Imaging findings · Published
腹腔内遊離ガス
Pneumoperitoneum
🧠 全体像：腹腔内遊離ガス free intraperitoneal air 腹腔内遊離ガス（free intraperitoneal air） free intraperitoneal air（腹腔内遊離ガス） は、腸管や胃などの中腔臓器 hollow viscus 中腔臓器（hollow viscus） hollow viscus（中腔臓器） が全層で破綻し、内腔のガスが腹腔へ漏れ出たことを示す所見で、多くは緊急外科的評価の対象になる。ただし「遊離ガス＝必ず穿孔で緊急手術」ではなく、術後・腹腔鏡後の医原性遊離ガス iatrogenic free air 医原性遊離ガス（iatrogenic free air） iatrogenic free air（医原性遊離ガス） という例外があるため、臨床経過（最近の手術・処置歴）と合わせて読むことが読影 image interpretation 読影（image interpretation） image interpretation（読影） の要である。
定義
腹腔内遊離ガスfree intraperitoneal air 腹腔内遊離ガス（free intraperitoneal air）free intraperitoneal air（腹腔内遊離ガス） は、腹膜腔peritoneal cavity 腹膜腔（peritoneal cavity）peritoneal cavity（腹膜腔） 内（実質臓器solid organ 実質臓器（solid organ）solid organ（実質臓器） や腸管の外）に存在するガスを指す。正常な腸管内ガスとは異なり、腹膜で区画された自由な空間に存在する点が本質である。
モダリティと写り方
| 検査 | 所見 |
|---|---|
| 立位胸腹部単純X線upright chest and abdominal radiograph立位胸腹部単純X線（upright chest and abdominal radiograph）upright chest and abdominal radiograph（立位胸腹部単純X線） | 横隔膜下subdiaphragmatic 横隔膜下（subdiaphragmatic）subdiaphragmatic（横隔膜下） の三日月状 crescent-shaped 三日月状（crescent-shaped） crescent-shaped（三日月状） の透亮像 lucency 透亮像（lucency） lucency（透亮像） （遊離ガス）。感度は中等度で、陰性でも穿孔を除外できない |
| 左側臥位腹部X線left lateral decubitus abdominal radiograph左側臥位腹部X線（left lateral decubitus abdominal radiograph）left lateral decubitus abdominal radiograph（左側臥位腹部X線） | 立位が取れない患者で、肝臓と側腹壁の間にガスを検出する代替法 |
| 腹部・骨盤造影CTcontrast-enhanced CT of the abdomen and pelvis腹部・骨盤造影CT（contrast-enhanced CT of the abdomen and pelvis）contrast-enhanced CT of the abdomen and pelvis（腹部・骨盤造影CT） | 最も感度が高く、少量のガスや穿孔部位の同定にも有用。安定例での第一選択。術後の少量ガスでは、術後3日でCT 87%・左側臥位left lateral decubitus position 左側臥位（left lateral decubitus position）left lateral decubitus position（左側臥位） X線 53%と、CTのほうが検出率が有意に高い1 |
| ベッドサイド超音波bedside ultrasonographyベッドサイド超音波（bedside ultrasonography）bedside ultrasonography（ベッドサイド超音波） | 不安定でCT移動が危険な場合に、遊離ガス・遊離液を確認しつつ蘇生と手術判断を並行する |
原因を絞る軸
⭐ 遊離ガスの量・分布そのものより、臨床経過が原因の絞り込みに直結する。
| 背景 | 代表疾患・状況 |
|---|---|
| 突然の激痛＋腹膜刺激 peritoneal signs腹膜刺激（peritoneal signs） peritoneal signs（腹膜刺激） | 消化性潰瘍の穿孔（前壁十二指腸潰瘍anterior duodenal ulcer 前壁十二指腸潰瘍（anterior duodenal ulcer）anterior duodenal ulcer（前壁十二指腸潰瘍） が典型） |
| 鈍的外傷blunt trauma 鈍的外傷（blunt trauma）blunt trauma（鈍的外傷） 後 | 鈍的腹部外傷blunt abdominal trauma鈍的腹部外傷（blunt abdominal trauma）blunt abdominal trauma（鈍的腹部外傷）による中腔臓器損傷 hollow viscus injury中腔臓器損傷（hollow viscus injury） hollow viscus injury（中腔臓器損傷） |
| 早産児・低出生体重児low birth weight infant 低出生体重児（low birth weight infant）low birth weight infant（低出生体重児） で腹部膨満・血便 | 壊死性腸炎necrotizing enterocolitis, NEC壊死性腸炎（necrotizing enterocolitis, NEC）necrotizing enterocolitis, NEC（壊死性腸炎）の腸管穿孔 intestinal perforation腸管穿孔（intestinal perforation） intestinal perforation（腸管穿孔）。単純X線の主要所見は腸管壁内ガス pneumatosis intestinalis腸管壁内ガス（pneumatosis intestinalis） pneumatosis intestinalis（腸管壁内ガス）・門脈ガスportal venous gas門脈ガス（portal venous gas）portal venous gas（門脈ガス）・気腹pneumoperitoneum 気腹（pneumoperitoneum）pneumoperitoneum（気腹） で、気腹pneumoperitoneum 気腹（pneumoperitoneum）pneumoperitoneum（気腹） は手術適応の根拠になる。ただし壊死や穿孔があっても遊離ガスが見えない児がいるため、気腹pneumoperitoneum 気腹（pneumoperitoneum）pneumoperitoneum（気腹） がなくても否定しない2 |
| 発熱・腹膜刺激徴候peritoneal signs 腹膜刺激徴候（peritoneal signs）peritoneal signs（腹膜刺激徴候） が先行 | 腹膜炎の原因検索の一環（虫垂炎穿孔、憩室穿孔など） |
| 直近の腹部手術・腹腔鏡・内視鏡処置endoscopic procedure内視鏡処置（endoscopic procedure）endoscopic procedure（内視鏡処置） | 医原性遊離ガスiatrogenic free air 医原性遊離ガス（iatrogenic free air）iatrogenic free air（医原性遊離ガス） の可能性を必ず考慮する。CTでは術後0〜6日の53%、7〜13日の41%、14〜20日の23%、21〜27日の13%に見られ、28〜30日では0%だった3 |
⚠️ 腹腔鏡・開腹手術後の遊離ガスは正常所見でありうる。 術後の遊離ガスはCTで3週間後にも見られうるが、介入を要したのは8例（6%）で、その理由で最多は吻合部縫合不全 anastomotic leak 吻合部縫合不全（anastomotic leak） anastomotic leak（吻合部縫合不全） だった3。発熱・腹痛の増悪・腹膜刺激徴候peritoneal signs 腹膜刺激徴候（peritoneal signs）peritoneal signs（腹膜刺激徴候） などの臨床像を伴わない限り、画像所見だけで再手術 revision surgery 再手術（revision surgery） revision surgery（再手術） を判断しない。
評価の進め方
flowchart TD
A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='free intraperitoneal air'>腹腔内遊離ガス</span>を疑う臨床像"] --> B{"直近の腹部手術・腹腔鏡・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endoscopic procedure'>内視鏡処置</span>はあるか"}
B -->|"あり・無症候性"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='iatrogenic free air'>医原性遊離ガス</span>として経過観察<br>増加・遷延・症状出現で再評価"]
B -->|"なし、または症候性"| D["立位/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lateral position'>側臥位</span>単純X線または造影CT"]
D --> E{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peritoneal signs'>腹膜刺激徴候</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemodynamic instability'>血行動態不安定</span>はあるか"}
E -->|"あり"| F["蘇生・抗菌薬と並行し緊急外科評価"]
E -->|"なし・限局"| G["造影CTで穿孔部位・原因を同定し個別化"]紛らわしいもの
| 類似所見・状況 | 見分けるポイント |
|---|---|
| 医原性遊離ガスiatrogenic free air 医原性遊離ガス（iatrogenic free air）iatrogenic free air（医原性遊離ガス） （術後・腹腔鏡後） | 臨床像を伴わない限り正常所見。時期（直近の処置歴）で判断する |
| Chilaiditi徴候Chilaiditi signChilaiditi徴候（Chilaiditi sign）Chilaiditi sign（Chilaiditi徴候） | 結腸が肝臓と横隔膜の間に介在することによる偽遊離ガス。腸管ガスbowel gas 腸管ガス（bowel gas）bowel gas（腸管ガス） パターンの連続性 continuous 連続性（continuous） continuous（連続性） を追って区別する |
| 腸管壁内ガスpneumatosis intestinalis腸管壁内ガス（pneumatosis intestinalis）pneumatosis intestinalis（腸管壁内ガス） | 遊離ガスではなく腸管壁 gut wall腸管壁（gut wall） gut wall（腸管壁）内にガスがある所見。壊死性腸炎necrotizing enterocolitis, NEC 壊死性腸炎（necrotizing enterocolitis, NEC）necrotizing enterocolitis, NEC（壊死性腸炎） では門脈ガス portal venous gas門脈ガス（portal venous gas） portal venous gas（門脈ガス）・気腹pneumoperitoneum 気腹（pneumoperitoneum）pneumoperitoneum（気腹） とともに診断を支える所見で、遊離ガスに先行しうる。腸管の輪郭に沿うかどうかで区別する |
まとめ
- 腹腔内遊離ガスfree intraperitoneal air 腹腔内遊離ガス（free intraperitoneal air）free intraperitoneal air（腹腔内遊離ガス） は中腔臓器 hollow viscus 中腔臓器（hollow viscus） hollow viscus（中腔臓器） の全層破綻を示唆し、多くは緊急外科的評価の対象になる。
- 立位単純X線は感度が中等度で陰性でも除外できない。安定例では造影CTが最も感度が高い。
- 直近の腹部手術・腹腔鏡歴があれば医原性の可能性をまず考慮し、無症候性なら経過観察とする。遊離ガスが増える、またはほかの症状・徴候が現れれば縫合不全 anastomotic leak 縫合不全（anastomotic leak） anastomotic leak（縫合不全） などを再評価する。
- 新生児の壊死性腸炎 necrotizing enterocolitis, NEC 壊死性腸炎（necrotizing enterocolitis, NEC） necrotizing enterocolitis, NEC（壊死性腸炎） では、気腹pneumoperitoneum 気腹（pneumoperitoneum）pneumoperitoneum（気腹） がなくても穿孔を否定できない。
- 腸管壁内ガスpneumatosis intestinalis 腸管壁内ガス（pneumatosis intestinalis）pneumatosis intestinalis（腸管壁内ガス） （壊死性腸炎necrotizing enterocolitis, NEC 壊死性腸炎（necrotizing enterocolitis, NEC）necrotizing enterocolitis, NEC（壊死性腸炎） で先行しうる所見）とChilaiditi徴候 Chilaiditi sign Chilaiditi徴候（Chilaiditi sign） Chilaiditi sign（Chilaiditi徴候） は遊離ガスと紛らわしいため区別する。
出典
- 1.Prevalence and duration of postoperative pneumoperitoneum: sensitivity of CT vs left lateral decubitus radiography（American Journal of Roentgenology・1993）抄録（Europe PMC）で、合併症のない腹部手術後17例の前向き検討において、術後3日の検査で遊離ガスがCTの87%（13/15）、左側臥位X線の53%（8/15）で、術後6日ではCTの50%（6/12）、X線の8%（1/12）で見られ、CTは小量の腹腔内遊離ガスの検出で単純X線より有意に感度が高く、肥満患者でX線の偽陰性が多いと結論していることを確認した。全文は取得していない。閲覧 2026-11-07
- 2.Current status of laboratory and imaging diagnosis of neonatal necrotizing enterocolitis（Italian Journal of Pediatrics・2018）Europe PMC の全文（PMC6060553）で、壊死性腸炎の診断を支える単純X線の主要所見は腸管壁内ガス・門脈ガス・気腹であること、気腹は手術適応として普遍的に合意された唯一の所見だが、腸管壊死や穿孔のあるすべての児に見られるわけではないことを確認した。腸管壁内ガスと門脈ガスは超音波でも見え、単純X線より早く検出されうるとも書かれている。閲覧 2026-11-07
- 3.Postoperative pneumoperitoneum: is it normal or pathologic?（Journal of Surgical Research・2015）抄録（Europe PMC）で、腹部手術後30日以内に腹部CTを撮った344例の後ろ向きコホートで、遊離ガスが39%（135/344）に見られ、術後0〜6日で53%、7〜13日で41%、14〜20日で23%、21〜27日で13%、28〜30日で0%だったこと、ドレーンの存在と関連したが開腹か腹腔鏡かとは関連せず、介入を要したのは8例（6%）で最多は吻合部縫合不全（4例）だったことを確認した。全文は取得していない。閲覧 2026-11-07