消化管出血

🧠 全体像：消化管出血では、病変部位の確定より先に循環を安定させる。吐血hematemesis吐血（hematemesis）hematemesis（吐血）・黒色便melena 黒色便（melena）melena（黒色便） は上部を、鮮血便hematochezia 鮮血便（hematochezia）hematochezia（鮮血便） は下部を示唆するが、急速な上部消化管出血 upper gastrointestinal bleeding 上部消化管出血（upper gastrointestinal bleeding） upper gastrointestinal bleeding（上部消化管出血） でも鮮血便 hematochezia 鮮血便（hematochezia） hematochezia（鮮血便） となるため、「出血の見え方」だけで部位を決めない。

臨床的な現れ方

上部消化管は食道・胃・十二指腸、下部消化管は主に大腸・直腸を指す。上部・下部内視鏡で原因が同定できない出血では小腸を評価する。血便に凝血塊 blood clot 凝血塊（blood clot） blood clot（凝血塊） を伴うと下部病変を支持し、吐血hematemesis吐血（hematemesis）hematemesis（吐血）、黒色便melena黒色便（melena）melena（黒色便）、循環不安定な血便、尿素窒素/クレアチニン比BUN/creatinine ratio 尿素窒素/クレアチニン比（BUN/creatinine ratio）BUN/creatinine ratio（尿素窒素/クレアチニン比） の上昇は上部病変を支持するが、いずれも決定的ではない。

疫学の目安は欧米の報告で、日本の統計とは数値が異なる。消化管出血の約80〜90%は上部、10〜20%が下部である。上部消化管出血upper gastrointestinal bleeding 上部消化管出血（upper gastrointestinal bleeding）upper gastrointestinal bleeding（上部消化管出血） は年間48〜160/10万人で死亡は10〜14%、原因は消化性潰瘍が約50%、静脈瘤が約5〜20%を占める。下部消化管出血lower gastrointestinal bleeding 下部消化管出血（lower gastrointestinal bleeding）lower gastrointestinal bleeding（下部消化管出血） は年間約0.03%（消化管出血の約2割）で、加齢とともに増え、死亡は2〜4%である。

部位・病態別の原因

初期対応

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hematemesis'>吐血</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='melena'>黒色便</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hematochezia'>鮮血便</span>"] --> B["気道・呼吸・循環と意識を評価"]
    B --> C["太い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV access'>静脈路</span>、採血、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='crossmatch'>交差適合</span>、輸液"]
    C --> D["循環不安定なら蘇生と大量出血対応"]
    D --> E["薬剤・肝疾患・既往・出血所見から部位を推定"]
    E --> F["上部疑い：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='upper gastrointestinal endoscopy'>上部消化管内視鏡</span>"]
    E --> G["重症の活動性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hematochezia'>鮮血便</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='CT angiography'>CT血管造影</span>"]
    E --> H["安定した下部疑い：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pretreatment / conditioning / preparation'>前処置</span>後の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='colonoscopy'>大腸内視鏡</span>"]
    F --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endoscopic hemostasis'>内視鏡的止血</span>と原因治療"]
    G --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='angiography'>血管造影</span>・塞栓術または内視鏡"]
    H --> I

蘇生と検査

• 気道保護airway protection 気道保護（airway protection）airway protection（気道保護） が必要な大量吐血 hematemesis吐血（hematemesis） hematemesis（吐血）・意識障害では挿管を検討する。
• 血算、電解質、尿素窒素urea nitrogen (BUN)尿素窒素（urea nitrogen (BUN)）urea nitrogen (BUN)（尿素窒素）、クレアチニン、肝胆道系、PT/INR、APTT、フィブリノゲン、血液型・交差適合crossmatch 交差適合（crossmatch）crossmatch（交差適合） と不規則抗体スクリーニング irregular antibody screening 不規則抗体スクリーニング（irregular antibody screening） irregular antibody screening（不規則抗体スクリーニング） を確認する。ヘモグロビンは急性出血 acute blood loss 急性出血（acute blood loss） acute blood loss（急性出血） の直後には低下しないことがある。
• 尿素窒素/クレアチニン比BUN/creatinine ratio 尿素窒素/クレアチニン比（BUN/creatinine ratio）BUN/creatinine ratio（尿素窒素/クレアチニン比） 上昇は上部出血を支持するが、腎機能・脱水の影響を受ける。
• 赤血球輸血red blood cell transfusion 赤血球輸血（red blood cell transfusion）red blood cell transfusion（赤血球輸血） は多くの患者でヘモグロビン7 g/dLを目安とする制限的戦略 restrictive transfusion strategy 制限的戦略（restrictive transfusion strategy） restrictive transfusion strategy（制限的戦略） が基本である。持続性ショック、活動性心筋虚血 myocardial ischemia心筋虚血（myocardial ischemia） myocardial ischemia（心筋虚血）・重い心血管疾患では臨床像に応じて高めの目標を個別化する。
• 制限的輸血restrictive transfusion 制限的輸血（restrictive transfusion）restrictive transfusion（制限的輸血） の根拠は、7 g/dLと9 g/dLを直接比べた無作為化試験である。重症の急性上部消化管出血 upper gastrointestinal bleeding 上部消化管出血（upper gastrointestinal bleeding） upper gastrointestinal bleeding（上部消化管出血） 921例を、7 g/dL未満で輸血する制限戦略 restrictive transfusion strategy 制限戦略（restrictive transfusion strategy） restrictive transfusion strategy（制限戦略） と9 g/dL未満で輸血する自由戦略 liberal transfusion strategy 自由戦略（liberal transfusion strategy） liberal transfusion strategy（自由戦略） に（肝硬変の有無で層別化して）割り付けると、制限戦略restrictive transfusion strategy 制限戦略（restrictive transfusion strategy）restrictive transfusion strategy（制限戦略） 群の51%が輸血を受けずに済み（自由戦略liberal transfusion strategy 自由戦略（liberal transfusion strategy）liberal transfusion strategy（自由戦略） 群は14%）、転帰も制限戦略 restrictive transfusion strategy 制限戦略（restrictive transfusion strategy） restrictive transfusion strategy（制限戦略） のほうが有意に良かった。ただしこの試験は、大量の失血性出血 exsanguinating bleeding失血性出血（exsanguinating bleeding） exsanguinating bleeding（失血性出血）、急性冠症候群acute coronary syndrome急性冠症候群（acute coronary syndrome）acute coronary syndrome（急性冠症候群）・症候性末梢血管疾患 peripheral vascular disease (PVD)末梢血管疾患（peripheral vascular disease (PVD)） peripheral vascular disease (PVD)（末梢血管疾患）・脳卒中・一過性脳虚血発作transient ischemic attack, TIA一過性脳虚血発作（transient ischemic attack, TIA）transient ischemic attack, TIA（一過性脳虚血発作）、90日以内の輸血、最近の外傷・手術、RockallスコアRockall score Rockallスコア（Rockall score）Rockall score（Rockallスコア） 0かつヘモグロビン12 g/dL超の例を除外しており、これらの患者には結果をそのまま当てはめない。「出血しているから早く輸血」は誤りで、とくに肝硬変では輸血が門脈圧を押し上げて再出血を招く。¹
• 抗凝固薬・抗血小板薬antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬） は薬剤、最終投与、腎機能、出血重症度、血栓リスクthrombotic risk 血栓リスク（thrombotic risk）thrombotic risk（血栓リスク） を確認し、必要な拮抗・中断・再開を多職種で決める。固定INRだけを目標に全例へ血漿を投与しない。
• 下部消化管出血lower gastrointestinal bleeding 下部消化管出血（lower gastrointestinal bleeding）lower gastrointestinal bleeding（下部消化管出血） のESGE 2021は、ビタミンK拮抗薬vitamin K antagonist (VKA) ビタミンK拮抗薬（vitamin K antagonist (VKA)）vitamin K antagonist (VKA)（ビタミンK拮抗薬） は中止して出血の重さと血栓リスク thrombotic risk 血栓リスク（thrombotic risk） thrombotic risk（血栓リスク） に応じて凝固異常を補正し、循環不安定ならビタミンK静注と4因子プロトロンビン prothrombin プロトロンビン（prothrombin） prothrombin（プロトロンビン） 複合体（なければ新鮮凍結血漿 fresh frozen plasma (FFP)新鮮凍結血漿（fresh frozen plasma (FFP)） fresh frozen plasma (FFP)（新鮮凍結血漿））を使うこと、DOACは来院時 presentation 来院時（presentation） presentation（来院時） に一時中止することを推奨する。低用量アスピリンlow-dose aspirin 低用量アスピリン（low-dose aspirin）low-dose aspirin（低用量アスピリン） （心血管の二次予防 secondary prevention二次予防（secondary prevention） secondary prevention（二次予防））は中止せず、中止したなら5日以内に再開する。² 上部消化管出血upper gastrointestinal bleeding 上部消化管出血（upper gastrointestinal bleeding）upper gastrointestinal bleeding（上部消化管出血） でも、低用量アスピリンlow-dose aspirin 低用量アスピリン（low-dose aspirin）low-dose aspirin（低用量アスピリン） の単剤は中断せず、中断しても3〜5日以内を目標に再開する。³

⚠️ 授業資料との差：授業の下部消化管出血 lower gastrointestinal bleeding 下部消化管出血（lower gastrointestinal bleeding） lower gastrointestinal bleeding（下部消化管出血） の記載は、抗凝固薬の中止または拮抗薬、新鮮凍結血漿fresh frozen plasma (FFP)新鮮凍結血漿（fresh frozen plasma (FFP)）fresh frozen plasma (FFP)（新鮮凍結血漿）、血小板輸血platelet transfusion 血小板輸血（platelet transfusion）platelet transfusion（血小板輸血） （50×10^9/L未満）を挙げ、「目標INR 1.5〜2.5」とする。固定のINR目標を置く旧来の整理で、現行は出血の重さと血栓リスク thrombotic risk 血栓リスク（thrombotic risk） thrombotic risk（血栓リスク） に応じた補正を行い、INRだけを目標にしない。

リスク層別化

グラスゴー・ブラッチフォード出血スコアGlasgow-Blatchford bleeding score (GBS) グラスゴー・ブラッチフォード出血スコア（Glasgow-Blatchford bleeding score (GBS)）Glasgow-Blatchford bleeding score (GBS)（グラスゴー・ブラッチフォード出血スコア） （Glasgow-Blatchford bleeding score：GBS）は、収縮期血圧systolic blood pressure, SBP収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧）、脈拍、ヘモグロビン、尿素窒素urea nitrogen (BUN)尿素窒素（urea nitrogen (BUN)）urea nitrogen (BUN)（尿素窒素）、黒色便melena黒色便（melena）melena（黒色便）、失神、肝疾患、心不全で内視鏡介入・輸血リスクを予測する。GBS 0～1の超低リスク例は、適切な外来フォローを条件に入院を避けられる場合がある。6施設3,012例の前向き国際研究では、GBSは輸血・内視鏡治療endoscopic treatment内視鏡治療（endoscopic treatment）endoscopic treatment（内視鏡治療）・IVR・手術・30日死亡の複合を予測するAUROCが0.86で、full Rockall（0.70）、PNED（0.69）、入院時Rockall（0.66）、AIMS65（0.68）を上回り、外来管理へ回す閾値はスコア1以下が最適とされた。ただし再出血や在院日数 length of hospital stay 在院日数（length of hospital stay） length of hospital stay（在院日数） の予測ではどのスコアもAUROCが0.80未満にとどまり、そこには使えない。⁴ ロックオールスコアRockall score ロックオールスコア（Rockall score）Rockall score（ロックオールスコア） は年齢、ショック、併存疾患comorbidity 併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患） と内視鏡所見から再出血・死亡リスクを評価する。下部消化管出血lower gastrointestinal bleeding 下部消化管出血（lower gastrointestinal bleeding）lower gastrointestinal bleeding（下部消化管出血） では、オークランドスコアが病院での介入を要さない低リスク例の判断を補助するが、いずれのスコアも臨床判断を置き換えない。

点数の構成は次のとおりである。GBSは内視鏡前に採血と診察だけで出せ、来院時presentation 来院時（presentation）presentation（来院時） のロックオール（臨床所見clinical signs 臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見） のみ）は年齢・ショック・併存疾患comorbidity 併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患） から再出血と死亡を見る。

GBSが0〜1点なら、介入が必要になる割合は1%未満である（先の外来管理の閾値と同じ）。完全版のロックオールは内視鏡所見（診断と最近の出血徴候）の点数を加えて再出血・死亡を評価するが、内視鏡前に使うのは上記の臨床項目までである。

非静脈瘤性上部消化管出血

消化性潰瘍出血

上部出血で最も多い原因の一つで、ピロリ Helicobacter pylori ピロリ（Helicobacter pylori） Helicobacter pylori（ピロリ） 、NSAID、抗血小板薬antiplatelet drugs抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬）・抗凝固薬が重要である。心窩部痛epigastric pain 心窩部痛（epigastric pain）epigastric pain（心窩部痛） がない無症候性潰瘍出血も多い。年間の発症は50〜150/10万人で上部消化管出血 upper gastrointestinal bleeding 上部消化管出血（upper gastrointestinal bleeding） upper gastrointestinal bleeding（上部消化管出血） の31〜67%を占め、死亡は約10%である（欧米の報告）。症状は心窩部痛 epigastric pain心窩部痛（epigastric pain） epigastric pain（心窩部痛）・消化不良dyspepsia (indigestion)消化不良（dyspepsia (indigestion)）dyspepsia (indigestion)（消化不良）・倦怠感、吐血hematemesis吐血（hematemesis）hematemesis（吐血）・黒色便melena黒色便（melena）melena（黒色便）・血便（貧血・虚脱）で、診察は直腸診 digital rectal examination, DRE 直腸診（digital rectal examination, DRE） digital rectal examination, DRE（直腸診） で血便を確認し、採血は血算・電解質・血中尿素窒素blood urea nitrogen (BUN)血中尿素窒素（blood urea nitrogen (BUN)）blood urea nitrogen (BUN)（血中尿素窒素）・クレアチニン・プロトロンビン時間prothrombin time, PT プロトロンビン時間（prothrombin time, PT）prothrombin time, PT（プロトロンビン時間） を調べる。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemodynamic resuscitation'>循環蘇生</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='restrictive transfusion'>制限的輸血</span>"] --> B["GBS・ロックオールで危険度を評価"]
    B --> C["GBS 0〜1：外来管理も可"]
    B --> D["24時間以内に上部内視鏡"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Forrest classification'>フォレスト分類</span>で止血の要否を判断"]
    E --> F["Ia・Ib・IIaは内視鏡止血＋高用量PPI（IIbは<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clot evacuation'>血餅除去</span>後に判断）"]
    E --> G["IIc・IIIは止血不要・経口PPI"]
    F --> H["再出血：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='repeat endoscopy'>再内視鏡</span>→塞栓術→手術"]

• 循環蘇生hemodynamic resuscitation 循環蘇生（hemodynamic resuscitation）hemodynamic resuscitation（循環蘇生） 後、原則24時間以内に上部消化管内視鏡 upper gastrointestinal endoscopy 上部消化管内視鏡（upper gastrointestinal endoscopy） upper gastrointestinal endoscopy（上部消化管内視鏡） を行う。ESGE 2021は、12時間以内の緊急内視鏡は転帰を改善しないため推奨しない。³ 2026年の更新も、6時間以内の緊急または12時間以内の準緊急 urgent 準緊急（urgent） urgent（準緊急） の内視鏡は、十分な蘇生後も血行動態が不安定なままの場合を除いて勧めない。⁵

⚠️ 授業資料との差：授業は、安定した軽〜中等度リスク moderate risk 中等度リスク（moderate risk） moderate risk（中等度リスク） （GBS 2〜12）は24時間以内、高リスクで蘇生しても不安定な例（GBS 12以上）は12時間以内の緊急内視鏡を推奨するとし、段階的管理の項では「12時間以内の緊急内視鏡」を並べる（出典は2015年版のESGEガイドライン）。内視鏡止血とタイミングを扱う授業の項は2021年版を脚注に挙げるが、12時間以内の緊急内視鏡を推奨するという内容は2021年版の推奨と一致しない。2021年版は12時間以内の内視鏡を推奨せず、2026年版は例外を蘇生しても血行動態が不安定なままの例に限る。GBSの高さだけでは12時間以内の内視鏡を勧めておらず、「GBSが高い＝緊急内視鏡」と覚えない。

• 安定化できる非静脈瘤性出血では、ルーチンに6時間以内の緊急内視鏡を行っても、6～24時間以内の早期内視鏡より30日死亡を改善するとは示されていない。⁶
• 活動性出血、非出血性露出血管 visible vessel 露出血管（visible vessel） visible vessel（露出血管） などを内視鏡治療 endoscopic treatment 内視鏡治療（endoscopic treatment） endoscopic treatment（内視鏡治療） する。

フォレスト分類と止血

所見ごとの危険度は、内視鏡治療endoscopic treatment 内視鏡治療（endoscopic treatment）endoscopic treatment（内視鏡治療） を行わない場合の自然経過 natural history (of disease) 自然経過（natural history (of disease)） natural history (of disease)（自然経過） （内視鏡治療endoscopic treatment 内視鏡治療（endoscopic treatment）endoscopic treatment（内視鏡治療） が普及する前の前向き試験 prospective trial 前向き試験（prospective trial） prospective trial（前向き試験） の集計）でみると差が大きい。再出血・手術・死亡の割合（範囲）は次のとおりである。⁷

この表は「治療しなかったときの値」で、内視鏡的止血endoscopic hemostasis 内視鏡的止血（endoscopic hemostasis）endoscopic hemostasis（内視鏡的止血） を行ったうえでPPIを使わなかった群の再出血率を示す別の表とは条件が異なる別の数字なので、混ぜて比較しない。従来の方針では、Ia・IIaは内視鏡治療 endoscopic treatment 内視鏡治療（endoscopic treatment） endoscopic treatment（内視鏡治療） ＋静注PPI（ボーラスbolus ボーラス（bolus）bolus（ボーラス） 後に持続）、IIbは内視鏡治療 endoscopic treatment 内視鏡治療（endoscopic treatment） endoscopic treatment（内視鏡治療） を考慮して静注PPI、IIc・IIIは内視鏡治療 endoscopic treatment 内視鏡治療（endoscopic treatment） endoscopic treatment（内視鏡治療） なしで経口PPIとされる。

内視鏡治療endoscopic treatment 内視鏡治療（endoscopic treatment）endoscopic treatment（内視鏡治療） は、活動性出血（Ia・Ib）ではエピネフリン局注 local (endoscopic) injection 局注（local (endoscopic) injection） local (endoscopic) injection（局注） に第2の止血法（接触熱凝固contact thermal coagulation 接触熱凝固（contact thermal coagulation）contact thermal coagulation（接触熱凝固） または機械的止血 mechanical hemostasis機械的止血（mechanical hemostasis） mechanical hemostasis（機械的止血））を併用し、露出血管visible vessel 露出血管（visible vessel）visible vessel（露出血管） （IIa）では機械的止血 mechanical hemostasis機械的止血（mechanical hemostasis） mechanical hemostasis（機械的止血）、熱凝固thermal coagulation熱凝固（thermal coagulation）thermal coagulation（熱凝固）、硬化剤sclerosant 硬化剤（sclerosant）sclerosant（硬化剤） のいずれかを単独またはエピネフリン併用で行い、付着血餅 blood clot 血餅（blood clot） blood clot（血餅） （IIb）は除去を考慮する。標準的な止血法で止まらない出血には止血スプレーまたはキャップ装着クリップを検討する。³ 2026年の更新は、付着血餅 blood clot 血餅（blood clot） blood clot（血餅） は安全に除去できる技術があれば除去して必要なら止血すること、活動性出血では過スコープクリップの単独使用を併用療法の代替にできること、止血剤（止血スプレー等）を一次治療の単独療法にしないことを提案している。⁵ 手技ごとの適応は止血・輸血の総論 common features総論（common features） common features（総論）の内視鏡止血の表を参照する。

接触熱凝固contact thermal coagulation接触熱凝固（contact thermal coagulation）contact thermal coagulation（接触熱凝固）、クリップ、硬化療法sclerotherapy 硬化療法（sclerotherapy）sclerotherapy（硬化療法） などを用い、希釈エピネフリン局注local (endoscopic) injection 局注（local (endoscopic) injection）local (endoscopic) injection（局注） は単独療法にしない。活動性出血（Ia・Ib）では接触熱凝固 contact thermal coagulation 接触熱凝固（contact thermal coagulation） contact thermal coagulation（接触熱凝固） または機械的止血 mechanical hemostasis 機械的止血（mechanical hemostasis） mechanical hemostasis（機械的止血） （クリップ）を必ず併用する。³ 止血成功後の高リスク潰瘍には高用量PPIを連続または間欠的に3日間投与し、その後経口PPIへ移行する。ESGE 2021は80 mgのボーラス bolus ボーラス（bolus） bolus（ボーラス） 後に8 mg/時を72時間とし、ACG 2021は高用量PPIを3日間用いたあと、最初の2週間は経口PPIを1日2回とする。³⁸

再出血ではまず再内視鏡 repeat endoscopy 再内視鏡（repeat endoscopy） repeat endoscopy（再内視鏡） と止血を行い、このときオーバーザスコープクリップを検討する。2回目の内視鏡的止血 endoscopic hemostasis 内視鏡的止血（endoscopic hemostasis） endoscopic hemostasis（内視鏡的止血） が失敗したら経カテーテル動脈塞栓術 transcatheter arterial embolization 経カテーテル動脈塞栓術（transcatheter arterial embolization） transcatheter arterial embolization（経カテーテル動脈塞栓術） を行い、手術は塞栓術が施行できないか失敗した場合に検討する。³ 出血動脈の同定と超選択的 superselective 超選択的（superselective） superselective（超選択的） 塞栓の手技、上部・下部消化管出血lower gastrointestinal bleeding 下部消化管出血（lower gastrointestinal bleeding）lower gastrointestinal bleeding（下部消化管出血） での塞栓の位置づけは救急・外傷・良性疾患のIR：塞栓術で扱う。

再発予防

• H. pylori を検査し、陽性なら除菌して治癒を確認する。
• NSAIDは中止する。不可避なら消化管・心血管リスクを踏まえ、COX-2選択薬とPPIを検討する。
• 心血管疾患の二次予防 secondary prevention 二次予防（secondary prevention） secondary prevention（二次予防） に必要なアスピリンは、止血確認後できるだけ早く再開する。抗血栓薬antithrombotic agent 抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬） の再開時期は再出血と血栓の両リスクで個別化する。

静脈瘤出血

門脈圧亢進により食道・胃静脈瘤gastric varices 胃静脈瘤（gastric varices）gastric varices（胃静脈瘤） が形成される。肝硬変患者の吐血 hematemesis吐血（hematemesis） hematemesis（吐血）・黒色便melena 黒色便（melena）melena（黒色便） では、内視鏡前から静脈瘤出血 Variceal hemorrhage 静脈瘤出血（Variceal hemorrhage） Variceal hemorrhage（静脈瘤出血） として治療を始める。

静脈瘤出血Variceal hemorrhage 静脈瘤出血（Variceal hemorrhage）Variceal hemorrhage（静脈瘤出血） は上部消化管出血 upper gastrointestinal bleeding 上部消化管出血（upper gastrointestinal bleeding） upper gastrointestinal bleeding（上部消化管出血） の約5〜20%を占める。既知の静脈瘤では出血が年に5〜10%（重症度により異なる）、肝硬変患者の生涯では約30%に起こり、死亡は約20%である。原因は門脈圧亢進で、閉塞部位により類洞前性 presinusoidal類洞前性（presinusoidal） presinusoidal（類洞前性）・類洞sinusoids 類洞（sinusoids）sinusoids（類洞） 性・類洞後postsinusoidal 類洞後（postsinusoidal）postsinusoidal（類洞後） 性に分けられる。症状は吐血 hematemesis吐血（hematemesis） hematemesis（吐血）、黒色便melena黒色便（melena）melena（黒色便）・血便、貧血、循環血液量の減少で、慢性肝疾患chronic liver disease 慢性肝疾患（chronic liver disease）chronic liver disease（慢性肝疾患） の所見を伴う。診察は直腸診 digital rectal examination, DRE直腸診（digital rectal examination, DRE） digital rectal examination, DRE（直腸診）、検査は血算・電解質・肝機能・プロトロンビン時間prothrombin time, PTプロトロンビン時間（prothrombin time, PT）prothrombin time, PT（プロトロンビン時間）・血中尿素窒素blood urea nitrogen (BUN)血中尿素窒素（blood urea nitrogen (BUN)）blood urea nitrogen (BUN)（血中尿素窒素）・クレアチニンを調べる。

静脈瘤の大きさ分類

大きさは国・研究ごとに分類が異なる。出血のしやすさと治療の要否は大きさと赤色所見で決まる。

日本の食道胃静脈瘤 esophagogastric varices 食道胃静脈瘤（esophagogastric varices） esophagogastric varices（食道胃静脈瘤） の記載（内視鏡所見記載基準のF因子〔F1〜F3〕など）は、ここに示した表記とは別の体系なので、国内の症例では日本の基準に従って記載する。

胃静脈瘤の部位分類

急性期治療

急性期の管理は、血管作動薬vasoactive drug 血管作動薬（vasoactive drug）vasoactive drug（血管作動薬） と抗菌薬の早期開始、蘇生後12時間以内の内視鏡、制御不能または高リスク例での早期・救済TIPSrescue TIPS 救済TIPS（rescue TIPS）rescue TIPS（救済TIPS） という順に進む。⁹

flowchart TD
    A["肝硬変患者の急性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='upper gastrointestinal bleeding'>上部消化管出血</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='restrictive transfusion'>制限的輸血</span>を基本に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemodynamic resuscitation'>循環蘇生</span>"]
    B --> C["直ちに<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vasoactive drug'>血管作動薬</span>を開始"]
    C --> D["短期抗菌薬を開始"]
    D --> E["蘇生後12時間以内を目標に内視鏡"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='esophageal varices'>食道静脈瘤</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endoscopic band ligation'>内視鏡的結紮術</span>"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gastric fundus'>胃底部</span>静脈瘤：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue adhesive'>組織接着剤</span>またはEUS治療で止血"]
    F --> H["高リスク例は早期TIPSを評価"]
    G --> H
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='secondary prevention'>二次予防</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-selective beta blockers'>非選択的β遮断薬</span>と反復<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ligation'>結紮</span>"]

• オクトレオチドoctreotideオクトレオチド（octreotide）octreotide（オクトレオチド）、ソマトスタチン、テルリプレシンterlipressin テルリプレシン（terlipressin）terlipressin（テルリプレシン） などの血管作動薬 vasoactive drug 血管作動薬（vasoactive drug） vasoactive drug（血管作動薬） を疑った時点から開始し、通常2～5日継続する。
• セフトリアキソンなどの短期抗菌薬を早期投与し、感染・再出血・死亡を減らす。
• 食道静脈瘤esophageal varices 食道静脈瘤（esophageal varices）esophageal varices（食道静脈瘤） では内視鏡的静脈瘤結紮術 endoscopic variceal ligation, EVL 内視鏡的静脈瘤結紮術（endoscopic variceal ligation, EVL） endoscopic variceal ligation, EVL（内視鏡的静脈瘤結紮術） が第一選択である。
• 胃底部gastric fundus 胃底部（gastric fundus）gastric fundus（胃底部） 静脈瘤（2型胃食道静脈瘤 esophageal varices食道静脈瘤（esophageal varices） esophageal varices（食道静脈瘤）・1型孤立性胃静脈瘤 isolated gastric varices孤立性胃静脈瘤（isolated gastric varices） isolated gastric varices（孤立性胃静脈瘤））では結紮 ligation 結紮（ligation） ligation（結紮） が適さず、まずシアノアクリレート注入 cyanoacrylate injection シアノアクリレート注入（cyanoacrylate injection） cyanoacrylate injection（シアノアクリレート注入） またはEUS下治療で止血し、根治的治療curative therapy 根治的治療（curative therapy）curative therapy（根治的治療） としてできるだけ早いTIPS（必要なら静脈瘤塞栓術を併用）が欧州の合意で優先される。¹⁰TIPSが使えないとき、BRTOなどの経静脈的閉塞術 transvenous obliteration 経静脈的閉塞術（transvenous obliteration） transvenous obliteration（経静脈的閉塞術） や内視鏡治療 endoscopic treatment 内視鏡治療（endoscopic treatment） endoscopic treatment（内視鏡治療） を血行解剖に応じて多職種で選ぶ。日本の肝硬変診療ガイドライン2020は、孤立性胃静脈瘤isolated gastric varices 孤立性胃静脈瘤（isolated gastric varices）isolated gastric varices（孤立性胃静脈瘤） の再出血予防 prevention of rebleeding 再出血予防（prevention of rebleeding） prevention of rebleeding（再出血予防） にBRTOを提案し（弱い推奨）、出血歴のある胃穹窿部静脈瘤 gastric fundal varices 胃穹窿部静脈瘤（gastric fundal varices） gastric fundal varices（胃穹窿部静脈瘤） では止血後の待機的 elective 待機的（elective） elective（待機的） 追加治療としてシアノアクリレート注入 cyanoacrylate injection シアノアクリレート注入（cyanoacrylate injection） cyanoacrylate injection（シアノアクリレート注入） よりBRTOが優れるとする。ただし予防的BRTOを検証したRCTはなく、欧米の指針は推奨していない。緊急止血そのものは、国内でもシアノアクリレート注入 cyanoacrylate injection シアノアクリレート注入（cyanoacrylate injection） cyanoacrylate injection（シアノアクリレート注入） またはS-Bチューブ tube チューブ（tube） tube（チューブ） 圧迫が合意されている手段である。つまり「止血はシアノアクリレート cyanoacrylateシアノアクリレート（cyanoacrylate） cyanoacrylate（シアノアクリレート）・EUS下治療、根治・再出血予防prevention of rebleeding 再出血予防（prevention of rebleeding）prevention of rebleeding（再出血予防） はTIPS（欧州）またはBRTO（国内ガイドライン）」と書き分けて理解し、実際の選択は施設の体制 body plan 体制（body plan） body plan（体制） に従う。¹¹
• チャイルド・ピュー分類Child-Pugh classification チャイルド・ピュー分類（Child-Pugh classification）Child-Pugh classification（チャイルド・ピュー分類） C 10～13点、または分類Bで内視鏡時に活動性出血を伴う高リスク例では、72時間以内、理想的には24時間以内の早期TIPSを評価する。¹² TIPSの手技、適応の国際合意と日本の事情、術後のフォローは門脈インターベンションにまとめてある。
• 薬物と内視鏡で制御できない食道静脈瘤出血 esophageal variceal bleeding 食道静脈瘤出血（esophageal variceal bleeding） esophageal variceal bleeding（食道静脈瘤出血） では、TIPSなど確実な治療までの短時間の橋渡しとして、専用のカバード自己拡張型金属ステント self-expanding metal stent 自己拡張型金属ステント（self-expanding metal stent） self-expanding metal stent（自己拡張型金属ステント） をバルーンタンポナーデ balloon tamponade バルーンタンポナーデ（balloon tamponade） balloon tamponade（バルーンタンポナーデ） より優先する。¹⁰バルーンは長時間の圧迫で食道穿孔 esophageal perforation食道穿孔（esophageal perforation） esophageal perforation（食道穿孔）・粘膜壊死mucosal necrosis 粘膜壊死（mucosal necrosis）mucosal necrosis（粘膜壊死） の恐れがあり、ステントstent ステント（stent）stent（ステント） が使えないときの手段である。止血できなければ救済TIPS rescue TIPS 救済TIPS（rescue TIPS） rescue TIPS（救済TIPS） を行う。

二次予防secondary prevention 二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防） は非選択的β遮断薬 non-selective beta blockers 非選択的β遮断薬（non-selective beta blockers） non-selective beta blockers（非選択的β遮断薬） と反復EVLの併用が基本で、再出血ならTIPSを検討する。

急性期の内科治療の実際

高度治療室high dependency unit 高度治療室（high dependency unit）high dependency unit（高度治療室） または集中治療室 intensive care unit (ICU) 集中治療室（intensive care unit (ICU)） intensive care unit (ICU)（集中治療室） で管理する。具体的な項目は次のとおりである。ESGE 2022の抄録 abstract 抄録（abstract） abstract（抄録） の推奨に一致する項目と、授業が追加で示す項目を分けて書く。¹³

血管作動薬vasoactive drug 血管作動薬（vasoactive drug）vasoactive drug（血管作動薬） のうち、テルリプレシンterlipressin テルリプレシン（terlipressin）terlipressin（テルリプレシン） は血行動態の効果が持続し、死亡を下げた。肝硬変42例の無作為化 randomized 無作為化（randomized） randomized（無作為化） 比較では、オクトレオチドoctreotide オクトレオチド（octreotide）octreotide（オクトレオチド） 100 μgのボーラス bolus ボーラス（bolus） bolus（ボーラス） は1分後に肝静脈圧較差 hepatic venous pressure gradient 肝静脈圧較差（hepatic venous pressure gradient） hepatic venous pressure gradient（肝静脈圧較差） を約45%、門脈血流portal blood flow 門脈血流（portal blood flow）portal blood flow（門脈血流） を約31%下げたが5〜10分で元に戻る一過性の効果にとどまり、テルリプレシンterlipressin テルリプレシン（terlipressin）terlipressin（テルリプレシン） 2 mgの効果は25分まで持続した。¹⁴ 急性食道静脈瘤出血 esophageal variceal bleeding 食道静脈瘤出血（esophageal variceal bleeding） esophageal variceal bleeding（食道静脈瘤出血） へのテルリプレシン terlipressin テルリプレシン（terlipressin） terlipressin（テルリプレシン） はプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） に比べ全死亡 all-cause mortality 全死亡（all-cause mortality） all-cause mortality（全死亡） を34%下げた（相対リスクrelative risk, RR 相対リスク（relative risk, RR）relative risk, RR（相対リスク） 0.66、95%CI 0.49〜0.88）が、ソマトスタチンや内視鏡治療 endoscopic treatment 内視鏡治療（endoscopic treatment） endoscopic treatment（内視鏡治療） との比較では差を示せず、ソマトスタチン類縁体 analogue (congener) 類縁体（analogue (congener)） analogue (congener)（類縁体） は信頼区間 confidence interval 信頼区間（confidence interval） confidence interval（信頼区間） が1にかかった。¹⁵

内視鏡治療endoscopic treatment 内視鏡治療（endoscopic treatment）endoscopic treatment（内視鏡治療） の推奨（ESGE 2022。推奨の強さ・エビデンスの質）は次のとおりである。¹³

内視鏡所見では、出血（噴出・湧出）、最近の出血の徴候（白色乳頭・血餅blood clot 血餅（blood clot）blood clot（血餅） の付着）、赤色所見（red wale marking・cherry red spot・hematocystic spot）が出血の危険を示す。

結紮術ligation 結紮術（ligation）ligation（結紮術） は再出血の二次予防 secondary prevention 二次予防（secondary prevention） secondary prevention（二次予防） の標準で、中型・大型の静脈瘤の一次予防 primary prevention 一次予防（primary prevention） primary prevention（一次予防） にも使える。浅い結紮 ligation 結紮（ligation） ligation（結紮） 後潰瘍はほぼ必ず生じ、最も恐れる合併症は結紮 ligation 結紮（ligation） ligation（結紮） 後潰瘍出血（約3%、死亡30〜50%）である。

胃静脈瘤gastric varices 胃静脈瘤（gastric varices）gastric varices（胃静脈瘤） の組織接着剤 tissue adhesive 組織接着剤（tissue adhesive） tissue adhesive（組織接着剤） （シアノアクリレートcyanoacrylateシアノアクリレート（cyanoacrylate）cyanoacrylate（シアノアクリレート））注入は、調製が難しく手技にこつがいる。

• GOVとIGVに用い、IGV1は結紮 ligation 結紮（ligation） ligation（結紮） でも治療できる。
• 組織接着剤tissue adhesive 組織接着剤（tissue adhesive）tissue adhesive（組織接着剤） が内視鏡に触れると内視鏡が永久に損傷するため、触れさせない。
• 造影剤（リピオドールLipiodol (ethiodized oil)リピオドール（Lipiodol (ethiodized oil)）Lipiodol (ethiodized oil)（リピオドール））と1:1で混ぜ、早すぎる硬化を遅らせる。
• 出血源の同定に十分な吸引が必要で、体位変換repositioning of the body 体位変換（repositioning of the body）repositioning of the body（体位変換） （頭部挙上head-of-bed elevation頭部挙上（head-of-bed elevation）head-of-bed elevation（頭部挙上）、反対側の側臥位 lateral position側臥位（lateral position） lateral position（側臥位））が役立つことがある。
• 内視鏡を反転して胃底部 gastric fundus 胃底部（gastric fundus） gastric fundus（胃底部） を観察し、針を出してから注入し、直後に洗浄すると、ほぼ即座に止血が得られる。
• 注入後の針の取り扱いに注意する。

下部消化管出血

主な原因

危険因子は抗凝固薬・NSAID・併存疾患comorbidity 併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患） で、診察では直腸診 digital rectal examination, DRE 直腸診（digital rectal examination, DRE） digital rectal examination, DRE（直腸診） と、血算・電解質・血中尿素窒素blood urea nitrogen (BUN)血中尿素窒素（blood urea nitrogen (BUN)）blood urea nitrogen (BUN)（血中尿素窒素）・クレアチニン・プロトロンビン時間prothrombin time, PT プロトロンビン時間（prothrombin time, PT）prothrombin time, PT（プロトロンビン時間） を確認する。ESGE 2021は、初期評価に既往歴と出血を助長する薬剤、血行動態、直腸診digital rectal examination, DRE 直腸診（digital rectal examination, DRE）digital rectal examination, DRE（直腸診） を含む診察、検査値Labs 検査値（Labs）Labs（検査値） を挙げ、リスクスコアは補助にとどめて臨床判断を置き換えないとする。²

検査と治療

ESGE 2021の診断と治療の流れを、循環の安定性で分けて示す。²

flowchart TD
    A["急性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lower gastrointestinal bleeding'>下部消化管出血</span>"] --> B["血行動態が不安定"]
    A --> C["血行動態が安定"]
    B --> D["蘇生し、治療の前に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='CT angiography'>CT血管造影</span>で出血部位を同定"]
    D --> E["CTで部位が分からなければ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='upper gastrointestinal endoscopy'>上部消化管内視鏡</span>を考慮"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transcatheter embolization'>経カテーテル塞栓術</span>を60分以内に実施"]
    F --> G["内視鏡・画像で扱えない病変は手術<br>救急開腹は内視鏡と画像で部位不明のときだけ"]
    C --> H["出血が自然に止まり<span class='jp-term jp-term-diagram' title='warning sign (red flag)'>警告所見</span>がなければ<br>Oakland 8点以下で退院し外来で評価"]
    C --> I["輸血：Hb 7 g/dL以下で開始し7〜9を目標<br>心血管疾患があればHb 8以下で開始し10以上を目標"]
    C --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='colonoscopy'>大腸内視鏡</span>を入院中に実施<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='pretreatment / conditioning / preparation'>前処置</span>はPEG製剤4〜6 L・必要なら胃管と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='antiemetics'>制吐薬</span>"]
    J --> K["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diverticular bleeding'>憩室出血</span>：クリップ（スコープ通過型またはキャップ装着型）または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ligation'>結紮</span><br>血管拡張症：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='argon plasma coagulation'>アルゴンプラズマ凝固</span><br>ポリペクトミー後の遅発出血：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mechanical hemostasis'>機械的止血</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='thermal coagulation'>熱凝固</span>、止血スプレーは救済"]

• 循環不安定を伴う鮮血便 hematochezia 鮮血便（hematochezia） hematochezia（鮮血便） では上部消化管出血 upper gastrointestinal bleeding 上部消化管出血（upper gastrointestinal bleeding） upper gastrointestinal bleeding（上部消化管出血） を除外する。
• 重症で活動性出血が続く場合、CT血管造影CT angiography CT血管造影（CT angiography）CT angiography（CT血管造影） で血管外漏出 extravasation 血管外漏出（extravasation） extravasation（血管外漏出） を検索する。陽性なら血管造影 angiography血管造影（angiography） angiography（血管造影）・選択的塞栓術へつなぐ。
• 安定後は十分なPEG前処置 pretreatment / conditioning / preparation 前処置（pretreatment / conditioning / preparation） pretreatment / conditioning / preparation（前処置） を行い、大腸内視鏡colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy）colonoscopy（大腸内視鏡） で診断・止血する。未処置大腸内視鏡 colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy） colonoscopy（大腸内視鏡） は推奨されない。
• 多くの入院患者では、十分な前処置 pretreatment / conditioning / preparation 前処置（pretreatment / conditioning / preparation） pretreatment / conditioning / preparation（前処置） 後に大腸内視鏡 colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy） colonoscopy（大腸内視鏡） を非緊急で行うのが基本である。24時間以内に行っても、24～96時間後と比べて再出血などの転帰を改善するとは示されていない。¹⁶ ACG 2023も、入院して内視鏡を行う患者の大半で非緊急の大腸内視鏡 colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy） colonoscopy（大腸内視鏡） を推奨しており、下部消化管出血lower gastrointestinal bleeding 下部消化管出血（lower gastrointestinal bleeding）lower gastrointestinal bleeding（下部消化管出血） は大半が自然止血 spontaneous hemostasis 自然止血（spontaneous hemostasis） spontaneous hemostasis（自然止血） するため、緊急大腸内視鏡 colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy） colonoscopy（大腸内視鏡） は原則不要である。これは活動性大量出血を放置する意味ではなく、その場合はCTAと塞栓術を優先する。
• 同改訂の主な変更点は、病院での介入を要さない低リスク例を見分けるリスク層別化 risk stratification リスク層別化（risk stratification） risk stratification（リスク層別化） ツールの使用、重症例でのCTAの役割の拡大、ビタミンK拮抗薬vitamin K antagonist (VKA)ビタミンK拮抗薬（vitamin K antagonist (VKA)）vitamin K antagonist (VKA)（ビタミンK拮抗薬）・DOAC服用中の生命を脅かす出血に対する拮抗薬の位置づけ、止血後の抗血小板薬 antiplatelet drugs抗血小板薬（antiplatelet drugs） antiplatelet drugs（抗血小板薬）・抗凝固薬の再開である。¹⁷
• 憩室出血diverticular bleeding 憩室出血（diverticular bleeding）diverticular bleeding（憩室出血） にはクリップなど、血管異形成angiodysplasia (angioectasia) 血管異形成（angiodysplasia (angioectasia)）angiodysplasia (angioectasia)（血管異形成） には非接触熱凝固 contact thermal coagulation 接触熱凝固（contact thermal coagulation） contact thermal coagulation（接触熱凝固） など、病変に応じた止血を行う。
• 再出血では再内視鏡 repeat endoscopy再内視鏡（repeat endoscopy） repeat endoscopy（再内視鏡）、塞栓術、原因を正確に局在したうえでの手術を順に検討する。

⚠️ 授業資料との差：授業は憩室出血 diverticular bleeding 憩室出血（diverticular bleeding） diverticular bleeding（憩室出血） の治療として、血管造影angiography 血管造影（angiography）angiography（血管造影） 下の治療にバソプレシン vasopressin バソプレシン（vasopressin） vasopressin（バソプレシン） （有効率91%と記載）、内視鏡治療endoscopic treatment 内視鏡治療（endoscopic treatment）endoscopic treatment（内視鏡治療） に出血点を囲む4象限 quadrant (breast quadrant) 象限（quadrant (breast quadrant)） quadrant (breast quadrant)（象限） へのエピネフリン局注 local (endoscopic) injection局注（local (endoscopic) injection） local (endoscopic) injection（局注）、クリップ、バイポーラbipolar (electrosurgery) バイポーラ（bipolar (electrosurgery)）bipolar (electrosurgery)（バイポーラ） 凝固を挙げる。ESGE 2021の流れ図は血管内治療 endovascular treatment 血管内治療（endovascular treatment） endovascular treatment（血管内治療） として経カテーテル塞栓を挙げ、バソプレシンvasopressin バソプレシン（vasopressin）vasopressin（バソプレシン） 動注 intra-arterial injection 動注（intra-arterial injection） intra-arterial injection（動注） は挙げていない。現行の中心は、内視鏡的なクリップ・結紮ligation 結紮（ligation）ligation（結紮） と塞栓術である。

小腸出血

上部・下部内視鏡で病変が見つからない持続・反復出血では小腸出血を考える。小腸出血は消化管出血の約5〜10%と比較的まれで、上部・下部の出血源を再検を含めて除外してから診断する。

1. 見落としが疑われれば上部・下部内視鏡を再検する。
2. 安定例ではカプセル内視鏡 capsule endoscopy カプセル内視鏡（capsule endoscopy） capsule endoscopy（カプセル内視鏡） が第一選択となることが多い。
3. 狭窄・閉塞や腫瘤が疑われる場合は、カプセル内視鏡capsule endoscopy カプセル内視鏡（capsule endoscopy）capsule endoscopy（カプセル内視鏡） より先にCTエンテログラフィ CT enterography CTエンテログラフィ（CT enterography） CT enterography（CTエンテログラフィ） を行う（カプセルの滞留を避ける）。
4. 近位病変にはプッシュ式、小腸深部にはバルーン内視鏡 balloon-assisted enteroscopy バルーン内視鏡（balloon-assisted enteroscopy） balloon-assisted enteroscopy（バルーン内視鏡） で診断・治療する（深部小腸内視鏡はカプセル内視鏡 capsule endoscopy カプセル内視鏡（capsule endoscopy） capsule endoscopy（カプセル内視鏡） の後に行う）。手術歴surgical history 手術歴（surgical history）surgical history（手術歴） や腸管の癒着がある例では術中内視鏡も用いる。
5. 画像検査は、急性の顕性 revealed 顕性（revealed） revealed（顕性） 大量出血で循環が不安定な例には血管造影 angiography 血管造影（angiography） angiography（血管造影） （塞栓術を兼ねる）、安定している例にはCTA、間欠性低流量出血には状況により赤血球シンチグラフィ scintigraphy シンチグラフィ（scintigraphy） scintigraphy（シンチグラフィ） （0.1〜0.2 mL/分の出血を検出する）を用いる。MRIはCTが使えない例や若年者で選ぶ。標識赤血球シンチグラフィlabeled red blood cell scintigraphy 標識赤血球シンチグラフィ（labeled red blood cell scintigraphy）labeled red blood cell scintigraphy（標識赤血球シンチグラフィ） は解剖学的な局在が粗いため、陽性後に血管造影 angiography 血管造影（angiography） angiography（血管造影） や内視鏡へ迅速につなげられる場合に限る。
6. 治療は、内視鏡（機械的・熱・局注local (endoscopic) injection 局注（local (endoscopic) injection）local (endoscopic) injection（局注） の各種器具）、血管造影angiography 血管造影（angiography）angiography（血管造影） 下の塞栓術、手術（術中内視鏡と術前の局在診断を併用）の順に、病変と循環に応じて選ぶ。

症例で確認する

授業が示す3例は、重症度の評価と内視鏡のタイミング、内視鏡前の薬を並べて読む材料になる。内視鏡像は所見名が書かれていないため、ここでは書かれている臨床情報だけを整理する。

• 症例1は来院時 presentation 来院時（presentation） presentation（来院時） の血圧が保たれ（症状欄には低血圧とある）、GBSは11で12未満である。NSAIDの内服歴から消化性潰瘍出血 peptic ulcer bleeding 消化性潰瘍出血（peptic ulcer bleeding） peptic ulcer bleeding（消化性潰瘍出血） を第一に考え、蘇生後に24時間以内の内視鏡を行う流れに合う（実際は来院8時間後）。授業はこの症例の内視鏡診断・止血法・転帰を書いていない。
• 症例2はショックでHb 5.3 g/dLと重症で、輸液と輸血で蘇生しながら来院2時間でベッドサイド内視鏡を行った。内視鏡後はPPIの静注（80 mgボーラス bolus ボーラス（bolus） bolus（ボーラス） のあと8 mg/時）、ノルアドレナリン、赤血球計7単位を要し、外科へ紹介された。外科は左胃動脈 left gastric artery 左胃動脈（left gastric artery） left gastric artery（左胃動脈） の結紮 ligation 結紮（ligation） ligation（結紮） と胃切開 gastrotomy 胃切開（gastrotomy） gastrotomy（胃切開） を行った。その後はICUで人工呼吸・昇圧薬vasopressor昇圧薬（vasopressor）vasopressor（昇圧薬）・栄養管理を要し、敗血症、低酸素性脳障害hypoxic brain injury低酸素性脳障害（hypoxic brain injury）hypoxic brain injury（低酸素性脳障害）、気管切開tracheotomy/tracheostomy気管切開（tracheotomy/tracheostomy）tracheotomy/tracheostomy（気管切開）、再開腹（縫合不全anastomotic leak縫合不全（anastomotic leak）anastomotic leak（縫合不全）・麻痺性イレウスParalytic ileus麻痺性イレウス（Paralytic ileus）Paralytic ileus（麻痺性イレウス））を経て、入院20日後に敗血症性ショック septic shock 敗血症性ショック（septic shock） septic shock（敗血症性ショック） と心不全で死亡した。蘇生しても血行動態が不安定な例では内視鏡を急ぐこと（先の注記のESGE 2026の例外）と、大量出血の後は敗血症や多臓器の合併症で死亡し得ることを示す。授業は内視鏡所見と出血源を書いていない。
• 症例3はアルコール依存 alcohol dependence アルコール依存（alcohol dependence） alcohol dependence（アルコール依存） の男性の吐血 hematemesis 吐血（hematemesis） hematemesis（吐血） で、内視鏡の前から静脈瘤出血 Variceal hemorrhage 静脈瘤出血（Variceal hemorrhage） Variceal hemorrhage（静脈瘤出血） として血管作動薬 vasoactive drug 血管作動薬（vasoactive drug） vasoactive drug（血管作動薬） （テルリプレシンterlipressin テルリプレシン（terlipressin）terlipressin（テルリプレシン） 2 mg）を始め、来院6時間で内視鏡を行った。蘇生後12時間以内という静脈瘤出血 Variceal hemorrhage 静脈瘤出血（Variceal hemorrhage） Variceal hemorrhage（静脈瘤出血） の目標に合う。授業はこの症例の内視鏡所見・転帰を書いていない。

まとめ

• 消化管出血は部位診断より先に気道・循環を評価し、輸液・輸血・抗血栓薬antithrombotic agent 抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬） 管理を行う。
• 非静脈瘤性上部出血は蘇生後24時間以内の内視鏡、止血後の高用量PPI、原因治療が柱となる。
• 静脈瘤が疑われたら内視鏡を待たず、血管作動薬vasoactive drug 血管作動薬（vasoactive drug）vasoactive drug（血管作動薬） と抗菌薬を開始し、食道静脈瘤esophageal varices 食道静脈瘤（esophageal varices）esophageal varices（食道静脈瘤） にはEVLを行う。
• 重症の活動性下部出血はCTAから塞栓術（60分以内が目安）へ、安定例はOakland 8点以下なら外来評価、そうでなければ前処置 pretreatment / conditioning / preparation 前処置（pretreatment / conditioning / preparation） pretreatment / conditioning / preparation（前処置） （PEG 4〜6 L）後の入院中の大腸内視鏡 colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy） colonoscopy（大腸内視鏡） へ進む。輸血閾値は心血管疾患の有無で変える。
• 12時間以内の緊急内視鏡を高リスク全例に勧めた旧版の整理は現行ではなく、例外は十分に蘇生しても血行動態が不安定なままの例である。GBS・ロックオールは点数で項目を覚え、GBS 0〜1は外来管理が可能な超低リスクと位置づける。
• 静脈瘤出血Variceal hemorrhage 静脈瘤出血（Variceal hemorrhage）Variceal hemorrhage（静脈瘤出血） は血管作動薬 vasoactive drug 血管作動薬（vasoactive drug） vasoactive drug（血管作動薬） （テルリプレシンterlipressin テルリプレシン（terlipressin）terlipressin（テルリプレシン） が死亡を下げた）、セフトリアキソン、内視鏡前のエリスロマイシン erythromycinエリスロマイシン（erythromycin） erythromycin（エリスロマイシン）、12時間以内の内視鏡、食道は結紮 ligation結紮（ligation） ligation（結紮）・胃はシアノアクリレート cyanoacrylate シアノアクリレート（cyanoacrylate） cyanoacrylate（シアノアクリレート） という組み合わせで覚え、結紮ligation 結紮（ligation）ligation（結紮） 後潰瘍出血に備える。
• 上部・下部が陰性なら、狭窄リスクを評価したうえでカプセル内視鏡 capsule endoscopy カプセル内視鏡（capsule endoscopy） capsule endoscopy（カプセル内視鏡） と小腸内視鏡を使い分ける。