消化管出血

🧠 全体像：消化管出血では、病変部位の確定より先に循環を安定させる。吐血hematemesis吐血（hematemesis）hematemesis（吐血）・黒色便melena 黒色便（melena）melena（黒色便） は上部を、鮮血便hematochezia 鮮血便（hematochezia）hematochezia（鮮血便） は下部を示唆するが、急速な上部消化管出血 upper gastrointestinal bleeding 上部消化管出血（upper gastrointestinal bleeding） upper gastrointestinal bleeding（上部消化管出血） でも鮮血便 hematochezia 鮮血便（hematochezia） hematochezia（鮮血便） となるため、「出血の見え方」だけで部位を決めない。

臨床的な現れ方

上部消化管は食道・胃・十二指腸、下部消化管は主に大腸・直腸を指す。上部・下部内視鏡で原因が同定できない出血では小腸を評価する。

初期対応

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hematemesis'>吐血</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='melena'>黒色便</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hematochezia'>鮮血便</span>"] --> B["気道・呼吸・循環と意識を評価"]
    B --> C["太い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV access'>静脈路</span>、採血、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='crossmatch'>交差適合</span>、輸液"]
    C --> D["循環不安定なら蘇生と大量出血対応"]
    D --> E["薬剤・肝疾患・既往・出血所見から部位を推定"]
    E --> F["上部疑い：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='upper gastrointestinal endoscopy'>上部消化管内視鏡</span>"]
    E --> G["重症の活動性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hematochezia'>鮮血便</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='angiography'>血管造影</span>"]
    E --> H["安定した下部疑い：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conditioning'>前処置</span>後の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='colonoscopy'>大腸内視鏡</span>"]
    F --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endoscopic hemostasis'>内視鏡的止血</span>と原因治療"]
    G --> J["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='angiography'>血管造影</span>・塞栓術または内視鏡"]
    H --> I

蘇生と検査

• 気道保護airway protection 気道保護（airway protection）airway protection（気道保護） が必要な大量吐血 hematemesis吐血（hematemesis） hematemesis（吐血）・意識障害では挿管を検討する。
• 血算、電解質、尿素窒素urea nitrogen (BUN)尿素窒素（urea nitrogen (BUN)）urea nitrogen (BUN)（尿素窒素）、クレアチニン、肝胆道系、PTPT（prothrombin time）/INRINR（international normalized ratio）、APTTAPTT（activated partial thromboplastin time）、フィブリノゲン、血液型・交差適合crossmatch 交差適合（crossmatch）crossmatch（交差適合） を確認する。
• 尿素窒素/クレアチニン比BUN/creatinine ratio 尿素窒素/クレアチニン比（BUN/creatinine ratio）BUN/creatinine ratio（尿素窒素/クレアチニン比） 上昇は上部出血を支持するが、腎機能・脱水の影響を受ける。
• 赤血球輸血red blood cell transfusion 赤血球輸血（red blood cell transfusion）red blood cell transfusion（赤血球輸血） は多くの患者でヘモグロビン7 g/dLを目安とする制限的戦略 restrictive transfusion strategy 制限的戦略（restrictive transfusion strategy） restrictive transfusion strategy（制限的戦略） が基本である。持続性ショック、活動性心筋虚血 myocardial ischemia心筋虚血（myocardial ischemia） myocardial ischemia（心筋虚血）・重い心血管疾患では臨床像に応じて高めの目標を個別化する。
• 抗凝固薬・抗血小板薬antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬） は薬剤、最終投与、腎機能、出血重症度、血栓リスクthrombotic risk 血栓リスク（thrombotic risk）thrombotic risk（血栓リスク） を確認し、必要な拮抗・中断・再開を多職種で決める。固定INRだけを目標に全例へ血漿を投与しない。

リスク層別化

グラスゴー・ブラッチフォード出血スコアGlasgow-Blatchford bleeding score (GBS) グラスゴー・ブラッチフォード出血スコア（Glasgow-Blatchford bleeding score (GBS)）Glasgow-Blatchford bleeding score (GBS)（グラスゴー・ブラッチフォード出血スコア） （Glasgow-Blatchford bleeding score：GBS）は、収縮期血圧systolic blood pressure, SBP収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP）systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧）、脈拍、ヘモグロビン、尿素窒素urea nitrogen (BUN)尿素窒素（urea nitrogen (BUN)）urea nitrogen (BUN)（尿素窒素）、黒色便melena黒色便（melena）melena（黒色便）、失神、肝疾患、心不全で内視鏡介入・輸血リスクを予測する。GBS 0～1の超低リスク例は、適切な外来フォローを条件に入院を避けられる場合がある。ロックオールスコアRockall score ロックオールスコア（Rockall score）Rockall score（ロックオールスコア） は年齢、ショック、併存疾患comorbidity 併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患） と内視鏡所見から再出血・死亡リスクを評価する。

非静脈瘤性上部消化管出血

消化性潰瘍出血

上部出血で最も多い原因の一つで、ピロリ Helicobacter pylori ピロリ（Helicobacter pylori） Helicobacter pylori（ピロリ） 、NSAIDNSAID（nonsteroidal anti-inflammatory drug）、抗血小板薬antiplatelet drugs抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬）・抗凝固薬が重要である。心窩部痛epigastric pain 心窩部痛（epigastric pain）epigastric pain（心窩部痛） がない無症候性潰瘍出血も多い。

• 循環蘇生hemodynamic resuscitation 循環蘇生（hemodynamic resuscitation）hemodynamic resuscitation（循環蘇生） 後、原則24時間以内に上部消化管内視鏡 upper gastrointestinal endoscopy 上部消化管内視鏡（upper gastrointestinal endoscopy） upper gastrointestinal endoscopy（上部消化管内視鏡） を行う。
• 安定化できる非静脈瘤性出血では、ルーチンに6時間以内の緊急内視鏡を行っても、6～24時間以内の早期内視鏡より30日死亡を改善するとは示されていない。¹
• 活動性出血、非出血性露出血管 visible vessel 露出血管（visible vessel） visible vessel（露出血管） などを内視鏡治療 endoscopic treatment 内視鏡治療（endoscopic treatment） endoscopic treatment（内視鏡治療） する。

フォレスト分類と止血

接触熱凝固 thermal coagulation熱凝固（thermal coagulation） thermal coagulation（熱凝固）、クリップ、硬化療法sclerotherapy 硬化療法（sclerotherapy）sclerotherapy（硬化療法） などを用い、希釈エピネフリン局注local (endoscopic) injection 局注（local (endoscopic) injection）local (endoscopic) injection（局注） は単独療法にしない。止血成功後の高リスク潰瘍には高用量PPIPPI（proton pump inhibitor）を連続または間欠的に3日間投与し、その後経口PPIへ移行する。

再出血ではまず再内視鏡 repeat endoscopy 再内視鏡（repeat endoscopy） repeat endoscopy（再内視鏡） と止血を行い、不成功なら経カテーテル動脈塞栓術 transcatheter arterial embolization経カテーテル動脈塞栓術（transcatheter arterial embolization） transcatheter arterial embolization（経カテーテル動脈塞栓術）、それでも制御不能なら手術を検討する。

再発予防

• H. pylori を検査し、陽性なら除菌して治癒を確認する。
• NSAIDは中止する。不可避なら消化管・心血管リスクを踏まえ、COX-2COX-2（cyclooxygenase-2）選択薬とPPIを検討する。
• 心血管疾患の二次予防 secondary prevention 二次予防（secondary prevention） secondary prevention（二次予防） に必要なアスピリンは、止血確認後できるだけ早く再開する。抗血栓薬antithrombotic agent 抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬） の再開時期は再出血と血栓の両リスクで個別化する。

静脈瘤出血

門脈圧亢進により食道・胃静脈瘤gastric varices 胃静脈瘤（gastric varices）gastric varices（胃静脈瘤） が形成される。肝硬変患者の吐血 hematemesis吐血（hematemesis） hematemesis（吐血）・黒色便melena 黒色便（melena）melena（黒色便） では、内視鏡前から静脈瘤出血 Variceal hemorrhage 静脈瘤出血（Variceal hemorrhage） Variceal hemorrhage（静脈瘤出血） として治療を始める。

胃静脈瘤の部位分類

急性期治療

flowchart TD
    A["肝硬変患者の急性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='upper gastrointestinal bleeding'>上部消化管出血</span>"] --> B["制限的輸血を基本に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemodynamic resuscitation'>循環蘇生</span>"]
    B --> C["直ちに<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vasoactive drug'>血管作動薬</span>を開始"]
    C --> D["短期抗菌薬を開始"]
    D --> E["蘇生後12時間以内を目標に内視鏡"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='esophageal varices'>食道静脈瘤</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endoscopic band ligation'>内視鏡的結紮術</span>"]
    E --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gastric varices'>胃静脈瘤</span>：解剖に応じ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue adhesive'>組織接着剤</span>・EUS治療・塞栓術"]
    F --> H["高リスク例は早期<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transjugular intrahepatic portosystemic shunt'>TIPS</span>を評価"]
    G --> H
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='secondary prevention'>二次予防</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-selective beta blockers'>非選択的β遮断薬</span>と反復<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ligation'>結紮</span>"]

• オクトレオチドoctreotideオクトレオチド（octreotide）octreotide（オクトレオチド）、ソマトスタチン、テルリプレシンterlipressin テルリプレシン（terlipressin）terlipressin（テルリプレシン） などの血管作動薬 vasoactive drug 血管作動薬（vasoactive drug） vasoactive drug（血管作動薬） を疑った時点から開始し、通常2～5日継続する。
• セフトリアキソンなどの短期抗菌薬を早期投与し、感染・再出血・死亡を減らす。
• 食道静脈瘤esophageal varices 食道静脈瘤（esophageal varices）esophageal varices（食道静脈瘤） では内視鏡的静脈瘤結紮術 endoscopic variceal ligation, EVL 内視鏡的静脈瘤結紮術（endoscopic variceal ligation, EVL） endoscopic variceal ligation, EVL（内視鏡的静脈瘤結紮術） が第一選択である。
• 胃底部gastric fundus 胃底部（gastric fundus）gastric fundus（胃底部） 静脈瘤では結紮 ligation 結紮（ligation） ligation（結紮） が適さないことがあり、シアノアクリレートcyanoacrylate シアノアクリレート（cyanoacrylate）cyanoacrylate（シアノアクリレート） 注入、EUS下コイル・接着剤、BRTO、TIPSTIPS（transjugular intrahepatic portosystemic shunt）などを血行解剖と施設経験で選ぶ。
• チャイルド・ピュー分類Child-Pugh classification チャイルド・ピュー分類（Child-Pugh classification）Child-Pugh classification（チャイルド・ピュー分類） C 10～13点、または分類Bで内視鏡時に活動性出血を伴う高リスク例では、72時間以内、理想的には24時間以内の早期TIPSを評価する。²
• 内視鏡で制御できない場合、バルーンタンポナーデballoon tamponade バルーンタンポナーデ（balloon tamponade）balloon tamponade（バルーンタンポナーデ） または自己拡張型食道ステント self-expanding esophageal stent 自己拡張型食道ステント（self-expanding esophageal stent） self-expanding esophageal stent（自己拡張型食道ステント） はTIPSなど確実な治療までの短時間の橋渡しに限る。

二次予防secondary prevention 二次予防（secondary prevention）secondary prevention（二次予防） は非選択的β遮断薬 non-selective beta blockers 非選択的β遮断薬（non-selective beta blockers） non-selective beta blockers（非選択的β遮断薬） と反復EVLの併用が基本で、再出血ならTIPSを検討する。

下部消化管出血

主な原因

検査と治療

• 循環不安定を伴う鮮血便 hematochezia 鮮血便（hematochezia） hematochezia（鮮血便） では上部消化管出血 upper gastrointestinal bleeding 上部消化管出血（upper gastrointestinal bleeding） upper gastrointestinal bleeding（上部消化管出血） を除外する。
• 重症で活動性出血が続く場合、CTCT（computed tomography）血管造影 angiography 血管造影（angiography） angiography（血管造影） で血管外漏出 extravasation 血管外漏出（extravasation） extravasation（血管外漏出） を検索する。陽性なら血管造影 angiography血管造影（angiography） angiography（血管造影）・選択的塞栓術へつなぐ。
• 安定後は十分なPEG前処置 conditioning 前処置（conditioning） conditioning（前処置） を行い、大腸内視鏡colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy）colonoscopy（大腸内視鏡） で診断・止血する。未処置大腸内視鏡 colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy） colonoscopy（大腸内視鏡） は推奨されない。
• 多くの入院患者では、十分な前処置 conditioning 前処置（conditioning） conditioning（前処置） 後に大腸内視鏡 colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy） colonoscopy（大腸内視鏡） を非緊急で行うのが基本である。24時間以内に行っても、24～96時間後と比べて再出血などの転帰を改善するとは示されていない。³ これは活動性大量出血を放置する意味ではなく、その場合はCTACTA（computed tomography angiography）と塞栓術を優先する。
• 憩室出血diverticular bleeding 憩室出血（diverticular bleeding）diverticular bleeding（憩室出血） にはクリップなど、血管異形成angiodysplasia (angioectasia) 血管異形成（angiodysplasia (angioectasia)）angiodysplasia (angioectasia)（血管異形成） には非接触熱凝固 thermal coagulation 熱凝固（thermal coagulation） thermal coagulation（熱凝固） など、病変に応じた止血を行う。
• 再出血では再内視鏡 repeat endoscopy再内視鏡（repeat endoscopy） repeat endoscopy（再内視鏡）、塞栓術、原因を正確に局在したうえでの手術を順に検討する。

小腸出血

上部・下部内視鏡で病変が見つからない持続・反復出血では小腸出血を考える。

1. 見落としが疑われれば上部・下部内視鏡を再検する。
2. 安定例では被膜内視鏡 capsule endoscopy 被膜内視鏡（capsule endoscopy） capsule endoscopy（被膜内視鏡） が第一選択となることが多い。
3. 狭窄・閉塞や腫瘤が疑われる場合は、被膜より先にCTエンテログラフィ enterography エンテログラフィ（enterography） enterography（エンテログラフィ） を行う。
4. 近位病変にはプッシュ式、小腸深部にはバルーン内視鏡 balloon-assisted enteroscopy バルーン内視鏡（balloon-assisted enteroscopy） balloon-assisted enteroscopy（バルーン内視鏡） で診断・治療する。
5. 活動性大量出血ではCTA・血管造影angiography血管造影（angiography）angiography（血管造影）、間欠性低流量出血では状況により赤血球シンチグラフィ scintigraphy シンチグラフィ（scintigraphy） scintigraphy（シンチグラフィ） を用いる。

まとめ

• 消化管出血は部位診断より先に気道・循環を評価し、輸液・輸血・抗血栓薬antithrombotic agent 抗血栓薬（antithrombotic agent）antithrombotic agent（抗血栓薬） 管理を行う。
• 非静脈瘤性上部出血は蘇生後24時間以内の内視鏡、止血後の高用量PPI、原因治療が柱となる。
• 静脈瘤が疑われたら内視鏡を待たず、血管作動薬vasoactive drug 血管作動薬（vasoactive drug）vasoactive drug（血管作動薬） と抗菌薬を開始し、食道静脈瘤esophageal varices 食道静脈瘤（esophageal varices）esophageal varices（食道静脈瘤） にはEVLを行う。
• 重症の活動性下部出血はCTAから塞栓術へ、安定例は前処置 conditioning 前処置（conditioning） conditioning（前処置） 後の非緊急大腸内視鏡 colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy） colonoscopy（大腸内視鏡） へ進む。
• 上部・下部が陰性なら、狭窄リスクを評価したうえで被膜内視鏡 capsule endoscopy 被膜内視鏡（capsule endoscopy） capsule endoscopy（被膜内視鏡） と小腸内視鏡を使い分ける。