感染性胃腸炎

🧠 全体像：急性感染性胃腸炎の多くは自然軽快し、治療の中心は経口補水である。血便、高熱、強い腹痛、敗血症、免疫不全、集団発生では便検査 stool examination 便検査（stool examination） stool examination（便検査） を行い、STECが疑われる血性下痢には抗菌薬と止瀉薬 antidiarrheal 止瀉薬（antidiarrheal） antidiarrheal（止瀉薬） を避ける。

重症度と初期評価

下痢、嘔吐、腹痛、発熱を来す。まず血圧、脈拍、意識、口腔乾燥xerostomia口腔乾燥（xerostomia）xerostomia（口腔乾燥）、毛細血管再充満capillary refill毛細血管再充満（capillary refill）capillary refill（毛細血管再充満）、尿量、体重変化から脱水・ショックを評価する。

危険徴候

• 血便・粘血便bloody mucoid stool粘血便（bloody mucoid stool）bloody mucoid stool（粘血便）、高熱、強い局所腹痛、腹膜刺激peritoneal signs腹膜刺激（peritoneal signs）peritoneal signs（腹膜刺激）、敗血症。
• 飲水不能、乏尿、意識変容、重い電解質異常、AKI。
• 乳幼児、高齢者、妊娠、免疫不全、重大な併存症。
• 14日以上持続、最近の抗菌薬・入院、海外渡航、集団発生。

虫垂炎、IBDIBD（inflammatory bowel disease）、虚血性大腸炎ischemic colitis虚血性大腸炎（ischemic colitis）ischemic colitis（虚血性大腸炎）、薬剤性下痢drug-induced diarrhea薬剤性下痢（drug-induced diarrhea）drug-induced diarrhea（薬剤性下痢）、甲状腺・吸収不良など非感染性 non-infectious 非感染性（non-infectious） non-infectious（非感染性） 疾患も考える。

疫学からみた原因

ウイルス性胃腸炎

細菌性胃腸炎

分泌性・毒素性下痢では便白血球や血液を欠くことが多く、侵入性・炎症性下痢inflammatory diarrhea 炎症性下痢（inflammatory diarrhea）inflammatory diarrhea（炎症性下痢） では便中白血球 fecal leukocytes便中白血球（fecal leukocytes） fecal leukocytes（便中白血球）、血液、発熱が目立つ。ただし便所見だけで病原体を確定しない。腸チフスTyphoid fever腸チフス（Typhoid fever）Typhoid fever（腸チフス）／パラチフスparatyphoid パラチフス（paratyphoid）paratyphoid（パラチフス） では旅行歴、持続熱、比較的徐脈relative bradycardia比較的徐脈（relative bradycardia）relative bradycardia（比較的徐脈）、バラ疹rose-colored maculesバラ疹（rose-colored macules）rose-colored macules（バラ疹）、肝脾腫など全身感染像を確認する。

検査

flowchart TD
    A["急性下痢・嘔吐"] --> B{"脱水／ショック"}
    B -->|"あり"| C["蘇生＋電解質・腎機能"]
    B -->|"なし"| D["経口補水"]
    C --> E{"血便・高熱・強い腹痛・敗血症・高リスク"}
    D --> E
    E -->|"あり"| F["便マルチプレックス<span class='jp-term jp-term-diagram' title='polymerase chain reaction'>PCR</span>/培養＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Shiga toxin'>志賀毒素</span>±C. difficile"]
    E -->|"なし"| G["原則検査不要"]
    F --> H["結果と臨床像を統合し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='targeted therapy'>標的治療</span>"]

発熱、血性／粘液便mucoid stool粘液便（mucoid stool）mucoid stool（粘液便）、強い腹痛、敗血症ではサルモネラ属 Salmonellaサルモネラ属（Salmonella） Salmonella（サルモネラ属）、赤痢菌Shigella赤痢菌（Shigella）Shigella（赤痢菌）、Campylobacter、Yersinia、STEC、C. difficileなどを検査する。STECは培養と志賀毒素 Shiga toxin志賀毒素（Shiga toxin） Shiga toxin（志賀毒素）／遺伝子検査genetic testing 遺伝子検査（genetic testing）genetic testing（遺伝子検査） を組み合わせる。敗血症、腸チフスTyphoid fever 腸チフス（Typhoid fever）Typhoid fever（腸チフス） 疑い、免疫不全では血液培養を採る。持続性下痢persistent diarrhea持続性下痢（persistent diarrhea）persistent diarrhea（持続性下痢）・旅行・免疫不全では寄生虫検査 ova and parasite examination 寄生虫検査（ova and parasite examination） ova and parasite examination（寄生虫検査） を追加する³。

⚠️ 多項目PCRPCR（polymerase chain reaction）パネルの陽性を「原因が決まった」と読まない。 パネルは生存菌かどうかも病因性も保証せず、複数病原体の同時陽性や無症候性保菌 asymptomatic carriage 無症候性保菌（asymptomatic carriage） asymptomatic carriage（無症候性保菌） も拾う。陽性結果だけで抗菌薬の適応を決めず、曝露歴・症状・経過と突き合わせる³。

治療

• 第一選択は低浸透圧の経口補水液 ORS, oral rehydration solution経口補水液（ORS, oral rehydration solution） ORS, oral rehydration solution（経口補水液）。現行の世界標準組成はNa⁺ 75、K⁺ 20、ブドウ糖75、クエン酸10 mmol/L、総浸透圧245 mOsm/Lである⁴⁵。ショック、重度脱水、意識障害、経口不能では等張晶質液 isotonic crystalloid 等張晶質液（isotonic crystalloid） isotonic crystalloid（等張晶質液） を静注し、K・ブドウ糖を補正する。
• 食事は耐容 tolerance (of a dose/treatment) 耐容（tolerance (of a dose/treatment)） tolerance (of a dose/treatment)（耐容） 性に応じ早期再開し、乳児の母乳を継続する⁵。
• ロペラミドloperamideロペラミド（loperamide）loperamide（ロペラミド）は発熱・血便・炎症性下痢inflammatory diarrhea炎症性下痢（inflammatory diarrhea）inflammatory diarrhea（炎症性下痢）、C. difficile、重症大腸炎疑いでは避ける。
• ⚠️ 急性感染性下痢の大多数に抗菌薬は要らない。 経験的抗菌薬の例外は重い細菌性赤痢 bacillary dysentery (shigellosis)細菌性赤痢（bacillary dysentery (shigellosis)） bacillary dysentery (shigellosis)（細菌性赤痢）、敗血症を伴う旅行関連、免疫不全重症例、腸チフスTyphoid fever 腸チフス（Typhoid fever）Typhoid fever（腸チフス） 疑いなどに限られ、培養と地域耐性に基づいて選ぶ³。多くの水様性下痢は自然軽快する一方、抗菌薬は耐性化、C. difficile、STECではHUSという代償を伴うため、「効くかもしれないから」で始めない。
• ⚠️ STEC O157または志賀毒素 Shiga toxin志賀毒素（Shiga toxin） Shiga toxin（志賀毒素） 2産生／型不明では抗菌薬を禁忌に近い扱いとする。 方法論の質が高い研究に絞ったメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） で、抗菌薬投与はHUS発症のオッズ odds オッズ（odds） odds（オッズ） を2.24倍に上げた²³。抗菌薬を避けたうえでHb、血小板、クレアチニンを追ってHUSを監視する。血便を見たら「まず抗菌薬」ではなく「まずSTECを疑って抗菌薬を止める」が正しい順序である。

手洗い、食品加熱、汚染面の消毒、就業・登園制限や届出 notification 届出（notification） notification（届出） は病原体と地域規則に従う。抗菌薬を自己判断で開始しない。

まとめ

• 急性胃腸炎acute gastroenteritis 急性胃腸炎（acute gastroenteritis）acute gastroenteritis（急性胃腸炎） はまず脱水・ショックを評価し、経口補水を治療の中心とする。
• 血便、高熱、敗血症、高リスクで便検査 stool examination 便検査（stool examination） stool examination（便検査） を行い、結果と曝露歴で標的治療 targeted therapy 標的治療（targeted therapy） targeted therapy（標的治療） する。
• STEC疑いでは抗菌薬・止瀉薬antidiarrheal 止瀉薬（antidiarrheal）antidiarrheal（止瀉薬） を避け、HUSを監視する（抗菌薬でHUSのオッズ odds オッズ（odds） odds（オッズ） が2.24倍）²。