消化性潰瘍・Helicobacter pylori感染

🧠 全体像：消化性潰瘍の二大原因はピロリ Helicobacter pylori ピロリ（Helicobacter pylori） Helicobacter pylori（ピロリ） とNSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）である。H. pyloriは耐性を考慮したレジメンで除菌し、全例で治療終了後の除菌判定 test of cure 除菌判定（test of cure） test of cure（除菌判定） を行う。出血・穿孔・胃出口閉塞gastric outlet obstruction 胃出口閉塞（gastric outlet obstruction）gastric outlet obstruction（胃出口閉塞） は緊急対応を要する。

病態と原因

潰瘍は胃・十二指腸粘膜の欠損 mucosal break 粘膜の欠損（mucosal break） mucosal break（粘膜の欠損） が粘膜筋板 Muscularis mucosae 粘膜筋板（Muscularis mucosae） Muscularis mucosae（粘膜筋板） を越えたもので、より表在性のびらんと区別する。酸・ペプシンpepsin ペプシン（pepsin）pepsin（ペプシン） などの攻撃因子 aggressive factor 攻撃因子（aggressive factor） aggressive factor（攻撃因子） と、粘液・重炭酸bicarbonate重炭酸（bicarbonate）bicarbonate（重炭酸）・プロスタグランジン・血流など防御因子 defensive (protective) factor 防御因子（defensive (protective) factor） defensive (protective) factor（防御因子） の不均衡で生じる。

• H. pylori：ウレアーゼで局所環境 local environment 局所環境（local environment） local environment（局所環境） を変え、慢性炎症と粘膜障害 mucosal injury 粘膜障害（mucosal injury） mucosal injury（粘膜障害） を起こす。十二指腸・胃潰瘍gastric ulcer胃潰瘍（gastric ulcer）gastric ulcer（胃潰瘍）、胃MALTリンパ腫、胃癌と関連する。
• NSAIDs／アスピリン：COXCOX（cyclooxygenase）阻害によりプロスタグランジン依存性粘膜防御 mucosal defense 粘膜防御（mucosal defense） mucosal defense（粘膜防御） を低下させる。高齢、潰瘍歴、抗凝固薬・抗血小板薬antiplatelet drugs抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬）・グルココルチコイド併用で出血リスクが上がる。
• その他：重症生理的ストレス、ガストリノーマgastrinomaガストリノーマ（gastrinoma）gastrinoma（ガストリノーマ）、Crohn病、CMVCMV（cytomegalovirus）など。香辛料や通常の心理的ストレスを主原因としない。

心窩部痛epigastric pain心窩部痛（epigastric pain）epigastric pain（心窩部痛）、早期満腹early satiety早期満腹（early satiety）early satiety（早期満腹）、悪心を来すが、症状だけで胃潰瘍 gastric ulcer 胃潰瘍（gastric ulcer） gastric ulcer（胃潰瘍） と十二指腸潰瘍 duodenal ulcer 十二指腸潰瘍（duodenal ulcer） duodenal ulcer（十二指腸潰瘍） を区別できない。高齢者・NSAIDNSAID（nonsteroidal anti-inflammatory drug）使用者では無症候のまま出血することがある。

診断

flowchart TD
    A["消化性潰瘍／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dyspepsia (indigestion)'>消化不良</span>を疑う"] --> B{"出血・貧血・体重減少・嚥下障害など"}
    B -->|"あり"| C["上部内視鏡＋必要な生検"]
    B -->|"なし"| D["年齢・癌リスクに応じH. pylori非侵襲検査"]
    C --> E["生検ウレアーゼ／組織検査"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urea breath test (UBT)'>尿素呼気試験</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stool antigen'>便中抗原</span>"]
    E --> G{"H. pylori陽性"}
    F --> G
    G -->|"はい"| H["耐性を考慮して除菌"]
    H --> I["終了4週以降に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='test of cure'>除菌判定</span>"]

活動性感染active infection 活動性感染（active infection）active infection（活動性感染） の非侵襲検査は尿素呼気試験 urea breath test (UBT) 尿素呼気試験（urea breath test (UBT)） urea breath test (UBT)（尿素呼気試験） または便中抗原 stool antigen便中抗原（stool antigen） stool antigen（便中抗原）。血清抗体は既感染と活動性感染 active infection 活動性感染（active infection） active infection（活動性感染） を区別できず、除菌後に抗体価 antibody titer 抗体価（antibody titer） antibody titer（抗体価） が下がるまで年単位のタイムラグがあるため、除菌判定test of cure 除菌判定（test of cure）test of cure（除菌判定） には有効な検査法とされない¹。ACGACG（American College of Gastroenterology）の2024年ガイドラインは治療後の除菌判定 test of cure 除菌判定（test of cure） test of cure（除菌判定） を全例に求めている²。判定の時期は、除菌治療eradication therapy 除菌治療（eradication therapy）eradication therapy（除菌治療） 薬の内服終了後4週以降とし、偽陰性を避けるためPPIPPI（proton pump inhibitor）・P-CABP-CAB（potassium-competitive acid blocker）は少なくとも2週間、抗菌薬は4週間以上中止することが望ましいとされる¹。Maastricht VI/Florence合意も、除菌後4〜6週の短期フォローアップ Follow-up Routines フォローアップ（Follow-up Routines） Follow-up Routines（フォローアップ） では検査の精度を保つため抗菌薬とビスマス製剤 bismuth preparation ビスマス製剤（bismuth preparation） bismuth preparation（ビスマス製剤） を用いず、PPIは検査の14日前に中止すべきとしている（診断WG Statement 10、合意率96%、Grade A1）³。胃潰瘍gastric ulcer 胃潰瘍（gastric ulcer）gastric ulcer（胃潰瘍） では悪性を除外するため生検し、治癒確認内視鏡を病変・リスクに応じて行う。

H. pylori除菌

感受性が不明な未治療例では、14日間のビスマス四剤療法 bismuth quadruple therapy ビスマス四剤療法（bismuth quadruple therapy） bismuth quadruple therapy（ビスマス四剤療法） が代表的第一選択である²。その構成は酸分泌抑制薬 acid secretion inhibitor酸分泌抑制薬（acid secretion inhibitor） acid secretion inhibitor（酸分泌抑制薬）・ビスマスbismuthビスマス（bismuth）bismuth（ビスマス）・テトラサイクリン・メトロニダゾールである⁴。ペニシリンアレルギーの無い患者では、リファブチンrifabutin リファブチン（rifabutin）rifabutin（リファブチン） 三剤療法 triplet therapy (three-drug combination) 三剤療法（triplet therapy (three-drug combination)） triplet therapy (three-drug combination)（三剤療法） またはカリウムイオン競合型アシッドブロッカー potassium-competitive acid blocker (P-CAB) カリウムイオン競合型アシッドブロッカー（potassium-competitive acid blocker (P-CAB)） potassium-competitive acid blocker (P-CAB)（カリウムイオン競合型アシッドブロッカー） （P-CAB）二剤療法の14日間が経験的な代替とされる²。ACGが挙げているのは薬効群までだが、この二剤療法はボノプラザンvonoprazanボノプラザン（vonoprazan）vonoprazan（ボノプラザン）などのP-CABとアモキシシリンを組み合わせるレジメンを指す。実際にどれを選ぶかは、地域の承認状況・既治療歴・アレルギー・耐性率に左右される。

⚠️ 日本ではビスマス製剤 bismuth preparation ビスマス製剤（bismuth preparation） bismuth preparation（ビスマス製剤） が使えないので、レジメンの地図が違う。 日本ヘリコバクター学会のガイドラインは、本邦のクラリスロマイシン耐性 clarithromycin resistance クラリスロマイシン耐性（clarithromycin resistance） clarithromycin resistance（クラリスロマイシン耐性） 率が30%以上でどの地域でも15%以上であり、Maastricht VI/Florenceに従えばビスマス製剤 bismuth preparation ビスマス製剤（bismuth preparation） bismuth preparation（ビスマス製剤） を含む4剤療法 quadruple therapy 4剤療法（quadruple therapy） quadruple therapy（4剤療法） が適切な推奨レジメンになるとする。ただし国内ではビスマス製剤 bismuth preparation ビスマス製剤（bismuth preparation） bismuth preparation（ビスマス製剤） を使用できないため、ニトロイミダゾールnitroimidazole ニトロイミダゾール（nitroimidazole）nitroimidazole（ニトロイミダゾール） をメトロニダゾールに置き換えたビスマス bismuth ビスマス（bismuth） bismuth（ビスマス） 非含有の4剤併用療法が推奨レジメンと考えられるとしたうえで、本邦で4剤併用療法の有効性を検討した報告が少なく実臨床でも選ばれる機会が限られることから、同ガイドライン自身は3剤療法 triple therapy 3剤療法（triple therapy） triple therapy（3剤療法） および酸分泌抑制薬 acid secretion inhibitor 酸分泌抑制薬（acid secretion inhibitor） acid secretion inhibitor（酸分泌抑制薬） ＋アモキシシリンの2剤療法を中心にメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） を行っている。保険診療では、PPIまたはP-CAB＋アモキシシリン＋クラリスロマイシン clarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin） clarithromycin（クラリスロマイシン） の3剤療法 triple therapy 3剤療法（triple therapy） triple therapy（3剤療法） が一次除菌、クラリスロマイシンclarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン） をメトロニダゾールに変更したレジメンが二次除菌として認可されている⁵。

⚠️ 除菌レジメンの第一選択は耐性化によって入れ替わった。 かつて標準だったクラリスロマイシン clarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin） clarithromycin（クラリスロマイシン） 三剤療法 triplet therapy (three-drug combination) 三剤療法（triplet therapy (three-drug combination)） triplet therapy (three-drug combination)（三剤療法） （PPI＋アモキシシリン＋クラリスロマイシン clarithromycinクラリスロマイシン（clarithromycin） clarithromycin（クラリスロマイシン））は、**クラリスロマイシン耐性 clarithromycin resistance クラリスロマイシン耐性（clarithromycin resistance） clarithromycin resistance（クラリスロマイシン耐性） 率が15%を超える地域では感受性検査 susceptibility test 感受性検査（susceptibility test） susceptibility test（感受性検査） なしの一次治療として推奨されない（根拠は後述のMaastricht VI/Florence合意にある）。韓国の2025年版ガイドラインを解説した総説も、耐性率が30%を超えて一次治療に求められる intention-to-treat 除菌率80%に届かなくなったことを、三剤療法triplet therapy (three-drug combination) 三剤療法（triplet therapy (three-drug combination)）triplet therapy (three-drug combination)（三剤療法） を経験的一次治療から外した理由に挙げている⁴。ACG 2024が未治療かつ感受性不明の例に置いた推奨レジメンも、クラリスロマイシンclarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン） 三剤療法 triplet therapy (three-drug combination) 三剤療法（triplet therapy (three-drug combination)） triplet therapy (three-drug combination)（三剤療法） ではなく14日間のビスマス四剤療法 bismuth quadruple therapy ビスマス四剤療法（bismuth quadruple therapy） bismuth quadruple therapy（ビスマス四剤療法） である。⭐ **ただしACGの読み方には2つ注意がいる。 ①ACGが「クラリスロマイシンclarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン） またはレボフロキサシン levofloxacin レボフロキサシン（levofloxacin） levofloxacin（レボフロキサシン） を含むレジメンは感受性が確認された場合にのみ用いる」と明示的に制限しているのはサルベージ療法salvage therapyサルベージ療法（salvage therapy）salvage therapy（サルベージ療法）についてであって、一次治療についての文言ではない。②「最適化」を冠したビスマス四剤療法 bismuth quadruple therapy ビスマス四剤療法（bismuth quadruple therapy） bismuth quadruple therapy（ビスマス四剤療法） を優先するのは既治療で感染が持続している例で、未治療例に置かれているのは無印のビスマス四剤療法 bismuth quadruple therapy ビスマス四剤療法（bismuth quadruple therapy） bismuth quadruple therapy（ビスマス四剤療法） である²。欧州のMaastricht VI/Florence合意（2022）は、分子生物学的手法molecular diagnostic method 分子生物学的手法（molecular diagnostic method）molecular diagnostic method（分子生物学的手法） または培養で感受性検査 susceptibility test 感受性検査（susceptibility test） susceptibility test（感受性検査） が利用できるなら、クラリスロマイシンclarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン） を含むレジメンを処方する前にクラリスロマイシン clarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin） clarithromycin（クラリスロマイシン） 感受性を確認すべきとする（診断WG Statement 9、合意率91%、Grade A1）³。⚠️ Gradeの英字はエビデンスの質（A高〜D非常に低）、数字は推奨の強さ（1＝強い／2＝弱い）を表す。 同合意は、個別の感受性検査 susceptibility test 感受性検査（susceptibility test） susceptibility test（感受性検査） が利用できない場合には、クラリスロマイシン耐性clarithromycin resistance クラリスロマイシン耐性（clarithromycin resistance）clarithromycin resistance（クラリスロマイシン耐性） 率が高い（15%超）か不明の地域の一次治療をビスマス四剤療法 bismuth quadruple therapyビスマス四剤療法（bismuth quadruple therapy） bismuth quadruple therapy（ビスマス四剤療法）とし（治療WG Statement 2、合意率92%、Grade B1）、それも使えなければビスマス bismuth ビスマス（bismuth） bismuth（ビスマス） 非含有の併用四剤療法を考慮しうるとする。クラリスロマイシンclarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン） 三剤療法 triplet therapy (three-drug combination) 三剤療法（triplet therapy (three-drug combination)） triplet therapy (three-drug combination)（三剤療法） （PPI＋クラリスロマイシン clarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin） clarithromycin（クラリスロマイシン） ＋アモキシシリン）を用いるのは、局所で有効性が示されているか感受性が判明している場合に限られる³。同合意はH. pylori感染をICD-11の感染症として位置づけ、原則として感染者全員を治療対象とした³。

💡 酸をどれだけ止められるかが除菌率を左右する。 抗菌薬はpHが上がるほど安定し、分裂期の菌に効きやすい。ボノプラザンvonoprazan ボノプラザン（vonoprazan）vonoprazan（ボノプラザン） などのカリウムイオン競合型アシッドブロッカー potassium-competitive acid blocker (P-CAB) カリウムイオン競合型アシッドブロッカー（potassium-competitive acid blocker (P-CAB)） potassium-competitive acid blocker (P-CAB)（カリウムイオン競合型アシッドブロッカー） （P-CAB）がPPIより強力・速効・CYP2C19多型の影響を受けにくいことが、P-CABベースのレジメンが選択肢に上がった理由である。ただしP-CABはすべての国で使えるわけではなく、レジメンの選択は地域の承認状況と耐性率に従う。日本ヘリコバクター学会のガイドラインは、P-CABが本邦で諸外国に先駆けて上市されたこと、ランダム化比較試験randomized controlled trial ランダム化比較試験（randomized controlled trial）randomized controlled trial（ランダム化比較試験） でランソプラゾール使用時の除菌率75.9%（95%CI 70.9–80.5%）に対しP-CAB使用時が92.6%（95%CI 89.2–95.2%）であったことを挙げる一方、諸外国におけるP-CABレジメンの有効性の検証は限られていると述べている⁵。

クラリスロマイシンclarithromycinクラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン）三剤療法triplet therapy (three-drug combination) 三剤療法（triplet therapy (three-drug combination)）triplet therapy (three-drug combination)（三剤療法） やレボフロキサシンlevofloxacinレボフロキサシン（levofloxacin）levofloxacin（レボフロキサシン）療法は、感受性不明のまま経験的に用いない。ACG 2024はこれらを含むサルベージ療法salvage therapyサルベージ療法（salvage therapy）salvage therapy（サルベージ療法）を感受性が確認された場合にのみ用いるべきとし²、Maastricht VI/Florence合意は、分子生物学的手法molecular diagnostic method 分子生物学的手法（molecular diagnostic method）molecular diagnostic method（分子生物学的手法） または培養で感受性検査 susceptibility test 感受性検査（susceptibility test） susceptibility test（感受性検査） が利用できるなら、クラリスロマイシンclarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン） を含むレジメンの処方前にクラリスロマイシン clarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin） clarithromycin（クラリスロマイシン） 感受性を確認すべきとする³。治療歴を確認し、既に使った抗菌薬を原則避ける。除菌判定test of cure 除菌判定（test of cure）test of cure（除菌判定） は全例で行う²。上に述べたとおり、抗菌薬終了から4週以上、PPI／P-CAB中止から2週以上空けて呼気・便中抗原stool antigen 便中抗原（stool antigen）stool antigen（便中抗原） で確認する¹。この待機 elective 待機（elective） elective（待機） 期間を守らないと偽陰性が出て「除菌できた」と誤判定する。

潰瘍治療と合併症

• NSAIDは可能なら中止し、PPIで治癒を促す。継続必須なら最小量、COX-2COX-2（cyclooxygenase-2）選択薬、PPI併用を消化管・心血管リスクから検討する。
• 喫煙を中止し、個々に症状を悪化させる飲酒・食品を調整する。画一的な厳格食を必要としない。
• H. pylori陰性・NSAID非使用では、検査偽陰性、他薬剤、Crohn病、感染、ガストリノーマgastrinomaガストリノーマ（gastrinoma）gastrinoma（ガストリノーマ）、悪性を再評価する。

💡 出血性潰瘍はForrest分類で「止血処置が要るか」を決める。 内視鏡所見をIa噴出性spurting (bleeding) 噴出性（spurting (bleeding)）spurting (bleeding)（噴出性） 出血、Ib湧出性oozing (bleeding) 湧出性（oozing (bleeding)）oozing (bleeding)（湧出性） 出血、IIa露出血管visible vessel露出血管（visible vessel）visible vessel（露出血管）、IIb凝血塊blood clot 凝血塊（blood clot）blood clot（凝血塊） 付着、IIc黒色斑black spots黒色斑（black spots）black spots（黒色斑）、III清潔潰瘍底 ulcer base 潰瘍底（ulcer base） ulcer base（潰瘍底） に分け、高リスク所見high-risk findings 高リスク所見（high-risk findings）high-risk findings（高リスク所見） （Ia・Ib・IIa、条件によりIIb）に内視鏡的止血 endoscopic hemostasis 内視鏡的止血（endoscopic hemostasis） endoscopic hemostasis（内視鏡的止血） を行い、IIc・IIIは止血処置なしで経過をみる。活動性出血Forrest Ia/Ib 活動性出血（Forrest Ia/Ib）Forrest Ia/Ib（活動性出血） にエピネフリン局注 local (endoscopic) injection 局注（local (endoscopic) injection） local (endoscopic) injection（局注） 単独は不可で、接触熱凝固 thermal coagulation 熱凝固（thermal coagulation） thermal coagulation（熱凝固） または機械的止血（クリップ）を必ず併用する⁶。

💡 内視鏡のタイミングと止血後の酸抑制にも数値がある。 ESGE 2021は循環動態 hemodynamics 循環動態（hemodynamics） hemodynamics（循環動態） を立て直したうえで24時間以内の内視鏡を推奨し、12時間以内の超緊急内視鏡は転帰を改善しないため推奨しない。止血後は高用量PPI（80 mgボーラスbolus ボーラス（bolus）bolus（ボーラス） 後8 mg/時を72時間）を用いる⁶。ACG 2021も高用量PPIを3日間、その後の2週間は経口PPIを1日2回とする⁸。再出血時はまずover-the-scope clipによる2回目の内視鏡的止血 endoscopic hemostasis内視鏡的止血（endoscopic hemostasis） endoscopic hemostasis（内視鏡的止血）、失敗すれば経カテーテル動脈塞栓術 transcatheter arterial embolization 経カテーテル動脈塞栓術（transcatheter arterial embolization） transcatheter arterial embolization（経カテーテル動脈塞栓術） （TAE）、手術はTAEが施行できないか失敗した場合という順序である⁶。

現在、迷走神経切離術vagotomy 迷走神経切離術（vagotomy）vagotomy（迷走神経切離術） やBillroth手術は単純潰瘍のルーチン治療ではなく、内視鏡・IVRで制御不能な合併症や閉塞・悪性などに限られる⁷。

歴史的な潰瘍手術は、現在の限定的な適応と術後合併症を理解するための外科解剖として整理する。

まとめ

• 消化性潰瘍ではH. pyloriとNSAID／アスピリン曝露を必ず評価する。
• 感受性不明の未治療例ではビスマス四剤療法 bismuth quadruple therapy ビスマス四剤療法（bismuth quadruple therapy） bismuth quadruple therapy（ビスマス四剤療法） など耐性を考慮した治療を用いる²。クラリスロマイシンclarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン） 三剤療法 triplet therapy (three-drug combination) 三剤療法（triplet therapy (three-drug combination)） triplet therapy (three-drug combination)（三剤療法） は無条件に選ばず、耐性率>15%の地域では感受性検査 susceptibility test 感受性検査（susceptibility test） susceptibility test（感受性検査） なしに一次治療としない⁴。
• 除菌後は全例除菌判定 test of cure 除菌判定（test of cure） test of cure（除菌判定） を行い、出血・穿孔・閉塞は緊急対応する。