炎症性腸疾患

🧠 全体像：炎症性腸疾患 inflammatory bowel disease (IBD) 炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease (IBD)） inflammatory bowel disease (IBD)（炎症性腸疾患） は、遺伝素因genetic predisposition遺伝素因（genetic predisposition）genetic predisposition（遺伝素因）、腸内細菌叢gut microbiota腸内細菌叢（gut microbiota）gut microbiota（腸内細菌叢）、環境因子、粘膜免疫mucosal immunity 粘膜免疫（mucosal immunity）mucosal immunity（粘膜免疫） の相互作用による慢性再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） 性炎症である。クローン病Crohn disease, CDクローン病（Crohn disease, CD）Crohn disease, CD（クローン病）は「口から肛門まで・非連続discontinuous (skip lesions)非連続（discontinuous (skip lesions)）discontinuous (skip lesions)（非連続）・全層性transmural全層性（transmural）transmural（全層性）」、潰瘍性大腸炎ulcerative colitis, UC 潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎） は「直腸から連続・大腸のみ・粘膜主体」と対比する。

疫学

• 有病率prevalence 有病率（prevalence）prevalence（有病率） は北米・オセアニア・欧州の多くの国で0.3%を超え、欧州ではUCが人口10万人あたり500人を超える国（ノルウェー）、CDが300人を超える国（ドイツ）もある。¹ 世界地図で見ると、ロシア・中国・日本などアジアや南米・アフリカの多くは相対的に低く、データのない地域も広い。
• 北米と欧州では発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） が安定または低下している研究が多い。一方、1990年以降は新興工業国（アフリカ・アジア・南米）で上昇しており、産業化に続いて、先進国から新興工業国へと増加の波が移っている。¹
• 診断時年齢はUC・CDとも20歳代前半に最大のピークがあり、50歳前後に第二のピークがある。小児期・思春期の発症も少なくなく、授業資料は15〜20%が小児発症とする。
• 欧州の患者は約250〜300万人、年間の医療費は46億〜56億ユーロとされる（授業資料）。欧州の中にも東西・南北の勾配があり、授業資料の地図に示されたIBDの発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） （人口10万人あたり）は、東のルーマニア4.1・モルドバ4.3・ロシア5.1、クロアチア6.3、チェコ南ボヘミア7.7、リトアニア8.5と低く、ハンガリーのヴェスプレーム県が23.0、北欧ではスウェーデンのリンシェーピング38.3、フェロー諸島81.5と高い。
• 病因は単一でなく、遺伝、免疫（腸内細菌叢gut microbiota 腸内細菌叢（gut microbiota）gut microbiota（腸内細菌叢） への応答）、環境（食事・衛生・喫煙・薬剤）、感染の4つが絡む。

病態

腸管上皮intestinal epithelium 腸管上皮（intestinal epithelium）intestinal epithelium（腸管上皮） バリアが弱まり、遺伝的に感受性のある宿主で腸内細菌に対する免疫応答が過剰・遷延する。TNF、IL-12/23、接着分子adhesion molecules接着分子（adhesion molecules）adhesion molecules（接着分子）、JAK-STATなど複数経路が炎症を維持するため、それぞれが治療標的になる。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='genetic predisposition'>遺伝素因</span>"] --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mucosal barrier'>粘膜バリア</span>機能低下"]
    B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gut microbiota'>腸内細菌叢</span>の変化"] --> D
    C["喫煙・食事・薬剤などの環境因子"] --> D
    D --> E["自然免疫・獲得免疫の不適切な活性化"]
    E --> F["サイトカイン産生と慢性腸炎"]
    F --> G["下痢・出血・腹痛・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='malnutrition'>栄養障害</span>"]
    F --> H["狭窄・瘻孔・膿瘍または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='toxic megacolon'>中毒性巨大結腸症</span>"]

抗菌薬曝露と腸内細菌叢 gut microbiota 腸内細菌叢（gut microbiota） gut microbiota（腸内細菌叢） の変化には関連があるが、「正常細菌叢normal bacterial flora 正常細菌叢（normal bacterial flora）normal bacterial flora（正常細菌叢） を殺すことが単独の主要原因」と断定はできない。IBDは感染症ではなく、広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics 広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬） を一般的な寛解導入目的には用いない。

クローン病と潰瘍性大腸炎の比較

クローン病

臨床像

• 慢性下痢chronic diarrhea慢性下痢（chronic diarrhea）chronic diarrhea（慢性下痢）、疝痛性腹痛colicky abdominal pain疝痛性腹痛（colicky abdominal pain）colicky abdominal pain（疝痛性腹痛）、体重減少、発熱、倦怠感。
• 終末回腸terminal ileum 終末回腸（terminal ileum）terminal ileum（終末回腸） 障害ではビタミンB12・胆汁酸吸収不良bile acid malabsorption 胆汁酸吸収不良（bile acid malabsorption）bile acid malabsorption（胆汁酸吸収不良） を来す。
• 潜在性latent潜在性（latent）latent（潜在性）・顕性revealed 顕性（revealed）revealed（顕性） 出血による鉄欠乏性貧血iron-deficiency anemia, IDA鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA）iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血）。
• 全層性炎症transmural inflammation 全層性炎症（transmural inflammation）transmural inflammation（全層性炎症） により狭窄、瘻孔、腹腔内膿瘍intra-abdominal abscess腹腔内膿瘍（intra-abdominal abscess）intra-abdominal abscess（腹腔内膿瘍）、肛門周囲膿瘍perianal abscess肛門周囲膿瘍（perianal abscess）perianal abscess（肛門周囲膿瘍）・痔瘻anal fistula 痔瘻（anal fistula）anal fistula（痔瘻） を形成する。

診断時に目立つ症状は、UCでは血便（直腸出血rectal bleeding直腸出血（rectal bleeding）rectal bleeding（直腸出血））が突出し、CDでは体重減少、発熱、食欲不振anorexia食欲不振（anorexia）anorexia（食欲不振）、瘻孔、膿瘍、肛門周囲症状、腹部腫瘤、腸閉塞、口内炎Stomatitis 口内炎（Stomatitis）Stomatitis（口内炎） が多い。腹痛と下痢は両疾患に共通する。

モントリオール分類

クローン病Crohn disease, CD クローン病（Crohn disease, CD）Crohn disease, CD（クローン病） の病型は、診断時年齢・部位・行動型の3軸で記述する。²

旧Vienna分類は診断時年齢を40歳で二分し（A1は40歳未満、A2は40歳以上）、行動型を炎症型・狭窄型stricturing狭窄型（stricturing）stricturing（狭窄型）・穿通型penetrating 穿通型（penetrating）penetrating（穿通型） とした。Montrealでは年齢を3区分にして小児発症を分け、L4を修飾子にし、肛門周囲病変perianal lesion 肛門周囲病変（perianal lesion）perianal lesion（肛門周囲病変） を独立して付記できるようにした。

行動型は固定したものではなく、経過とともに変わる。授業資料の図は、診断前の無症状の時期から腸管の障害が静かに積み上がり、診断後も炎症の波のたびに狭窄、瘻孔・膿瘍、手術、再狭窄restenosis 再狭窄（restenosis）restenosis（再狭窄） と階段 stairs; step (stepwise) 階段（stairs; step (stepwise)） stairs; step (stepwise)（階段） 状に増えていく進行性の疾患であることを示す。診断直後の早期の時期が進行を防ぐ好機で、その最良の目標は粘膜治癒 mucosal healing 粘膜治癒（mucosal healing） mucosal healing（粘膜治癒） だとされる。診断時に炎症型が主体でも、5年、10年、20年のうちに狭窄や瘻孔を来す例が非常に多い。² この分類は、将来の閉塞・瘻孔・手術リスクsurgical risk 手術リスク（surgical risk）surgical risk（手術リスク） と治療強度を考えるための共通言語になる。

穿通型（B3）の4型

外科治療surgery 外科治療（surgery）surgery（外科治療） の適応と術式は炎症性腸疾患inflammatory bowel disease (IBD) 炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease (IBD)）inflammatory bowel disease (IBD)（炎症性腸疾患） の外科を参照する。

活動性の指標

CDの活動性はCDAI（Crohn’s disease activity index）で評価されてきた。0〜600点で、寛解は150点未満、中等症〜重症は220点以上とされる。直近7日間の水様便 watery stool 水様便（watery stool） watery stool（水様便） または軟便の回数×2、腹痛（0〜3）×5、全身状態（0＝良好〜4＝最悪）×7、合併症×20、止痢薬antidiarrheal agent 止痢薬（antidiarrheal agent）antidiarrheal agent（止痢薬） （ジフェノキシレートdiphenoxylate ジフェノキシレート（diphenoxylate）diphenoxylate（ジフェノキシレート） またはアヘン opium アヘン（opium） opium（アヘン） 類）の使用×30、腹部腫瘤（なし0・疑い2・確実5）×10、ヘマトクリットhematocrit, Hct ヘマトクリット（hematocrit, Hct）hematocrit, Hct（ヘマトクリット） の標準値（男性47%・女性42%）からの絶対偏差 absolute deviation 絶対偏差（absolute deviation） absolute deviation（絶対偏差） ×6、標準体重からの偏差（%）×1を合算する。臨床試験clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)）clinical trial (clinical study)（臨床試験） の指標として使われ、日常診療では簡便なHarvey-Bradshaw指数が用いられる。

Harvey-Bradshaw指数は、全身状態、腹痛、1日の水様便 watery stool 水様便（watery stool） watery stool（水様便） 回数、腹部腫瘤、合併症の5領域からなり、5未満を寛解、5以上を活動期 active phase 活動期（active phase） active phase（活動期） とする。授業資料の表では、全身状態は0（良好）〜4（最悪）、腹痛は0（なし）〜3（高度）、水様便watery stool 水様便（watery stool）watery stool（水様便） は1日の回数、腹部腫瘤は0（なし）・1（疑い）・2（確実）・3（圧痛あり）、合併症は1項目につき1点である。合併症は関節痛、ぶどう膜炎、結節性紅斑erythema nodosum, EN結節性紅斑（erythema nodosum, EN）erythema nodosum, EN（結節性紅斑）、アフタaphtha (aphthous ulcer)アフタ（aphtha (aphthous ulcer)）aphtha (aphthous ulcer)（アフタ）、壊疽性膿皮症pyoderma gangrenosum壊疽性膿皮症（pyoderma gangrenosum）pyoderma gangrenosum（壊疽性膿皮症）、肛門裂傷、新規の瘻孔、膿瘍の8項目である。³

⚠️ 授業資料との差：授業資料に載る重症度の表は、合併症の欄が肛門裂傷・活動性の瘻孔・膿瘍の3項目だけで、Harvey-Bradshaw指数の合併症8項目より短い。表だけを覚えず、関節・眼・皮膚・口腔の腸管外症状 Extraintestinal manifestations 腸管外症状（Extraintestinal manifestations） Extraintestinal manifestations（腸管外症状） も合併症として数える。

潰瘍性大腸炎

臨床像

• 血性下痢、粘液便mucoid stool粘液便（mucoid stool）mucoid stool（粘液便）、腹痛、便意切迫fecal urgency便意切迫（fecal urgency）fecal urgency（便意切迫）、しぶり腹tenesmusしぶり腹（tenesmus）tenesmus（しぶり腹）、便失禁fecal incontinence便失禁（fecal incontinence）fecal incontinence（便失禁）。授業資料は約25%に便秘を伴うとする。
• 再燃relapse 再燃（relapse）relapse（再燃） と寛解を繰り返し、広範・長期罹患では大腸癌リスクが上昇する。
• 重症例では発熱、頻脈、貧血、低アルブミン血症hypoalbuminemia低アルブミン血症（hypoalbuminemia）hypoalbuminemia（低アルブミン血症）、電解質異常を伴う。

モントリオール分類（範囲と重症度）

UCは病変の範囲と重症度で分類する。²

臨床では範囲を、直腸炎proctitis直腸炎（proctitis）proctitis（直腸炎）、直腸S状結腸炎、左側（遠位）大腸炎、広範型broad type 広範型（broad type）broad type（広範型） 大腸炎、全大腸炎pancolitis 全大腸炎（pancolitis）pancolitis（全大腸炎） と細かく呼ぶこともある。範囲が広いほど、治療法（局所治療で足りるか全身治療が要るか）と大腸癌サーベイランス colorectal cancer surveillance 大腸癌サーベイランス（colorectal cancer surveillance） colorectal cancer surveillance（大腸癌サーベイランス） の間隔に影響する。重症度の基準値 baseline / reference value 基準値（baseline / reference value） baseline / reference value（基準値） （Truelove and Wittsの表）は炎症性腸疾患inflammatory bowel disease (IBD) 炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease (IBD)）inflammatory bowel disease (IBD)（炎症性腸疾患） の薬理を参照する。

分類不能のIBD（IBD-U）

病歴、内視鏡、画像（超音波・CT・MRI）、組織を尽くしても、UCとCDのどちらとも決められない大腸病変主体の例がある。感染を除いた慢性の大腸IBDで小腸病変がなく、どちらの疾患にも決定的な所見がない例をIBD分類不能型 unclassified subtype 分類不能型（unclassified subtype） unclassified subtype（分類不能型） （IBD-U）と呼ぶ。「indeterminate colitis」は、大腸切除colectomy 大腸切除（colectomy）colectomy（大腸切除） 標本でも病理医が確定できない例に限って用いる語である。² 経過で診断が変わりうるため、定期的に再評価する。

⚠️ 授業資料との差：授業資料はIBD-Uを「IBD全体の10〜15%（大腸病変）」とするが、成人IBD約1.6万例のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では分類不能の大腸炎は6.0%、小児で12.7%と、小児で高い。割合は研究対象・定義・診断時期で変わるため、10〜15%を一律の値として覚えない。⁴

重篤な合併症

中毒性巨大結腸症toxic megacolon 中毒性巨大結腸症（toxic megacolon）toxic megacolon（中毒性巨大結腸症） は大腸拡張 colonic dilation 大腸拡張（colonic dilation） colonic dilation（大腸拡張） と全身毒性を伴う救急病態である。腹痛増悪、膨満、発熱、頻脈、圧痛、腸雑音bowel sounds 腸雑音（bowel sounds）bowel sounds（腸雑音） 低下を認めたら、腹部単純撮影 plain radiography単純撮影（plain radiography） plain radiography（単純撮影）、感染評価、外科早期相 early phase 早期相（early phase） early phase（早期相） 談を行う。止瀉薬antidiarrheal止瀉薬（antidiarrheal）antidiarrheal（止瀉薬）、抗コリン薬anticholinergics抗コリン薬（anticholinergics）anticholinergics（抗コリン薬）、オピオイドは悪化させ得る。

腸管外症状

腸炎活動性と並行しやすい症状と、強直性脊椎炎ankylosing spondylitis強直性脊椎炎（ankylosing spondylitis）ankylosing spondylitis（強直性脊椎炎）・PSCのように独立して経過する症状がある。皮膚症dermopathy 皮膚症（dermopathy）dermopathy（皮膚症） 状の臨床像（壊疽性膿皮症pyoderma gangrenosum 壊疽性膿皮症（pyoderma gangrenosum）pyoderma gangrenosum（壊疽性膿皮症） の診断基準 diagnostic criteria診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準）、Sweet症候群Sweet syndromeSweet症候群（Sweet syndrome）Sweet syndrome（Sweet症候群）、化膿性汗腺炎hidradenitis suppurativa化膿性汗腺炎（hidradenitis suppurativa）hidradenitis suppurativa（化膿性汗腺炎）、転移性Crohn病など）は腸・血液・全身疾患systemic disease 全身疾患（systemic disease）systemic disease（全身疾患） の皮膚症 dermopathy 皮膚症（dermopathy） dermopathy（皮膚症） 状で整理している。

合併症

急性合併症

慢性の全身合併症

IBDは腸管にとどまらず、慢性炎症、低栄養malnutrition低栄養（malnutrition）malnutrition（低栄養）、不活動、ステロイドなどの薬剤の影響が重なって、全身に合併症を生む。腸管外症状Extraintestinal manifestations 腸管外症状（Extraintestinal manifestations）Extraintestinal manifestations（腸管外症状） とは別に、次の臓器を意識して外来で確認する。表の割合は授業資料の図にある数値で、出典を特定できていないため、頻度の目安にとどめる。

診断

IBDに単独の確定検査はなく、感染除外、内視鏡、組織、横断的撮像を統合する。

flowchart TD
    A["4週間以上の下痢・血便・腹痛・体重減少"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stool culture'>便培養</span>・C. difficileなど感染を除外"]
    B --> C["血算・CRP・アルブミン・鉄・B12・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fecal calprotectin'>便中カルプロテクチン</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='terminal ileum'>回腸末端</span>観察を含む<span class='jp-term jp-term-diagram' title='colonoscopy'>大腸内視鏡</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='multiple-site biopsy'>多部位生検</span>"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Crohn disease, CD'>クローン病</span>が疑わしければMRまたは<span class='jp-term jp-term-diagram' title='CT enterography'>CTエンテログラフィ</span>"]
    E --> F["病型・範囲・活動性・狭窄・瘻孔・膿瘍を評価"]
    F --> G["重症度と予後リスクに応じて治療"]

• 血算：出血・炎症・栄養障害malnutrition 栄養障害（malnutrition）malnutrition（栄養障害） による貧血、白血球増多leukocytosis白血球増多（leukocytosis）leukocytosis（白血球増多）、血小板増多thrombocytosis血小板増多（thrombocytosis）thrombocytosis（血小板増多）。
• CRP・赤血球沈降速度erythrocyte sedimentation rate (ESR) 赤血球沈降速度（erythrocyte sedimentation rate (ESR)）erythrocyte sedimentation rate (ESR)（赤血球沈降速度） ：全身炎症を反映するが、正常でも活動性を除外できない。
• 便中カルプロテクチンfecal calprotectin 便中カルプロテクチン（fecal calprotectin）fecal calprotectin（便中カルプロテクチン） ：腸管炎症の検出、治療反応・再燃relapse 再燃（relapse）relapse（再燃） 評価に有用で、下部消化管症状のある患者での炎症性腸疾患 inflammatory bowel disease (IBD) 炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease (IBD)） inflammatory bowel disease (IBD)（炎症性腸疾患） と過敏性腸症候群 irritable bowel syndrome, IBS 過敏性腸症候群（irritable bowel syndrome, IBS） irritable bowel syndrome, IBS（過敏性腸症候群） の鑑別にも用いる。ただし感染やNSAIDでも上昇する。⁵
• 大腸内視鏡colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy）colonoscopy（大腸内視鏡） ：回腸末端 terminal ileum 回腸末端（terminal ileum） terminal ileum（回腸末端） を含めて観察し、炎症部・正常部から多部位生検 multiple-site biopsy 多部位生検（multiple-site biopsy） multiple-site biopsy（多部位生検） を採取する。
• MRエンテログラフィMR enterographyMRエンテログラフィ（MR enterography）MR enterography（MRエンテログラフィ）・CTエンテログラフィCT enterography CTエンテログラフィ（CT enterography）CT enterography（CTエンテログラフィ） ：小腸病変、狭窄、瘻孔、膿瘍を評価する。若年者の反復評価では放射線被曝 radiation exposure 放射線被曝（radiation exposure） radiation exposure（放射線被曝） のないMREが有利である。肛門病変perianal lesion 肛門病変（perianal lesion）perianal lesion（肛門病変） は骨盤MRIで評価する。
• カプセル内視鏡capsule endoscopy カプセル内視鏡（capsule endoscopy）capsule endoscopy（カプセル内視鏡） ：他検査で不明な小腸粘膜 small intestinal mucosa 小腸粘膜（small intestinal mucosa） small intestinal mucosa（小腸粘膜） 病変に有用だが、狭窄が疑われる場合は先に開通性 patency 開通性（patency） patency（開通性） を確認する。活動性病変active lesion 活動性病変（active lesion）active lesion（活動性病変） は紅斑、びらん、アフタaphtha (aphthous ulcer)アフタ（aphtha (aphthous ulcer)）aphtha (aphthous ulcer)（アフタ）、潰瘍、浮腫状boggy 浮腫状（boggy）boggy（浮腫状） の絨毛、狭窄として観察される。
• 急性重症UCでは全大腸内視鏡 full colonoscopy 全大腸内視鏡（full colonoscopy） full colonoscopy（全大腸内視鏡） を避け、慎重なS状結腸内視鏡と生検で評価する。ACG 2025は入院から72時間以内、可能なら24時間以内の実施を求めている。⁶

⚠️ MREを一律の「ゴールドスタンダードgold standardゴールドスタンダード（gold standard）gold standard（ゴールドスタンダード）」とするのではなく、回結腸病変は回腸大腸内視鏡 colonoscopy大腸内視鏡（colonoscopy） colonoscopy（大腸内視鏡）、小腸・全層性transmural 全層性（transmural）transmural（全層性） 合併症はMRE/CT、病理は生検という役割分担で診断する。

治療原則

目標は症状だけでなく、ステロイドを用いない寛解steroid-free remissionステロイドを用いない寛解（steroid-free remission）steroid-free remission（ステロイドを用いない寛解）、粘膜炎mucositis 粘膜炎（mucositis）mucositis（粘膜炎） 症の改善、入院・手術Hospitalization, surgery入院・手術（Hospitalization, surgery）Hospitalization, surgery（入院・手術）・癌の予防である。治療後は症状、CRP・便中カルプロテクチンfecal calprotectin便中カルプロテクチン（fecal calprotectin）fecal calprotectin（便中カルプロテクチン）、必要時の内視鏡で客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的） に確認する。

目標達成型治療treat-to-target 目標達成型治療（treat-to-target）treat-to-target（目標達成型治療） の「どこを目標に置くか」は、IOIBDのSTRIDE-IIが段階で整理している。短期目標は症状の改善、中間目標はCRPの正常化と便中カルプロテクチン fecal calprotectin 便中カルプロテクチン（fecal calprotectin） fecal calprotectin（便中カルプロテクチン） の100〜250 µg/gへの低下、長期目標は臨床的寛解 clinical remission 臨床的寛解（clinical remission） clinical remission（臨床的寛解） と内視鏡的治癒 endoscopic healing 内視鏡的治癒（endoscopic healing） endoscopic healing（内視鏡的治癒） （粘膜治癒mucosal healing粘膜治癒（mucosal healing）mucosal healing（粘膜治癒））で、障害がないこと、生活の質の回復、小児の正常な成長も長期目標に加えられた。クローン病Crohn disease, CD クローン病（Crohn disease, CD）Crohn disease, CD（クローン病） の全層性治癒 transmural healing 全層性治癒（transmural healing） transmural healing（全層性治癒） と潰瘍性大腸炎 ulcerative colitis, UC 潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC） ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎） の組織学的治癒 histological healing 組織学的治癒（histological healing） histological healing（組織学的治癒） は正式な治療目標 Goals 治療目標（Goals） Goals（治療目標） ではなく、寛解の深さを測る指標として評価するにとどめる。⁷⁸

クローン病

• ステロイドは寛解導入用であり、維持療法にしない。
• ⚠️ 授業資料はステロイド抵抗性 steroid-resistant ステロイド抵抗性（steroid-resistant） steroid-resistant（ステロイド抵抗性） を「プレドニゾロンprednisolone プレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン） 換算40〜60 mg/日を14日間使っても反応しない」、ステロイド依存steroid dependence ステロイド依存（steroid dependence）steroid dependence（ステロイド依存） を「寛解または反応が得られても3〜6か月以内に再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） し、減量できない」と定義する。UCについてECCOの定義は、抵抗性が最大0.75 mg/kg/日を4週間、依存が開始から3か月以内に10 mg/日未満へ減らせない（または中止後3か月以内の再燃 relapse再燃（relapse） relapse（再燃））で、期間と用量が違う。定義の正本は炎症性腸疾患inflammatory bowel disease (IBD) 炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease (IBD)）inflammatory bowel disease (IBD)（炎症性腸疾患） の薬理に置く。
• アザチオプリンazathioprineアザチオプリン（azathioprine）azathioprine（アザチオプリン）などのチオプリンやメトトレキサートは作用発現が遅く、単独の急性寛解導入薬ではない。維持療法や一部の生物学的製剤との併用で用いる場合は、感染、骨髄抑制、肝障害、リンパ腫・皮膚癌skin cancer 皮膚癌（skin cancer）skin cancer（皮膚癌） リスクを評価する。¹¹
• スルファサラジンsulfasalazineスルファサラジン（sulfasalazine）sulfasalazine（スルファサラジン）は症候性の軽症大腸型クローン病 Crohn disease, CD クローン病（Crohn disease, CD） Crohn disease, CD（クローン病） に限って検討される。小腸型や中等症以上に5-ASAを標準的寛解導入薬として用いない。ACG 2025は経口メサラジン mesalazine メサラジン（mesalazine） mesalazine（メサラジン） をクローン病 Crohn disease, CD クローン病（Crohn disease, CD） Crohn disease, CD（クローン病） の寛解導入にも維持にも用いないとし、スルファサラジンsulfasalazine スルファサラジン（sulfasalazine）sulfasalazine（スルファサラジン） も軽症の結腸型に限定した。5-ASAが治療の軸になる潰瘍性大腸炎 ulcerative colitis, UC 潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC） ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎） と混同しない。¹⁰
• 生物学的製剤・JAK阻害薬の前に結核、B型肝炎、ワクチン状況を確認する。
• 肛門瘻に対する抗TNF抗体 anti-TNF antibody 抗TNF抗体（anti-TNF antibody） anti-TNF antibody（抗TNF抗体） の効果について、授業資料のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） の図は、瘻孔の完全閉鎖がプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） より多いことを示す（全体のリスク比 risk ratio リスク比（risk ratio） risk ratio（リスク比） 1.80、95%信頼区間1.34〜2.42。導入期induction phase 導入期（induction phase）induction phase（導入期） 2.44、寛解導入後post-induction 寛解導入後（post-induction）post-induction（寛解導入後） の維持期 maintenance phase 維持期（maintenance phase） maintenance phase（維持期） 2.03）。図の出典は本ノートでは確認していない。

治療方針treatment strategy 治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針） は、5-ASA、ステロイド、免疫調節薬、生物学的製剤と失敗のたびに一段ずつ上げるステップアップから、早期の高度治療と目標達成型治療 treat-to-target 目標達成型治療（treat-to-target） treat-to-target（目標達成型治療） へ移った。転機はCALM試験（2017）で、中等症〜重症クローン病 Crohn disease, CD クローン病（Crohn disease, CD） Crohn disease, CD（クローン病） 244例を対象に、便中カルプロテクチンfecal calprotectin 便中カルプロテクチン（fecal calprotectin）fecal calprotectin（便中カルプロテクチン） 250 µg/g以上、CRP 5 mg/L以上、CDAI 150以上、直近1週間のステロイド使用のいずれかで治療を強化する「タイトコントロールtight controlタイトコントロール（tight control）tight control（タイトコントロール）」群と、症状だけで判断する群を比べた。48週時点の粘膜治癒 mucosal healing 粘膜治癒（mucosal healing） mucosal healing（粘膜治癒） （CDEIS 4未満かつ深掘れ潰瘍なし）は46%対30%とタイトコントロール tight control タイトコントロール（tight control） tight control（タイトコントロール） 群で高く（調整リスク差 risk difference リスク差（risk difference） risk difference（リスク差） 16.1%、95%CI 3.9〜28.3、p=0.010）、バイオマーカーbiomarker バイオマーカー（biomarker）biomarker（バイオマーカー） を治療決定に組み込むと内視鏡的転帰が改善することが示された。¹²

潰瘍性大腸炎

急性重症UCで、穿孔、中毒性巨大結腸症toxic megacolon中毒性巨大結腸症（toxic megacolon）toxic megacolon（中毒性巨大結腸症）、制御不能な大量出血、全身状態の悪化、または薬物治療不応があれば緊急大腸切除 colectomy 大腸切除（colectomy） colectomy（大腸切除） を検討し、改善待ちを引き延ばさない。¹³ 待機手術elective surgery 待機手術（elective surgery）elective surgery（待機手術） では大腸全摘 total colectomy大腸全摘（total colectomy） total colectomy（大腸全摘）・回腸嚢肛門吻合術ileo-pouch anal anastomosis 回腸嚢肛門吻合術（ileo-pouch anal anastomosis）ileo-pouch anal anastomosis（回腸嚢肛門吻合術） （ileal pouch-anal anastomosis：IPAA）が代表的である。

長期管理

• 禁煙はクローン病 Crohn disease, CD クローン病（Crohn disease, CD） Crohn disease, CD（クローン病） の再燃 relapse再燃（relapse） relapse（再燃）・術後再発予防に重要である。
• 栄養、鉄・B12・ビタミンD、骨密度、妊娠計画、ワクチン、感染リスクを評価する。クローン病Crohn disease, CD クローン病（Crohn disease, CD）Crohn disease, CD（クローン病） の活動期 active phase 活動期（active phase） active phase（活動期） や小児では経腸栄養 enteral nutrition, EN 経腸栄養（enteral nutrition, EN） enteral nutrition, EN（経腸栄養） が重要となる。
• インフルエンザ、COVID-19、肺炎球菌、帯状疱疹、HBV、HPVなどのワクチンは免疫抑制の前に整える。生ワクチンは免疫抑制中の接種を避ける。
• 罹患範囲extent of involvement罹患範囲（extent of involvement）extent of involvement（罹患範囲）・期間と家族歴に応じて大腸癌サーベイランス colorectal cancer surveillance 大腸癌サーベイランス（colorectal cancer surveillance） colorectal cancer surveillance（大腸癌サーベイランス） を行い、PSC合併ではより高リスクとして扱う。
• 経過は、授業資料の10年の曲線で、時間とともに症状が軽くなる型、重くなる型、症状が慢性に続く型、再燃relapse 再燃（relapse）relapse（再燃） と寛解を繰り返す型の4つに分かれる。診断時に経過を予測して適切な薬剤を選べるかは、IBD診療の大きな課題である。
• 新規・増悪下痢では、単なる再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） と決めつけず、特に大腸病変では Clostridioides difficile 感染を検査する。

まとめ

• クローン病Crohn disease, CD クローン病（Crohn disease, CD）Crohn disease, CD（クローン病） は非連続 discontinuous (skip lesions)非連続（discontinuous (skip lesions)） discontinuous (skip lesions)（非連続）・全層性transmural 全層性（transmural）transmural（全層性） で狭窄・瘻孔・膿瘍、潰瘍性大腸炎ulcerative colitis, UC 潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎） は直腸から連続する粘膜炎 mucositis 粘膜炎（mucositis） mucositis（粘膜炎） 症で血性下痢が中心となる。
• 病型はモントリオール分類 Montreal classification モントリオール分類（Montreal classification） Montreal classification（モントリオール分類） （CDは年齢・部位・行動型、UCは範囲・重症度）で記述する。CDの行動型は経過で変わり、どちらとも決められない大腸炎はIBD-Uとして再評価する。
• 診断は感染除外、回腸大腸内視鏡 colonoscopy大腸内視鏡（colonoscopy） colonoscopy（大腸内視鏡）・生検、必要な小腸撮像を統合する。
• ステロイドは寛解導入に限定し、維持には5-ASA、免疫調節薬、生物学的製剤、低分子薬small-molecule drug 低分子薬（small-molecule drug）small-molecule drug（低分子薬） を病型・重症度に合わせて用いる。
• 中毒性巨大結腸症toxic megacolon中毒性巨大結腸症（toxic megacolon）toxic megacolon（中毒性巨大結腸症）、穿孔、大量出血、膿瘍・閉塞は早期の外科・多職種連携interprofessional collaboration 多職種連携（interprofessional collaboration）interprofessional collaboration（多職種連携） を要する。