壊疽性膿皮症

🧠 全体像：壊疽性膿皮症pyoderma gangrenosum壊疽性膿皮症（pyoderma gangrenosum）pyoderma gangrenosum（壊疽性膿皮症）という名前は誤解を招く——感染症でも壊死性疾患でもなく、好中球性皮膚症dermopathy皮膚症（dermopathy）dermopathy（皮膚症）の一つである。培養は陰性で、抗菌薬は効かない。最も重要な臨床上の落とし穴はpathergy（外傷部位に新たな病変が生じる現象）で、「壊疽」という名前に引きずられて感染や壊死組織を疑い外科的デブリードマンsurgical debridement外科的デブリードマン（surgical debridement）surgical debridement（外科的デブリードマン）や切断に踏み切ると、かえって病変が拡大・悪化しうる。診断は特異的な検査所見Laboratory findings検査所見（Laboratory findings）Laboratory findings（検査所見）のない除外診断diagnosis of exclusion除外診断（diagnosis of exclusion）diagnosis of exclusion（除外診断）であり、炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患）・関節リウマチ・血液疾患blood dyscrasias血液疾患（blood dyscrasias）blood dyscrasias（血液疾患）という3系統の背景疾患を必ず検索する。

病態

壊疽性膿皮症pyoderma gangrenosum壊疽性膿皮症（pyoderma gangrenosum）pyoderma gangrenosum（壊疽性膿皮症）は、皮膚の自然免疫（好中球）が誘因なく過剰に活性化することで生じる好中球性皮膚症dermopathy皮膚症（dermopathy）dermopathy（皮膚症）の代表的疾患である。同じ好中球性皮膚症dermopathy皮膚症（dermopathy）dermopathy（皮膚症）のスペクトラムにはSweet症候群（急性熱性好中球性皮膚症dermopathy皮膚症（dermopathy）dermopathy（皮膚症））があり、両者はしばしば同じ背景疾患（血液悪性腫瘍hematologic malignancy血液悪性腫瘍（hematologic malignancy）hematologic malignancy（血液悪性腫瘍）、炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患））を共有し、まれに移行例・合併例も報告される。

炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患）・関節リウマチ・血液疾患blood dyscrasias血液疾患（blood dyscrasias）blood dyscrasias（血液疾患）に伴う例では、これらの基礎疾患に共通する自然免疫の異常な活性化が皮膚でも顕在化したものと考えられている。まれにPSTPIP1遺伝子の病的バリアントpathogenic variant病的バリアント（pathogenic variant）pathogenic variant（病的バリアント）による自己炎症性症候群（PAPA症候群：化膿性関節炎septic arthritis化膿性関節炎（septic arthritis）septic arthritis（化膿性関節炎）・壊疽性膿皮症pyoderma gangrenosum壊疽性膿皮症（pyoderma gangrenosum）pyoderma gangrenosum（壊疽性膿皮症）・ざ瘡acneざ瘡（acne）acne（ざ瘡））の一部として発症する家族例もあり、好中球の遊走・活性化を制御する経路の異常という共通の土台を示唆する。

flowchart TD
    A["自然免疫の調節異常<br>（IL-1・IL-17/IL-23経路の関与が想定される）"] --> B["好中球の異常な組織浸潤・活性化"]
    B --> C["表皮・真皮の急速な炎症性破壊"]
    C --> D["有痛性の潰瘍・膿疱として顕在化"]
    E["外傷・手術・注射などの些細な<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tissue injury'>組織損傷</span>"] -->|"pathergy現象"| B
    F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='inflammatory bowel disease, IBD'>炎症性腸疾患</span>・関節リウマチ・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='blood dyscrasias'>血液疾患</span>"] -.->|"共通の免疫異常を背景に合併"| A

💡 感染ではないのに膿疱・排膿がある理由。 病変内には好中球が充満し臨床的には膿性に見えるが、培養は陰性である。感染症は「病原体への反応として好中球が集まる」のに対し、PGは「明確な誘因なく好中球そのものが暴走する」——この違いが、感染症の枠組み（デブリードマンdebridementデブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン）・広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬））がPGにはむしろ有害になりうる理由である。

臨床像

初期病変initial lesion初期病変（initial lesion）initial lesion（初期病変）は無菌性の紅色丘疹・膿疱で、これが急速に拡大し、辺縁が堤防状に隆起し暗赤紫色を呈する有痛性の潰瘍へ進展する。潰瘍底ulcer base潰瘍底（ulcer base）ulcer base（潰瘍底）は不整形irregular不整形（irregular）irregular（不整形）で、しばしば膿性・壊死性の被覆を伴う。下腿（特に脛骨前面）に好発するが、どの部位にも生じうる。

⭐ pathergy現象（外傷部位に新たな病変が生じる、または既存病変が悪化する現象）は患者の20〜50%にみられ、些細な打撲contusion (blunt injury)打撲（contusion (blunt injury)）contusion (blunt injury)（打撲）・静脈穿刺・手術創・ストーマstomaストーマ（stoma）stoma（ストーマ）造設surgical creation (e.g., stoma formation)造設（surgical creation (e.g., stoma formation)）surgical creation (e.g., stoma formation)（造設）部などが誘因になる。この現象こそが「切ってはいけない」という治療原則の根拠である。

背景疾患の検索

PGの約半数は基礎疾患を伴わない特発性だが、残り半数は次の3系統のいずれかを背景にもつため、初診時に必ず検索する。

• 炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患）：クローン病Crohn disease, CDクローン病（Crohn disease, CD）Crohn disease, CD（クローン病）・潰瘍性大腸炎ulcerative colitis, UC潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎）の腸管外合併症の一つで、腸炎の活動性とは独立して経過することが多い。
• 関節リウマチなどの炎症性関節疾患inflammatory joint disease炎症性関節疾患（inflammatory joint disease）inflammatory joint disease（炎症性関節疾患）。
• 血液疾患blood dyscrasias血液疾患（blood dyscrasias）blood dyscrasias（血液疾患）：骨髄異形成症候群myelodysplastic syndrome骨髄異形成症候群（myelodysplastic syndrome）myelodysplastic syndrome（骨髄異形成症候群）、単クローン性免疫グロブリン血症、骨髄増殖性疾患myeloproliferative disease骨髄増殖性疾患（myeloproliferative disease）myeloproliferative disease（骨髄増殖性疾患）など。水疱型で特に関連が強い。

診断

⚠️ PGを診断する特異的な検査所見Laboratory findings検査所見（Laboratory findings）Laboratory findings（検査所見）は存在しない。臨床像・除外診断diagnosis of exclusion除外診断（diagnosis of exclusion）diagnosis of exclusion（除外診断）・経過を組み合わせた除外診断diagnosis of exclusion除外診断（diagnosis of exclusion）diagnosis of exclusion（除外診断）である。 生検は感染症・血管炎・悪性腫瘍などの他疾患を除外する目的で行い、PGを積極的に証明する所見（培養陰性、非特異的な好中球浸潤neutrophil infiltration好中球浸潤（neutrophil infiltration）neutrophil infiltration（好中球浸潤））を確認する位置づけにとどまる。

⚠️ 生検・デブリードマンdebridementデブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン）自体がpathergyを誘発しうる。 診断確定のための生検は潰瘍辺縁の小範囲にとどめ、広範な外科的処置は避ける。

鑑別診断differential diagnosis鑑別診断（differential diagnosis）differential diagnosis（鑑別診断）として次を必ず除外する。

⭐ 2018年に提唱されたPARACELSUS scoreは、大基準major criteria大基準（major criteria）major criteria（大基準）（進行性の経過・関連する鑑別診断differential diagnosis鑑別診断（differential diagnosis）differential diagnosis（鑑別診断）の除外・赤紫色の潰瘍辺縁）・小基準minor criteria小基準（minor criteria）minor criteria（小基準）（免疫抑制薬immunosuppressant免疫抑制薬（immunosuppressant）immunosuppressant（免疫抑制薬）への反応性・不整形irregular不整形（irregular）irregular（不整形）の辺縁・VASvisual analog scaleVAS（visual analog scale）visual analog scale（VAS） 4/10超の激しい疼痛・pathergy現象）・追加基準（組織学的な化膿性炎症suppurative inflammation化膿性炎症（suppurative inflammation）suppurative inflammation（化膿性炎症）、毛細血管様に浸食された辺縁、関連する全身疾患systemic disease全身疾患（systemic disease）systemic disease（全身疾患））からなる点数化ツールで、赤紫色の辺縁はPG患者の98%にみられる特徴的所見Characteristic findings特徴的所見（Characteristic findings）Characteristic findings（特徴的所見）であり、合計10点以上がPGを静脈性venous静脈性（venous）venous（静脈性）下腿潰瘍Leg ulcer下腿潰瘍（Leg ulcer）Leg ulcer（下腿潰瘍）から鑑別する高い可能性を示す¹。

治療

⚠️ 積極的な外科的デブリードマンsurgical debridement外科的デブリードマン（surgical debridement）surgical debridement（外科的デブリードマン）・切断を行わない。 活動期active phase活動期（active phase）active phase（活動期）のPGで生存している炎症組織を積極的にデブリードマンdebridementデブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン）した後に創が悪化したという複数の報告がある一方、壊死組織のみを対象とした保存的デブリードマンdebridementデブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン）が創を悪化させるという証拠は認められておらず、保存的デブリードマンdebridementデブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン）そのものは禁忌ではない²。「創が汚いから切除する」という感染症的な発想をそのまま持ち込まないことが要点である。

薬物治療

• 限局した軽症例：外用または病巣lesion (focal)病巣（lesion (focal)）lesion (focal)（病巣）内副腎皮質ステロイド、外用カルシニューリン阻害薬topical calcineurin inhibitor外用カルシニューリン阻害薬（topical calcineurin inhibitor）topical calcineurin inhibitor（外用カルシニューリン阻害薬）（タクロリムスtacrolimusタクロリムス（tacrolimus）tacrolimus（タクロリムス））。
• 中等症〜重症例：全身副腎皮質ステロイドまたはシクロスポリンAcyclosporin AシクロスポリンA（cyclosporin A）cyclosporin A（シクロスポリンA）を第一選択とする。多施設無作為化比較試験randomized controlled trial (RCT)無作為化比較試験（randomized controlled trial (RCT)）randomized controlled trial (RCT)（無作為化比較試験）（STOP GAPトライアル）では、プレドニゾロンprednisoloneプレドニゾロン（prednisolone）prednisolone（プレドニゾロン）0.75 mg/kg/日とシクロスポリンAcyclosporin AシクロスポリンA（cyclosporin A）cyclosporin A（シクロスポリンA） 4 mg/kg/日の間で6週時点の治癒速度・6か月時点の治癒割合（いずれも約47%）に有意差はなく、副作用プロファイルと患者の希望に基づいて選択してよいことが示されている³。
• 難治例・炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患）合併例：インフリキシマブinfliximabインフリキシマブ（infliximab）infliximab（インフリキシマブ）などの抗TNF抗体anti-TNF antibody抗TNF抗体（anti-TNF antibody）anti-TNF antibody（抗TNF抗体）を中心とした生物学的製剤が有効な選択肢となる。

創傷管理

湿潤環境を保つ非固着fixation固着（fixation）fixation（固着）性ドレッシングdressingドレッシング（dressing）dressing（ドレッシング）を用い、圧迫や摩擦を避ける。デブリードマンdebridementデブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン）は保存的（壊死組織の除去にとどめる）に行い、疼痛管理pain management疼痛管理（pain management）pain management（疼痛管理）を並行する。背景疾患（IBD、関節リウマチ、血液疾患blood dyscrasias血液疾患（blood dyscrasias）blood dyscrasias（血液疾患））が判明していれば、その治療強化がPGの制御にも寄与する。

まとめ

• 壊疽性膿皮症pyoderma gangrenosum壊疽性膿皮症（pyoderma gangrenosum）pyoderma gangrenosum（壊疽性膿皮症）は感染症でも壊死性疾患でもない好中球性皮膚症dermopathy皮膚症（dermopathy）dermopathy（皮膚症）であり、名称に反して抗菌薬・積極的なデブリードマンdebridementデブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン）は無効〜有害である。
• pathergy現象（外傷部位への新病変の出現・既存病変の悪化）が20〜50%にみられ、「切ってはいけない」という治療原則の根拠になる。
• 約半数は炎症性腸疾患inflammatory bowel disease, IBD炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD）inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患）・関節リウマチ・血液疾患blood dyscrasias血液疾患（blood dyscrasias）blood dyscrasias（血液疾患）のいずれかを背景にもち、初診時に必ず検索する。
• 診断は特異的検査のない除外診断diagnosis of exclusion除外診断（diagnosis of exclusion）diagnosis of exclusion（除外診断）で、壊死性軟部組織感染症necrotizing soft tissue infection壊死性軟部組織感染症（necrotizing soft tissue infection）necrotizing soft tissue infection（壊死性軟部組織感染症）・血管炎・静脈性潰瘍venous ulcer静脈性潰瘍（venous ulcer）venous ulcer（静脈性潰瘍）・悪性腫瘍を鑑別する。PARACELSUS scoreは静脈性潰瘍venous ulcer静脈性潰瘍（venous ulcer）venous ulcer（静脈性潰瘍）との鑑別を補助する。
• 治療は保存的デブリードマンdebridementデブリードマン（debridement）debridement（デブリードマン）にとどめ、全身副腎皮質ステロイドsystemic corticosteroid全身副腎皮質ステロイド（systemic corticosteroid）systemic corticosteroid（全身副腎皮質ステロイド）またはシクロスポリンAcyclosporin AシクロスポリンA（cyclosporin A）cyclosporin A（シクロスポリンA）を第一選択とする（STOP GAPトライアルでは両者に有効性の差はなかった）。難治例・IBD合併例では抗TNF抗体anti-TNF antibody抗TNF抗体（anti-TNF antibody）anti-TNF antibody（抗TNF抗体）などの生物学的製剤を検討する。