炎症性腸疾患

🧠 全体像：炎症性腸疾患 inflammatory bowel disease, IBD 炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease, IBD） inflammatory bowel disease, IBD（炎症性腸疾患） はCrohn病と潰瘍性大腸炎 ulcerative colitis, UC 潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC） ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎） を中心とする慢性再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） 性疾患である。感染を除外して内視鏡・組織で診断し、症状だけでなくバイオマーカー Biomarkers バイオマーカー（Biomarkers） Biomarkers（バイオマーカー） と粘膜炎 mucositis 粘膜炎（mucositis） mucositis（粘膜炎） 症を標的に、ステロイド非使用寛解を目指す。

Crohn病と潰瘍性大腸炎

関節炎・脊椎炎、ぶどう膜炎・上強膜炎episcleritis上強膜炎（episcleritis）episcleritis（上強膜炎）、結節性紅斑erythema nodosum, EN結節性紅斑（erythema nodosum, EN）erythema nodosum, EN（結節性紅斑）、壊疽性膿皮症pyoderma gangrenosum壊疽性膿皮症（pyoderma gangrenosum）pyoderma gangrenosum（壊疽性膿皮症）、血栓症、胆石・腎結石を合併する。原発性硬化性胆管炎primary sclerosing cholangitis, PSC 原発性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis, PSC）primary sclerosing cholangitis, PSC（原発性硬化性胆管炎） （PSC）は特にUCと関連する。

Crohn病のMontreal分類では、病変部位に加えて病型（behavior）をB1炎症型（非狭窄・非穿通）、B2狭窄型stricturing狭窄型（stricturing）stricturing（狭窄型）、B3穿通型penetrating 穿通型（penetrating）penetrating（穿通型） に分け、肛門病変perianal lesion 肛門病変（perianal lesion）perianal lesion（肛門病変） を修飾因子 modifier 修飾因子（modifier） modifier（修飾因子） として記録する。これは将来の閉塞・瘻孔・手術リスクsurgical risk 手術リスク（surgical risk）surgical risk（手術リスク） と治療強度を考える共通言語になる。

診断と活動性評価

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic diarrhea'>慢性下痢</span>・血便・腹痛・体重減少"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stool culture'>便培養</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='polymerase chain reaction'>PCR</span>＋C. difficileで感染除外"]
    B --> C["血算・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='C-reactive protein'>CRP</span>・アルブミン・鉄/B12＋糞便<span class='jp-term jp-term-diagram' title='calprotectin'>カルプロテクチン</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='terminal ileum'>回腸末端</span>までの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='colonoscopy'>大腸内視鏡</span>＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='multiple-site biopsy'>多部位生検</span>"]
    D --> E{"Crohn小腸・瘻孔／膿瘍疑い"}
    E -->|"はい"| F["MRE／CTE、<span class='jp-term jp-term-diagram' title='perianal lesion'>肛門病変</span>は骨盤<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic resonance imaging'>MRI</span>"]
    E -->|"いいえ"| G["病型・範囲・重症度を分類"]
    F --> G
    G --> H["症状＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Biomarkers'>バイオマーカー</span>＋内視鏡で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Goals'>治療目標</span>を追跡"]

便中カルプロテクチンfecal calprotectin 便中カルプロテクチン（fecal calprotectin）fecal calprotectin（便中カルプロテクチン） は炎症性疾患と機能性症状の鑑別・経過観察に有用だが、感染やNSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）でも上昇する¹。カプセル内視鏡capsule endoscopy カプセル内視鏡（capsule endoscopy）capsule endoscopy（カプセル内視鏡） は小腸病変に有用だが、狭窄を除外してから用いる。急性重症UCでは全大腸内視鏡 full colonoscopy 全大腸内視鏡（full colonoscopy） full colonoscopy（全大腸内視鏡） を避け、慎重なS状結腸内視鏡検査（sigmoidoscopy）と生検を行う。ACGACG（American College of Gastroenterology） 2025は入院から72時間以内、可能なら24時間以内のS状結腸内視鏡を求めている²。

治療開始前に結核、HBVHBV（hepatitis B virus）、ワクチン接種、感染リスクを評価し、栄養、貧血、骨、血栓、癌サーベイランスcancer surveillance 癌サーベイランス（cancer surveillance）cancer surveillance（癌サーベイランス） も計画する。

治療原則

潰瘍性大腸炎

• 軽症〜中等症：病変範囲に応じ経口・直腸メサラジンmesalazineメサラジン（mesalazine）mesalazine（メサラジン）（5-ASA）。不十分ならブデソニドbudesonideブデソニド（budesonide）budesonide（ブデソニド）MMXまたは全身ステロイドで寛解導入する。
• 中等症〜重症：早期に高度治療を選ぶ。抗TNFTNF（tumour necrosis factor）、ベドリズマブvedolizumabベドリズマブ（vedolizumab）vedolizumab（ベドリズマブ）、ウステキヌマブustekinumabウステキヌマブ（ustekinumab）ustekinumab（ウステキヌマブ）、IL-23阻害薬、JAKJAK（Janus kinase）阻害薬、S1P受容体調節薬S1P receptor modulator S1P受容体調節薬（S1P receptor modulator）S1P receptor modulator（S1P受容体調節薬） などから重症度、既治療、感染・血栓・悪性リスク、妊娠希望を考慮する。
• 急性重症UC：入院し静注ステロイド、感染除外、血栓予防thrombosis prophylaxis 血栓予防（thrombosis prophylaxis）thrombosis prophylaxis（血栓予防） を行い、day 3で反応不十分ならインフリキシマブinfliximabインフリキシマブ（infliximab）infliximab（インフリキシマブ）またはカルシニューリン阻害薬 calcineurin inhibitor, CNI カルシニューリン阻害薬（calcineurin inhibitor, CNI） calcineurin inhibitor, CNI（カルシニューリン阻害薬） （シクロスポリンcyclosporinシクロスポリン（cyclosporin）cyclosporin（シクロスポリン））による救済、同時に外科相談²。中毒性巨大結腸症toxic megacolon中毒性巨大結腸症（toxic megacolon）toxic megacolon（中毒性巨大結腸症）、穿孔、制御不能出血、治療不応は緊急結腸切除術を要する。

Crohn病

• 限局性軽症回盲部 ileocecal region 回盲部（ileocecal region） ileocecal region（回盲部） 病変ではブデソニド budesonide ブデソニド（budesonide） budesonide（ブデソニド） を寛解導入に使用できる。
• ⚠️ 5-ASAはCrohn病では有効性が乏しい。 ACG 2025は経口メサラジン mesalazine メサラジン（mesalazine） mesalazine（メサラジン） をCrohn病の寛解導入にも維持にも用いないとし、スルファサラジンsulfasalazineスルファサラジン（sulfasalazine）sulfasalazine（スルファサラジン）は軽症の結腸型に限定した³。潰瘍性大腸炎ulcerative colitis, UC 潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC）ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎） で5-ASAが治療の軸になるのと対照的で、ここを混同しない。
• 中等症〜重症・高リスクでは抗TNF、ウステキヌマブustekinumabウステキヌマブ（ustekinumab）ustekinumab（ウステキヌマブ）、ベドリズマブvedolizumabベドリズマブ（vedolizumab）vedolizumab（ベドリズマブ）、IL-23阻害薬（リサンキズマブrisankizumab リサンキズマブ（risankizumab）risankizumab（リサンキズマブ） など）、JAK阻害薬など高度治療を早期に検討する³⁴。
• 膿瘍は抗菌薬と画像下ドレナージ、狭窄・閉塞、瘻孔、穿孔、難治性出血、癌は外科治療 surgery 外科治療（surgery） surgery（外科治療） を組み合わせる。肛門瘻は骨盤MRIMRI（magnetic resonance imaging）、ドレナージ／シートンseton シートン（seton）seton（シートン） と薬物治療を統合する。

全身性副腎皮質ステロイドsystemic corticosteroid 全身性副腎皮質ステロイド（systemic corticosteroid）systemic corticosteroid（全身性副腎皮質ステロイド） は寛解導入のブリッジ bridge (bridging therapy) ブリッジ（bridge (bridging therapy)） bridge (bridging therapy)（ブリッジ） であり、維持療法にしない。チオプリンやメトトレキサートは作用発現が遅く、単独の急性寛解導入薬ではない。症状消失だけで炎症制御と判断せず、CRPCRP（C-reactive protein）・便中カルプロテクチンfecal calprotectin 便中カルプロテクチン（fecal calprotectin）fecal calprotectin（便中カルプロテクチン） と内視鏡で目標達成型治療 treat-to-target 目標達成型治療（treat-to-target） treat-to-target（目標達成型治療） を行う。

⚠️ 「step-up」から「早期の高度治療＋目標達成型治療 treat-to-target目標達成型治療（treat-to-target） treat-to-target（目標達成型治療）」へ方針が変わった。 従来は5-ASA→ステロイド→免疫調節薬→生物学的製剤と失敗するたびに一段ずつ上げていたが、CALM試験（2017）が転換点になった。中等症〜重症クローン病 Crohn disease, CD クローン病（Crohn disease, CD） Crohn disease, CD（クローン病） 244例で、便中カルプロテクチン fecal calprotectin便中カルプロテクチン（fecal calprotectin） fecal calprotectin（便中カルプロテクチン）≥250 µg/g・CRP≥5 mg/L・CDAICDAI（Clinical Disease Activity Index）≥150・直近1週間のステロイド使用のいずれかで治療を強化する「タイトコントロール」群は、症状だけで判断する群に比べ48週時点の粘膜治癒 mucosal healing 粘膜治癒（mucosal healing） mucosal healing（粘膜治癒） （CDEIS<4かつ深掘れ潰瘍なし）が46%対30%（調整リスク差 risk difference リスク差（risk difference） risk difference（リスク差） 16.1%、95%CI 3.9〜28.3、p=0.010）と優れていた⁴。ACG 2025のクローン病 Crohn disease, CD クローン病（Crohn disease, CD） Crohn disease, CD（クローン病） 指針も、中等症〜重症ではチオプリンなど従来治療の失敗を待たずに生物学的製剤を早期導入する方向へ改めている³。

💡 STRIDE-IIが「どこを目標に置くか」を段階で整理した。 短期目標は症状の改善、中間目標はCRPの正常化と便中カルプロテクチン fecal calprotectin 便中カルプロテクチン（fecal calprotectin） fecal calprotectin（便中カルプロテクチン） の100〜250 µg/gへの低下、長期目標は臨床的寛解 clinical remission 臨床的寛解（clinical remission） clinical remission（臨床的寛解） と内視鏡的治癒（粘膜治癒mucosal healing粘膜治癒（mucosal healing）mucosal healing（粘膜治癒））である⁵⁶。STRIDE-IIはさらに、障害がないこと・生活の質の回復・小児の正常な成長も長期目標に加えた。クローン病Crohn disease, CD クローン病（Crohn disease, CD）Crohn disease, CD（クローン病） の全層性 transmural 全層性（transmural） transmural（全層性） 治癒と潰瘍性大腸炎 ulcerative colitis, UC 潰瘍性大腸炎（ulcerative colitis, UC） ulcerative colitis, UC（潰瘍性大腸炎） の組織学的治癒は「正式な目標」ではない——寛解の深さを測る指標として評価するにとどめる、というのが現時点の線引きである⁵。

長期管理

• 栄養不良、鉄・B12・葉酸、ビタミンD、骨密度を評価する。Crohn病の活動期 active phase 活動期（active phase） active phase（活動期） や小児では経腸栄養 enteral nutrition, EN 経腸栄養（enteral nutrition, EN） enteral nutrition, EN（経腸栄養） が重要となる。
• インフルエンザ、COVID-19、肺炎球菌、帯状疱疹、HBV、HPVHPV（human papillomavirus）などを免疫抑制前に整える。生ワクチン接種は免疫抑制中を避ける。
• 大腸病変の罹病期間 duration of disease罹病期間（duration of disease） duration of disease（罹病期間）・範囲、PSC、家族歴に応じ異形成サーベイランス surveillance サーベイランス（surveillance） surveillance（サーベイランス） を行う。
• 強い腹痛・膨満、発熱、頻脈、排便停止、出血増加は中毒性巨大結腸症 toxic megacolon中毒性巨大結腸症（toxic megacolon） toxic megacolon（中毒性巨大結腸症）、閉塞、膿瘍、穿孔を疑い緊急評価する。

まとめ

• Crohn病はskip・全層性transmural全層性（transmural）transmural（全層性）、UCは直腸から連続する粘膜炎 mucositis 粘膜炎（mucositis） mucositis（粘膜炎） 症が基本である。
• 感染除外後に内視鏡・組織で診断し、バイオマーカーBiomarkers バイオマーカー（Biomarkers）Biomarkers（バイオマーカー） と粘膜炎 mucositis 粘膜炎（mucositis） mucositis（粘膜炎） 症まで追跡する。
• ステロイドは導入に限り、病型・リスクに応じ高度治療を早期に選び、緊急外科適応を逃さない³²。
• 目標は「症状が消えた」ではなく、CRP正常化・便中カルプロテクチンfecal calprotectin 便中カルプロテクチン（fecal calprotectin）fecal calprotectin（便中カルプロテクチン） 低下を経て内視鏡的治癒まで到達することである⁵⁴。