大腸疾患と機能性消化管疾患

🧠 全体像：機能性消化管疾患 functional gastrointestinal disorder 機能性消化管疾患（functional gastrointestinal disorder） functional gastrointestinal disorder（機能性消化管疾患） は「検査が正常だから症状がない」のではなく、腸脳相関disorders of gut-brain interaction腸脳相関（disorders of gut-brain interaction）disorders of gut-brain interaction（腸脳相関）、知覚過敏hyperesthesia知覚過敏（hyperesthesia）hyperesthesia（知覚過敏）、運動・排便協調の異常によって症状が生じる。一方、憩室炎diverticulitis憩室炎（diverticulitis）diverticulitis（憩室炎）、薬剤性腸症、虚血性大腸炎ischemic colitis虚血性大腸炎（ischemic colitis）ischemic colitis（虚血性大腸炎）、抗菌薬関連のClostridioides difficile感染症は器質的 organic (structural, as opposed to functional) 器質的（organic (structural, as opposed to functional)） organic (structural, as opposed to functional)（器質的） 障害であり、警告warnings 警告（warnings）warnings（警告） 症状と炎症所見を見逃さない。顕微鏡的大腸炎microscopic colitis 顕微鏡的大腸炎（microscopic colitis）microscopic colitis（顕微鏡的大腸炎） は、内視鏡が正常でも慢性の水様性下痢が続き、生検でだけ診断できる器質疾患 organic disease (as opposed to functional) 器質疾患（organic disease (as opposed to functional)） organic disease (as opposed to functional)（器質疾患） で、IBS-Dと取り違えやすい。

機能性疾患functional disorder 機能性疾患（functional disorder）functional disorder（機能性疾患） は臓器ごとに独立しているのではなく、互いに重なり合う。過敏性腸症候群irritable bowel syndrome, IBS過敏性腸症候群（irritable bowel syndrome, IBS）irritable bowel syndrome, IBS（過敏性腸症候群）、機能性ディスペプシアfunctional dyspepsia機能性ディスペプシア（functional dyspepsia）functional dyspepsia（機能性ディスペプシア）、機能性便秘functional constipation機能性便秘（functional constipation）functional constipation（機能性便秘）、機能性下痢functional diarrhea機能性下痢（functional diarrhea）functional diarrhea（機能性下痢）、機能性胸やけfunctional heartburn 機能性胸やけ（functional heartburn）functional heartburn（機能性胸やけ） は同じ患者に併存しやすい。背景には、内臓知覚過敏visceral hypersensitivity内臓知覚過敏（visceral hypersensitivity）visceral hypersensitivity（内臓知覚過敏）・炎症・運動・腸内細菌という生物学的要因、気分・不安・対処・睡眠という心理的要因 psychological factors心理的要因（psychological factors） psychological factors（心理的要因）、家族や学校・職場の人間関係という環境要因が、互いに影響し合う生物心理社会モデル biopsychosocial model 生物心理社会モデル（biopsychosocial model） biopsychosocial model（生物心理社会モデル） がある。2026年のローマVは、過敏性腸症候群irritable bowel syndrome, IBS 過敏性腸症候群（irritable bowel syndrome, IBS）irritable bowel syndrome, IBS（過敏性腸症候群） に「腹部不快感abdominal discomfort腹部不快感（abdominal discomfort）abdominal discomfort（腹部不快感）」を再導入して症状の間欠性を要件に加え、食道では生理学的検査、胃十二指腸Gastroduodenal 胃十二指腸（Gastroduodenal）Gastroduodenal（胃十二指腸） では症状の時間的な層別化、肛門直腸では運動と感覚の表現型分類を診断に取り入れた。¹

機能性食道疾患

器質的疾患、主要運動障害、胃食道逆流症gastroesophageal reflux disease, GERD胃食道逆流症（gastroesophageal reflux disease, GERD）gastroesophageal reflux disease, GERD（胃食道逆流症）、好酸球性食道炎eosinophilic esophagitis, EoE好酸球性食道炎（eosinophilic esophagitis, EoE）eosinophilic esophagitis, EoE（好酸球性食道炎）を必要に応じて除外して診断する。

💡 逆流過敏症reflux hypersensitivity 逆流過敏症（reflux hypersensitivity）reflux hypersensitivity（逆流過敏症） では「逆流量regurgitant volume 逆流量（regurgitant volume）regurgitant volume（逆流量） は正常でも症状と逆流が連動」し、機能性胸やけfunctional heartburn 機能性胸やけ（functional heartburn）functional heartburn（機能性胸やけ） ではその連動もない。

機能性胃十二指腸疾患

機能性ディスペプシア

機能性ディスペプシアfunctional dyspepsia 機能性ディスペプシア（functional dyspepsia）functional dyspepsia（機能性ディスペプシア） は、説明できる器質的疾患がなく、つらい食後膨満、早期満腹early satiety早期満腹（early satiety）early satiety（早期満腹）、心窩部痛epigastric pain心窩部痛（epigastric pain）epigastric pain（心窩部痛）、心窩部灼熱感epigastric burning 心窩部灼熱感（epigastric burning）epigastric burning（心窩部灼熱感） を呈する。

悪心、げっぷ、心窩部epigastrium 心窩部（epigastrium）epigastrium（心窩部） 膨満を伴うことがある。警告warnings 警告（warnings）warnings（警告） 症状、年齢・地域リスクに応じて上部消化管内視鏡 upper gastrointestinal endoscopy 上部消化管内視鏡（upper gastrointestinal endoscopy） upper gastrointestinal endoscopy（上部消化管内視鏡） を行い、ピロリ Helicobacter pylori ピロリ（Helicobacter pylori） Helicobacter pylori（ピロリ） を検査・除菌する。症状型に応じてPPI、消化管運動改善薬gastrointestinal prokinetic agent消化管運動改善薬（gastrointestinal prokinetic agent）gastrointestinal prokinetic agent（消化管運動改善薬）、低用量三環系抗うつ薬 tricyclic antidepressant 三環系抗うつ薬（tricyclic antidepressant） tricyclic antidepressant（三環系抗うつ薬） などを検討する。

げっぷ・悪心・嘔吐・反芻

• 過度のげっぷ（belching disorder）は胃げっぷと胃上部げっぷ（supragastric belching）に分かれ、後者には横隔膜呼吸 diaphragmatic breathing横隔膜呼吸（diaphragmatic breathing） diaphragmatic breathing（横隔膜呼吸）・行動療法が有用である。症状の成り立ちでは、空気を飲み込む癖（空気嚥下Aerophagia空気嚥下（Aerophagia）Aerophagia（空気嚥下））を伴い週に数回げっぷが出るものと、空気嚥下Aerophagia 空気嚥下（Aerophagia）Aerophagia（空気嚥下） を伴わずにげっぷが過度に出るものに分ける。
• 慢性悪心嘔吐症候群chronic nausea vomiting syndrome 慢性悪心嘔吐症候群（chronic nausea vomiting syndrome）chronic nausea vomiting syndrome（慢性悪心嘔吐症候群） では、器質的organic (structural, as opposed to functional)器質的（organic (structural, as opposed to functional)）organic (structural, as opposed to functional)（器質的）・代謝性・薬剤性原因、摂食障害、反芻rumination 反芻（rumination）rumination（反芻） を除外する。頻度の基準は、慢性特発性悪心が週1回から数回（上部内視鏡が正常で代謝疾患がない）、機能性嘔吐が週1〜2回（摂食障害・反芻rumination 反芻（rumination）rumination（反芻） がない）である。
• 周期性嘔吐症候群cyclic vomiting syndrome 周期性嘔吐症候群（cyclic vomiting syndrome）cyclic vomiting syndrome（周期性嘔吐症候群） は似た嘔吐発作を反復し、発作間欠期interictal 発作間欠期（interictal）interictal（発作間欠期） にはほぼ無症状となる。片頭痛の本人・家族歴が診断を支持する。
• カンナビノイドcannabinoid カンナビノイド（cannabinoid）cannabinoid（カンナビノイド） 悪心嘔吐 nausea and vomiting 悪心嘔吐（nausea and vomiting） nausea and vomiting（悪心嘔吐） 症候群は、カンナビスの慢性使用に伴って周期性嘔吐に似た発作を繰り返すもので、周期性嘔吐症候群cyclic vomiting syndrome 周期性嘔吐症候群（cyclic vomiting syndrome）cyclic vomiting syndrome（周期性嘔吐症候群） との鑑別には使用歴の聴取が欠かせず、使用の中止が治療の中心になる。
• 反芻症候群rumination syndrome 反芻症候群（rumination syndrome）rumination syndrome（反芻症候群） は、食後まもなく努力性 strain 努力性（strain） strain（努力性） 嘔吐や悪心なしに食物が口腔へ戻り、再咀嚼rechewing再咀嚼（rechewing）rechewing（再咀嚼）・再嚥下reswallowing 再嚥下（reswallowing）reswallowing（再嚥下） または吐き出す。第一選択は横隔膜呼吸 diaphragmatic breathing 横隔膜呼吸（diaphragmatic breathing） diaphragmatic breathing（横隔膜呼吸） などの行動療法である。機序は、食物による胃の膨満→腹圧の上昇→下部食道括約筋 lower esophageal sphincter, LES 下部食道括約筋（lower esophageal sphincter, LES） lower esophageal sphincter, LES（下部食道括約筋） の弛緩→胃内容の逆流→社会的 social 社会的（social） social（社会的） な状況に応じて吐き出すか再嚥下 reswallowing 再嚥下（reswallowing） reswallowing（再嚥下） する、という連鎖である。

逆行性輪状咽頭筋機能不全（ゲップ不能）

上部食道括約筋upper esophageal sphincter 上部食道括約筋（upper esophageal sphincter）upper esophageal sphincter（上部食道括約筋） （輪状咽頭筋cricopharyngeus muscle (cricopharyngeal muscle)輪状咽頭筋（cricopharyngeus muscle (cricopharyngeal muscle)）cricopharyngeus muscle (cricopharyngeal muscle)（輪状咽頭筋））が逆方向に弛緩せず、物理的にげっぷができない病態で、「ゲップ不能症候群」とも呼ばれる。飲み込んだ空気が消化管にたまり、痛みを伴う膨満、大きな腹鳴 borborygmi腹鳴（borborygmi） borborygmi（腹鳴）、過剰な放屁 flatulence 放屁（flatulence） flatulence（放屁） を来す。げっぷ不能と上記の症状の組で診断でき、輪状咽頭筋cricopharyngeus muscle (cricopharyngeal muscle) 輪状咽頭筋（cricopharyngeus muscle (cricopharyngeal muscle)）cricopharyngeus muscle (cricopharyngeal muscle)（輪状咽頭筋） へのボツリヌス毒素 botulinum toxin ボツリヌス毒素（botulinum toxin） botulinum toxin（ボツリヌス毒素） 注射が診断と治療を兼ねる。単施設の連続症例51例では全例がげっぷできるようになり症状が軽快した。² 新しく提案された疾患単位で、エビデンスは小規模な症例集積にとどまる。

成人の腹部片頭痛

発作性に重い正中の腹痛を来し、悪心・嘔吐、強い食欲不振 anorexia食欲不振（anorexia） anorexia（食欲不振）、顔面蒼白を伴って2〜72時間続く。発作間欠期interictal 発作間欠期（interictal）interictal（発作間欠期） は完全に正常で、頭痛は伴わない。小児に多いが成人にもみられ、診断は除外診断 diagnosis of exclusion 除外診断（diagnosis of exclusion） diagnosis of exclusion（除外診断） である。成人にも診断できる例があり、家族に片頭痛歴がある割合が高いため、原因不明の反復する腹痛の鑑別に挙げる。³ 小児の記述は小児の慢性腹痛を参照する。

過敏性腸症候群

過敏性腸症候群irritable bowel syndrome, IBS 過敏性腸症候群（irritable bowel syndrome, IBS）irritable bowel syndrome, IBS（過敏性腸症候群） は、反復する腹痛が排便と関連し、便回数または便形状 stool form 便形状（stool form） stool form（便形状） の変化を伴う腸脳相関障害 disorders of gut-brain interaction 腸脳相関障害（disorders of gut-brain interaction） disorders of gut-brain interaction（腸脳相関障害） である。2021年のBSGガイドラインは、これを「機能性消化管障害functional gastrointestinal disorder, FGID機能性消化管障害（functional gastrointestinal disorder, FGID）functional gastrointestinal disorder, FGID（機能性消化管障害）」から腸脳相関障害 disorders of gut-brain interaction 腸脳相関障害（disorders of gut-brain interaction） disorders of gut-brain interaction（腸脳相関障害） へ正式に再分類した。⁴ ローマIV基準Rome IV criteria ローマIV基準（Rome IV criteria）Rome IV criteria（ローマIV基準） では、直近3か月に平均週1日以上の反復性腹痛 recurrent abdominal pain 反復性腹痛（recurrent abdominal pain） recurrent abdominal pain（反復性腹痛） があり、排便との関連、便回数の変化、便形状stool form 便形状（stool form）stool form（便形状） の変化のうち2項目以上を満たし、症状開始が診断6か月以上前である。「腹部不快感abdominal discomfort腹部不快感（abdominal discomfort）abdominal discomfort（腹部不快感）」だけでは基準を満たさない。ローマIII（月3日以上、腹部不快感abdominal discomfort 腹部不快感（abdominal discomfort）abdominal discomfort（腹部不快感） でも可）から腹痛頻度を厳しくした結果、特異度は上がったが感度は下がった。単施設の二次診療集団では腹痛頻度を月3日以上へ緩和すると感度が改善し特異度が保たれたが、これは標準基準を置き換えるものではなく検討段階である。⁵

2026年にはローマVが提案された。ローマIVが「機能性腸疾患」と呼んでいた病態群を「腸疾患」と改称し、過敏性腸症候群irritable bowel syndrome, IBS過敏性腸症候群（irritable bowel syndrome, IBS）irritable bowel syndrome, IBS（過敏性腸症候群）・慢性便秘・機能性下痢functional diarrhea機能性下痢（functional diarrhea）functional diarrhea（機能性下痢）・機能性腹部膨満functional abdominal bloating機能性腹部膨満（functional abdominal bloating）functional abdominal bloating（機能性腹部膨満）・分類不能の腸疾患・オピオイド誘発性便秘opioid-induced constipation (OIC) オピオイド誘発性便秘（opioid-induced constipation (OIC)）opioid-induced constipation (OIC)（オピオイド誘発性便秘） の6カテゴリーへ再編した。⁶ IBSでは症状の頻度と持続性の要件が変更され、毎日持続する腹痛の症例が除外される方向になった。⁷ ただしローマVが臨床でローマIVを置き換えたとはまだ言えない。英国リーズの専門IBS外来に紹介された成人726例では、ローマVの感度が66.1%、特異度が80.1%で、ローマIV（感度78.9%、特異度81.0%）やローマIII（感度87.5%、特異度75.0%）より感度が低く、ローマVとIII／IVの一致度もκ=0.36〜0.55にとどまる。⁸ 自己申告IBSの英国成人1275例では、ローマIIIを満たす者が995例（78.0%）、ローマIVが752例（59.0%）、ローマVが893例（70.0%）で、ローマVとIVの一致はκ=0.40と低い。ローマVを満たす群はIV群より症状が軽く、精神的併存症が少なく、QOLが高く、縦断追跡での基準の安定性も低かった。⁷ ローマVは、より軽症の集団を拾う方向に動いた改訂と位置づけられる。

有病率prevalence 有病率（prevalence）prevalence（有病率） は、ローマIVに基づくジブラルタルの成人888人の調査で、過敏性腸症候群irritable bowel syndrome, IBS 過敏性腸症候群（irritable bowel syndrome, IBS）irritable bowel syndrome, IBS（過敏性腸症候群） が5.2%、機能性ディスペプシアfunctional dyspepsia 機能性ディスペプシア（functional dyspepsia）functional dyspepsia（機能性ディスペプシア） が9.9%で、両者は大きく重なり、いずれも女性に多く、診断として認識されていない例が多かった（過敏性腸症候群irritable bowel syndrome, IBS 過敏性腸症候群（irritable bowel syndrome, IBS）irritable bowel syndrome, IBS（過敏性腸症候群） の58.3%、機能性ディスペプシアfunctional dyspepsia 機能性ディスペプシア（functional dyspepsia）functional dyspepsia（機能性ディスペプシア） の96.9%が未診断）。⁹ 同調entrainment 同調（entrainment）entrainment（同調） 査の集計では、過敏性腸症候群irritable bowel syndrome, IBS 過敏性腸症候群（irritable bowel syndrome, IBS）irritable bowel syndrome, IBS（過敏性腸症候群） は男性2.1%・女性7.6%、機能性ディスペプシアfunctional dyspepsia 機能性ディスペプシア（functional dyspepsia）functional dyspepsia（機能性ディスペプシア） は男性6.2%・女性12.9%で、過敏性腸症候群irritable bowel syndrome, IBS 過敏性腸症候群（irritable bowel syndrome, IBS）irritable bowel syndrome, IBS（過敏性腸症候群） は年齢が上がるほど少なかった（18〜34歳6.9%、35〜49歳5.7%、50〜64歳4.1%、65〜89歳2.3%）。

ブリストル便形状スケール

この7段階スケールは全消化管通過時間 Transit time 通過時間（Transit time） Transit time（通過時間） と相関し、その相関は排便回数や便重量より強く、通過時間Transit time 通過時間（Transit time）Transit time（通過時間） が変化したときの追跡にも使える。¹⁰

便形状stool form 便形状（stool form）stool form（便形状） から、硬便hard stool 硬便（hard stool）hard stool（硬便） が優位な便秘型 constipation-predominant 便秘型（constipation-predominant） constipation-predominant（便秘型） （IBS-C）、水様・軟便が優位な下痢型 diarrhea-predominant type 下痢型（diarrhea-predominant type） diarrhea-predominant type（下痢型） （IBS-D）、両方が一定割合を占める混合型（IBS-M）、どの割合も満たさない分類不能型 unclassified subtype 分類不能型（unclassified subtype） unclassified subtype（分類不能型） （IBS-U）に分ける。境界は25%で、排便のうち硬便 hard stool硬便（hard stool） hard stool（硬便）・兎糞状便scybala 兎糞状便（scybala）scybala（兎糞状便） （ブリストル1〜2型）の割合と、軟便・水様便watery stool 水様便（watery stool）watery stool（水様便） （6〜7型）の割合を縦横にとると次のように分かれる。

評価

• 血便、鉄欠乏性貧血iron-deficiency anemia, IDA鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA）iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血）、意図しない体重減少unintentional weight loss意図しない体重減少（unintentional weight loss）unintentional weight loss（意図しない体重減少）、夜間症状、発熱、腹部腫瘤、遅い年齢での新規発症、大腸癌・IBD家族歴は警告所見 warning sign (red flag) 警告所見（warning sign (red flag)） warning sign (red flag)（警告所見） である。
• IBS-Dではセリアック病血清学、CRP・便中カルプロテクチンfecal calprotectin 便中カルプロテクチン（fecal calprotectin）fecal calprotectin（便中カルプロテクチン） などでセリアック病・IBDを選択的に除外する。
• 鑑別は大腸癌、IBD、顕微鏡的大腸炎microscopic colitis顕微鏡的大腸炎（microscopic colitis）microscopic colitis（顕微鏡的大腸炎）、胆汁酸性下痢bile acid diarrhea胆汁酸性下痢（bile acid diarrhea）bile acid diarrhea（胆汁酸性下痢）、乳糖・果糖吸収不良fructose malabsorption果糖吸収不良（fructose malabsorption）fructose malabsorption（果糖吸収不良）、薬剤性下痢drug-induced diarrhea薬剤性下痢（drug-induced diarrhea）drug-induced diarrhea（薬剤性下痢）、甲状腺疾患thyroid disease甲状腺疾患（thyroid disease）thyroid disease（甲状腺疾患）、卵巣疾患などである。機能性腸疾患の患者の約7%に顕微鏡的大腸炎 microscopic colitis 顕微鏡的大腸炎（microscopic colitis） microscopic colitis（顕微鏡的大腸炎） があり、下痢型diarrhea-predominant type 下痢型（diarrhea-predominant type）diarrhea-predominant type（下痢型） IBSでは9.8%に上る（便秘型constipation-predominant 便秘型（constipation-predominant）constipation-predominant（便秘型） 1.3%・混合型1.9%）。症状の重なりが大きいため、下痢が目立つ症例では顕微鏡的大腸炎 microscopic colitis 顕微鏡的大腸炎（microscopic colitis） microscopic colitis（顕微鏡的大腸炎） を疑って生検する価値がある。¹¹ 見分け方は後述の顕微鏡的大腸炎 microscopic colitis 顕微鏡的大腸炎（microscopic colitis） microscopic colitis（顕微鏡的大腸炎） の節の対比表を参照する。
• 年齢・家族歴・地域のスクリーニング指針に従って内視鏡の適応を判断し、広範な画像検査、食物IgG検査、感染検査をルーチンに繰り返さない。

IBSは、他をすべて除外した末に残る診断ではなく陽性診断 positive diagnosis 陽性診断（positive diagnosis） positive diagnosis（陽性診断） である。ACG 2021は、除外診断diagnosis of exclusion 除外診断（diagnosis of exclusion）diagnosis of exclusion（除外診断） ではなく積極的な診断戦略で適切な治療開始までの時間を短縮することを提案し、限定的な追加検査として、下痢症状を伴う場合のセリアック病血清学的検査と、炎症性腸疾患inflammatory bowel disease (IBD) 炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease (IBD)）inflammatory bowel disease (IBD)（炎症性腸疾患） を除外する便中カルプロテクチン fecal calprotectin 便中カルプロテクチン（fecal calprotectin） fecal calprotectin（便中カルプロテクチン） だけを挙げている。¹²

治療

flowchart TD
    A["IBSを<span class='jp-term jp-term-diagram' title='positive diagnosis'>陽性診断</span>し病態を共有"] --> B["食事・睡眠・運動・ストレスを調整"]
    B --> C["可溶性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dietary fiber'>食物繊維</span>を試す"]
    C --> D["必要なら<span class='jp-term jp-term-diagram' title='registered dietitian'>管理栄養士</span>下で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='low FODMAP diet'>低FODMAP食</span>を短期試行"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='constipation-predominant'>便秘型</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diarrhea-predominant type'>下痢型</span>・疼痛型に合わせ薬剤選択"]
    E --> F["持続症状には<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gut-directed behavioral therapy'>腸脳行動療法</span>または低用量TCA"]
    F --> G["反応を評価し不要な制限・薬剤を減らす"]

• 食事の基本として、授業は乳糖と、高デンプン starchデンプン（starch） starch（デンプン）・高糖質の食品を減らすことを挙げる。食物繊維dietary fiber 食物繊維（dietary fiber）dietary fiber（食物繊維） はサイリウム psyllium サイリウム（psyllium） psyllium（サイリウム） など可溶性を用い、不溶性ふすまは膨満を悪化させ得る。IBS-Dだからといって一律に減らすわけではなく、可溶性食物繊維 dietary fiber 食物繊維（dietary fiber） dietary fiber（食物繊維） は全体症状を改善し得る。プロバイオティクスprobiotics プロバイオティクス（probiotics）probiotics（プロバイオティクス） は菌株・効果が不均一で、ルーチンに推奨する根拠は限られる。
• 低FODMAP食low FODMAP diet 低FODMAP食（low FODMAP diet）low FODMAP diet（低FODMAP食） は、除去、再導入、個別化の3段階を栄養士 dietitian 栄養士（dietitian） dietitian（栄養士） の管理下で短期間に行い、長期の過剰制限を避ける。ACG 2021も、全般症状に対する期間限定の試行として推奨している。¹² IBS患者117例に6週間の除去期を行った試験では、症状重症度スコアが301±97から150±116へ改善し（反応率80%）、続く9週間の盲検再導入期 induction phase 導入期（induction phase） induction phase（導入期） では粉末の85%で症状が再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） した。ただし誘因は患者あたり平均2.5±2種類にとどまり（頻度が高いのはフルクタン56%、マンニトールmannitol マンニトール（mannitol）mannitol（マンニトール） 54%）、すべてのFODMAPが全員の誘因ではない。再導入して個別化しなければ、栄養面の不利益だけが残る。¹³
• IBS-Cでは、ポリエチレングリコールpolyethylene glycol (PEG) ポリエチレングリコール（polyethylene glycol (PEG)）polyethylene glycol (PEG)（ポリエチレングリコール） などの浸透圧性下剤 osmotic laxative 浸透圧性下剤（osmotic laxative） osmotic laxative（浸透圧性下剤） は便通に有用で、グアニル酸シクラーゼ活性化薬guanylate cyclase agonist グアニル酸シクラーゼ活性化薬（guanylate cyclase agonist）guanylate cyclase agonist（グアニル酸シクラーゼ活性化薬） （リナクロチドlinaclotideリナクロチド（linaclotide）linaclotide（リナクロチド））とクロライドチャネル活性化薬 chloride channel activator クロライドチャネル活性化薬（chloride channel activator） chloride channel activator（クロライドチャネル活性化薬） （ルビプロストン）は全般症状に推奨される。IBS-Dではロペラミドloperamideロペラミド（loperamide）loperamide（ロペラミド）が便回数に、リファキシミンrifaximinリファキシミン（rifaximin）rifaximin（リファキシミン）が全般症状に推奨され、選択例で胆汁酸吸着薬 bile acid sequestrant 胆汁酸吸着薬（bile acid sequestrant） bile acid sequestrant（胆汁酸吸着薬） やエルキサドリン eluxadoline エルキサドリン（eluxadoline） eluxadoline（エルキサドリン） などを症状・地域承認に応じて選ぶ。¹²
• 腹痛には鎮痙薬 Antispasmodics鎮痙薬（Antispasmodics） Antispasmodics（鎮痙薬）、腸溶性enteric-coated 腸溶性（enteric-coated）enteric-coated（腸溶性） ペパーミント油、低用量三環系抗うつ薬 tricyclic antidepressant 三環系抗うつ薬（tricyclic antidepressant） tricyclic antidepressant（三環系抗うつ薬） が選択肢となる。SSRIは併存する気分・不安症状に使う場合はあるが、IBS全般症状への標準薬とはしない。
• 認知行動療法cognitive behavioral therapy, CBT認知行動療法（cognitive behavioral therapy, CBT）cognitive behavioral therapy, CBT（認知行動療法）、腸管指向性催眠療法gut-directed hypnotherapy 腸管指向性催眠療法（gut-directed hypnotherapy）gut-directed hypnotherapy（腸管指向性催眠療法） などの腸脳行動療法 gut-directed behavioral therapy 腸脳行動療法（gut-directed behavioral therapy） gut-directed behavioral therapy（腸脳行動療法） を活用する。ACG 2021は腸指向型心理療法 gut-directed psychotherapy 腸指向型心理療法（gut-directed psychotherapy） gut-directed psychotherapy（腸指向型心理療法） を提案している。¹² 催眠療法hypnotherapy 催眠療法（hypnotherapy）hypnotherapy（催眠療法） は、重症の難治性IBS 30例を催眠療法 hypnotherapy 催眠療法（hypnotherapy） hypnotherapy（催眠療法） 群と精神療法 psychotherapy 精神療法（psychotherapy） psychotherapy（精神療法） ＋プラセボ群に割り付けた古典的な試験で、腹痛・腹部膨満・排便習慣を含むすべての項目が劇的に改善し、3か月の追跡中に再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） がなかった（精神療法psychotherapy 精神療法（psychotherapy）psychotherapy（精神療法） 群は腹痛・膨満が小さく改善したのみ）。¹⁴

症状ごとに、複数の症状に効く薬と1つにしか効かない薬を整理しておくと、薬の選択が速くなる。

⚠️ 授業資料との差：授業の症状別の薬物療法の図は、SSRI・SNRIを便秘や痛みの列にも並べるが、SSRIはIBSの全般症状への標準薬ではない（上記）。表では気分・不安症状を伴う例の選択肢に限って書いた。推奨の強さが薬ごとに異なる点（リナクロチドlinaclotideリナクロチド（linaclotide）linaclotide（リナクロチド）・リファキシミンrifaximin リファキシミン（rifaximin）rifaximin（リファキシミン） はACG 2021で推奨）は、この一覧からは読み取れない。

慢性便秘

便秘は排便回数だけでなく、硬便hard stool硬便（hard stool）hard stool（硬便）、強いいきみ strainingいきみ（straining） straining（いきみ）、残便感sensation of incomplete evacuation残便感（sensation of incomplete evacuation）sensation of incomplete evacuation（残便感）、肛門直腸の閉塞感、用手排便manual evacuation (disimpaction) 用手排便（manual evacuation (disimpaction)）manual evacuation (disimpaction)（用手排便） を含む。ローマIVの機能性便秘 functional constipation 機能性便秘（functional constipation） functional constipation（機能性便秘） は、①週3回未満の自然排便 spontaneous bowel movement自然排便（spontaneous bowel movement） spontaneous bowel movement（自然排便）、②25%超の排便でいきみ strainingいきみ（straining） straining（いきみ）、③25%超で残便感 sensation of incomplete evacuation残便感（sensation of incomplete evacuation） sensation of incomplete evacuation（残便感）、④25%超で肛門直腸の閉塞感、⑤25%超で用手排便 manual evacuation (disimpaction)用手排便（manual evacuation (disimpaction)） manual evacuation (disimpaction)（用手排便）、⑥25%超で硬便 hard stool硬便（hard stool） hard stool（硬便）・兎糞状便scybala 兎糞状便（scybala）scybala（兎糞状便） の6項目のうち2項目以上を満たし、下剤なしでは軟便がまれで、IBSの基準を満たさないことが要件である。成人での世界的有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） は、機能性便秘functional constipation 機能性便秘（functional constipation）functional constipation（機能性便秘） が11.7%、IBS-Cが1.3%と推定される。¹⁵ ローマV（2026年）では「機能性便秘functional constipation機能性便秘（functional constipation）functional constipation（機能性便秘）」が「慢性便秘」へ改称されたが、6項目の考え方とオピオイド誘発性便秘 opioid-induced constipation (OIC) オピオイド誘発性便秘（opioid-induced constipation (OIC)） opioid-induced constipation (OIC)（オピオイド誘発性便秘） が独立したカテゴリーである点は変わらない。⁶ 症状基準だけで便秘を拾いきれるわけではなく、ローマIV基準Rome IV criteria ローマIV基準（Rome IV criteria）Rome IV criteria（ローマIV基準） の診断感度はIBSで62.7%、機能性便秘functional constipation 機能性便秘（functional constipation）functional constipation（機能性便秘） で32.2%にとどまる。基準を満たさないことは便秘の否定にならず、基準は研究の定義を揃える道具 tool 道具（tool） tool（道具） であって治療開始の条件ではない。¹⁵

便秘の分類と原因

二次性便秘は、原因群ごとに確認すると問診 medical interview (history-taking)問診（medical interview (history-taking)） medical interview (history-taking)（問診）・診察での見落としが減る。

便秘の評価

薬剤、食事、活動、排便姿勢を確認し、腹部診察に加えて直腸診 digital rectal examination, DRE 直腸診（digital rectal examination, DRE） digital rectal examination, DRE（直腸診） で便塊 impacted stool (fecal mass)便塊（impacted stool (fecal mass)） impacted stool (fecal mass)（便塊）、腫瘤、肛門括約筋anal sphincter 肛門括約筋（anal sphincter）anal sphincter（肛門括約筋） の緊張、いきみstraining いきみ（straining）straining（いきみ） 時の会陰下降 perineal descent 会陰下降（perineal descent） perineal descent（会陰下降） と括約筋の弛緩をみる。急な新規発症、血便、鉄欠乏性貧血iron-deficiency anemia, IDA鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA）iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血）、体重減少、発熱、腫瘤、強い家族歴があれば、大腸内視鏡colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy）colonoscopy（大腸内視鏡） や画像で器質疾患 organic disease (as opposed to functional) 器質疾患（organic disease (as opposed to functional)） organic disease (as opposed to functional)（器質疾患） を評価する。警告徴候alarm feature 警告徴候（alarm feature）alarm feature（警告徴候） がなければ、便秘だけを理由にルーチンの大腸内視鏡 colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy） colonoscopy（大腸内視鏡） は不要で、年齢相応のスクリーニングを行う。診断ガイドラインの27件中81.5%が「警告徴候alarm feature 警告徴候（alarm feature）alarm feature（警告徴候） または年齢」を大腸内視鏡 colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy） colonoscopy（大腸内視鏡） の適応条件としており、便秘症状そのものは適応にしていない。¹⁵ 食物繊維dietary fiber 食物繊維（dietary fiber）dietary fiber（食物繊維） とPEGの初期治療に反応せず出口症状があれば肛門直腸内圧検査 anorectal manometry 肛門直腸内圧検査（anorectal manometry） anorectal manometry（肛門直腸内圧検査） とバルーン排出試験 balloon expulsion test バルーン排出試験（balloon expulsion test） balloon expulsion test（バルーン排出試験） で排便障害 defecation disorder 排便障害（defecation disorder） defecation disorder（排便障害） を調べ、出口症状がなければ通過検査を検討する。

便秘の治療

• 可溶性食物繊維 dietary fiber 食物繊維（dietary fiber） dietary fiber（食物繊維） （サイリウムpsyllium サイリウム（psyllium）psyllium（サイリウム） など）を徐々に増やし、十分な水分、運動、朝食後の定時排便 scheduled (timed) defecation定時排便（scheduled (timed) defecation） scheduled (timed) defecation（定時排便）、足台footstool (for defecation posture) 足台（footstool (for defecation posture)）footstool (for defecation posture)（足台） を用いた姿勢を整える。腸閉塞・糞便塞栓fecal impaction糞便塞栓（fecal impaction）fecal impaction（糞便塞栓）、重い膨満では不用意に食物繊維 dietary fiber 食物繊維（dietary fiber） dietary fiber（食物繊維） を増やさない。
• ポリエチレングリコールpolyethylene glycol (PEG) ポリエチレングリコール（polyethylene glycol (PEG)）polyethylene glycol (PEG)（ポリエチレングリコール） （PEG）が第一選択の浸透圧性下剤 osmotic laxative 浸透圧性下剤（osmotic laxative） osmotic laxative（浸透圧性下剤） で、AGA・ACG合同ガイドライン（2023年）でも強い推奨である。酸化マグネシウム magnesium マグネシウム（magnesium） magnesium（マグネシウム） （腎不全では高マグネシウム血症 hypermagnesemia 高マグネシウム血症（hypermagnesemia） hypermagnesemia（高マグネシウム血症） に注意）、ラクツロースlactuloseラクツロース（lactulose）lactulose（ラクツロース）、食物繊維dietary fiber食物繊維（dietary fiber）dietary fiber（食物繊維）、センナは条件付き推奨である。ビサコジルbisacodylビサコジル（bisacodyl）bisacodyl（ビサコジル）やピコスルファートナトリウムは短期または救済に用い、ピコスルファートナトリウムは同ガイドラインで強い推奨とされているため、刺激性下剤Stimulant laxative 刺激性下剤（Stimulant laxative）Stimulant laxative（刺激性下剤） を根拠なく全面禁止しない。¹⁶
• 一般用の薬で不十分なときの新規薬剤は横並びではない。腸管分泌を促すグアニル酸シクラーゼ guanylate cyclase グアニル酸シクラーゼ（guanylate cyclase） guanylate cyclase（グアニル酸シクラーゼ） C作動薬のリナクロチド linaclotideリナクロチド（linaclotide） linaclotide（リナクロチド）・プレカナチドと、5-HT4作動薬のプルカロプリド prucalopride プルカロプリド（prucalopride） prucalopride（プルカロプリド） は強い推奨、クロライドチャネル活性化薬chloride channel activator クロライドチャネル活性化薬（chloride channel activator）chloride channel activator（クロライドチャネル活性化薬） のルビプロストンは条件付き推奨である。回腸胆汁酸トランスポーター阻害薬ileal bile acid transporter (IBAT) inhibitor 回腸胆汁酸トランスポーター阻害薬（ileal bile acid transporter (IBAT) inhibitor）ileal bile acid transporter (IBAT) inhibitor（回腸胆汁酸トランスポーター阻害薬） のエロビキシバットは日本などで慢性便秘に承認されているが、このガイドラインの評価対象には含まれていない。¹⁶
• 排便障害defecation disorder 排便障害（defecation disorder）defecation disorder（排便障害） は下剤の増量だけでは治りにくく、骨盤底バイオフィードバックpelvic floor biofeedback 骨盤底バイオフィードバック（pelvic floor biofeedback）pelvic floor biofeedback（骨盤底バイオフィードバック） が第一選択である。糞便塞栓fecal impaction 糞便塞栓（fecal impaction）fecal impaction（糞便塞栓） は、直腸処置・浣腸enema浣腸（enema）enema（浣腸）・経口洗浄を安全に組み合わせて対応する。
• オピオイド誘発性便秘opioid-induced constipation (OIC) オピオイド誘発性便秘（opioid-induced constipation (OIC)）opioid-induced constipation (OIC)（オピオイド誘発性便秘） は機能性便秘 functional constipation 機能性便秘（functional constipation） functional constipation（機能性便秘） と分けて扱う。一般用の下剤で不十分なら、血液脳関門を越えず鎮痛効果を損なわない末梢作用型μオピオイド受容体拮抗薬 peripherally acting mu-opioid receptor antagonist 末梢作用型μオピオイド受容体拮抗薬（peripherally acting mu-opioid receptor antagonist） peripherally acting mu-opioid receptor antagonist（末梢作用型μオピオイド受容体拮抗薬） （PAMORA：メチルナルトレキソン methyl-naltrexoneメチルナルトレキソン（methyl-naltrexone） methyl-naltrexone（メチルナルトレキソン）、ナロキセゴル、ナルデメジンnaldemedineナルデメジン（naldemedine）naldemedine（ナルデメジン））を用いる。¹⁷ 22件のRCT・7,761例のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では、自然排便spontaneous bowel movement 自然排便（spontaneous bowel movement）spontaneous bowel movement（自然排便） 回数が平均1.10回増え、レスポンダー割合も増えた（RR 1.48、95%CI 1.28〜1.70）。¹⁸ PAMORAは既知または疑いのある消化管閉塞に禁忌で、消化管の脆弱な患者では排便誘発に伴う穿孔が報告されている。¹⁷

機能性肛門直腸疾患

排便協調障害dyssynergic defecation 排便協調障害（dyssynergic defecation）dyssynergic defecation（排便協調障害） は症状だけでなく、直腸肛門内圧検査、バルーン排出試験balloon expulsion test バルーン排出試験（balloon expulsion test）balloon expulsion test（バルーン排出試験） など複数の客観検査で確認する。第一選択は骨盤底バイオフィードバック pelvic floor biofeedback 骨盤底バイオフィードバック（pelvic floor biofeedback） pelvic floor biofeedback（骨盤底バイオフィードバック） 療法である。

肛門直腸の感覚機能障害

新しい疾患単位として示されたもので、ローマVが肛門直腸疾患に運動・感覚の表現型分類を取り入れたことと対応する。直腸の感覚が鈍い低感受性と、過敏の2型がある。¹

• 原因は、陰部神経pudendal nerve 陰部神経（pudendal nerve）pudendal nerve（陰部神経） や脊髄神経の伸展・損傷（神経障害）、便意を我慢する習慣（行動要因）、糖尿病や多発性硬化症 multiple sclerosis 多発性硬化症（multiple sclerosis） multiple sclerosis（多発性硬化症） などの神経疾患 neurological disorder 神経疾患（neurological disorder） neurological disorder（神経疾患） （全身疾患systemic disease全身疾患（systemic disease）systemic disease（全身疾患））である。
• 診断は高解像度肛門直腸内圧検査 high-resolution anorectal manometry 高解像度肛門直腸内圧検査（high-resolution anorectal manometry） high-resolution anorectal manometry（高解像度肛門直腸内圧検査） で行う。
• 治療は、感覚バイオフィードバック biofeedbackバイオフィードバック（biofeedback） biofeedback（バイオフィードバック）、排便習慣の再訓練（定時排便scheduled (timed) defecation定時排便（scheduled (timed) defecation）scheduled (timed) defecation（定時排便））、仙骨神経刺激sacral nerve stimulation 仙骨神経刺激（sacral nerve stimulation）sacral nerve stimulation（仙骨神経刺激） などの神経調節 neuromodulation 神経調節（neuromodulation） neuromodulation（神経調節） （新しい治療）である。

大腸憩室症・憩室炎

構造と病態

大腸憩室症colonic diverticulosis 大腸憩室症（colonic diverticulosis）colonic diverticulosis（大腸憩室症） は複数の憩室をもつ状態で、加齢、遺伝、結合組織、腸管運動intestinal motility腸管運動（intestinal motility）intestinal motility（腸管運動）・壁構造、肥満、喫煙、運動不足、食事、NSAIDなどが関与する。西欧ではS状結腸に多いが、アジアでは右側結腸 right colon 右側結腸（right colon） right colon（右側結腸） の病変も多く、遺伝的素因genetic predisposition 遺伝的素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝的素因） の関与が考えられている。¹⁹ 先進国に多い疾患で、有病率prevalence 有病率（prevalence）prevalence（有病率） は工業化・経済発展と年齢で上昇し（授業では60歳超で約4割、80歳超で約8割とされる）、性差は明らかでない。ドイツでは2〜3人に1人が生涯のどこかで憩室を生じ、有病率prevalence 有病率（prevalence）prevalence（有病率） は加齢とともに急増する。²⁰

成因etiology 成因（etiology）etiology（成因） は、①大腸壁の構造的な変化（筋層の脆弱部から粘膜が突出する）、②腸管運動 intestinal motility 腸管運動（intestinal motility） intestinal motility（腸管運動） の異常、③食物繊維 dietary fiber 食物繊維（dietary fiber） dietary fiber（食物繊維） 摂取の少なさの3つにまとめられる。③は古典的な説で、近年の疫学研究では関連が一貫しない。

臨床像は大きく3群に分かれる。

• 無症候性憩室症asymptomatic diverticulosis 無症候性憩室症（asymptomatic diverticulosis）asymptomatic diverticulosis（無症候性憩室症） は多くが偶発所見 incidental findings 偶発所見（incidental findings） incidental findings（偶発所見） で、治療を要しない。
• 症候性非合併性憩室疾患symptomatic uncomplicated diverticular disease 症候性非合併性憩室疾患（symptomatic uncomplicated diverticular disease）symptomatic uncomplicated diverticular disease（症候性非合併性憩室疾患） は、炎症や合併症がないまま反復する腹痛・便通異常altered bowel habits 便通異常（altered bowel habits）altered bowel habits（便通異常） を来す。
• 憩室出血diverticular bleeding 憩室出血（diverticular bleeding）diverticular bleeding（憩室出血） は典型的に突然の無痛性血便を来す。軽症では自然に止まるが、重症では生命を脅かす。循環を安定化し、大腸内視鏡colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy）colonoscopy（大腸内視鏡） または持続出血時のCT血管造影 CT angiography CT血管造影（CT angiography） CT angiography（CT血管造影） で局在して、内視鏡止血（クリップまたは結紮 ligation結紮（ligation） ligation（結紮））、血管造影下塞栓術angiographic embolization血管造影下塞栓術（angiographic embolization）angiographic embolization（血管造影下塞栓術）、手術を段階的に選ぶ。授業が挙げる血管造影 angiography 血管造影（angiography） angiography（血管造影） 下のバソプレシン vasopressin バソプレシン（vasopressin） vasopressin（バソプレシン） 動注 intra-arterial injection 動注（intra-arterial injection） intra-arterial injection（動注） は、現行の流れ図には含まれない。詳細は消化管出血を参照する。
• 憩室炎diverticulitis 憩室炎（diverticulitis）diverticulitis（憩室炎） は微小穿孔を伴う局所炎症で、左下腹部痛、発熱、圧痛、白血球・CRP上昇elevated C-reactive protein CRP上昇（elevated C-reactive protein）elevated C-reactive protein（CRP上昇） を示す（三徴は左下腹部痛・発熱・白血球増多leukocytosis白血球増多（leukocytosis）leukocytosis（白血球増多））。悪心・嘔吐、便秘または下痢、膀胱への波及による排尿困難 voiding difficulty 排尿困難（voiding difficulty） voiding difficulty（排尿困難） や頻尿を伴うこともある。
• 憩室炎diverticulitis 憩室炎（diverticulitis）diverticulitis（憩室炎） の機序は、憩室の口側 oral side (proximal, toward the mouth) 口側（oral side (proximal, toward the mouth)） oral side (proximal, toward the mouth)（口側） が閉塞して内容物（糞便・食物残渣food debris食物残渣（food debris）food debris（食物残渣））が滞る→粘膜が刺激され障害される→局所で細菌が増殖する→炎症が起こる、という連鎖である。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Diverticulosis'>憩室症</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='colonoscopy'>大腸内視鏡</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chance'>偶然</span>見つかることが多い）"] --> B["大多数は無症状のまま経過"]
    A --> C["約4%が11年間に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diverticulitis'>憩室炎</span>を発症"]
    C --> D["初回<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diverticulitis'>憩室炎</span>の約20%が再発"]
    D --> E["再発のたびに合併症の危険が増すわけではない"]

⚠️ 授業資料との差：授業の自然史 Natural History 自然史（Natural History） Natural History（自然史） の図は「憩室症Diverticulosis 憩室症（Diverticulosis）Diverticulosis（憩室症） の70%は無症状、5%が出血、25%が憩室炎 diverticulitis 憩室炎（diverticulitis） diverticulitis（憩室炎） に進み、憩室炎diverticulitis 憩室炎（diverticulitis）diverticulitis（憩室炎） の75%は非合併性、25%が合併性で、非合併性と合併性の両方をまとめて25%が再発する」と描く（この25%は非合併性と合併性をまとめた再発の割合で、合併性だけの値ではない）。これは「生涯で10〜25%が憩室炎 diverticulitis 憩室炎（diverticulitis） diverticulitis（憩室炎） を発症する」という従来の見積もりに沿ったもので、大腸内視鏡colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy）colonoscopy（大腸内視鏡） で偶然 chance 偶然（chance） chance（偶然） 見つかった憩室症 Diverticulosis 憩室症（Diverticulosis） Diverticulosis（憩室症） 2222例の11年間の追跡では、憩室炎diverticulitis 憩室炎（diverticulitis）diverticulitis（憩室炎） を発症したのは4.3%（画像・手術で確定した厳密な定義では1%）にとどまった。²¹ 初回の憩室炎 diverticulitis 憩室炎（diverticulitis） diverticulitis（憩室炎） 後に再発するのは約20%で、合併症は再発を重ねるほど起こりにくい。²²

憩室炎の分類

合併性憩室炎complicated diverticulitis 合併性憩室炎（complicated diverticulitis）complicated diverticulitis（合併性憩室炎） の広がりは、外科・救急の場では修正Hinchey分類 Hinchey classification Hinchey分類（Hinchey classification） Hinchey classification（Hinchey分類） で表す。膿瘍の位置と腹膜炎の性状で段階が決まる。

原法のHinchey分類 Hinchey classification Hinchey分類（Hinchey classification） Hinchey classification（Hinchey分類） は段階1（結腸周囲または腸間膜の限局した小膿瘍）、2（骨盤に及ぶ大きな膿瘍）、3（化膿性腹膜炎）、4（糞便性腹膜炎fecal peritonitis糞便性腹膜炎（fecal peritonitis）fecal peritonitis（糞便性腹膜炎））の4段階で、修正版は段階1をIaとIbに分けて軽症の0を加えたものである。外科的な位置づけは大腸ポリープcolorectal polyps大腸ポリープ（colorectal polyps）colorectal polyps（大腸ポリープ）・憩室症Diverticulosis 憩室症（Diverticulosis）Diverticulosis（憩室症） の外科を参照する。

内科側の臨床分類 clinical types 臨床分類（clinical types） clinical types（臨床分類） としては、ドイツのガイドライン（2021年）のCDD分類が整理されている。旧版（2014年）は0型（無症候性憩室症asymptomatic diverticulosis無症候性憩室症（asymptomatic diverticulosis）asymptomatic diverticulosis（無症候性憩室症））、1型（急性非合併性）、2型（急性合併性）、3型（慢性再発性の症候性憩室疾患）、4型（憩室出血diverticular bleeding憩室出血（diverticular bleeding）diverticular bleeding（憩室出血））の5型で、改訂版はこれを細分した。²⁰

診断と治療

flowchart TD
    A["左下腹部痛・発熱・圧痛"] --> B["造影CTで<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diverticulitis'>憩室炎</span>と合併症を評価"]
    B --> C["膿瘍・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='free perforation'>遊離穿孔</span>・閉塞・瘻孔なし"]
    B --> D["合併症あり"]
    C --> E["免疫正常・軽症なら支持療法"]
    C --> F["脆弱・免疫不全・全身炎症なら抗菌薬"]
    D --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='IV antibiotics'>静注抗菌薬</span>・ドレナージ・外科相談"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='generalized peritonitis'>汎発性腹膜炎</span>や制御不能なら緊急手術"]

• 初回または重症・非典型例では造影CTで確定し、膿瘍、穿孔、閉塞、瘻孔を評価する。診断にはしばしばCTが必要で、まれに大腸悪性腫瘍が憩室炎 diverticulitis 憩室炎（diverticulitis） diverticulitis（憩室炎） と誤診 misdiagnosis 誤診（misdiagnosis） misdiagnosis（誤診） される。¹⁹
• 免疫正常で軽症の非合併性憩室炎 uncomplicated diverticulitis 非合併性憩室炎（uncomplicated diverticulitis） uncomplicated diverticulitis（非合併性憩室炎） は、外来で鎮痛と短期間の清澄流動食 clear liquid diet清澄流動食（clear liquid diet） clear liquid diet（清澄流動食）、耐容tolerance (of a dose/treatment) 耐容（tolerance (of a dose/treatment)）tolerance (of a dose/treatment)（耐容） に応じた食事再開により管理でき、抗菌薬は一律に投与せず選択的に用いる。免疫不全には強く推奨される。脆弱性・併存症、難治症状・嘔吐、強い炎症反応、液体貯留・広範炎症では、グラム陰性桿菌と嫌気性菌をカバーする抗菌薬を投与する。¹⁹
• 抗菌薬を省略できるとされる根拠は2つの無作為化試験である。AVOD（スウェーデン・アイスランド、CTで確認した非複雑性 complicated 複雑性（complicated） complicated（複雑性） 左側憩室炎 diverticulitis 憩室炎（diverticulitis） diverticulitis（憩室炎） 623例）では、穿孔・膿瘍などの合併症が抗菌薬なし群1.9%対あり群1.0%（P=0.302）、入院期間中央値 median duration 期間中央値（median duration） median duration（期間中央値） はともに3日、1年後の再入院 readmission 再入院（readmission） readmission（再入院） を要する再発はともに16%で差がなかった。²³ DIABOLO（オランダ、初回の非複雑性憩室炎 uncomplicated diverticulitis 非複雑性憩室炎（uncomplicated diverticulitis） uncomplicated diverticulitis（非複雑性憩室炎） 528例）でも、回復までの期間中央値 median duration 期間中央値（median duration） median duration（期間中央値） は経過観察14日対抗菌薬12日（回復のハザード比 hazard ratio ハザード比（hazard ratio） hazard ratio（ハザード比） 0.91、P=0.151）で差がなく、複雑性憩室炎complicated diverticulitis 複雑性憩室炎（complicated diverticulitis）complicated diverticulitis（複雑性憩室炎） への進展、再発、S状結腸切除sigmoid colectomyS状結腸切除（sigmoid colectomy）sigmoid colectomy（S状結腸切除）、再入院readmission再入院（readmission）readmission（再入院）、死亡のいずれにも有意差がなかった。²⁴ ただし抗菌薬が無効という意味ではない。Cochraneレビューは、無作為化試験が3件しかなく、短期合併症（リスク比risk ratio リスク比（risk ratio）risk ratio（リスク比） 0.89、95%CI 0.30〜2.62、1329例）も30日以内の緊急手術（リスク比risk ratio リスク比（risk ratio）risk ratio（リスク比） 0.47、95%CI 0.13〜1.71）も、信頼区間confidence interval 信頼区間（confidence interval）confidence interval（信頼区間） が広く確実性が低いと指摘している。²⁵ 省略できるのは免疫正常・軽症・非複雑性 complicated 複雑性（complicated） complicated（複雑性） の患者に限られる。
• 急性期の大腸内視鏡 colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy） colonoscopy（大腸内視鏡） やバリウム barium (contrast) バリウム（barium (contrast)） barium (contrast)（バリウム） 注腸検査は穿孔リスクがあり、診断目的には行わない。フォローアップFollow-up Routines フォローアップ（Follow-up Routines）Follow-up Routines（フォローアップ） の大腸内視鏡 colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy） colonoscopy（大腸内視鏡） を行うかどうかは、既往、直近の大腸内視鏡 colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy） colonoscopy（大腸内視鏡） の有無、重症度と経過で決め、行う場合は通常、症状消失後6～8週以降とする。直近1年以内の高品質な検査があれば省略できる場合がある。¹⁹
• 合併性憩室炎complicated diverticulitis 合併性憩室炎（complicated diverticulitis）complicated diverticulitis（合併性憩室炎） では敗血症への対応、絶食・輸液、静注抗菌薬IV antibiotics 静注抗菌薬（IV antibiotics）IV antibiotics（静注抗菌薬） を行う。膿瘍は大きさ・経過により経皮ドレナージ percutaneous drainage経皮ドレナージ（percutaneous drainage） percutaneous drainage（経皮ドレナージ）、腹膜炎は緊急手術を検討する。ハルトマン手術Hartmann procedure ハルトマン手術（Hartmann procedure）Hartmann procedure（ハルトマン手術） を全例の既定手術とはせず、一次吻合primary anastomosis 一次吻合（primary anastomosis）primary anastomosis（一次吻合） ±一時的ストーマ diverting stoma 一時的ストーマ（diverting stoma） diverting stoma（一時的ストーマ） も含め、吻合の可否を循環状態、汚染、併存疾患comorbidity 併存疾患（comorbidity）comorbidity（併存疾患） で個別化する。²⁶
• 膿瘍は、小さい（授業の目安では4 cm未満）ものは絶食・静注抗菌薬IV antibiotics 静注抗菌薬（IV antibiotics）IV antibiotics（静注抗菌薬） で保存的に治療し、大きいもの（4 cm超）は超音波またはCTガイド下 -guided (image-guided) ガイド下（-guided (image-guided)） -guided (image-guided)（ガイド下） のドレナージを加える。ドレーンは排液 drainage (fluid) 排液（drainage (fluid)） drainage (fluid)（排液） が24時間で10 mL未満に減るまで留置するのが目安である。境界の大きさは基準により異なり、前述のCDD分類は3 cmで微小膿瘍 Microabscess 微小膿瘍（Microabscess） Microabscess（微小膿瘍） と大膿瘍を分ける。腸膀胱瘻enterovesical fistula腸膀胱瘻（enterovesical fistula）enterovesical fistula（腸膀胱瘻）・腸膣瘻は、罹患腸管を腹腔鏡下 laparoscopic 腹腔鏡下（laparoscopic） laparoscopic（腹腔鏡下） に切除して閉鎖する。
• 手術は、びまん性腹膜炎diffuse peritonitis びまん性腹膜炎（diffuse peritonitis）diffuse peritonitis（びまん性腹膜炎） （Hinchey III〜IV）では緊急で行い、ハルトマン手術Hartmann procedure ハルトマン手術（Hartmann procedure）Hartmann procedure（ハルトマン手術） （病変腸管を切除して直腸断端 rectal stump 直腸断端（rectal stump） rectal stump（直腸断端） を閉鎖し、人工肛門colostomy (artificial anus) 人工肛門（colostomy (artificial anus)）colostomy (artificial anus)（人工肛門） を造設 surgical creation (e.g., stoma formation) 造設（surgical creation (e.g., stoma formation)） surgical creation (e.g., stoma formation)（造設） する。数か月後に再建する二期手術）、または区域切除 segmentectomy 区域切除（segmentectomy） segmentectomy（区域切除） ＋回腸ストーマ ileostomy 回腸ストーマ（ileostomy） ileostomy（回腸ストーマ） が選ばれる。授業ではHinchey II〜IIIで腹腔鏡下 laparoscopic 腹腔鏡下（laparoscopic） laparoscopic（腹腔鏡下） の手術が挙げられる。
• 症候性非合併性憩室疾患symptomatic uncomplicated diverticular disease 症候性非合併性憩室疾患（symptomatic uncomplicated diverticular disease）symptomatic uncomplicated diverticular disease（症候性非合併性憩室疾患） では、食物繊維dietary fiber 食物繊維（dietary fiber）dietary fiber（食物繊維） を十分とり、食事と生活を整える。リファキシミンrifaximin リファキシミン（rifaximin）rifaximin（リファキシミン） を食物繊維 dietary fiber 食物繊維（dietary fiber） dietary fiber（食物繊維） に加えると症状の軽減が上積みされる（4件の無作為化試験・1660例のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） で、1年後の症状消失が29.0ポイント高くNNT 3）が、合併症の予防はNNT 59、急性憩室炎acute diverticulitis 急性憩室炎（acute diverticulitis）acute diverticulitis（急性憩室炎） の予防はNNT 50と、予防としての効果は小さい。²⁷ 急性憩室炎acute diverticulitis 急性憩室炎（acute diverticulitis）acute diverticulitis（急性憩室炎） の再発予防にルーチンでは使わないという前述の方針とは、適応（症状のある非合併性憩室疾患か、憩室炎diverticulitis 憩室炎（diverticulitis）diverticulitis（憩室炎） 後の再発予防か）が違う点に注意する。授業は「NNT 57」とも示すが、何の転帰に対する数値かが書かれていないため、ここでは確認できた上記の数値を用いた。
• 再発予防には質のよい食事、適正体重、運動、禁煙、非アスピリンNSAIDの常用回避が重要である。¹⁹ 直腸投与rectal 直腸投与（rectal）rectal（直腸投与） メサラジン mesalazineメサラジン（mesalazine） mesalazine（メサラジン）、プロバイオティクスprobioticsプロバイオティクス（probiotics）probiotics（プロバイオティクス）、リファキシミンrifaximin リファキシミン（rifaximin）rifaximin（リファキシミン） は、再発予防目的にルーチンには使用しない。
• ナッツ・種子bird seed種子（bird seed）bird seed（種子）・ポップコーンを避けるという指導に根拠はなく、一律に禁止しない。米国男性47,228人を18年追跡した前向きコホート（憩室炎diverticulitis 憩室炎（diverticulitis）diverticulitis（憩室炎） 801例、憩室出血diverticular bleeding 憩室出血（diverticular bleeding）diverticular bleeding（憩室出血） 383例）では、これらの摂取は憩室炎 diverticulitis 憩室炎（diverticulitis） diverticulitis（憩室炎） も憩室出血 diverticular bleeding 憩室出血（diverticular bleeding） diverticular bleeding（憩室出血） も増やさず、摂取が最多の群（週2回以上）のほうがむしろ憩室炎 diverticulitis 憩室炎（diverticulitis） diverticulitis（憩室炎） が少なかった（ナッツのハザード比 hazard ratio ハザード比（hazard ratio） hazard ratio（ハザード比） 0.80、ポップコーン0.72）。²⁸
• 待機的S状結腸切除elective sigmoid colectomy 待機的S状結腸切除（elective sigmoid colectomy）elective sigmoid colectomy（待機的S状結腸切除） は、エピソード回数だけを根拠に勧めず、重症度、免疫状態、QOL、患者の価値観と利益・害で個別化する。複雑性憩室炎complicated diverticulitis 複雑性憩室炎（complicated diverticulitis）complicated diverticulitis（複雑性憩室炎） になる危険は初回発症時が最も高く、発作を重ねるほど危険が増すわけではないことが、「2回目の発作で待機的切除 elective resection待機的切除（elective resection） elective resection（待機的切除）」という旧来の閾値が廃れた根拠のひとつである。¹⁹ 待機的切除elective resection 待機的切除（elective resection）elective resection（待機的切除） は再発回数や若さだけを理由にしない、という位置づけは総説でも確認されている。²²

⚠️ 授業資料との差：授業では、急性憩室炎acute diverticulitis 急性憩室炎（acute diverticulitis）acute diverticulitis（急性憩室炎） に広域抗菌薬 broad-spectrum antibiotics 広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics） broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬） を7〜10日（または経過観察のみ）投与して2〜3日で改善を確認し、4日目と7日目に再評価するとされ、単剤はアンピシリン・スルバクタム ampicillin-sulbactamアンピシリン・スルバクタム（ampicillin-sulbactam） ampicillin-sulbactam（アンピシリン・スルバクタム）、アモキシシリン・クラブラン酸clavulanateクラブラン酸（clavulanate）clavulanate（クラブラン酸）、クリンダマイシン、タゾバクタムtazobactam タゾバクタム（tazobactam）tazobactam（タゾバクタム） 配合薬、第3世代セフェム cephem (cephalosporin)セフェム（cephem (cephalosporin)） cephem (cephalosporin)（セフェム）、モキシフロキサシンmoxifloxacinモキシフロキサシン（moxifloxacin）moxifloxacin（モキシフロキサシン）、併用はシプロフロキサシン ciprofloxacin シプロフロキサシン（ciprofloxacin） ciprofloxacin（シプロフロキサシン） ＋メトロニダゾールが列挙される。免疫正常・軽症・非複雑性 complicated 複雑性（complicated） complicated（複雑性） の例では抗菌薬を省略できることが無作為化試験で示された現行の方針（上述）と比べると、薬剤の列挙は旧来の整理である。また、授業の「待機的切除elective resection 待機的切除（elective resection）elective resection（待機的切除） は急性期の8週後、適応は合併性・再発性憩室炎 diverticulitis憩室炎（diverticulitis） diverticulitis（憩室炎）」は、切除の時期の目安としては妥当でも、再発回数だけで適応を決める旧来の閾値は現行では採らない。フォローアップFollow-up Routines フォローアップ（Follow-up Routines）Follow-up Routines（フォローアップ） の大腸内視鏡 colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy） colonoscopy（大腸内視鏡） を症状消失の6〜8週以降に行う目安と、待機的切除elective resection 待機的切除（elective resection）elective resection（待機的切除） の時期は別の概念である。

NSAID腸症

非ステロイド性抗炎症薬non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID) 非ステロイド性抗炎症薬（non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)）non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID)（非ステロイド性抗炎症薬） は、シクロオキシゲナーゼcyclooxygenase, COX シクロオキシゲナーゼ（cyclooxygenase, COX）cyclooxygenase, COX（シクロオキシゲナーゼ） 阻害によるプロスタグランジン低下に加え、上皮ミトコンドリア・リン脂質、細胞間結合、腸内細菌・胆汁酸を介して小腸・大腸を障害する。

高齢、潰瘍歴、高用量・複数NSAID、抗凝固・抗血小板薬antiplatelet drugs抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬）、ステロイド、H. pylori、喫煙・飲酒は上部消化管合併症 upper gastrointestinal complications 上部消化管合併症（upper gastrointestinal complications） upper gastrointestinal complications（上部消化管合併症） リスクを高める。

• 診断は薬剤歴、貧血・低アルブミン、便潜血fecal occult blood (FOB)便潜血（fecal occult blood (FOB)）fecal occult blood (FOB)（便潜血）、カプセル内視鏡capsule endoscopyカプセル内視鏡（capsule endoscopy）capsule endoscopy（カプセル内視鏡）・バルーン内視鏡balloon-assisted enteroscopy バルーン内視鏡（balloon-assisted enteroscopy）balloon-assisted enteroscopy（バルーン内視鏡） などで行う。狭窄疑いではカプセルの滞留に注意する。便中カルプロテクチンfecal calprotectin 便中カルプロテクチン（fecal calprotectin）fecal calprotectin（便中カルプロテクチン） も炎症の指標になる。
• 小腸の同心円状 concentric 同心円状（concentric） concentric（同心円状） の狭窄（隔膜様狭窄diaphragm disease隔膜様狭窄（diaphragm disease）diaphragm disease（隔膜様狭窄））はNSAIDに特徴的な所見で、閉塞の原因になり得る。組織では粘膜下層 submucosa 粘膜下層（submucosa） submucosa（粘膜下層） の線維化と粘膜筋板 Muscularis mucosae 粘膜筋板（Muscularis mucosae） Muscularis mucosae（粘膜筋板） の肥厚があり、固有筋層muscularis propria 固有筋層（muscularis propria）muscularis propria（固有筋層） は保たれる。そのため内視鏡的バルーン拡張 endoscopic balloon dilation 内視鏡的バルーン拡張（endoscopic balloon dilation） endoscopic balloon dilation（内視鏡的バルーン拡張） 術の穿孔リスクは低いとされ、拡張で閉塞を解除できることがある。
• 第一にNSAIDを中止または最小量へ減らす。継続が不可避なら心血管リスクも踏まえてCOX-2選択薬と上部消化管保護を検討する。
• PPIは小腸・大腸障害を予防しない。上部消化管の合併症に対してはPPIが予防に働くため、上部消化管と下部消化管の副作用の比は1995年の4.1から2005年の1.4へ縮み、PPI時代にはTreitz靱帯 ligament of Treitz Treitz靱帯（ligament of Treitz） ligament of Treitz（Treitz靱帯） より肛門側の障害が相対的に目立つようになった。
• ミソプロストールmisoprostol, PGE1ミソプロストール（misoprostol, PGE1）misoprostol, PGE1（ミソプロストール）はNSAID・アスピリン起因小腸障害の治療で、レバミピドrebamipide レバミピド（rebamipide）rebamipide（レバミピド） は予防で有効性が示されているが、小腸・大腸障害に対する標準的な予防・治療はなお確立途上である。²⁹ 抗菌薬、スルファサラジンsulfasalazineスルファサラジン（sulfasalazine）sulfasalazine（スルファサラジン）、リン脂質製剤、NO/H2S放出NSAIDを確立した標準治療として列挙しない。

虚血性大腸炎

虚血性大腸炎ischemic colitis 虚血性大腸炎（ischemic colitis）ischemic colitis（虚血性大腸炎） は、大腸血流が一過性または持続性に不足して粘膜障害 mucosal injury 粘膜障害（mucosal injury） mucosal injury（粘膜障害） を起こす。低血圧・脱水、心不全、手術、血栓塞栓、血管収縮薬vasoconstrictor血管収縮薬（vasoconstrictor）vasoconstrictor（血管収縮薬）、動脈硬化などが原因となり、脾彎曲部splenic flexure脾彎曲部（splenic flexure）splenic flexure（脾彎曲部）・直腸S状部rectosigmoid 直腸S状部（rectosigmoid）rectosigmoid（直腸S状部） 移行部など分水嶺領域 watershed zone 分水嶺領域（watershed zone） watershed zone（分水嶺領域） に多い。

原因の整理

血管の閉塞による型と、閉塞がなく血流が不足する型に分けると原因を拾いやすい。特定の原因が見つからない例も多い。

臨床像と診断

• 突然の疝痛性腹痛 colicky abdominal pain疝痛性腹痛（colicky abdominal pain） colicky abdominal pain（疝痛性腹痛）、便意、その後24時間以内の鮮血 bright red blood (fresh blood)鮮血（bright red blood (fresh blood)） bright red blood (fresh blood)（鮮血）・暗赤色便が典型。
• 右側病変では出血が乏しく強い痛みを呈し、重症化リスクが高い。
• 造影CTで壁肥厚、浮腫、周囲脂肪織変化、分布、合併症を評価する。
• 腹膜刺激症状peritoneal signs 腹膜刺激症状（peritoneal signs）peritoneal signs（腹膜刺激症状） や壊死がなければ、早期大腸内視鏡 colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy） colonoscopy（大腸内視鏡） と生検で確定する。空気注入を最小限にする。
• 痛みが診察所見に比して著しく強い、乳酸上昇、心房細動、広範小腸虚血を疑う場合は急性腸間膜虚血 acute mesenteric ischemia 急性腸間膜虚血（acute mesenteric ischemia） acute mesenteric ischemia（急性腸間膜虚血） としてCT血管造影 CT angiography CT血管造影（CT angiography） CT angiography（CT血管造影） を急ぐ。

経過の3段階と腸間膜虚血との区別

重症例では病期が進むにつれて症状が変わるため、血便が止まった時点の評価が難しい。

内視鏡では、粘膜の壊死、浮腫状boggy 浮腫状（boggy）boggy（浮腫状） の襞、虚血性潰瘍ischemic ulcer 虚血性潰瘍（ischemic ulcer）ischemic ulcer（虚血性潰瘍） がみられる。分布は血流の乏しい脾彎曲部 splenic flexure 脾彎曲部（splenic flexure） splenic flexure（脾彎曲部） や直腸S状部 rectosigmoid 直腸S状部（rectosigmoid） rectosigmoid（直腸S状部） に目立つ。

虚血性大腸炎ischemic colitis 虚血性大腸炎（ischemic colitis）ischemic colitis（虚血性大腸炎） は、病変が大腸にあって突然の強い腹痛と多量の直腸出血 rectal bleeding 直腸出血（rectal bleeding） rectal bleeding（直腸出血） を来し、腹部に圧痛がある。これに対し、腸間膜虚血mesenteric ischemia 腸間膜虚血（mesenteric ischemia）mesenteric ischemia（腸間膜虚血） は小腸壁の血流不足が主体で、食後約2時間で出る腹痛、体重減少、ときに血便、便通の変化、悪心・嘔吐を来す。後者の詳細は急性・慢性腸間膜虚血chronic mesenteric ischemia慢性腸間膜虚血（chronic mesenteric ischemia）chronic mesenteric ischemia（慢性腸間膜虚血）を参照する。

治療

軽症の多くは腸管安静 bowel rest腸管安静（bowel rest） bowel rest（腸管安静）、静脈輸液intravenous fluid therapy静脈輸液（intravenous fluid therapy）intravenous fluid therapy（静脈輸液）、原因薬中止と循環改善で軽快する。中等症～重症では広域抗菌薬 broad-spectrum antibiotics 広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics） broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬） が推奨・使用されることがあるが、ヒトでの有効性エビデンスは限定的である。³⁰ 腹膜炎、壊疽、穿孔、制御不能な出血、臨床悪化があれば緊急手術を行う。

⚠️ 「血性便が止まったから改善」とは限らない。腸管壊死intestinal necrosis 腸管壊死（intestinal necrosis）intestinal necrosis（腸管壊死） で蠕動が消失すると出血が減る場合があり、持続痛、腹膜刺激症状peritoneal signs腹膜刺激症状（peritoneal signs）peritoneal signs（腹膜刺激症状）、代謝性アシドーシス、ショックは重症徴候である。

顕微鏡的大腸炎

顕微鏡的大腸炎microscopic colitis顕微鏡的大腸炎（microscopic colitis）microscopic colitis（顕微鏡的大腸炎）（膠原線維性大腸炎collagenous colitis膠原線維性大腸炎（collagenous colitis）collagenous colitis（膠原線維性大腸炎）・リンパ球性大腸炎lymphocytic colitisリンパ球性大腸炎（lymphocytic colitis）lymphocytic colitis（リンパ球性大腸炎）・不完全型）は、慢性の水様性・非血性下痢、正常または「ほぼ正常」な内視鏡像、生検の特徴的な組織異常の3点がそろう慢性炎症性腸疾患である。³¹

💡 内視鏡で正常に見えるのは、炎症が粘膜の顕微鏡的な変化にとどまるからである。診断は生検でしかつかないため、「大腸内視鏡colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy）colonoscopy（大腸内視鏡） が正常なら機能性」と早合点すると、IBS-Dとして長く治療されてしまう。女性・50歳超・夜間の下痢・体重減少・自己免疫疾患の合併が揃えば、生検を前提に疑う。

疫学

• 発生率incidence 発生率（incidence）incidence（発生率） は欧州と米国の一部で10.5〜25.8/10万人年、有病率prevalence 有病率（prevalence）prevalence（有病率） は約198〜246/10万人で、スウェーデンでの生涯リスクは女性0.9%・男性0.4%と見積もられる。³² 欧州のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） のプール発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） は11.4/10万人年（膠原線維collagen fiber 膠原線維（collagen fiber）collagen fiber（膠原線維） 性4.9、リンパ球性5.0）である。³¹
• 発生率incidence 発生率（incidence）incidence（発生率） はIBDに匹敵する。スウェーデンでは10万人年あたり顕微鏡的大腸炎 microscopic colitis 顕微鏡的大腸炎（microscopic colitis） microscopic colitis（顕微鏡的大腸炎） が約10.5、クローン病Crohn disease, CD クローン病（Crohn disease, CD）Crohn disease, CD（クローン病） が約8.7、潰瘍性大腸炎ulcerative colitis, UC 潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎） が約16.3、フランスでは順に約7.9、約7.1、約4.8である（スウェーデン・フランスとも棒グラフからの概算）。
• 時間の推移は、米国ミネソタ州オルムステッド郡で1985〜2001年に発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） が1.1から19.6/10万人年へ有意に増加し、2002〜2019年は横ばいだった。^{33 32} 同郡の1985〜2011年の推移（授業に引用された折れ線図からの概算）では、顕微鏡的大腸炎microscopic colitis 顕微鏡的大腸炎（microscopic colitis）microscopic colitis（顕微鏡的大腸炎） 全体が1998〜2001年に約19、2005〜2007年に約21、2008〜2010年に約20/10万人年で、リンパ球性が約9〜14、膠原線維collagen fiber 膠原線維（collagen fiber）collagen fiber（膠原線維） 性が約6〜9を占める。
• 診断時の平均年齢は60〜64歳で、女性が男性の約3倍多い（プールしたオッズ比 odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR） odds ratio, OR（オッズ比） は全体2.52、膠原線維collagen fiber 膠原線維（collagen fiber）collagen fiber（膠原線維） 性3.24、リンパ球性2.06）。膠原線維collagen fiber 膠原線維（collagen fiber）collagen fiber（膠原線維） 性の最大25%は45歳未満で診断される。^{32 31} オルムステッド郡の年齢別では、0〜39歳はほぼ0、40〜59歳は女性約12・男性約3、60〜79歳は女性約35・男性約24、80歳以上は約37で男女差が消える（概算）。³³
• 有病率prevalence 有病率（prevalence）prevalence（有病率） が測りにくいのは、水様下痢Watery Diarrhea 水様下痢（Watery Diarrhea）Watery Diarrhea（水様下痢） で一般医を受診し、消化器医へ紹介され、大腸内視鏡colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy）colonoscopy（大腸内視鏡） で各区域から生検を採り、病理医が診断するという多段階の経路を通らないと数えられないからである。

危険因子と病態

病態は多因子で、遺伝的素因genetic predisposition遺伝的素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝的素因）、管腔内intraluminal 管腔内（intraluminal）intraluminal（管腔内） 因子（薬剤・胆汁酸・感染・食物抗原が推定される）、粘膜バリアmucosal barrier 粘膜バリア（mucosal barrier）mucosal barrier（粘膜バリア） の障害、炎症、粘膜の免疫反応が関与する。病態の経路は、環境因子が上皮を障害して免疫を活性化するとリンパ球性大腸炎 lymphocytic colitis リンパ球性大腸炎（lymphocytic colitis） lymphocytic colitis（リンパ球性大腸炎） になり、分泌亢進（ヒスタミン・プロスタグランジン・一酸化窒素nitric oxide, NO一酸化窒素（nitric oxide, NO）nitric oxide, NO（一酸化窒素））が下痢に寄与する。陰窩周囲の線維芽細胞が刺激されてコラーゲンの合成が上がる（分解の低下を伴う可能性がある）と膠原線維性大腸炎 collagenous colitis 膠原線維性大腸炎（collagenous colitis） collagenous colitis（膠原線維性大腸炎） になり、合成と分解の均衡が戻ると両者は行き来し得る。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='genetic predisposition'>遺伝的素因</span>＋環境因子<br>（薬剤・胆汁酸・感染・食物抗原が推定される）"] --> B["上皮の障害"]
    A --> C["分泌亢進<br>（ヒスタミン・プロスタグランジン・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nitric oxide, NO'>一酸化窒素</span>）"]
    B --> D["免疫の活性化"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lymphocytic colitis'>リンパ球性大腸炎</span>"]
    E --> F["陰窩周囲線維芽細胞の刺激<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='collagen synthesis'>コラーゲン合成</span>の上昇"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='collagenous colitis'>膠原線維性大腸炎</span>"]
    G -->|"合成と分解の均衡が戻る"| E
    C --> H["水様性下痢"]
    E --> H
    G --> H

薬剤については評価が変わりつつある。NSAID・PPI・SSRIの慢性または頻回の使用は、プール解析pooled analysis プール解析（pooled analysis）pooled analysis（プール解析） でオッズ比 odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR） odds ratio, OR（オッズ比） 約2.4〜3.0と関連したが、因果関係bidirectional causal relationship 因果関係（bidirectional causal relationship）bidirectional causal relationship（因果関係） を意味しない。³¹ 下痢のある対照群を置いた新しい研究では、多くの薬が関連しなくなる。³² スウェーデンの65歳以上を対象に、薬剤の開始の効果を標的試験の形で解析した研究でも、NSAID・PPI・スタチン・ACE阻害薬・ARBの開始による12か月リスク差 risk difference リスク差（risk difference） risk difference（リスク差） はほぼ0で、SSRIの差（0.04%）も検査を受ける機会の偏りで説明できる可能性があるとされた。³⁵ したがって、薬を中止するのは「下痢の発症と薬の開始に明確な時間的関連があるとき」に限り、長く続けている薬を漫然とやめない。^{32 31}

⚠️ 授業資料との差：授業は、薬剤が原因として疑われるとき「原因薬の中止を推奨」とし、薬剤を関連の可能性（高・中・低）で3段階に分類した表を示す。高はアカルボース acarboseアカルボース（acarbose） acarbose（アカルボース）、アスピリン・NSAID、クロザピンclozapineクロザピン（clozapine）clozapine（クロザピン）、エンタカポンentacaponeエンタカポン（entacapone）entacapone（エンタカポン）、フラボノイドflavonoids フラボノイド（flavonoids）flavonoids（フラボノイド） 製剤、ランソプラゾール、オメプラゾールomeprazoleオメプラゾール（omeprazole）omeprazole（オメプラゾール）・エソメプラゾール(es)omeprazoleエソメプラゾール（(es)omeprazole）(es)omeprazole（エソメプラゾール）、ラニチジンranitidineラニチジン（ranitidine）ranitidine（ラニチジン）、セルトラリンsertralineセルトラリン（sertraline）sertraline（セルトラリン）、チクロピジンTiclopidineチクロピジン（Ticlopidine）Ticlopidine（チクロピジン）、中はカルバマゼピン、セレコキシブcelecoxibセレコキシブ（celecoxib）celecoxib（セレコキシブ）、デュロキセチンduloxetineデュロキセチン（duloxetine）duloxetine（デュロキセチン）、フルバスタチン、フルタミドflutamideフルタミド（flutamide）flutamide（フルタミド）、オキセトロン、レボドパlevodopaレボドパ（levodopa）levodopa（レボドパ）・ベンセラジドbenserazideベンセラジド（benserazide）benserazide（ベンセラジド）、パロキセチンparoxetineパロキセチン（paroxetine）paroxetine（パロキセチン）、シンバスタチンsimvastatinシンバスタチン（simvastatin）simvastatin（シンバスタチン）、レボドパ・カルビドパlevodopa-carbidopaレボドパ・カルビドパ（levodopa-carbidopa）levodopa-carbidopa（レボドパ・カルビドパ）・エンタカポンentacapone エンタカポン（entacapone）entacapone（エンタカポン） 合剤、低はシメチジン cimetidineシメチジン（cimetidine） cimetidine（シメチジン）、金製剤、アボカド・ダイズ不けん化 saponification けん化（saponification） saponification（けん化） 物（ピアスクレジン）である。この分類は2012年の欧州顕微鏡的大腸炎 microscopic colitis 顕微鏡的大腸炎（microscopic colitis） microscopic colitis（顕微鏡的大腸炎） 研究会の声明に基づく。上記の新しい研究は、少なくとも多くの薬では因果関係 bidirectional causal relationship 因果関係（bidirectional causal relationship） bidirectional causal relationship（因果関係） に疑問を投げかけているため、表は「疑われてきた薬」の一覧として読み、ほかの原因を探す前に機械的に中止しない。

胆汁酸吸収不良bile acid malabsorption 胆汁酸吸収不良（bile acid malabsorption）bile acid malabsorption（胆汁酸吸収不良） は顕微鏡的大腸炎 microscopic colitis 顕微鏡的大腸炎（microscopic colitis） microscopic colitis（顕微鏡的大腸炎） の機序や併存として重要である。動物実験animal testing 動物実験（animal testing）animal testing（動物実験） では結腸への胆汁酸の曝露が粘膜障害 mucosal injury 粘膜障害（mucosal injury） mucosal injury（粘膜障害） と大腸炎を起こし、顕微鏡的大腸炎microscopic colitis 顕微鏡的大腸炎（microscopic colitis）microscopic colitis（顕微鏡的大腸炎） の患者ではSeHCAT保持試験 holding test 保持試験（holding test） holding test（保持試験） が12〜67%で異常になる（異常率は報告で大きく異なる）。胆汁酸呼気試験は診断に使えない。ガイドラインは胆汁酸性下痢 bile acid diarrhea 胆汁酸性下痢（bile acid diarrhea） bile acid diarrhea（胆汁酸性下痢） の検査をルーチンにせず、ブデソニドbudesonide ブデソニド（budesonide）budesonide（ブデソニド） に反応しない例で検討することを勧め、胆汁酸性下痢bile acid diarrhea 胆汁酸性下痢（bile acid diarrhea）bile acid diarrhea（胆汁酸性下痢） を合併する例には胆汁酸吸着薬 bile acid sequestrant 胆汁酸吸着薬（bile acid sequestrant） bile acid sequestrant（胆汁酸吸着薬） を弱く推奨する。³¹

臨床像と診断

典型的な症状は、軟便・水様便watery stool 水様便（watery stool）watery stool（水様便） が1日3回以上（15回に及ぶこともある）、70%に切迫（「爆発的」と表現される）、便失禁fecal incontinence便失禁（fecal incontinence）fecal incontinence（便失禁）、50%に夜間の下痢、50%に腹痛、50%に体重減少である。脱水や電解質異常は通常目立たない。

3群の臨床像は区別できない。³⁶ 数値は授業に引用された臨床研究の表のとおりで、不完全型でも症状は同程度に強い。

診断の進め方は次のとおりである。

flowchart TD
    A["慢性の水様性・非血性下痢<br>50歳超・夜間の下痢・体重減少・自己免疫疾患・疑い薬"] --> B["末端回腸まで観察する<span class='jp-term jp-term-diagram' title='colonoscopy'>大腸内視鏡</span>"]
    B --> C["内視鏡像は正常またはほぼ正常（肉眼的異常は約17%）"]
    C --> D["右側・左側の結腸から各2個以上を生検<br>直腸だけの生検は不可"]
    D --> E["組織型を判定"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='collagen fiber'>膠原線維</span>性・リンパ球性・不完全型"]
    A --> G["同時にセリアック病の検査<br>感染・薬剤・IBDを除外"]

• ガイドラインは、少なくとも右側と左側の結腸から生検を採る回腸結腸 ileocolon 回腸結腸（ileocolon） ileocolon（回腸結腸） 内視鏡を強く推奨している。便中カルプロテクチンfecal calprotectin 便中カルプロテクチン（fecal calprotectin）fecal calprotectin（便中カルプロテクチン） は顕微鏡的大腸炎 microscopic colitis 顕微鏡的大腸炎（microscopic colitis） microscopic colitis（顕微鏡的大腸炎） の除外や経過観察に役立たず、治療後の組織学的な経過観察もしない。³¹
• 生検は左右両側で必要である。膠原線維collagen fiber 膠原線維（collagen fiber）collagen fiber（膠原線維） 性の95%・リンパ球性の98%は左右の結腸のどちらにも診断的な組織像があり、左側結腸left colon 左側結腸（left colon）left colon（左側結腸） の生検だけでも診断は多くつくが、まれに片側のみの例がある。組織診断は経時的 serial 経時的（serial） serial（経時的） に一定せず、初回内視鏡で診断できず再検で初めて診断された例が30%、初回に診断できても再検で基準を満たさない例が30%あった。回腸の炎症も多い。³⁶ 斑状にも連続性 continuous 連続性（continuous） continuous（連続性） にも分布するため、複数部位から採る。
• 内視鏡での肉眼的な異常（発赤・びらん・瘢痕）は約17%にみられる。³²

組織亜型の基準は次のとおりである。組織像の詳細は腸炎の病理を参照する。

臨床的な活動性は、排便の回数と水様便 watery stool 水様便（watery stool） watery stool（水様便） の回数で評価する。膠原線維性大腸炎collagenous colitis 膠原線維性大腸炎（collagenous colitis）collagenous colitis（膠原線維性大腸炎） 116例の調査で、1日平均3回以上の排便または1日平均1回以上の水様便 watery stool 水様便（watery stool） watery stool（水様便） がある患者で健康関連QOL health-related quality of life 健康関連QOL（health-related quality of life） health-related quality of life（健康関連QOL） が有意に低下していたことから提案された基準で、ガイドラインも寛解の定義として採用しているが、正式には検証されていない。^{37 31}

IBSとの鑑別は、発症年齢と症状の組み合わせで考える。機能性腸疾患の患者の約7%（下痢型diarrhea-predominant type 下痢型（diarrhea-predominant type）diarrhea-predominant type（下痢型） IBSでは9.8%）に顕微鏡的大腸炎 microscopic colitis 顕微鏡的大腸炎（microscopic colitis） microscopic colitis（顕微鏡的大腸炎） があり、逆に顕微鏡的大腸炎 microscopic colitis 顕微鏡的大腸炎（microscopic colitis） microscopic colitis（顕微鏡的大腸炎） の患者の39.1%が何らかの機能性腸疾患の基準を満たす（リンパ球性40.7%、膠原線維collagen fiber 膠原線維（collagen fiber）collagen fiber（膠原線維） 性28.4%）。症状が重なるため、機能性とされた下痢が続くときは見直す。¹¹

治療

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='active phase'>活動期</span>（排便3回以上/日 または <span class='jp-term jp-term-diagram' title='watery stool'>水様便</span>1回以上/日）"] --> B["誘因の確認<br>明確な時間的関連のある薬を中止・禁煙"]
    B --> C["軽症は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='loperamide'>ロペラミド</span>などの対症療法で足りることがある"]
    B --> D["中等症以上は<span class='jp-term jp-term-diagram' title='budesonide'>ブデソニド</span>9 mg/日を6〜8週間"]
    C -->|"不十分"| D
    D --> E["寛解"]
    D -->|"不応・不耐（約10〜20%）"| F["診断の再確認と鑑別<br>セリアック病・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bile acid diarrhea'>胆汁酸性下痢</span>・感染・薬剤"]
    E -->|"中止後の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='relapse'>再燃</span>（50〜80%）"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='budesonide'>ブデソニド</span>を再投与し低用量（3〜6 mg/日）で維持<br>カルシウム・ビタミンDを併用"]
    F --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anti-TNF agent'>抗TNF薬</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vedolizumab'>ベドリズマブ</span>・チオプリン"]
    G -->|"不応・不耐"| H
    H -->|"無効"| I["外科（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ileostomy'>回腸ストーマ</span>など）を最後の手段として検討"]

• ブデソニドbudesonideブデソニド（budesonide）budesonide（ブデソニド）が活動期 active phase 活動期（active phase） active phase（活動期） の中心で、ブデソニドbudesonideブデソニド（budesonide）budesonide（ブデソニド）9 mg/日で導入する（期間は6〜8週。授業では6週、総説では8週）。膠原線維性大腸炎collagenous colitis 膠原線維性大腸炎（collagenous colitis）collagenous colitis（膠原線維性大腸炎） で臨床反応81%（プラセボplacebo プラセボ（placebo）placebo（プラセボ） 36%）、寛解81%（同26%）、リンパ球性で寛解84%（同43%）である。³¹ 授業に引用された試験では、膠原線維性大腸炎collagenous colitis 膠原線維性大腸炎（collagenous colitis）collagenous colitis（膠原線維性大腸炎） の臨床寛解率が2週59%、4週74.4%、6週84.6%と週を追って上がる。有効率は80%を超える。
• 中止後の再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） は50〜80%で多い。³² 膠原線維collagen fiber 膠原線維（collagen fiber）collagen fiber（膠原線維） 性では6か月の維持で75%（プラセボplacebo プラセボ（placebo）placebo（プラセボ） 25%）が反応を保ち、6 mg/日の維持で再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） の相対リスク relative risk, RR 相対リスク（relative risk, RR） relative risk, RR（相対リスク） は0.34、3 mgと6 mgの隔日交替を12か月続ける方法でも同等の効果だった。総説は「3 mg/日、または隔日」と低用量で足りることが多いとする。リンパ球性の維持は弱い推奨にとどまる。^{31 32}
• ブデソニドbudesonide ブデソニド（budesonide）budesonide（ブデソニド） の安全性は、重篤な有害事象の増加は示されていないが、長期使用で骨密度が下がる可能性があり、用量に依存した骨折リスクの報告もあるため、カルシウムとビタミンDを補う。^{31 32}
• 軽症では、ロペラミドloperamide ロペラミド（loperamide）loperamide（ロペラミド） やビスマス bismuth ビスマス（bismuth） bismuth（ビスマス） サブサリチル酸塩 salicylates サリチル酸塩（salicylates） salicylates（サリチル酸塩） が足りることがある。総説は軽症にロペラミド loperamideロペラミド（loperamide） loperamide（ロペラミド）・ビスマスbismuth ビスマス（bismuth）bismuth（ビスマス） を挙げ、ビスマスbismuth ビスマス（bismuth）bismuth（ビスマス） の維持投与 maintenance dosing 維持投与（maintenance dosing） maintenance dosing（維持投与） は毒性のため勧めない。ガイドラインはロペラミド loperamide ロペラミド（loperamide） loperamide（ロペラミド） を専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） の意見として軽症に支持し、ビスマスbismuth ビスマス（bismuth）bismuth（ビスマス） は根拠が不十分とする。授業ではビスマスbismuth ビスマス（bismuth）bismuth（ビスマス） サブサリチル酸塩 salicylatesサリチル酸塩（salicylates） salicylates（サリチル酸塩）を1回2錠、1日3〜4回とする。^{32 31}
• 胆汁酸性下痢bile acid diarrhea 胆汁酸性下痢（bile acid diarrhea）bile acid diarrhea（胆汁酸性下痢） を伴う例にはコレスチラミンcholestyramineコレスチラミン（cholestyramine）cholestyramine（コレスチラミン）などの胆汁酸吸着薬 bile acid sequestrant 胆汁酸吸着薬（bile acid sequestrant） bile acid sequestrant（胆汁酸吸着薬） を使う。9研究のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） で反応率60%・寛解29%だった。授業は「胆汁酸吸収不良bile acid malabsorption 胆汁酸吸収不良（bile acid malabsorption）bile acid malabsorption（胆汁酸吸収不良） の有無にかかわらず反応が良い」とする。³²
• 食事は、授業ではアルコール・カフェインcaffeineカフェイン（caffeine）caffeine（カフェイン）・乳製品を控えることが挙げられるが、有効性は確立していない。NSAIDは中止する。

⚠️ 授業資料との差：授業は「メサラジンmesalazineメサラジン（mesalazine）mesalazine（メサラジン）は使わない（NO!）」と強調し、これは現行のガイドラインと一致する。メサラジンmesalazine メサラジン（mesalazine）mesalazine（メサラジン） は導入でブデソニド budesonide ブデソニド（budesonide） budesonide（ブデソニド） に劣り、プラセボplacebo プラセボ（placebo）placebo（プラセボ） を上回らない。^{31 32} 同様に、プロバイオティクスprobiotics プロバイオティクス（probiotics）probiotics（プロバイオティクス） とブデソニド budesonide ブデソニド（budesonide） budesonide（ブデソニド） 以外の全身ステロイドも勧められない。

ブデソニドbudesonide ブデソニド（budesonide）budesonide（ブデソニド） 不応・不耐は10〜20%にみられる。診断を再確認し（セリアック病・胆汁酸性下痢bile acid diarrhea胆汁酸性下痢（bile acid diarrhea）bile acid diarrhea（胆汁酸性下痢）・感染・薬剤・IBD）、そのうえで免疫抑制療法を考える。ガイドラインは選ばれた患者へのチオプリン、抗TNF薬anti-TNF agent抗TNF薬（anti-TNF agent）anti-TNF agent（抗TNF薬）、ベドリズマブvedolizumab ベドリズマブ（vedolizumab）vedolizumab（ベドリズマブ） を推奨し、メトトレキサートは推奨しない。外科は内科治療がすべて無効のときの最後の選択肢である。³¹ 生物学的製剤14研究164例のまとめでは、導入の寛解率はベドリズマブ vedolizumab ベドリズマブ（vedolizumab） vedolizumab（ベドリズマブ） 63.5%、インフリキシマブinfliximab インフリキシマブ（infliximab）infliximab（インフリキシマブ） 57.8%、アダリムマブadalimumab アダリムマブ（adalimumab）adalimumab（アダリムマブ） 39.3%、治療継続を妨げる有害事象は順に12.2%、32.9%、23.0%で、JAK阻害薬は14例の小規模な報告で最も寛解率が高かったが、さらなる検討が必要である。³²

⚠️ 授業資料との差：授業は免疫抑制療法の選択肢として、インフリキシマブinfliximabインフリキシマブ（infliximab）infliximab（インフリキシマブ）、アダリムマブadalimumabアダリムマブ（adalimumab）adalimumab（アダリムマブ）、ウステキヌマブustekinumabウステキヌマブ（ustekinumab）ustekinumab（ウステキヌマブ）、ベドリズマブvedolizumabベドリズマブ（vedolizumab）vedolizumab（ベドリズマブ）、トファシチニブtofacitinibトファシチニブ（tofacitinib）tofacitinib（トファシチニブ）、アザチオプリンazathioprineアザチオプリン（azathioprine）azathioprine（アザチオプリン）、メトトレキサートを並べ、治療アルゴリズムでは再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） を繰り返す例の最終段階に抗TNF薬 anti-TNF agent抗TNF薬（anti-TNF agent） anti-TNF agent（抗TNF薬）、アザチオプリンazathioprineアザチオプリン（azathioprine）azathioprine（アザチオプリン）・6-メルカプトプリン6-merkaptopurine6-メルカプトプリン（6-merkaptopurine）6-merkaptopurine（6-メルカプトプリン）、回腸ストーマileostomy 回腸ストーマ（ileostomy）ileostomy（回腸ストーマ） を置く。現行のガイドラインは、メトトレキサートを推奨せず、チオプリン・抗TNF薬anti-TNF agent抗TNF薬（anti-TNF agent）anti-TNF agent（抗TNF薬）・ベドリズマブvedolizumab ベドリズマブ（vedolizumab）vedolizumab（ベドリズマブ） を選ばれた患者に推奨する。ウステキヌマブustekinumab ウステキヌマブ（ustekinumab）ustekinumab（ウステキヌマブ） は欧州の症例集積で2〜3番手として使われ、JAK阻害薬は14例の小規模な報告で、いずれも推奨の裏づけは弱い。標準的な選択肢としては抗TNF薬 anti-TNF agent抗TNF薬（anti-TNF agent） anti-TNF agent（抗TNF薬）、ベドリズマブvedolizumabベドリズマブ（vedolizumab）vedolizumab（ベドリズマブ）、チオプリンを優先する。

クロストリディオイデス・ディフィシル感染症

クロストリディオイデス・ディフィシル感染症Clostridioides difficile infectionクロストリディオイデス・ディフィシル感染症（Clostridioides difficile infection）Clostridioides difficile infection（クロストリディオイデス・ディフィシル感染症）（CDI）は、抗菌薬などで腸内細菌叢 gut microbiota 腸内細菌叢（gut microbiota） gut microbiota（腸内細菌叢） が破綻したあとに毒素産生菌が増殖して起こる下痢・大腸炎である。リスクは広域抗菌薬 broad-spectrum antibiotics 広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics） broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬） （とくにクリンダマイシン、セファロスポリン系cephalosporinセファロスポリン系（cephalosporin）cephalosporin（セファロスポリン系）、フルオロキノロン系fluoroquinoloneフルオロキノロン系（fluoroquinolone）fluoroquinolone（フルオロキノロン系）、広域ペニシリン）、入院・施設、65歳以上、免疫抑制、既往のCDIである。水様便watery stool水様便（watery stool）watery stool（水様便）、腹痛、発熱、白血球増多leukocytosis 白血球増多（leukocytosis）leukocytosis（白血球増多） を呈し、重症化すると低アルブミン血症 hypoalbuminemia低アルブミン血症（hypoalbuminemia） hypoalbuminemia（低アルブミン血症）、急性腎障害acute kidney injury, AKI急性腎障害（acute kidney injury, AKI）acute kidney injury, AKI（急性腎障害）、イレウス、中毒性巨大結腸症toxic megacolon中毒性巨大結腸症（toxic megacolon）toxic megacolon（中毒性巨大結腸症）、穿孔、敗血症を来す。血性下痢は典型的ではなく、他の大腸炎も考える。

診断

新規の未成形便 unformed stool 未成形便（unformed stool） unformed stool（未成形便） （通常24時間に3回以上）があり、下剤・経管栄養tube feeding (enteral feeding) 経管栄養（tube feeding (enteral feeding)）tube feeding (enteral feeding)（経管栄養） などの他原因を評価したうえで、未成形便unformed stool 未成形便（unformed stool）unformed stool（未成形便） の検体に毒素EIA toxin enzyme immunoassay 毒素EIA（toxin enzyme immunoassay） toxin enzyme immunoassay（毒素EIA） とGDH EIAまたはNAATを組み合わせる多段階検査を行う。ESCMIDのメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） は、CDIの有病率 prevalence 有病率（prevalence） prevalence（有病率） が低い状況ではGDH EIA、トキシンA/B EIA、NAATのいずれも単独では陽性的中率 positive predictive value 陽性的中率（positive predictive value） positive predictive value（陽性的中率） が不十分で、単独で確定できる市販 marketing 市販（marketing） marketing（市販） 検査は存在しないとして、2段階アルゴリズムを推奨した。GDH EIA・NAAT・毒素産生培養toxigenic culture 毒素産生培養（toxigenic culture）toxigenic culture（毒素産生培養） が陽性でトキシンEIAで遊離毒素が検出されない検体は、CDIか無症候性保菌 asymptomatic carriage 無症候性保菌（asymptomatic carriage） asymptomatic carriage（無症候性保菌） かを臨床的に判別する。NAAT単独は毒素遺伝子の保有を検出するだけで、保菌者carrier 保菌者（carrier）carrier（保菌者） を過剰診断し得る。形成便の検体、無症候者、治癒確認test of cure 治癒確認（test of cure）test of cure（治癒確認） 目的の再検査は行わない。内視鏡はルーチンではなく、検体が得られないイレウスや診断不明例で偽膜 pseudomembrane 偽膜（pseudomembrane） pseudomembrane（偽膜） の確認に用いる。³⁸

重症度と治療

可能なら誘因となった抗菌薬と不要なPPIを中止し、輸液・電解質を補正する。抗蠕動薬antimotility agent 抗蠕動薬（antimotility agent）antimotility agent（抗蠕動薬） 単独は毒素の貯留を悪化させ得るため避ける。第一選択薬First-line drugs 第一選択薬（First-line drugs）First-line drugs（第一選択薬） の序列は国で異なる。

重症度には国内外で統一された分類が無く、上の目安は海外のガイドラインで使われてきた基準の一例である。欧州のESCMID 2021改訂は、フィダキソマイシンfidaxomicin フィダキソマイシン（fidaxomicin）fidaxomicin（フィダキソマイシン） またはバンコマイシンが使用できる状況ではメトロニダゾールをCDI治療に推奨せず、フィダキソマイシンfidaxomicin フィダキソマイシン（fidaxomicin）fidaxomicin（フィダキソマイシン） を初回CDIと初回再発の第一選択に据えた。米国のIDSA/SHEAも同年に、フィダキソマイシンfidaxomicin フィダキソマイシン（fidaxomicin）fidaxomicin（フィダキソマイシン） とベズロトクスマブ bezlotoxumab ベズロトクスマブ（bezlotoxumab） bezlotoxumab（ベズロトクスマブ） を主題とする焦点改訂を出している。欧米では「非重症はメトロニダゾール、重症はバンコマイシン」という旧来の整理は現行ではなく、メトロニダゾールが残るのは、フィダキソマイシンfidaxomicinフィダキソマイシン（fidaxomicin）fidaxomicin（フィダキソマイシン）・バンコマイシンが使えない場合と、劇症型で経口薬 oral drugs 経口薬（oral drugs） oral drugs（経口薬） に静注メトロニダゾールを上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） する場合である。ESCMID 2021は、治療方針treatment strategy 治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針） を決める因子として重症度ではなく再発リスクを重視しており、重症度と並行して「この患者は再発しやすいか」を問う。³⁹⁴⁰

一方、日本化学療法学会・日本感染症学会の2022年ガイドラインは、今も非重症の初発にメトロニダゾールを第一選択としている。国内の後方視的研究 retrospective study 後方視的研究（retrospective study） retrospective study（後方視的研究） で非重症例のバンコマイシンとの治療成績に有意差がなかったこと、薬価NHI drug price 薬価（NHI drug price）NHI drug price（薬価） が安いこと、バンコマイシンの使用量が増えるとバンコマイシン耐性腸球菌 vancomycin-resistant Enterococcus, VRE バンコマイシン耐性腸球菌（vancomycin-resistant Enterococcus, VRE） vancomycin-resistant Enterococcus, VRE（バンコマイシン耐性腸球菌） が増えうることが理由である。⁴¹

⚠️ 授業資料との差：授業は、無症候性の保菌は治療しない、軽症は誘因の抗菌薬を中止して補液、中等症はメトロニダゾール500 mg 1日3回を10日間（経口不能なら静注）またはバンコマイシン125 mg 1日4回の経口（静注バンコマイシンは無効）、重症はバンコマイシン経口500 mg 1日4回を10日間、イレウス・中毒性巨大結腸ではメトロニダゾール静注500 mg 1日3回＋バンコマイシン経口500 mg 1日4回＋バンコマイシン注腸（生理食塩水saline 生理食塩水（saline）saline（生理食塩水） 100 mLに500 mgを1日2〜4回）、穿孔は手術、抗蠕動薬antimotility agent 抗蠕動薬（antimotility agent）antimotility agent（抗蠕動薬） は禁止、と整理する。保菌を治療しないこと、抗蠕動薬antimotility agent 抗蠕動薬（antimotility agent）antimotility agent（抗蠕動薬） を避けること、劇症型の併用は現行と同じである。一方、「非重症はメトロニダゾール、重症はバンコマイシン」という旧来の枠組みは欧米では現行ではない（上述）。また重症に経口500 mg 1日4回を用いる点は標準用量（125 mg 1日4回）と異なり、500 mg 1日4回は日本のガイドラインでも劇症型（ショック・低血圧・中毒性巨大結腸症toxic megacolon中毒性巨大結腸症（toxic megacolon）toxic megacolon（中毒性巨大結腸症）・麻痺性イレウスParalytic ileus麻痺性イレウス（Paralytic ileus）Paralytic ileus（麻痺性イレウス））の用量である。⁴¹

メトロニダゾールが第一選択から外れた背景には治療成績の悪化がある。かつて数%だった治療失敗率 treatment failure rate 治療失敗率（treatment failure rate） treatment failure rate（治療失敗率） は、2000年代前半の報告で約10〜50%へ上がったとされる（授業で提示された報告の比較では、2003〜2004年の研究で約26%、2005年の研究で約50%、2006年の研究で約35%。目盛りからの概算）。韓国の単施設の報告でも、2006年にメトロニダゾール治療の失敗28.6%（4例）・再燃relapse 再燃（relapse）relapse（再燃） 38.3%（5例）と少数例ながら同様の傾向がみられた。

フィダキソマイシンの特徴

フィダキソマイシンfidaxomicinフィダキソマイシン（fidaxomicin）fidaxomicin（フィダキソマイシン）は経口の大環状系抗菌薬（マクロライド様）で、細菌のRNAポリメラーゼを阻害し、血中にほとんど吸収されずに腸管内で局所的に作用し、毒素の産生・分泌を抑える。用量は200 mgを1日2回で、耐性は少ない。臨床的治癒はバンコマイシンと同等（非劣性non-inferiority非劣性（non-inferiority）non-inferiority（非劣性）。88.2%対85.8%）で、再発が有意に少ない（15.4%対25.3%。プロトコル遵守集団では13.3%対24.0%）。⁴² 腸内細菌叢gut microbiota 腸内細菌叢（gut microbiota）gut microbiota（腸内細菌叢） への影響が小さいため、治療中のバンコマイシン耐性腸球菌 vancomycin-resistant Enterococcus, VRE バンコマイシン耐性腸球菌（vancomycin-resistant Enterococcus, VRE） vancomycin-resistant Enterococcus, VRE（バンコマイシン耐性腸球菌） の新規保菌も少ない（7%対31%）。⁴³ この「再発が少ない」ことが、再発リスクを重視する現行の方針の根拠になっている。授業が挙げる再発率（初回再発でバンコマイシン24%・フィダキソマイシンfidaxomicin フィダキソマイシン（fidaxomicin）fidaxomicin（フィダキソマイシン） 13%、反復感染recurrent infection 反復感染（recurrent infection）recurrent infection（反復感染） 後で36%対20%）も、同じ方向の数字である。

再発と感染対策

CDI最大の問題は再発で、初回エピソードfirst episode 初回エピソード（first episode）first episode（初回エピソード） の最大25%が通常30日以内に再発し、再発を重ねるほど再発しやすくなる（初回エピソードfirst episode 初回エピソード（first episode）first episode（初回エピソード） 後約25%、初回再発後約45%、2回目の再発後約65%）。⁴⁴ 危険因子は、65歳超、院内発症、CDIの既往、PPIなどの胃酸分泌抑制薬 gastric acid suppressants胃酸分泌抑制薬（gastric acid suppressants） gastric acid suppressants（胃酸分泌抑制薬）、CDI以外の感染症に対する抗菌薬の併用（フルオロキノロンなど。腸内細菌叢gut microbiota 腸内細菌叢（gut microbiota）gut microbiota（腸内細菌叢） の回復を妨げる）、脳卒中、腎障害、重い基礎疾患（Horn指数の高値）である。高齢で再発が特に多く、60日時点で再発しない割合は0〜17歳で約75%、18〜64歳で約72%、64歳以上で約42%である（概算）。宿主の免疫も関わり、12日目の血清IgG抗毒素 antitoxin 抗毒素（antitoxin） antitoxin（抗毒素） Aが低いほど再発が多い（低値でほぼ全例、高値で約15%。1.29未満のオッズ比 odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR） odds ratio, OR（オッズ比） 48、95%CI 3.5〜663）。高齢者で再発が多いのは、抗毒素antitoxin 抗毒素（antitoxin）antitoxin（抗毒素） 抗体を作りにくいことが一因と考えられる。

再発リスクは次の3項目で見積もれる。

Horn指数は基礎疾患の重さを臨床判断で4段階に分ける（1＝軽症の単一疾患、2＝より重いが合併症なく回復が見込める、3＝重症で大きな合併症または治療を要する複数の疾患、4＝劇症で生命を脅かす）。2点以上を高リスクとし、再発の予測は正確度71.9%（95%CI 59.2〜82.4）、感度53.8%、特異度76.5%、陽性的中率positive predictive value 陽性的中率（positive predictive value）positive predictive value（陽性的中率） 36.8%、陰性的中率negative predictive value, NPV 陰性的中率（negative predictive value, NPV）negative predictive value, NPV（陰性的中率） 86.7%で、0点なら再発は少ない。導出と検証の2つのコホートで、点数が上がるほど再発が増えた。⁴⁴

感度が低いため、低リスクと出たことを安心材料にしすぎない。ESCMID 2021が治療を決める因子に重症度でなく再発リスクを据えたことの具体例として読む。

初回再発にはフィダキソマイシン fidaxomicinフィダキソマイシン（fidaxomicin） fidaxomicin（フィダキソマイシン）、またはバンコマイシンの漸減 tapering漸減（tapering） tapering（漸減）・間欠投与intermittent administration 間欠投与（intermittent administration）intermittent administration（間欠投与） 法を用いる。³⁹ 日本のガイドラインは、再発にフィダキソマイシン fidaxomicin フィダキソマイシン（fidaxomicin） fidaxomicin（フィダキソマイシン） またはバンコマイシンを弱く推奨し、再発が何度も続く場合はバンコマイシンのパルス・漸減tapering 漸減（tapering）tapering（漸減） 療法を考慮するとしている。⁴¹ 多回再発では、これらに加えてバンコマイシン後のリファキシミンrifaximinリファキシミン（rifaximin）rifaximin（リファキシミン）や、厳格にスクリーニングされた糞便微生物叢製剤 fecal microbiota product糞便微生物叢製剤（fecal microbiota product） fecal microbiota product（糞便微生物叢製剤）・糞便移植fecal transplantation 糞便移植（fecal transplantation）fecal transplantation（糞便移植） （FMT）を選ぶ。ESCMID 2021は、2回目以降の再発に標準治療の抗菌薬に加えてFMTまたはベズロトクスマブ bezlotoxumab ベズロトクスマブ（bezlotoxumab） bezlotoxumab（ベズロトクスマブ） を優先するとした。

バンコマイシンの漸減 tapering漸減（tapering） tapering（漸減）・パルス投与pulse dosing パルス投与（pulse dosing）pulse dosing（パルス投与） は、標準量（125 mg 1日4回）を10〜14日間続けたあと、次のように段階的に減らす例が授業で示される。必要ならメトロニダゾール静注を併用する。

⚠️ 授業資料との差：授業は、初回再発（約25%）には初回と同じ抗菌薬を10日間再投与し、2回目の再発（45〜60%）に上記の漸減 tapering 漸減（tapering） tapering（漸減） とサッカロミセス・ブラウディを挙げる。初回再発に同じ薬を繰り返す選択は、現行ではフィダキソマイシン fidaxomicin フィダキソマイシン（fidaxomicin） fidaxomicin（フィダキソマイシン） またはバンコマイシンの漸減 tapering漸減（tapering） tapering（漸減）・間欠投与intermittent administration 間欠投与（intermittent administration）intermittent administration（間欠投与） に置き換わっている（上述）。サッカロミセス・ブラウディのようなプロバイオティクス probiotics プロバイオティクス（probiotics） probiotics（プロバイオティクス） を一律に再発予防へ用いる根拠は不十分である。

糞便微生物叢由来の治療には、従来型conventional 従来型（conventional）conventional（従来型） のFMTに加え、米国FDAが承認した製剤（fecal microbiota live-jslmの直腸内投与 rectal administration直腸内投与（rectal administration） rectal administration（直腸内投与）、fecal microbiota spores live-brpkの経口）がある。AGA 2024は、免疫正常の成人の再発性CDIで標準治療の抗菌薬終了後に選択的に用いることを提案し、軽度〜中等度の免疫抑制例では従来型 conventional 従来型（conventional） conventional（従来型） FMTを提案する一方、高度免疫抑制例には糞便微生物叢由来治療 fecal microbiota-based therapies 糞便微生物叢由来治療（fecal microbiota-based therapies） fecal microbiota-based therapies（糞便微生物叢由来治療） を用いないことを提案している。標準治療の抗菌薬に反応しない重症・劇症CDIで入院中の成人には、従来型conventional 従来型（conventional）conventional（従来型） FMTを補助的に用いてよい。⁴⁵

ベズロトクスマブbezlotoxumabベズロトクスマブ（bezlotoxumab）bezlotoxumab（ベズロトクスマブ）は治療薬でも抗菌薬でもなく、再発抑制の上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） であり、必ず抗菌薬治療と併用して10 mg/kgを60分かけて単回点滴静注 intravenous drip infusion 点滴静注（intravenous drip infusion） intravenous drip infusion（点滴静注） する。⁴⁶ MODIFY I/II試験（30か国322施設、成人2,655例）で再発率を16.5%対26.6%へ低下させたが⁴⁷、うっ血性心不全congestive heart failure (CHF) うっ血性心不全（congestive heart failure (CHF)）congestive heart failure (CHF)（うっ血性心不全） の既往例では心不全の発現率（12.7%対4.8%）と死亡率（19.5%対12.5%）がプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） より高かったため、有益性とリスクを慎重に判断する。⁴⁶ 日本ではジーンプラバ mule ラバ（mule） mule（ラバ） が販売中止となり、2024年4月以降は保険請求できない。⁴⁸ 授業はこの枠に、抗毒素antitoxin 抗毒素（antitoxin）antitoxin（抗毒素） モノクローナル抗体に加えて、C. difficileの抗毒素 antitoxin 抗毒素（antitoxin） antitoxin（抗毒素） を含む免疫グロブリンによる受動免疫も挙げるが、日常診療の標準的な選択肢としての根拠は限られる。プロバイオティクスprobiotics プロバイオティクス（probiotics）probiotics（プロバイオティクス） を一律に再発予防へ用いる根拠は不十分である。

接触予防策contact precautions接触予防策（contact precautions）contact precautions（接触予防策）、手袋・ガウン、石鹸と流水による手洗い、芽胞に有効な消毒を行う。アルコール手指消毒だけでは芽胞を十分除去できない。

糞便微生物移植（FMT）の実際

健康なドナーの便の懸濁液 suspension 懸濁液（suspension） suspension（懸濁液） を患者の消化管へ入れる治療で、糞便細菌療法、糞便微生物叢の再構築 remodel再構築（remodel） remodel（再構築）、ヒトプロバイオティクス probiotics プロバイオティクス（probiotics） probiotics（プロバイオティクス） 注入などとも呼ばれる。機序は十分には分かっていないが、正常な微生物叢が再構築 remodel 再構築（remodel） remodel（再構築） されることが中心と考えられる。抗菌薬の効果は一時的で、FMTは長期的に効いてC. difficileの定着を抑える。

成績は、授業では1回目で95%、2回目で100%の患者が無症状になるとされる。無作為化試験では、バンコマイシン後に腸洗浄をして十二指腸へドナー便を注入した群で初回注入後81%（16例中13例）に下痢が消失し、標準のバンコマイシン14日間の31%、バンコマイシン＋腸洗浄の23%を大きく上回った（中間解析interim analysis 中間解析（interim analysis）interim analysis（中間解析） で中止）。⁴⁹ 症例集積の数字は無作為化試験より高く出る傾向があるため、実際の期待値は後者に近く見積もる。

不適応は、授業では次のように整理される。絶対的absolute 絶対的（absolute）absolute（絶対的） なものは、同意がないこと、上部または下部消化管の手術、消化管出血、イレウス、嘔吐（上部消化管への投与）である（授業の絶対的 absolute 絶対的（absolute） absolute（絶対的） 不適応の一覧にはもう1項目、憩室炎diverticulitis 憩室炎（diverticulitis）diverticulitis（憩室炎） に対する抗菌薬治療が引き金になったCDIと読める記載があるが、趣旨が不明瞭で裏づけも確認できなかったため採らない）。相対的なものは、高度の好中球減少、凝固障害coagulopathy凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害）、胃不全麻痺gastroparesis胃不全麻痺（gastroparesis）gastroparesis（胃不全麻痺）、誤嚥のおそれ、症状のある憩室症 Diverticulosis憩室症（Diverticulosis） Diverticulosis（憩室症）、閉塞を伴う大腸腫瘍 colorectal tumor 大腸腫瘍（colorectal tumor） colorectal tumor（大腸腫瘍） である。

⚠️ 授業資料との差：授業の不適応は手技の安全面（出血・閉塞・誤嚥）に偏る。現行のAGA 2024は、免疫抑制の程度でも使い分け、高度の免疫抑制例には糞便微生物叢由来の治療を用いないことを提案している（上述）。厳格にスクリーニングされた製剤・ドナーを前提にし、高度の好中球減少や免疫不全の例では特に適応を慎重に決める。

まとめ

• 機能性疾患functional disorder 機能性疾患（functional disorder）functional disorder（機能性疾患） は腸脳相関 disorders of gut-brain interaction腸脳相関（disorders of gut-brain interaction） disorders of gut-brain interaction（腸脳相関）・知覚・運動の障害として陽性診断 positive diagnosis 陽性診断（positive diagnosis） positive diagnosis（陽性診断） し、警告warnings 警告（warnings）warnings（警告） 症状がある場合は器質疾患 organic disease (as opposed to functional) 器質疾患（organic disease (as opposed to functional)） organic disease (as opposed to functional)（器質疾患） を検索する。
• IBSは腹痛と排便・便形状stool form 便形状（stool form）stool form（便形状） 変化を核に診断し、可溶性食物繊維 dietary fiber食物繊維（dietary fiber） dietary fiber（食物繊維）、短期低FODMAP食 low FODMAP diet低FODMAP食（low FODMAP diet） low FODMAP diet（低FODMAP食）、便型別薬物、腸脳行動療法gut-directed behavioral therapy 腸脳行動療法（gut-directed behavioral therapy）gut-directed behavioral therapy（腸脳行動療法） を組み合わせる。
• 軽症単純性憩室炎 diverticulitis 憩室炎（diverticulitis） diverticulitis（憩室炎） に抗菌薬を一律投与せず、急性期の大腸内視鏡 colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy） colonoscopy（大腸内視鏡） を避ける。
• NSAIDのPPI予防効果は上部消化管に限られ、小腸・大腸障害の基本は薬剤中止・減量である。
• 虚血性大腸炎ischemic colitis 虚血性大腸炎（ischemic colitis）ischemic colitis（虚血性大腸炎） の腹膜刺激症状 peritoneal signs腹膜刺激症状（peritoneal signs） peritoneal signs（腹膜刺激症状）、右側病変、アシドーシス、ショックは壊死・手術の警告徴候 alarm feature 警告徴候（alarm feature） alarm feature（警告徴候） である。
• 慢性便秘は、頻度だけでなく排便困難 obstructive defecation 排便困難（obstructive defecation） obstructive defecation（排便困難） 症状で捉え、警告徴候alarm feature 警告徴候（alarm feature）alarm feature（警告徴候） と二次性原因を先に確認する。PEGを中心に段階的に治療し、出口症状や難治例は肛門直腸検査とバイオフィードバック biofeedback バイオフィードバック（biofeedback） biofeedback（バイオフィードバック） へ進む。オピオイド誘発性便秘opioid-induced constipation (OIC) オピオイド誘発性便秘（opioid-induced constipation (OIC)）opioid-induced constipation (OIC)（オピオイド誘発性便秘） の二次治療 second-line therapy 二次治療（second-line therapy） second-line therapy（二次治療） はPAMORAである。
• 憩室症Diverticulosis 憩室症（Diverticulosis）Diverticulosis（憩室症） のうち憩室炎 diverticulitis 憩室炎（diverticulitis） diverticulitis（憩室炎） を発症するのは長期追跡で約4%で、「25%が憩室炎 diverticulitis憩室炎（diverticulitis） diverticulitis（憩室炎）」という旧来の数字は過大である。修正Hinchey分類 Hinchey classification Hinchey分類（Hinchey classification） Hinchey classification（Hinchey分類） とCDD分類で合併症の広がりを表し、膿瘍の大きさ（3〜4 cmが目安）でドレナージを決める。
• 顕微鏡的大腸炎microscopic colitis 顕微鏡的大腸炎（microscopic colitis）microscopic colitis（顕微鏡的大腸炎） は、女性・高齢・喫煙・自己免疫疾患を背景に、内視鏡が正常でも水様性の慢性下痢 chronic diarrhea 慢性下痢（chronic diarrhea） chronic diarrhea（慢性下痢） が続くときに疑い、右側・左側の結腸から生検して診断する。ブデソニドbudesonide ブデソニド（budesonide）budesonide（ブデソニド） 9 mg/日で導入し、再燃relapse 再燃（relapse）relapse（再燃） が多いので低用量で維持する。メサラジンmesalazine メサラジン（mesalazine）mesalazine（メサラジン） は使わない。疑い薬の中止は明確な時間的関連があるときに限る。
• ゲップ不能（逆行性輪状咽頭筋 cricopharyngeus muscle (cricopharyngeal muscle) 輪状咽頭筋（cricopharyngeus muscle (cricopharyngeal muscle)） cricopharyngeus muscle (cricopharyngeal muscle)（輪状咽頭筋） 機能不全）、成人の腹部片頭痛 abdominal migraine腹部片頭痛（abdominal migraine） abdominal migraine（腹部片頭痛）、肛門直腸の感覚機能障害は、機能性疾患functional disorder 機能性疾患（functional disorder）functional disorder（機能性疾患） として新しく整理された疾患単位である。
• CDIは症状のある未成形便 unformed stool 未成形便（unformed stool） unformed stool（未成形便） だけを多段階検査で診断し、無症候性保菌asymptomatic carriage 無症候性保菌（asymptomatic carriage）asymptomatic carriage（無症候性保菌） を治療しない。初回治療は国で違い、米国・欧州はフィダキソマイシン fidaxomicin フィダキソマイシン（fidaxomicin） fidaxomicin（フィダキソマイシン） を優先してバンコマイシンを代替とし、日本は非重症の初発にメトロニダゾールを残す。ショック・イレウス・巨大結腸megacolon 巨大結腸（megacolon）megacolon（巨大結腸） では高用量バンコマイシン＋静注メトロニダゾールと早期外科評価を行う。
• CDIの再発は初回後約25%、再発を重ねると45%、65%へ上がる。65歳超・重い基礎疾患・追加の抗菌薬の3項目で再発リスクを見積もり、初回再発にはフィダキソマイシン fidaxomicin フィダキソマイシン（fidaxomicin） fidaxomicin（フィダキソマイシン） またはバンコマイシンの漸減 tapering漸減（tapering） tapering（漸減）・間欠投与intermittent administration間欠投与（intermittent administration）intermittent administration（間欠投与）、多回再発にはFMTを考える。授業の「初回再発に同じ抗菌薬を再投与」は旧来の整理である。