface antigen表面抗原（surface antigen） surface antigen（表面抗原））を写す。

nlは正常、↑は増加、↓は低下（授業の表記）。授業は一部のセルに「p」を付けるが凡例が無いので、転記していない。*は授業の表の記号で、説明は示されない。

機能検査functional test機能検査（functional test）functional test（機能検査）：

⚠️ 授業資料との差（SCIDは「発症してから」ではなく新生児期 neonatal period 新生児期（neonatal period） neonatal period（新生児期） に見つける）：授業は症状のあるSCIDの検査として「白血球数white blood cell count 白血球数（white blood cell count）white blood cell count（白血球数） の低下とT細胞の欠如」を挙げ、Vetter夫妻の症例（最初の男児は7か月で死亡、2人目は無菌のバブル bubble バブル（bubble） bubble（バブル） で育ち、骨髄移植Bone-marrow transplantation 骨髄移植（Bone-marrow transplantation）Bone-marrow transplantation（骨髄移植） のあとEBVに感染して死亡）を紹介する。現在はT細胞受容体T-cell receptor (TCR) T細胞受容体（T-cell receptor (TCR)）T-cell receptor (TCR)（T細胞受容体） 切除環（TREC）を測る新生児スクリーニング newborn screening新生児スクリーニング（newborn screening） newborn screening（新生児スクリーニング）で、米国の11プログラム・303万人から5万8千人に1人のSCIDなどを見つけ、診断から免疫再構築 immune reconstitution 免疫再構築（immune reconstitution） immune reconstitution（免疫再構築） までの生存は87%（移植・酵素補充・遺伝子治療を受けた例では92%）だった³。授業も、骨髄移植Bone-marrow transplantation 骨髄移植（Bone-marrow transplantation）Bone-marrow transplantation（骨髄移植） が発展し多くの重症免疫不全の患者を救っていると述べる。

HIVとCD4の数

HIVの診断は微生物学の領域で、免疫診断の面ではCD4陽性Tリンパ球CD4-positive T lymphocyte CD4陽性Tリンパ球（CD4-positive T lymphocyte）CD4-positive T lymphocyte（CD4陽性Tリンパ球） （ヘルパーT細胞helper T cellヘルパーT細胞（helper T cell）helper T cell（ヘルパーT細胞））の数を見る。CD3陽性細胞を選び、CD4とCD8の2次元で展開すると、健常人ではCD4陽性・CD8陰性の集団が濃く、重症のAIDSでは著しく少ない（授業の図）。

日和見opportunistic 日和見（opportunistic）opportunistic（日和見） 疾患があればCD4に関わらずステージ Stage ステージ（Stage） Stage（ステージ） 3で、割合は数が無いときだけ使う⁴。

⚠️ 授業資料との差（CD4の単位と定義）：授業は「AIDSは200 CD4陽性T細胞/m³以下、健常は約1,000/m³」と書くが、単位は1 µL（1 mm³）あたりで、AIDSは200/µL未満（200ちょうどは含まない）である。AIDSはCD4数だけでなく日和見 opportunistic 日和見（opportunistic） opportunistic（日和見） 疾患でも定義される。この定義は集団の監視用で、個々の患者の治療判断の基準ではない⁴。疾患はHIV感染症・AIDSHIV infection and AIDSHIV感染症・AIDS（HIV infection and AIDS）HIV infection and AIDS（HIV感染症・AIDS）を参照する。

自己免疫疾患の検査診断

自己抗体の産生が目印で、診断の確認・重症度・予後・活動性の追跡に使い、治療を決めて患者の人生に影響する。ただし診断を確定するものではなく、症状と合わせて支える。健常者、非自己免疫疾患の患者でも陽性になり、自己免疫疾患でも血清陰性seronegative血清陰性（seronegative）seronegative（血清陰性）がある。全身性（多臓器）と臓器特異的organ-specific臓器特異的（organ-specific）organ-specific（臓器特異的）（単一臓器）の区別は、臨床像と自己抗体で行う。

スクリーニング → 抗体の同定（ELISA・化学発光chemiluminescence化学発光（chemiluminescence）chemiluminescence（化学発光）・イムノブロット）の順で、同定は定量でき、活動性と相関することがあり、治療の判断を助ける。ANAの読み方と抗体ごとの表は自己免疫診断を参照する。

一般検査：血算（白血球減少Leukopenia白血球減少（Leukopenia）Leukopenia（白血球減少））、CRP（上昇）、補体（C3・C4が消費で低下）、リンパ球サブセットlymphocyte subsets リンパ球サブセット（lymphocyte subsets）lymphocyte subsets（リンパ球サブセット） （Th1/Th2比の変化）を授業は挙げる。補体C3complement C3補体C3（complement C3）complement C3（補体C3）・C4の低下はSLEの分類基準で得点になる項目である⁵。

症例：神経症状を伴うSLE

30歳女性。12月に入院、2週間前から発熱（2日間39℃）、1週後に下肢の脱力、全身の皮膚の痛みと温感 warmth 温感（warmth） warmth（温感） の消失。MRIは脊髄炎myelitis脊髄炎（myelitis）myelitis（脊髄炎）、髄液は正常、微生物は陰性で、自己免疫を疑った（授業の症例）。

授業の診断は「神経症状を伴うSLE」で、治療はステロイドである。

⚠️ 診断と分類は別：2019年のSLE分類基準は、入口にHEp-2のANA（1:80以上）、免疫学的領域では抗dsDNA（6点）・抗Sm（6点）・補体C3complement C3 補体C3（complement C3）complement C3（補体C3） またはC4の低下（3点）・両方の低下（4点）・抗リン脂質抗体antiphospholipid antibody 抗リン脂質抗体（antiphospholipid antibody）antiphospholipid antibody（抗リン脂質抗体） （2点）を与え、10点以上で分類する。この症例の免疫学的な項目は抗dsDNAの6点とC4低下の3点（抗リン脂質抗体antiphospholipid antibody 抗リン脂質抗体（antiphospholipid antibody）antiphospholipid antibody（抗リン脂質抗体） は測られていない）で、この領域だけでは10点に届かない。しかも神経精神領域の得点項目はせん妄（2点）・精神病（3点）・けいれん（5点）で、脊髄炎myelitis 脊髄炎（myelitis）myelitis（脊髄炎） は含まれない⁵。分類基準は研究のための基準であり、臨床診断はこれに縛られないが、症例を基準で読むと検査の重みと限界が分かる。

薬剤誘発性の自己免疫疾患

薬はSLE様症候群（DILE）、自己免疫性肝炎autoimmune hepatitis自己免疫性肝炎（autoimmune hepatitis）autoimmune hepatitis（自己免疫性肝炎）、血管炎、関節炎を起こし、遺伝・環境の要因も関わる。授業の原因薬は、スルファジアジンsulfadiazineスルファジアジン（sulfadiazine）sulfadiazine（スルファジアジン）、ヒドララジンhydralazineヒドララジン（hydralazine）hydralazine（ヒドララジン）、プロカインアミドprocainamideプロカインアミド（procainamide）procainamide（プロカインアミド）（授業は赤字）、イソニアジドisoniazid, Hイソニアジド（isoniazid, H）isoniazid, H（イソニアジド）、メチルドパmethyldopaメチルドパ（methyldopa）methyldopa（メチルドパ）、キニジンquinidineキニジン（quinidine）quinidine（キニジン）、ミノサイクリンminocyclineミノサイクリン（minocycline）minocycline（ミノサイクリン）、クロルプロマジンchlorpromazine クロルプロマジン（chlorpromazine）chlorpromazine（クロルプロマジン） である。薬剤誘発性ループスdrug-induced lupus erythematosus, DILE 薬剤誘発性ループス（drug-induced lupus erythematosus, DILE）drug-induced lupus erythematosus, DILE（薬剤誘発性ループス） は特発性SLE idiopathic systemic lupus erythematosus 特発性SLE（idiopathic systemic lupus erythematosus） idiopathic systemic lupus erythematosus（特発性SLE） に似るが重い合併症を欠くことが多く、従来の原因薬はプロカインアミド procainamideプロカインアミド（procainamide） procainamide（プロカインアミド）・ヒドララジンhydralazineヒドララジン（hydralazine）hydralazine（ヒドララジン）・キニジンquinidine キニジン（quinidine）quinidine（キニジン） で、TNF阻害薬などの新しい薬も加わった⁶。

⚠️ 授業資料との差（抗ヒストン抗体anti-histone antibody 抗ヒストン抗体（anti-histone antibody）anti-histone antibody（抗ヒストン抗体） は「特異的」ではない）：授業は「抗ヒストン抗体anti-histone antibody 抗ヒストン抗体（anti-histone antibody）anti-histone antibody（抗ヒストン抗体） が特異的で、他の検査は薬剤性でないループスと同じ」とする。抗ヒストン抗体anti-histone antibody 抗ヒストン抗体（anti-histone antibody）anti-histone antibody（抗ヒストン抗体） はSLEなど他の全身性自己免疫疾患 systemic autoimmune disease 全身性自己免疫疾患（systemic autoimmune disease） systemic autoimmune disease（全身性自己免疫疾患） にも現れ、古い原因薬から生物学的製剤へ移ったため薬剤誘発性ループス drug-induced lupus erythematosus, DILE 薬剤誘発性ループス（drug-induced lupus erythematosus, DILE） drug-induced lupus erythematosus, DILE（薬剤誘発性ループス） では考えられていたより少ない⁷。抗TNF薬anti-TNF agent 抗TNF薬（anti-TNF agent）anti-TNF agent（抗TNF薬） による例では、有意な抗dsDNA抗体価の頻度が増え、抗ヒストンは減り、低補体hypocomplementemia 低補体（hypocomplementemia）hypocomplementemia（低補体） を伴うなど古典例と異なる⁸。抗ヒストン陽性だけで薬剤性と決めず、薬の使用歴と中止後の経過で判断する。疾患は薬剤誘発性ループスdrug-induced lupus erythematosus, DILE薬剤誘発性ループス（drug-induced lupus erythematosus, DILE）drug-induced lupus erythematosus, DILE（薬剤誘発性ループス）を参照する。

疾患から検査へ（要約表）

• 関連ノート：フローサイトメトリーflow cytometry フローサイトメトリー（flow cytometry）flow cytometry（フローサイトメトリー） と血球計数 counting 計数（counting） counting（計数） 器を参照する。

まとめ

• 免疫不全は続発性を先に除き、免疫グロブリン・リンパ球数lymphocyte countリンパ球数（lymphocyte count）lymphocyte count（リンパ球数）・サブセットから始め、抗体・細胞・好中球・補体の専門検査、遺伝子検査genetic testing 遺伝子検査（genetic testing）genetic testing（遺伝子検査） で確定する。SCIDはTREC新生児スクリーニング newborn screening新生児スクリーニング（newborn screening） newborn screening（新生児スクリーニング）で発症前に見つかる。
• AIDSはCD4が200/µL未満（授業の「m³」は誤記）または日和見 opportunistic 日和見（opportunistic） opportunistic（日和見） 疾患で定義され、CD4の2次元プロットで数を見る。
• 自己抗体は診断の保証ではなく目印で、健常者の陽性・血清陰性seronegative 血清陰性（seronegative）seronegative（血清陰性） がある。症例では、抗dsDNA・C4低下・抗SS-A/SS-Bの意味を分けて読む。分類基準は診断と別で、脊髄炎myelitis 脊髄炎（myelitis）myelitis（脊髄炎） は得点項目ではない。
• 薬剤誘発性ループスdrug-induced lupus erythematosus, DILE 薬剤誘発性ループス（drug-induced lupus erythematosus, DILE）drug-induced lupus erythematosus, DILE（薬剤誘発性ループス） の抗ヒストン抗体anti-histone antibody 抗ヒストン抗体（anti-histone antibody）anti-histone antibody（抗ヒストン抗体） は特異的ではなく、抗TNF薬anti-TNF agent 抗TNF薬（anti-TNF agent）anti-TNF agent（抗TNF薬） では抗dsDNAが上がる。