炎症性腸疾患

🧠 全体像：炎症性腸疾患 inflammatory bowel disease, IBD 炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD） inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患） は、遺伝素因genetic predisposition遺伝素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝素因）、腸内細菌叢gut microbiota腸内細菌叢（gut microbiota）gut microbiota（腸内細菌叢）、環境因子、粘膜免疫mucosal immunity 粘膜免疫（mucosal immunity）mucosal immunity（粘膜免疫） の相互作用による慢性再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） 性炎症である。クローン病Crohn disease, CDクローン病（Crohn disease, CD）Crohn disease, CD（クローン病）は「口から肛門まで・非連続discontinuous (skip lesions)非連続（discontinuous (skip lesions)）discontinuous (skip lesions)（非連続）・全層性transmural全層性（transmural）transmural（全層性）」、潰瘍性大腸炎ulcerative colitis, UC 潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎） は「直腸から連続・大腸のみ・粘膜主体」と対比する。

病態

腸管上皮intestinal epithelium 腸管上皮（intestinal epithelium）intestinal epithelium（腸管上皮） バリアが弱まり、遺伝的に感受性のある宿主で腸内細菌に対する免疫応答が過剰・遷延する。TNFTNF（tumour necrosis factor）、IL-12/23、接着分子adhesion molecules接着分子（adhesion molecules）adhesion molecules（接着分子）、JAKJAK（Janus kinase）-STATなど複数経路が炎症を維持するため、それぞれが治療標的になる。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='genetic predisposition'>遺伝素因</span>"] --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mucosal barrier'>粘膜バリア</span>機能低下"]
    B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gut microbiota'>腸内細菌叢</span>の変化"] --> D
    C["喫煙・食事・薬剤などの環境因子"] --> D
    D --> E["自然免疫・獲得免疫の不適切な活性化"]
    E --> F["サイトカイン産生と慢性腸炎"]
    F --> G["下痢・出血・腹痛・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='malnutrition'>栄養障害</span>"]
    F --> H["狭窄・瘻孔・膿瘍または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='toxic megacolon'>中毒性巨大結腸症</span>"]

抗菌薬曝露と腸内細菌叢 gut microbiota 腸内細菌叢（gut microbiota） gut microbiota（腸内細菌叢） の変化には関連があるが、「正常細菌叢normal flora 正常細菌叢（normal flora）normal flora（正常細菌叢） を殺すことが単独の主要原因」と断定はできない。IBDIBD（inflammatory bowel disease）は感染症ではなく、広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics 広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬） を一般的な寛解導入目的には用いない。

クローン病と潰瘍性大腸炎の比較

クローン病

臨床像

• 慢性下痢chronic diarrhea慢性下痢（chronic diarrhea）chronic diarrhea（慢性下痢）、疝痛性腹痛colicky abdominal pain疝痛性腹痛（colicky abdominal pain）colicky abdominal pain（疝痛性腹痛）、体重減少、発熱、倦怠感。
• 終末回腸terminal ileum 終末回腸（terminal ileum）terminal ileum（終末回腸） 障害ではビタミンB12・胆汁酸吸収不良bile acid malabsorption 胆汁酸吸収不良（bile acid malabsorption）bile acid malabsorption（胆汁酸吸収不良） を来す。
• 潜在性latent潜在性（latent）latent（潜在性）・顕性revealed 顕性（revealed）revealed（顕性） 出血による鉄欠乏性貧血iron-deficiency anemia, IDA鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA）iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血）。
• 全層性炎症transmural inflammation 全層性炎症（transmural inflammation）transmural inflammation（全層性炎症） により狭窄、瘻孔、腹腔内膿瘍intra-abdominal abscess腹腔内膿瘍（intra-abdominal abscess）intra-abdominal abscess（腹腔内膿瘍）、肛門周囲膿瘍perianal abscess肛門周囲膿瘍（perianal abscess）perianal abscess（肛門周囲膿瘍）・痔瘻anal fistula 痔瘻（anal fistula）anal fistula（痔瘻） を形成する。

モントリオール行動型分類

肛門周囲病変は修飾因子 modifier 修飾因子（modifier） modifier（修飾因子） として付記する。経過中にB1からB2/B3へ進展し得る。

潰瘍性大腸炎

臨床像

• 血性下痢、粘液便mucoid stool粘液便（mucoid stool）mucoid stool（粘液便）、腹痛、便意切迫fecal urgency便意切迫（fecal urgency）fecal urgency（便意切迫）、しぶり腹tenesmusしぶり腹（tenesmus）tenesmus（しぶり腹）、便失禁fecal incontinence便失禁（fecal incontinence）fecal incontinence（便失禁）。
• 再燃relapse 再燃（relapse）relapse（再燃） と寛解を繰り返し、広範・長期罹患では大腸癌リスクが上昇する。
• 重症例では発熱、頻脈、貧血、低アルブミン血症hypoalbuminemia低アルブミン血症（hypoalbuminemia）hypoalbuminemia（低アルブミン血症）、電解質異常を伴う。

重篤な合併症

中毒性巨大結腸症toxic megacolon 中毒性巨大結腸症（toxic megacolon）toxic megacolon（中毒性巨大結腸症） は大腸拡張と全身毒性を伴う救急病態である。腹痛増悪、膨満、発熱、頻脈、圧痛、腸雑音bowel sounds 腸雑音（bowel sounds）bowel sounds（腸雑音） 低下を認めたら、腹部単純撮影、感染評価、外科早期相 early phase 早期相（early phase） early phase（早期相） 談を行う。止瀉薬antidiarrheal止瀉薬（antidiarrheal）antidiarrheal（止瀉薬）、抗コリン薬anticholinergics抗コリン薬（anticholinergics）anticholinergics（抗コリン薬）、オピオイドは悪化させ得る。

腸管外症状

腸炎活動性と並行しやすい症状と、強直性脊椎炎ankylosing spondylitis強直性脊椎炎（ankylosing spondylitis）ankylosing spondylitis（強直性脊椎炎）・PSCのように独立して経過する症状がある。

診断

IBDに単独の確定検査はなく、感染除外、内視鏡、組織、横断的撮像を統合する。

flowchart TD
    A["4週間以上の下痢・血便・腹痛・体重減少"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stool culture'>便培養</span>・C. difficileなど感染を除外"]
    B --> C["血算・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='C-reactive protein'>CRP</span>・アルブミン・鉄・B12・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fecal calprotectin'>便中カルプロテクチン</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='terminal ileum'>回腸末端</span>観察を含む<span class='jp-term jp-term-diagram' title='colonoscopy'>大腸内視鏡</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='multiple-site biopsy'>多部位生検</span>"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Crohn disease, CD'>クローン病</span>が疑わしければMRまたは<span class='jp-term jp-term-diagram' title='computed tomography'>CT</span><span class='jp-term jp-term-diagram' title='enterography'>エンテログラフィ</span>"]
    E --> F["病型・範囲・活動性・狭窄・瘻孔・膿瘍を評価"]
    F --> G["重症度と予後リスクに応じて治療"]

• 血算：出血・炎症・栄養障害malnutrition 栄養障害（malnutrition）malnutrition（栄養障害） による貧血、白血球増多leukocytosis白血球増多（leukocytosis）leukocytosis（白血球増多）、血小板増多Thrombocytosis血小板増多（Thrombocytosis）Thrombocytosis（血小板増多）。
• CRPCRP（C-reactive protein）・赤血球沈降速度erythrocyte sedimentation rate (ESR) 赤血球沈降速度（erythrocyte sedimentation rate (ESR)）erythrocyte sedimentation rate (ESR)（赤血球沈降速度） ：全身炎症を反映するが、正常でも活動性を除外できない。
• 便中カルプロテクチンfecal calprotectin 便中カルプロテクチン（fecal calprotectin）fecal calprotectin（便中カルプロテクチン） ：腸管炎症の検出、治療反応・再燃relapse 再燃（relapse）relapse（再燃） 評価に有用。
• 大腸内視鏡colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy）colonoscopy（大腸内視鏡） ：回腸末端 terminal ileum 回腸末端（terminal ileum） terminal ileum（回腸末端） を含めて観察し、炎症部・正常部から多部位生検 multiple-site biopsy 多部位生検（multiple-site biopsy） multiple-site biopsy（多部位生検） を採取する。
• MRエンテログラフィ enterographyエンテログラフィ（enterography） enterography（エンテログラフィ）・CTCT（computed tomography）エンテログラフィ enterography エンテログラフィ（enterography） enterography（エンテログラフィ） ：小腸病変、狭窄、瘻孔、膿瘍を評価する。若年者の反復評価では放射線被曝 radiation exposure 放射線被曝（radiation exposure） radiation exposure（放射線被曝） のないMREが有利である。
• 被膜内視鏡capsule endoscopy 被膜内視鏡（capsule endoscopy）capsule endoscopy（被膜内視鏡） ：他検査で不明な小腸粘膜 small intestinal mucosa 小腸粘膜（small intestinal mucosa） small intestinal mucosa（小腸粘膜） 病変に有用だが、狭窄が疑われる場合は先に開通性 patency 開通性（patency） patency（開通性） を確認する。

⚠️ MREを一律の「ゴールドスタンダードgold standardゴールドスタンダード（gold standard）gold standard（ゴールドスタンダード）」とするのではなく、回結腸病変は回腸大腸内視鏡 colonoscopy大腸内視鏡（colonoscopy） colonoscopy（大腸内視鏡）、小腸・全層性transmural 全層性（transmural）transmural（全層性） 合併症はMRE/CT、病理は生検という役割分担で診断する。

治療原則

目標は症状だけでなく、ステロイドを用いない寛解steroid-free remissionステロイドを用いない寛解（steroid-free remission）steroid-free remission（ステロイドを用いない寛解）、粘膜炎mucositis 粘膜炎（mucositis）mucositis（粘膜炎） 症の改善、入院・手術Hospitalization, surgery入院・手術（Hospitalization, surgery）Hospitalization, surgery（入院・手術）・癌の予防である。治療後は症状、CRP・便中カルプロテクチンfecal calprotectin便中カルプロテクチン（fecal calprotectin）fecal calprotectin（便中カルプロテクチン）、必要時の内視鏡で客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的） に確認する。

クローン病

• ステロイドは寛解導入用であり、維持療法にしない。
• アザチオプリンazathioprineアザチオプリン（azathioprine）azathioprine（アザチオプリン）は速効性 fast-acting 速効性（fast-acting） fast-acting（速効性） がなく、単独の寛解導入薬ではない。維持療法や一部の生物学的製剤との併用で用いる場合は、感染、骨髄抑制、肝障害、リンパ腫・皮膚癌skin cancer 皮膚癌（skin cancer）skin cancer（皮膚癌） リスクを評価する。²
• スルファサラジンsulfasalazineスルファサラジン（sulfasalazine）sulfasalazine（スルファサラジン）は症候性の軽症大腸型クローン病 Crohn disease, CD クローン病（Crohn disease, CD） Crohn disease, CD（クローン病） に限って検討される。小腸型や中等症以上に5-ASAを標準的寛解導入薬として用いない。
• 生物学的製剤・JAK阻害薬の前に結核、B型肝炎、ワクチン状況を確認する。

潰瘍性大腸炎

急性重症UCで、穿孔、中毒性巨大結腸症toxic megacolon中毒性巨大結腸症（toxic megacolon）toxic megacolon（中毒性巨大結腸症）、制御不能な大量出血、全身状態の悪化、または薬物治療不応があれば緊急大腸切除を検討し、改善待ちを引き延ばさない。³ 待機手術elective surgery 待機手術（elective surgery）elective surgery（待機手術） では大腸全摘 total colectomy大腸全摘（total colectomy） total colectomy（大腸全摘）・回腸嚢肛門吻合術ileo-pouch anal anastomosis 回腸嚢肛門吻合術（ileo-pouch anal anastomosis）ileo-pouch anal anastomosis（回腸嚢肛門吻合術） （ileal pouch-anal anastomosis：IPAA）が代表的である。

長期管理

• 禁煙はクローン病 Crohn disease, CD クローン病（Crohn disease, CD） Crohn disease, CD（クローン病） の再燃 relapse再燃（relapse） relapse（再燃）・術後再発予防に重要である。
• 栄養、鉄・B12・ビタミンD、骨密度、妊娠計画、ワクチン、感染リスクを評価する。
• 罹患範囲extent of involvement罹患範囲（extent of involvement）extent of involvement（罹患範囲）・期間に応じて大腸癌サーベイランス colorectal cancer surveillance 大腸癌サーベイランス（colorectal cancer surveillance） colorectal cancer surveillance（大腸癌サーベイランス） を行い、PSC合併ではより高リスクとして扱う。
• 新規・増悪下痢では、単なる再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） と決めつけず、特に大腸病変では Clostridioides difficile 感染を検査する。

まとめ

• クローン病Crohn disease, CD クローン病（Crohn disease, CD）Crohn disease, CD（クローン病） は非連続 discontinuous (skip lesions)非連続（discontinuous (skip lesions)） discontinuous (skip lesions)（非連続）・全層性transmural 全層性（transmural）transmural（全層性） で狭窄・瘻孔・膿瘍、潰瘍性大腸炎ulcerative colitis, UC 潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎） は直腸から連続する粘膜炎 mucositis 粘膜炎（mucositis） mucositis（粘膜炎） 症で血性下痢が中心となる。
• 診断は感染除外、回腸大腸内視鏡 colonoscopy大腸内視鏡（colonoscopy） colonoscopy（大腸内視鏡）・生検、必要な小腸撮像を統合する。
• ステロイドは寛解導入に限定し、維持には5-ASA、免疫調節薬、生物学的製剤、低分子薬small-molecule drug 低分子薬（small-molecule drug）small-molecule drug（低分子薬） を病型・重症度に合わせて用いる。
• 中毒性巨大結腸症toxic megacolon中毒性巨大結腸症（toxic megacolon）toxic megacolon（中毒性巨大結腸症）、穿孔、大量出血、膿瘍・閉塞は早期の外科・多職種連携interprofessional collaboration 多職種連携（interprofessional collaboration）interprofessional collaboration（多職種連携） を要する。