PR3-ANCA

🧠 全体像：PR3-ANCAproteinase 3-ANCAPR3-ANCA（proteinase 3-ANCA）proteinase 3-ANCA（PR3-ANCA）は、好中球のアズール顆粒（一次顆粒）に含まれるプロテイナーゼ3（PR3）に対する自己抗体で、間接蛍光抗体法indirect immunofluorescence assay (IFA)間接蛍光抗体法（indirect immunofluorescence assay (IFA)）indirect immunofluorescence assay (IFA)（間接蛍光抗体法）では細胞質全体が染まる細胞質型（c-ANCA）のパターンを示す。核周囲型を示すMPO-ANCAmyeloperoxidase ANCAMPO-ANCA（myeloperoxidase ANCA）myeloperoxidase ANCA（MPO-ANCA）（p-ANCA）との対比が解釈の軸で、PR3-ANCAproteinase 3-ANCAPR3-ANCA（proteinase 3-ANCA）proteinase 3-ANCA（PR3-ANCA）は多発血管炎性肉芽腫症GPA多発血管炎性肉芽腫症（GPA）GPA（多発血管炎性肉芽腫症）に、MPO-ANCAmyeloperoxidase ANCAMPO-ANCA（myeloperoxidase ANCA）myeloperoxidase ANCA（MPO-ANCA）は顕微鏡的多発血管炎microscopic polyangiitis, MPA顕微鏡的多発血管炎（microscopic polyangiitis, MPA）microscopic polyangiitis, MPA（顕微鏡的多発血管炎）・好酸球性多発血管炎性肉芽腫症eosinophilic granulomatosis with polyangiitis, EGPA好酸球性多発血管炎性肉芽腫症（eosinophilic granulomatosis with polyangiitis, EGPA）eosinophilic granulomatosis with polyangiitis, EGPA（好酸球性多発血管炎性肉芽腫症）に多いという対応がある。測定法の理解も同じくらい重要——かつては間接蛍光抗体法indirect immunofluorescence assay (IFA)間接蛍光抗体法（indirect immunofluorescence assay (IFA)）indirect immunofluorescence assay (IFA)（間接蛍光抗体法）でスクリーニングしてから抗原特異的antigen-specific抗原特異的（antigen-specific）antigen-specific（抗原特異的）イムノアッセイimmunoassayイムノアッセイ（immunoassay）immunoassay（イムノアッセイ）で確認する2段階が標準だったが、2017年の改訂国際コンセンサスは抗原特異的イムノアッセイELISA/CLIA抗原特異的イムノアッセイ（ELISA/CLIA）ELISA/CLIA（抗原特異的イムノアッセイ）を一次スクリーニング法とし、間接蛍光抗体法indirect immunofluorescence assay (IFA)間接蛍光抗体法（indirect immunofluorescence assay (IFA)）indirect immunofluorescence assay (IFA)（間接蛍光抗体法）の必須併用を求めない方針へ転換した¹。⚠️ 陰性でも血管炎を否定できない（限局型limited (limited-stage / limited cutaneous)限局型（limited (limited-stage / limited cutaneous)）limited (limited-stage / limited cutaneous)（限局型）GPAでは陽性率が46%まで下がる）うえ、感染性心内膜炎infective endocarditis, IE感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎）・結核・薬剤性など偽陽性の原因が多いことも合わせて押さえる。

何を測っているか

PR3は好中球のアズール顆粒（一次顆粒）に貯蔵されているセリンプロテアーゼserine proteaseセリンプロテアーゼ（serine protease）serine protease（セリンプロテアーゼ）で、好中球が活性化すると顆粒内容物とともに細胞表面・細胞外へ放出される。PR3-ANCAproteinase 3-ANCAPR3-ANCA（proteinase 3-ANCA）proteinase 3-ANCA（PR3-ANCA）はこのPR3を標的とする自己抗体で、好中球をプライミングprimingプライミング（priming）priming（プライミング）・活性化させ、活性化好中球が血管内皮を直接傷害することで免疫沈着をほとんど残さない（pauci-immune）小血管炎を引き起こすと考えられている。

間接蛍光抗体法IIF間接蛍光抗体法（IIF）IIF（間接蛍光抗体法）でエタノール固定好中球に反応させると、PR3-ANCAproteinase 3-ANCAPR3-ANCA（proteinase 3-ANCA）proteinase 3-ANCA（PR3-ANCA）は細胞質全体が均一に染まる細胞質型（c-ANCA）パターンを示す。これに対しMPO-ANCAmyeloperoxidase ANCAMPO-ANCA（myeloperoxidase ANCA）myeloperoxidase ANCA（MPO-ANCA）は核周囲に染色が集まる核周囲型（p-ANCA）パターンを示し、この染色パターンの違いが古くからのスクリーニング手段になってきた。

基準値と単位

PR3-ANCAproteinase 3-ANCAPR3-ANCA（proteinase 3-ANCA）proteinase 3-ANCA（PR3-ANCA）は連続量として単一の基準値baseline / reference value基準値（baseline / reference value）baseline / reference value（基準値）を持つ検査ではなく、施設・測定法（ELISA、化学発光免疫測定法CLIA化学発光免疫測定法（CLIA）CLIA（化学発光免疫測定法）など）ごとにカットオフ値cutoff (value)カットオフ値（cutoff (value)）cutoff (value)（カットオフ値）の異なる半定量検査semiquantitative test半定量検査（semiquantitative test）semiquantitative test（半定量検査）である。結果は「陽性／陰性」または力価・指数で報告され、施設をまたいで数値を単純比較しない。

高値の意味

⚠️ 偽陽性の原因が多い検査である。

• 感染性心内膜炎infective endocarditis, IE感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎）： 心内膜炎患者の約33%がANCA陽性となり、しかもその大半がPR3-ANCAproteinase 3-ANCAPR3-ANCA（proteinase 3-ANCA）proteinase 3-ANCA（PR3-ANCA）陽性である。発熱・関節痛・皮疹を伴うANCA陽性例では、血管炎と決めつける前に感染性心内膜炎infective endocarditis, IE感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎）を除外する³。
• 結核： 間接蛍光抗体法indirect immunofluorescence assay (IFA)間接蛍光抗体法（indirect immunofluorescence assay (IFA)）indirect immunofluorescence assay (IFA)（間接蛍光抗体法）ではc-ANCA様のパターンを示しうるが、その標的抗原は殺菌性透過性増加蛋白BPI殺菌性透過性増加蛋白（BPI）BPI（殺菌性透過性増加蛋白）であり、PR3-ANCAproteinase 3-ANCAPR3-ANCA（proteinase 3-ANCA）proteinase 3-ANCA（PR3-ANCA）・MPO-ANCAmyeloperoxidase ANCAMPO-ANCA（myeloperoxidase ANCA）myeloperoxidase ANCA（MPO-ANCA）の抗原特異的antigen-specific抗原特異的（antigen-specific）antigen-specific（抗原特異的）イムノアッセイimmunoassayイムノアッセイ（immunoassay）immunoassay（イムノアッセイ）はいずれも陰性になる。結核治療開始後にBPI-ANCAが増加することも知られており、この点でも真のPR3-ANCAproteinase 3-ANCAPR3-ANCA（proteinase 3-ANCA）proteinase 3-ANCA（PR3-ANCA）とは区別される⁴。この事実は、間接蛍光抗体法indirect immunofluorescence assay (IFA)間接蛍光抗体法（indirect immunofluorescence assay (IFA)）indirect immunofluorescence assay (IFA)（間接蛍光抗体法）だけに頼らず抗原特異的antigen-specific抗原特異的（antigen-specific）antigen-specific（抗原特異的）イムノアッセイimmunoassayイムノアッセイ（immunoassay）immunoassay（イムノアッセイ）を一次検査に据える現行方針の根拠の一つでもある。
• 薬剤性： プロピルチオウラシルpropylthiouracilプロピルチオウラシル（propylthiouracil）propylthiouracil（プロピルチオウラシル）・メチマゾールmethimazoleメチマゾール（methimazole）methimazole（メチマゾール）、ヒドララジンhydralazineヒドララジン（hydralazine）hydralazine（ヒドララジン）、ミノサイクリンminocyclineミノサイクリン（minocycline）minocycline（ミノサイクリン）、レバミゾールlevamisoleレバミゾール（levamisole）levamisole（レバミゾール）混入コカインcocaineコカイン（cocaine）cocaine（コカイン）が代表的な原因薬である。レバミゾールlevamisoleレバミゾール（levamisole）levamisole（レバミゾール）混入コカインcocaineコカイン（cocaine）cocaine（コカイン）は抗MPO・抗PR3の両方を上昇させ二重陽性double-positive二重陽性（double-positive）double-positive（二重陽性）を来しうる²。

低値の意味

⚠️ 陰性でもGPAを否定できない。 PR3-ANCAproteinase 3-ANCAPR3-ANCA（proteinase 3-ANCA）proteinase 3-ANCA（PR3-ANCA）の感度はGPA全体で約90%とされるが、限局型limited (limited-stage / limited cutaneous)限局型（limited (limited-stage / limited cutaneous)）limited (limited-stage / limited cutaneous)（限局型）（上気道・肺に限局し腎病変を欠く）GPAではANCA陽性率が46%まで下がり、しかも陽性の有無が再燃relapse再燃（relapse）relapse（再燃）リスクと相関しない²。上気道・肺の所見が典型的であれば、ANCA陰性のみを理由にGPAを除外しない。

⚠️ 測定上の注意

測定法そのものが2017年に転換した。 かつては間接蛍光抗体法indirect immunofluorescence assay (IFA)間接蛍光抗体法（indirect immunofluorescence assay (IFA)）indirect immunofluorescence assay (IFA)（間接蛍光抗体法）でスクリーニングし陽性例だけを抗原特異的antigen-specific抗原特異的（antigen-specific）antigen-specific（抗原特異的）イムノアッセイimmunoassayイムノアッセイ（immunoassay）immunoassay（イムノアッセイ）で確認する2段階法が国際標準だったが、改訂版コンセンサスは高精度な抗原特異的antigen-specific抗原特異的（antigen-specific）antigen-specific（抗原特異的）イムノアッセイimmunoassayイムノアッセイ（immunoassay）immunoassay（イムノアッセイ）を一次スクリーニング法とし、間接蛍光抗体法indirect immunofluorescence assay (IFA)間接蛍光抗体法（indirect immunofluorescence assay (IFA)）indirect immunofluorescence assay (IFA)（間接蛍光抗体法）の必須併用を求めない方針へ転換した。臨床的疑いが強いのに1回目が陰性の場合は感度を上げるため、抗体価antibody titer抗体価（antibody titer）antibody titer（抗体価）が低い場合は特異度を上げるために、2種類目のイムノアッセイimmunoassayイムノアッセイ（immunoassay）immunoassay（イムノアッセイ）を追加することが提案されている¹。

経時変化とモニタリング

⚠️ 抗体価antibody titer抗体価（antibody titer）antibody titer（抗体価）の推移だけで再燃relapse再燃（relapse）relapse（再燃）を予測しない。 PR3値と疾患活動性が相関したのは約25%の症例にとどまるとされ、PR3値単独を臨床活動性や治療反応の指標として用いるべきではないとされる²。抗体価antibody titer抗体価（antibody titer）antibody titer（抗体価）の上昇は再燃relapse再燃（relapse）relapse（再燃）を疑う手がかりの一つにはなりうるが、症状・炎症所見・臓器障害の推移と合わせて総合的に判断する。

まとめ

• PR3-ANCAproteinase 3-ANCAPR3-ANCA（proteinase 3-ANCA）proteinase 3-ANCA（PR3-ANCA）は好中球アズール顆粒のプロテイナーゼ3に対する自己抗体で、間接蛍光抗体法indirect immunofluorescence assay (IFA)間接蛍光抗体法（indirect immunofluorescence assay (IFA)）indirect immunofluorescence assay (IFA)（間接蛍光抗体法）では細胞質型c-ANCA細胞質型（c-ANCA）c-ANCA（細胞質型）パターンを示し、GPAに多い（約75%が陽性）。対比されるMPO-ANCAmyeloperoxidase ANCAMPO-ANCA（myeloperoxidase ANCA）myeloperoxidase ANCA（MPO-ANCA）（p-ANCA）は顕微鏡的多発血管炎microscopic polyangiitis, MPA顕微鏡的多発血管炎（microscopic polyangiitis, MPA）microscopic polyangiitis, MPA（顕微鏡的多発血管炎）・EGPAに多く、地域差（欧州はPR3優位、日本はMPO優位）もある。
• 測定法は2017年の改訂国際コンセンサスで転換し、間接蛍光抗体法indirect immunofluorescence assay (IFA)間接蛍光抗体法（indirect immunofluorescence assay (IFA)）indirect immunofluorescence assay (IFA)（間接蛍光抗体法）の必須併用を求めず、抗原特異的antigen-specific抗原特異的（antigen-specific）antigen-specific（抗原特異的）イムノアッセイimmunoassayイムノアッセイ（immunoassay）immunoassay（イムノアッセイ）を一次スクリーニング法とする。
• 陰性でも血管炎を否定できない（限局型limited (limited-stage / limited cutaneous)限局型（limited (limited-stage / limited cutaneous)）limited (limited-stage / limited cutaneous)（限局型）GPAでは陽性率46%まで低下）。感染性心内膜炎infective endocarditis, IE感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎）（約33%がANCA陽性、大半がPR3型）、結核（間接蛍光抗体法indirect immunofluorescence assay (IFA)間接蛍光抗体法（indirect immunofluorescence assay (IFA)）indirect immunofluorescence assay (IFA)（間接蛍光抗体法）上の偽陽性だがPR3自体は陰性）、薬剤性（プロピルチオウラシルpropylthiouracilプロピルチオウラシル（propylthiouracil）propylthiouracil（プロピルチオウラシル）・ヒドララジンhydralazineヒドララジン（hydralazine）hydralazine（ヒドララジン）・ミノサイクリンminocyclineミノサイクリン（minocycline）minocycline（ミノサイクリン）・レバミゾールlevamisoleレバミゾール（levamisole）levamisole（レバミゾール）混入コカインcocaineコカイン（cocaine）cocaine（コカイン））による偽陽性に注意する。
• 抗体価antibody titer抗体価（antibody titer）antibody titer（抗体価）の上昇は再燃relapse再燃（relapse）relapse（再燃）予測の一助にとどまり、単独で治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）を決めない。