Imaging findings · Published
腹腔内遊離ガス
Pneumoperitoneum
🧠 全体像：腹腔内遊離ガス free intraperitoneal air 腹腔内遊離ガス（free intraperitoneal air） free intraperitoneal air（腹腔内遊離ガス） は、腸管や胃などの中腔臓器 hollow viscus 中腔臓器（hollow viscus） hollow viscus（中腔臓器） が全層で破綻し、内腔のガスが腹腔へ漏れ出たことを示す所見で、多くは緊急外科的評価の対象になる。ただし「遊離ガス＝必ず穿孔で緊急手術」ではなく、術後・腹腔鏡後の医原性遊離ガス iatrogenic free air 医原性遊離ガス（iatrogenic free air） iatrogenic free air（医原性遊離ガス） という例外があるため、臨床経過（最近の手術・処置歴）と合わせて読むことが読影 image interpretation 読影（image interpretation） image interpretation（読影） の要である。
定義
腹腔内遊離ガスfree intraperitoneal air 腹腔内遊離ガス（free intraperitoneal air）free intraperitoneal air（腹腔内遊離ガス） は、腹膜腔peritoneal cavity 腹膜腔（peritoneal cavity）peritoneal cavity（腹膜腔） 内（実質臓器solid organ 実質臓器（solid organ）solid organ（実質臓器） や腸管の外）に存在するガスを指す。正常な腸管内ガスとは異なり、腹膜で区画された自由な空間に存在する点が本質である。
モダリティと写り方
| 検査 | 所見 |
|---|---|
| 立位胸腹部単純X線upright chest and abdominal radiograph立位胸腹部単純X線（upright chest and abdominal radiograph）upright chest and abdominal radiograph（立位胸腹部単純X線） | 横隔膜下subdiaphragmatic 横隔膜下（subdiaphragmatic）subdiaphragmatic（横隔膜下） の三日月状 crescent-shaped 三日月状（crescent-shaped） crescent-shaped（三日月状） の透亮像 lucency 透亮像（lucency） lucency（透亮像） （遊離ガス）。感度は中等度で、陰性でも穿孔を除外できない |
| 左側臥位腹部X線left lateral decubitus abdominal radiograph左側臥位腹部X線（left lateral decubitus abdominal radiograph）left lateral decubitus abdominal radiograph（左側臥位腹部X線） | 立位が取れない患者で、肝臓と側腹壁の間にガスを検出する代替法 |
| 腹部・骨盤造影CTcontrast-enhanced CT of the abdomen and pelvis腹部・骨盤造影CT（contrast-enhanced CT of the abdomen and pelvis）contrast-enhanced CT of the abdomen and pelvis（腹部・骨盤造影CT） | 最も感度が高く、少量のガスや穿孔部位の同定にも有用。安定例での第一選択 |
| ベッドサイド超音波bedside ultrasonographyベッドサイド超音波（bedside ultrasonography）bedside ultrasonography（ベッドサイド超音波） | 不安定でCTCT（computed tomography）移動が危険な場合に、遊離ガス・遊離液を確認しつつ蘇生と手術判断を並行する |
原因を絞る軸
⭐ 遊離ガスの量・分布そのものより、臨床経過が原因の絞り込みに直結する。
| 背景 | 代表疾患・状況 |
|---|---|
| 突然の激痛＋腹膜刺激 peritoneal signs腹膜刺激（peritoneal signs） peritoneal signs（腹膜刺激） | 消化性潰瘍の穿孔（前壁十二指腸潰瘍anterior duodenal ulcer 前壁十二指腸潰瘍（anterior duodenal ulcer）anterior duodenal ulcer（前壁十二指腸潰瘍） が典型） |
| 鈍的外傷blunt trauma 鈍的外傷（blunt trauma）blunt trauma（鈍的外傷） 後 | 鈍的腹部外傷blunt abdominal trauma鈍的腹部外傷（blunt abdominal trauma）blunt abdominal trauma（鈍的腹部外傷）による中腔臓器損傷 hollow viscus injury中腔臓器損傷（hollow viscus injury） hollow viscus injury（中腔臓器損傷） |
| 早産児・低出生体重児low birth weight infant 低出生体重児（low birth weight infant）low birth weight infant（低出生体重児） で腹部膨満・血便 | 壊死性腸炎necrotizing enterocolitis, NEC壊死性腸炎（necrotizing enterocolitis, NEC）necrotizing enterocolitis, NEC（壊死性腸炎）の穿孔。腸管壁内ガスpneumatosis intestinalis 腸管壁内ガス（pneumatosis intestinalis）pneumatosis intestinalis（腸管壁内ガス） （壊死性腸炎necrotizing enterocolitis, NEC 壊死性腸炎（necrotizing enterocolitis, NEC）necrotizing enterocolitis, NEC（壊死性腸炎） に特異的な所見）の進展として生じる |
| 発熱・腹膜刺激徴候peritoneal signs 腹膜刺激徴候（peritoneal signs）peritoneal signs（腹膜刺激徴候） が先行 | 腹膜炎の原因検索の一環（虫垂炎穿孔perforated appendicitis虫垂炎穿孔（perforated appendicitis）perforated appendicitis（虫垂炎穿孔）、憩室穿孔perforated diverticulum 憩室穿孔（perforated diverticulum）perforated diverticulum（憩室穿孔） など） |
| 直近の腹部手術・腹腔鏡・内視鏡処置endoscopic procedure内視鏡処置（endoscopic procedure）endoscopic procedure（内視鏡処置） | 医原性遊離ガスiatrogenic free air 医原性遊離ガス（iatrogenic free air）iatrogenic free air（医原性遊離ガス） の可能性を必ず考慮する。術後1〜3週間程度残存しうる |
⚠️ 腹腔鏡・開腹手術後の遊離ガスは正常所見でありうる。 発熱・腹痛の増悪・腹膜刺激徴候peritoneal signs 腹膜刺激徴候（peritoneal signs）peritoneal signs（腹膜刺激徴候） などの臨床像を伴わない限り、画像所見だけで再手術 revision surgery 再手術（revision surgery） revision surgery（再手術） を判断しない。
評価の進め方
flowchart TD
A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='free intraperitoneal air'>腹腔内遊離ガス</span>を疑う臨床像"] --> B{"直近の腹部手術・腹腔鏡・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endoscopic procedure'>内視鏡処置</span>はあるか"}
B -->|"あり・無症候性"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='iatrogenic free air'>医原性遊離ガス</span>として経過観察"]
B -->|"なし、または症候性"| D["立位/<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lateral position'>側臥位</span>単純X線または造影CT"]
D --> E{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='peritoneal signs'>腹膜刺激徴候</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hemodynamic instability'>血行動態不安定</span>はあるか"}
E -->|"あり"| F["蘇生・抗菌薬と並行し緊急外科評価"]
E -->|"なし・限局"| G["造影CTで穿孔部位・原因を同定し個別化"]紛らわしいもの
| 類似所見・状況 | 見分けるポイント |
|---|---|
| 医原性遊離ガスiatrogenic free air 医原性遊離ガス（iatrogenic free air）iatrogenic free air（医原性遊離ガス） （術後・腹腔鏡後） | 臨床像を伴わない限り正常所見。時期（直近の処置歴）で判断する |
| Chilaiditi徴候Chilaiditi signChilaiditi徴候（Chilaiditi sign）Chilaiditi sign（Chilaiditi徴候） | 結腸が肝臓と横隔膜の間に介在することによる偽遊離ガス。腸管ガスパターンの連続性 continuous 連続性（continuous） continuous（連続性） を追って区別する |
| 腸管壁内ガスpneumatosis intestinalis腸管壁内ガス（pneumatosis intestinalis）pneumatosis intestinalis（腸管壁内ガス） | 遊離ガスではなく腸管壁 gut wall腸管壁（gut wall） gut wall（腸管壁）内にガスがある所見で、壊死性腸炎necrotizing enterocolitis, NEC 壊死性腸炎（necrotizing enterocolitis, NEC）necrotizing enterocolitis, NEC（壊死性腸炎） などで遊離ガスに先行しうる。腸管の輪郭に沿うかどうかで区別する |
まとめ
- 腹腔内遊離ガスfree intraperitoneal air 腹腔内遊離ガス（free intraperitoneal air）free intraperitoneal air（腹腔内遊離ガス） は中腔臓器 hollow viscus 中腔臓器（hollow viscus） hollow viscus（中腔臓器） の全層破綻を示唆し、多くは緊急外科的評価の対象になる。
- 立位単純X線は感度が中等度で陰性でも除外できない。安定例では造影CTが最も感度が高い。
- 直近の腹部手術・腹腔鏡歴があれば医原性の可能性をまず考慮し、無症候性なら経過観察でよい。
- 腸管壁内ガスpneumatosis intestinalis 腸管壁内ガス（pneumatosis intestinalis）pneumatosis intestinalis（腸管壁内ガス） （壊死性腸炎necrotizing enterocolitis, NEC 壊死性腸炎（necrotizing enterocolitis, NEC）necrotizing enterocolitis, NEC（壊死性腸炎） で先行する所見）とChilaiditi徴候 Chilaiditi sign Chilaiditi徴候（Chilaiditi sign） Chilaiditi sign（Chilaiditi徴候） は遊離ガスと紛らわしいため区別する。