内科学 · L-45

消化性潰瘍・Helicobacter pylori感染

Peptic Ulcer and Helicobacter pylori Infection

前提：病態: カンピロバクター属とヘリコバクター・ピロリ消化性潰瘍胃酸分泌に作用する薬・胃粘膜保護薬
前提：正常: 胃液分泌とその調節
疾患: 消化性潰瘍
検査値: ヘリコバクター・ピロリ抗体尿素呼気試験便中H. pylori抗原検査

🧠 全体像：消化性潰瘍の二大原因はピロリ Helicobacter pylori ピロリ（Helicobacter pylori） Helicobacter pylori（ピロリ）とNSAIDsである。H. pyloriは耐性を考慮したレジメンで除菌し、全例で治療終了後の除菌判定 test of cure 除菌判定（test of cure） test of cure（除菌判定）を行う。出血・穿孔・胃出口閉塞gastric outlet obstruction 胃出口閉塞（gastric outlet obstruction）gastric outlet obstruction（胃出口閉塞）は緊急対応を要する。病態・診断・除菌・合併症の詳細は食道・胃疾患と消化管出血に統合されており、本稿では6年次総論 common features 総論（common features） common features（総論）の要点を整理する。

4年次ノートとの対応と要点

テーマ	要点	参照先
病態と原因	潰瘍は粘膜欠損 mucosal defect 粘膜欠損（mucosal defect） mucosal defect（粘膜欠損）が粘膜筋板 Muscularis mucosae 粘膜筋板（Muscularis mucosae） Muscularis mucosae（粘膜筋板）を越えたもので、H. pyloriとNSAID・アスピリンが二大原因である。NSAIDでは高齢、潰瘍歴、抗凝固薬・抗血小板薬antiplatelet drugs抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬）・グルココルチコイドの併用で出血リスクが上がる。香辛料や通常の心理的ストレスは主因としない	消化性潰瘍
検査と除菌判定 test of cure除菌判定（test of cure） test of cure（除菌判定）	活動性感染active infection 活動性感染（active infection）active infection（活動性感染）の検査は尿素呼気試験 urea breath test (UBT) 尿素呼気試験（urea breath test (UBT)） urea breath test (UBT)（尿素呼気試験）か便中抗原 stool antigen 便中抗原（stool antigen） stool antigen（便中抗原）で、血清抗体は除菌後に抗体価 antibody titer 抗体価（antibody titer） antibody titer（抗体価）が下がるまで年単位を要するため除菌判定 test of cure 除菌判定（test of cure） test of cure（除菌判定）に使えない。判定は全例で行い、除菌薬の終了後4週以降、PPI・P-CABは2週間以上、抗菌薬は4週間以上空けて検査する¹²。Maastricht VI/Florence合意も、短期フォローアップ Follow-up Routines フォローアップ（Follow-up Routines） Follow-up Routines（フォローアップ）では抗菌薬とビスマス製剤 bismuth preparation ビスマス製剤（bismuth preparation） bismuth preparation（ビスマス製剤）を使わず、PPIは検査の14日前に中止するとしている³	診断と合併症・除菌判定test of cure除菌判定（test of cure）test of cure（除菌判定）
除菌レジメンの選び方	感受性が不明な未治療例では14日間のビスマス四剤療法 bismuth quadruple therapy ビスマス四剤療法（bismuth quadruple therapy） bismuth quadruple therapy（ビスマス四剤療法）（PPI・ビスマスbismuthビスマス（bismuth）bismuth（ビスマス）・テトラサイクリン・メトロニダゾール）が代表的第一選択で、ペニシリンアレルギーが無ければリファブチン三剤療法 rifabutin triple therapy リファブチン三剤療法（rifabutin triple therapy） rifabutin triple therapy（リファブチン三剤療法）かP-CAB二剤療法の14日間が代替になる²。「最適化」ビスマス四剤療法 bismuth quadruple therapy ビスマス四剤療法（bismuth quadruple therapy） bismuth quadruple therapy（ビスマス四剤療法）を優先するのは既治療で感染が持続している例である。クラリスロマイシン三剤療法clarithromycin triple therapy クラリスロマイシン三剤療法（clarithromycin triple therapy）clarithromycin triple therapy（クラリスロマイシン三剤療法）は、耐性率が15%超か不明の地域では感受性検査 susceptibility test 感受性検査（susceptibility test） susceptibility test（感受性検査）なしの一次治療にしない³⁴	消化性潰瘍の治療
感受性検査susceptibility test 感受性検査（susceptibility test）susceptibility test（感受性検査）とサルベージ療法 salvage therapyサルベージ療法（salvage therapy） salvage therapy（サルベージ療法）	感受性検査susceptibility test 感受性検査（susceptibility test）susceptibility test（感受性検査）が使えるなら、クラリスロマイシンclarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン）を含むレジメンの前にクラリスロマイシン clarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin） clarithromycin（クラリスロマイシン）感受性を確認する（診断WG Statement 9）³。ACGが感受性確認を条件にしているのは、クラリスロマイシンclarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン）またはレボフロキサシン levofloxacin レボフロキサシン（levofloxacin） levofloxacin（レボフロキサシン）を含むサルベージ療法 salvage therapy サルベージ療法（salvage therapy） salvage therapy（サルベージ療法）についてで、一次治療の文言ではない²。治療歴を確認し、既に使った抗菌薬は原則避ける	消化性潰瘍の治療
日本の事情とP-CAB	国内はビスマス製剤 bismuth preparation ビスマス製剤（bismuth preparation） bismuth preparation（ビスマス製剤）を使えず、クラリスロマイシン耐性clarithromycin resistance クラリスロマイシン耐性（clarithromycin resistance）clarithromycin resistance（クラリスロマイシン耐性）率は30%以上である。保険診療ではPPIまたはP-CAB＋アモキシシリン＋クラリスロマイシン clarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin） clarithromycin（クラリスロマイシン）が一次除菌、クラリスロマイシンclarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン）をメトロニダゾールに替えたレジメンが二次除菌になる。P-CABはPPIより強力・速効で、除菌率はランソプラゾール使用時75.9%に対しP-CAB使用時92.6%だったが、海外での検証は限られる⁵	消化性潰瘍の治療
潰瘍治療と再評価	NSAIDは可能なら中止してPPIで治癒を促し、継続が必須なら最小量でPPI併用かCOX-2選択薬を消化管・心血管リスクから選ぶ。禁煙し、画一的な厳格食は不要である。H. pylori陰性でNSAIDも使っていなければ、検査の偽陰性、他の薬剤、クローン病Crohn disease, CDクローン病（Crohn disease, CD）Crohn disease, CD（クローン病）、感染、ガストリノーマgastrinomaガストリノーマ（gastrinoma）gastrinoma（ガストリノーマ）、悪性を再評価する	診断と合併症・消化性潰瘍の治療
合併症の初期対応	出血は蘇生・静注PPI・循環安定後24時間以内の内視鏡、穿孔は蘇生・広域抗菌薬broad-spectrum antibiotics広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics）broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬）・速やかな感染源制御 source control 感染源制御（source control） source control（感染源制御）のための緊急外科相談⁶、胃出口閉塞gastric outlet obstruction 胃出口閉塞（gastric outlet obstruction）gastric outlet obstruction（胃出口閉塞）は胃管減圧・輸液・原因治療、治癒不良の胃潰瘍 gastric ulcer 胃潰瘍（gastric ulcer） gastric ulcer（胃潰瘍）は多点生検で悪性を再評価する	診断と合併症
出血の内視鏡止血	Forrest分類Forrest classification Forrest分類（Forrest classification）Forrest classification（Forrest分類）のIa・Ib・IIa（条件によりIIb）に内視鏡的止血 endoscopic hemostasis 内視鏡的止血（endoscopic hemostasis） endoscopic hemostasis（内視鏡的止血）を行い、IIc・IIIは処置なしで経過をみる。活動性出血にエピネフリン局注 local (endoscopic) injection 局注（local (endoscopic) injection） local (endoscopic) injection（局注）単独は不可で、熱凝固thermal coagulation 熱凝固（thermal coagulation）thermal coagulation（熱凝固）かクリップを併用する。ESGE 2021は24時間以内の内視鏡を推奨し、12時間以内の超緊急内視鏡は推奨しない。止血後はESGEが80 mgボーラス bolus ボーラス（bolus） bolus（ボーラス）後8 mg/時を72時間、ACG 2021が高用量PPI3日間のあと2週間の経口1日2回とする。再出血はオーバーザスコープクリップ、塞栓術、手術の順である⁷⁸	フォレスト分類Forrest classification フォレスト分類（Forrest classification）Forrest classification（フォレスト分類）と止血
歴史的な潰瘍手術	迷走神経切離術vagotomy 迷走神経切離術（vagotomy）vagotomy（迷走神経切離術）やBillroth手術は単純潰瘍のルーチン治療ではなく、内視鏡・IVRで制御できない合併症や閉塞・悪性に限られる⁶。胃排出遅延delayed gastric emptying胃排出遅延（delayed gastric emptying）delayed gastric emptying（胃排出遅延）、胆汁逆流、ダンピング症候群dumping syndrome ダンピング症候群（dumping syndrome）dumping syndrome（ダンピング症候群）など再建固有の後遺症 sequela 後遺症（sequela） sequela（後遺症）を押さえる	歴史的な酸分泌 acid secretion 酸分泌（acid secretion） acid secretion（酸分泌）手術

flowchart TD
    A["消化性潰瘍／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dyspepsia (indigestion)'>消化不良</span>を疑う"] --> B{"出血・貧血・体重減少・嚥下障害など"}
    B -->|"あり"| C["上部内視鏡＋必要な生検"]
    B -->|"なし"| D["年齢・癌リスクに応じH. pylori非侵襲検査"]
    C --> E["生検ウレアーゼ／組織検査"]
    D --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urea breath test (UBT)'>尿素呼気試験</span>／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stool antigen'>便中抗原</span>"]
    E --> G{"H. pylori陽性"}
    F --> G
    G -->|"はい"| H["耐性を考慮して除菌"]
    H --> I["終了4週以降に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='test of cure'>除菌判定</span>"]

まとめ

消化性潰瘍ではH. pyloriとNSAID／アスピリン曝露を必ず評価する。
感受性不明の未治療例ではビスマス四剤療法 bismuth quadruple therapy ビスマス四剤療法（bismuth quadruple therapy） bismuth quadruple therapy（ビスマス四剤療法）など耐性を考慮した治療を用いる²。クラリスロマイシン三剤療法clarithromycin triple therapy クラリスロマイシン三剤療法（clarithromycin triple therapy）clarithromycin triple therapy（クラリスロマイシン三剤療法）は無条件に選ばず、耐性率>15%の地域では感受性検査 susceptibility test 感受性検査（susceptibility test） susceptibility test（感受性検査）なしに一次治療としない⁴。
除菌後は全例除菌判定 test of cure 除菌判定（test of cure） test of cure（除菌判定）を行い、出血・穿孔・閉塞は緊急対応する。
詳細は食道・胃疾患と消化管出血を参照する。

出典

1.H. pylori感染の診断と治療のガイドライン2024 第1章「診断」（日本ヘリコバクター学会・2024）PDF全文を確認した。BQ1-7は除菌判定を除菌治療薬内服終了後4週以降に行うとし（序論では4-6週間以降、Maastricht VI/Florenceも偽陰性回避のため4-6週間以降とする）、尿素呼気試験およびモノクローナル抗体を用いた便中H. pylori抗原測定を有用とする。偽陰性を避けるため、PPI・P-CAB等は少なくとも2週間、抗菌薬は4週間以上の中止が望ましいとする。血清抗体は現感染の証明として単独では不十分で、抗体陰性化に年単位を要するため除菌判定には有効な検査法とされない（他法が困難な場合に、除菌後6か月以上で除菌前の1/2以下への低下を目安に用いる）閲覧 2026-09-08
2.ACG Clinical Guideline: Treatment of Helicobacter pylori Infection（American College of Gastroenterology・2024）抄録のみ閲覧（誌上版本文は取得できず）。未治療で抗菌薬感受性が不明な例では14日間のビスマス四剤療法が推奨レジメンで、ペニシリンアレルギーの無い患者ではリファブチン三剤療法またはP-CAB二剤療法の14日間が経験的代替となること。「最適化」ビスマス四剤療法が優先されるのは既治療の持続感染例であること。クラリスロマイシンまたはレボフロキサシンを含むサルベージレジメンは感受性が確認された場合にのみ用いるとされること。治療後は全例で除菌判定が必要とされること。ビスマス四剤療法の構成薬、除菌判定の待機期間の数値、クラリスロマイシン三剤療法を一次治療にしないという明示的な文言は、いずれも抄録に無い閲覧 2026-08-25
3.Management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht VI/Florence consensus report（Gut（European Helicobacter and Microbiota Study Group ほか、29か国41名の専門家）・2022）リポジトリ版（repositorio.uam.es）から全文PDFを取得して確認した。取得できたのは Gut 2022;0:1-39 と表記されるonline-first 版で、誌上版 71(9):1724-1762 とはページ番号が異なる。H. pylori 感染はICD-11で感染症として正式に位置づけられ、原則として感染者全員が治療対象になる。診断ワーキンググループのStatement 9は「Clarithromycin susceptibility testing, if available through molecular techniques or culture, is recommended before prescribing any clarithromycin containing therapy.」（合意率91%、Grade A1）で、分子生物学的手法または培養による感受性検査が利用できる場合という条件つきの推奨である。治療ワーキンググループのStatement 2（合意率92%、Grade B1）は、個別の感受性検査が利用できない場合、クラリスロマイシン耐性率が高い（15%超）か不明の地域の一次治療をビスマス四剤療法とし、それも利用できなければビスマス非含有の併用（concomitant）四剤療法を考慮しうるとする。図1の凡例はビスマス四剤療法をPPI・ビスマス・テトラサイクリン・メトロニダゾール、クラリスロマイシン三剤療法をPPI・クラリスロマイシン・アモキシシリンと定義し、後者は局所で有効性が示されているかクラリスロマイシン感受性が判明している場合にのみ用いるとする。治療Statement 1（Grade D2）は一次治療前でも感受性検査をルーチンに行うことを reasonable とするが、原文自身が「そのような感受性検査に基づく戦略を日常診療で一般的に用いることの妥当性はまだ確立されていない」と続けている。なおMethodsの定義により、Gradeの英字はエビデンスの質（A高〜D非常に低）、数字は推奨の強さ（1強い／2弱い）を表す閲覧 2026-09-08
4.Treatment of Helicobacter pylori Infection in Korea: An Evidence-Based Analysis of the Upcoming 2025 Guideline（The Korean Journal of Helicobacter and Upper Gastrointestinal Research・2026）国際ガイドラインは、クラリスロマイシン耐性率が15%を超える地域では感受性検査なしの三剤療法を一次治療として推奨していないこと、および一次治療として推奨されるには intention-to-treat 除菌率が80%以上必要とされることを確認した閲覧 2026-08-25
5.H. pylori感染の診断と治療のガイドライン2024 第2章「治療」（日本ヘリコバクター学会・2024）第2章「治療」のPDF全文を確認した。総論は、本邦で諸外国に先駆けてP-CABが上市されたこと、ランダム化比較試験でランソプラゾール使用時の除菌率75.9%（95%CI 70.9-80.5%）に対しP-CAB使用時が92.6%（95%CI 89.2-95.2%）であったこと、一方で諸外国におけるP-CABレジメンの有効性の検証は限られていることを述べる。また本邦のクラリスロマイシン耐性率は30%以上でどの地域でも15%以上であり、Maastricht VI/Florenceに従えばビスマス製剤を含む4剤療法が適切な推奨レジメンとなるが、国内ではビスマス製剤を使用できないためニトロイミダゾールをメトロニダゾールに置き換えた4剤併用療法が推奨レジメンと考えられるとし、ただし本邦で4剤併用療法の有効性を検討した報告が少なく実臨床でも選択の機会が限られることから、同ガイドラインは3剤療法および酸分泌抑制薬＋アモキシシリンの2剤療法を中心にメタ解析を行う方針を採ったと述べる。保険認可上は、PPIまたはP-CAB＋アモキシシリン＋クラリスロマイシンの3剤療法が一次除菌、クラリスロマイシンをメトロニダゾールに変更したレジメンが二次除菌である閲覧 2026-09-08
6.Perforated and bleeding peptic ulcer: WSES guidelines（World Society of Emergency Surgery・2020）出血性潰瘍では内視鏡止血、穿孔性潰瘍では速やかな感染源制御を基本とし、外科治療は合併症と非手術的治療不成功例が中心であること、およびH. pylori陽性例では除菌を行うことを確認した閲覧 2026-08-25
7.Endoscopic diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage (NVUGIH): European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline - Update 2021（European Society of Gastrointestinal Endoscopy・2021）循環動態の安定化後24時間以内の早期内視鏡を推奨し、12時間以内の緊急内視鏡は転帰を改善しないため推奨しないこと。活動性出血潰瘍（Forrest Ia/Ib）にはエピネフリン局注単独ではなく接触熱凝固または機械的止血との併用を推奨すること。再出血例ではover-the-scope clipを検討し、2回目の内視鏡的止血が失敗したら経カテーテル動脈塞栓術（TAE）を、TAEが施行できないか失敗した場合に手術を行うこと。内視鏡的止血後は高用量PPI（80 mgボーラス後8 mg/時を72時間）を推奨すること閲覧 2026-08-25
8.ACG Clinical Guideline: Upper Gastrointestinal and Ulcer Bleeding（American College of Gastroenterology・2021）内視鏡止血後は高用量PPIを3日間投与し、その後は最初の2週間、経口PPIを1日2回用いること閲覧 2026-08-25