腹膜炎の診断と治療

🧠 一次性は「腹腔内に感染源がない」、二次性は「腹腔内に感染源がある」、三次性tertiary hyperparathyroidism 三次性（tertiary hyperparathyroidism）tertiary hyperparathyroidism（三次性） は「取り除いたはずの感染源の後に残った」。 一次性腹膜炎primary peritonitis 一次性腹膜炎（primary peritonitis）primary peritonitis（一次性腹膜炎） は肝硬変・腹水患者や乳幼児に生じ、二次性腹膜炎secondary peritonitis 二次性腹膜炎（secondary peritonitis）secondary peritonitis（二次性腹膜炎） は虫垂炎・穿孔・外傷・術後合併症など腹腔内の病巣 lesion (focal) 病巣（lesion (focal)） lesion (focal)（病巣） が波及したもので、三次性腹膜炎tertiary peritonitis 三次性腹膜炎（tertiary peritonitis）tertiary peritonitis（三次性腹膜炎） は二次性の感染源制御 source control 感染源制御（source control） source control（感染源制御） 後も感染が遷延したものである。診断では原因病巣 lesion (focal) 病巣（lesion (focal)） lesion (focal)（病巣） を同定し、感染源制御source control 感染源制御（source control）source control（感染源制御） が必要かを迅速に判断する。¹

1. 定義と分類

• 急性腹膜炎Acute Peritonitis急性腹膜炎（Acute Peritonitis）Acute Peritonitis（急性腹膜炎） = 腹膜腔peritoneal cavity 腹膜腔（peritoneal cavity）peritoneal cavity（腹膜腔） の急性炎症 acute inflammation急性炎症（acute inflammation） acute inflammation（急性炎症）。

まず「非複雑性か複雑性か」で分ける

腹腔内感染intra-abdominal infection 腹腔内感染（intra-abdominal infection）intra-abdominal infection（腹腔内感染） の全体を貫く分類が先にある。非複雑性 complicated複雑性（complicated） complicated（複雑性）は感染が単一臓器にとどまり腹膜へ及んでいないもので、外科的な感染源制御 source control 感染源制御（source control） source control（感染源制御） か抗菌薬のどちらかで管理できる。複雑性complicated複雑性（complicated）complicated（複雑性）は感染が臓器を越えて広がり、限局性または汎発性 generalized (diffuse) 汎発性（generalized (diffuse)） generalized (diffuse)（汎発性） の腹膜炎を起こしたもので、感染源制御source control 感染源制御（source control）source control（感染源制御） と抗菌薬の両方が要る。つまり「腹膜炎になった時点で複雑性 complicated複雑性（complicated） complicated（複雑性）」であり、この線が治療の組み立てを決める²。

一次性・二次性・三次性

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。

一次性腹膜炎

• 腹腔内に他の原因病巣 lesion (focal) 病巣（lesion (focal)） lesion (focal)（病巣） がない状態での腹膜の炎症。
• 授業資料は典型的な起因菌として連鎖球菌 streptococcal 連鎖球菌（streptococcal） streptococcal（連鎖球菌） を挙げ、侵入門戸portal of entry 侵入門戸（portal of entry）portal of entry（侵入門戸） は血流と考えられるとしている。⚠️ ただし起因菌は患者集団によって大きく異なる。肝硬変・腹水に伴う特発性細菌性腹膜炎 spontaneous bacterial peritonitis (SBP) 特発性細菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis (SBP)） spontaneous bacterial peritonitis (SBP)（特発性細菌性腹膜炎） では腸内細菌科のグラム陰性桿菌が優位で、抗菌薬の選択もそれに従う（詳細は 特発性細菌性腹膜炎spontaneous bacterial peritonitis (SBP)特発性細菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis (SBP)）spontaneous bacterial peritonitis (SBP)（特発性細菌性腹膜炎） を参照）。
• 発生する集団は肝硬変・腹水の患者だけではない。WSESのガイドラインは逐語で「まれであり、乳児期・幼児期および肝硬変患者に主に起こる」と述べている。小児の一次性腹膜炎 primary peritonitis 一次性腹膜炎（primary peritonitis） primary peritonitis（一次性腹膜炎） を「肝硬変がないから違う」と切らない²。
• 感染源制御source control 感染源制御（source control）source control（感染源制御） の対象になる病巣 lesion (focal) 病巣（lesion (focal)） lesion (focal)（病巣） がそもそも存在しないため、治療の中心は抗菌薬であり手術ではない。診断は腹水穿刺 paracentesis 腹水穿刺（paracentesis） paracentesis（腹水穿刺） による細胞数・培養で行う。

二次性腹膜炎

• 腹腔内の別の炎症巣から波及した腹膜の炎症。圧倒的多数を占める。
• 消化管穿孔：消化管壁 gastrointestinal wall 消化管壁（gastrointestinal wall） gastrointestinal wall（消化管壁） の全層破綻によりガス・消化液・腸内容intestinal contents 腸内容（intestinal contents）intestinal contents（腸内容） が腹腔へ漏出する。原因には消化性潰瘍、虫垂炎、憩室炎diverticulitis憩室炎（diverticulitis）diverticulitis（憩室炎）、悪性腫瘍、炎症性腸疾患inflammatory bowel disease (IBD)炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease (IBD)）inflammatory bowel disease (IBD)（炎症性腸疾患）、腸閉塞・虚血、外傷、内視鏡などの医原性損傷 iatrogenic injury 医原性損傷（iatrogenic injury） iatrogenic injury（医原性損傷） がある。
• 化学性腹膜炎chemical peritonitis 化学性腹膜炎（chemical peritonitis）chemical peritonitis（化学性腹膜炎） から細菌性腹膜炎への移行：胃酸、胆汁、膵液、尿などの無菌性体液の漏出でも化学性腹膜炎 chemical peritonitis 化学性腹膜炎（chemical peritonitis） chemical peritonitis（化学性腹膜炎） を生じ、時間経過time course 時間経過（time course）time course（時間経過） とともに細菌感染が加わって二次性細菌性腹膜炎へ進む。
• 腹腔内臓器の炎症からの細菌の移行（例：虫垂炎、憩室炎diverticulitis憩室炎（diverticulitis）diverticulitis（憩室炎）、膵炎、腹腔内膿瘍intra-abdominal abscess腹腔内膿瘍（intra-abdominal abscess）intra-abdominal abscess（腹腔内膿瘍））→ 穿孔性虫垂炎perforated appendicitis穿孔性虫垂炎（perforated appendicitis）perforated appendicitis（穿孔性虫垂炎）、憩室疾患、腫瘍、虚血性腸管、上部消化管穿孔
• 外傷（例：穿通性外傷 penetrating trauma穿通性外傷（penetrating trauma） penetrating trauma（穿通性外傷））
• 術後合併症（例：吻合部漏出 anastomotic leak吻合部漏出（anastomotic leak） anastomotic leak（吻合部漏出）、腸管損傷bowel injury腸管損傷（bowel injury）bowel injury（腸管損傷））。術後期の二次性腹膜炎 secondary peritonitis 二次性腹膜炎（secondary peritonitis） secondary peritonitis（二次性腹膜炎） では吻合部離開 anastomotic dehiscence 吻合部離開（anastomotic dehiscence） anastomotic dehiscence（吻合部離開） が代表的な原因である²

感染源はどこから来るか（部位別の一覧）

授業資料は、二次性腹膜炎secondary peritonitis二次性腹膜炎（secondary peritonitis）secondary peritonitis（二次性腹膜炎）・急性腹症acute abdomen 急性腹症（acute abdomen）acute abdomen（急性腹症） の原因を腹部の解剖図に配置して示している。上腹部・中腹部だけでなく骨盤内の婦人科疾患 gynecological disease 婦人科疾患（gynecological disease） gynecological disease（婦人科疾患） まで含むのが要点である。

⚠️ 右下腹部right lower quadrant 右下腹部（right lower quadrant）right lower quadrant（右下腹部） 痛の女性で虫垂炎だけを考えない。 卵巣嚢胞破裂 cyst rupture嚢胞破裂（cyst rupture） cyst rupture（嚢胞破裂）・卵巣捻転ovarian torsion卵巣捻転（ovarian torsion）ovarian torsion（卵巣捻転）・卵管炎Salpingitis卵管炎（Salpingitis）Salpingitis（卵管炎）・子宮外妊娠ectopic pregnancy 子宮外妊娠（ectopic pregnancy）ectopic pregnancy（子宮外妊娠） は同じ場所に同じような痛みを出し、しかも子宮外妊娠 ectopic pregnancy 子宮外妊娠（ectopic pregnancy） ectopic pregnancy（子宮外妊娠） は破裂すれば出血性ショック hemorrhagic shock 出血性ショック（hemorrhagic shock） hemorrhagic shock（出血性ショック） になる。妊娠可能年齢reproductive age / childbearing age 妊娠可能年齢（reproductive age / childbearing age）reproductive age / childbearing age（妊娠可能年齢） なら妊娠反応 pregnancy test 妊娠反応（pregnancy test） pregnancy test（妊娠反応） 検査を外さない。

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。

⭐ 市中発症community-onset 市中発症（community-onset）community-onset（市中発症） の腹腔内感染 intra-abdominal infection 腹腔内感染（intra-abdominal infection） intra-abdominal infection（腹腔内感染） では虫垂炎・胆嚢炎・消化管穿孔が大半を占め、医療関連感染healthcare-associated infection, HAI 医療関連感染（healthcare-associated infection, HAI）healthcare-associated infection, HAI（医療関連感染） では縫合不全anastomotic leak 縫合不全（anastomotic leak）anastomotic leak（縫合不全） や腸管穿孔 intestinal perforation腸管穿孔（intestinal perforation） intestinal perforation（腸管穿孔）が大半を占める。起因菌はグラム陽性菌・グラム陰性菌・嫌気性菌・真菌にまたがり、医療関連感染healthcare-associated infection, HAI 医療関連感染（healthcare-associated infection, HAI）healthcare-associated infection, HAI（医療関連感染） では多剤耐性菌 multidrug-resistant organism 多剤耐性菌（multidrug-resistant organism） multidrug-resistant organism（多剤耐性菌） の可能性が上がる¹。

⭐ 二次性腹膜炎secondary peritonitis 二次性腹膜炎（secondary peritonitis）secondary peritonitis（二次性腹膜炎） の予後は原因臓器だけでなく、敗血症・臓器不全の有無、重症度、感染源制御source control 感染源制御（source control）source control（感染源制御） の成否に大きく左右される。¹

三次性腹膜炎（遷延性腹膜炎）

• 二次性腹膜炎secondary peritonitis 二次性腹膜炎（secondary peritonitis）secondary peritonitis（二次性腹膜炎） に対する外科的な感染源制御 source control 感染源制御（source control） source control（感染源制御） が一見成功した後に起こる腹腔内の感染。実際には二次性腹膜炎 secondary peritonitis 二次性腹膜炎（secondary peritonitis） secondary peritonitis（二次性腹膜炎） からの回復が完了していない状態である。
• 重症患者・免疫抑制患者に多く、多剤耐性菌multidrug-resistant organism多剤耐性菌（multidrug-resistant organism）multidrug-resistant organism（多剤耐性菌）が関与しやすい。罹病率morbidity罹病率（morbidity）morbidity（罹病率）・死亡率が高い。
• ⚠️ かつては独立した病態として扱われたが、現在は二次性腹膜炎 secondary peritonitis 二次性腹膜炎（secondary peritonitis） secondary peritonitis（二次性腹膜炎） の進展・合併症と理解されており、「遷延性腹膜炎persistent peritonitis (tertiary peritonitis)遷延性腹膜炎（persistent peritonitis (tertiary peritonitis)）persistent peritonitis (tertiary peritonitis)（遷延性腹膜炎）」「持続性腹膜炎persistent peritonitis (tertiary peritonitis)持続性腹膜炎（persistent peritonitis (tertiary peritonitis)）persistent peritonitis (tertiary peritonitis)（持続性腹膜炎）」という呼び方のほうが実態に合うとされる。別の病気ではなく、長引いて耐性菌に置き換わった二次性腹膜炎 secondary peritonitis 二次性腹膜炎（secondary peritonitis） secondary peritonitis（二次性腹膜炎） である。
• 治療は必要時の再開腹と抗菌薬で、耐性菌のリスクに応じてレジメンを組む³。

2. 臨床像

臨床経過は大きく2パターンに分かれる。

1. 早期・びまん性の感染 → 限局性または汎発性 generalized (diffuse) 汎発性（generalized (diffuse)） generalized (diffuse)（汎発性） の腹膜炎
2. 晩期・限局性の感染 → 腹腔内膿瘍intra-abdominal abscess 腹腔内膿瘍（intra-abdominal abscess）intra-abdominal abscess（腹腔内膿瘍） の形成

症状

• 持続性で体動・咳・くしゃみにより増悪する腹痛・圧痛、反跳痛rebound tenderness反跳痛（rebound tenderness）rebound tenderness（反跳痛）。横隔膜下subdiaphragmatic 横隔膜下（subdiaphragmatic）subdiaphragmatic（横隔膜下） 刺激では肩への関連痛 referred pain 関連痛（referred pain） referred pain（関連痛） を生じる
• 筋性防御guarding (muscular defense)筋性防御（guarding (muscular defense)）guarding (muscular defense)（筋性防御）・板状硬board-like rigidity 板状硬（board-like rigidity）board-like rigidity（板状硬） （腹壁硬直abdominal guarding腹壁硬直（abdominal guarding）abdominal guarding（腹壁硬直））: 炎症を起こした臓器を圧痛から守るために腹壁の筋肉を緊張させる防御反応
• 麻痺性イレウスParalytic ileus 麻痺性イレウス（Paralytic ileus）Paralytic ileus（麻痺性イレウス） による腸雑音 bowel sounds 腸雑音（bowel sounds） bowel sounds（腸雑音） 低下・消失と腹部膨満
• その他: 発熱、悪心・嘔吐、頻脈、低血圧、乏尿、意識変容、敗血症・ショック
• ⚠️ 高齢者、免疫抑制患者、妊婦では腹膜刺激徴候 peritoneal signs 腹膜刺激徴候（peritoneal signs） peritoneal signs（腹膜刺激徴候） が乏しくても重症化し得る。 また、診断確定まで鎮痛薬 analgesic 鎮痛薬（analgesic） analgesic（鎮痛薬） 投与を不必要に遅らせない。

3. 重症度の評価

授業資料の原因別・重症度別の整理（古典的分類）

授業資料は、原因疾患を3段階の重症度に割り付け、それぞれに死亡率を添えた表を示している。古い文献に由来する分類で、数値は現在の治療成績を表さないが、「どの原因臓器が重いか」という順序の感覚をつかむには有用である。

⚠️ この表の死亡率を現在の数字として引用しない。 複雑性腹腔内感染complicated intra-abdominal infection (cIAI) 複雑性腹腔内感染（complicated intra-abdominal infection (cIAI)）complicated intra-abdominal infection (cIAI)（複雑性腹腔内感染） を前向きに登録した国際研究（WISS study、4,533例）の全体死亡率は9.2%（416/4,533例）である³。表の「重症20〜80%」は幅が広すぎて個々の患者の予後を語れない。

現在の重症度の見方

予後を決めるのは原因臓器そのものよりも、臓器障害の有無と、感染源制御source control 感染源制御（source control）source control（感染源制御） が成功したかである。

• 敗血症（Sepsis-3の定義） = 感染に対する制御不能な宿主反応 host reaction 宿主反応（host reaction） host reaction（宿主反応） によって生じた、生命を脅かす臓器障害。臓器障害はSOFAスコアSequential Organ Failure Assessment score SOFAスコア（Sequential Organ Failure Assessment score）Sequential Organ Failure Assessment score（SOFAスコア） の2点以上の上昇で表す
• 敗血症性ショックseptic shock敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック） = 血管作動薬vasoactive drug 血管作動薬（vasoactive drug）vasoactive drug（血管作動薬） を要して平均動脈圧 mean arterial pressure, MAP 平均動脈圧（mean arterial pressure, MAP） mean arterial pressure, MAP（平均動脈圧） 65 mmHg以上を保ち、かつ血清乳酸値 lactate level 乳酸値（lactate level） lactate level（乳酸値） が2 mmol/L（18 mg/dL）を超える状態（循環血液量減少hypovolemia 循環血液量減少（hypovolemia）hypovolemia（循環血液量減少） がないことが前提）。「重症敗血症severe sepsis重症敗血症（severe sepsis）severe sepsis（重症敗血症）」という区分は廃止された
• qSOFA = ①GCS 13点以下 ②収縮期血圧 systolic blood pressure, SBP 収縮期血圧（systolic blood pressure, SBP） systolic blood pressure, SBP（収縮期血圧） 100 mmHg以下 ③呼吸数22/分以上 のうち2項目以上。これに該当する患者は転帰が悪くなりやすいため、SOFAスコアSequential Organ Failure Assessment score SOFAスコア（Sequential Organ Failure Assessment score）Sequential Organ Failure Assessment score（SOFAスコア） で敗血症として評価し直す³
• Mannheim腹膜炎指数：化膿性腹膜炎1,243例の経験をもとに2施設255例（全体致死率24%）を前向きに検討して確立された指標で、術中に得られる臨床的危険因子（年齢、性別、臓器不全、悪性腫瘍、術前経過時間 age経過時間（age） age（経過時間）、原発巣primary tumor原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣）、汎発性generalized (diffuse) 汎発性（generalized (diffuse)）generalized (diffuse)（汎発性） か否か、滲出液の性状）から死亡リスクを予測し、ICU管理や再手術 revision surgery 再手術（revision surgery） revision surgery（再手術） 計画の判断材料に用いる⁴

💡 腹膜炎で「重症かどうか」を問うことは、実質的に「敗血症・敗血症性ショックseptic shock 敗血症性ショック（septic shock）septic shock（敗血症性ショック） に入っているか」「感染源をいま制御できるか」を問うことである。原因疾患名から死亡率を読み取るのではなく、臓器障害の指標と感染源制御 source control 感染源制御（source control） source control（感染源制御） の見通しで層別化する。

4. 合併症

• 腹腔・腸管への体液喪失 fluid loss体液喪失（fluid loss） fluid loss（体液喪失） → 高度の脱水・電解質異常
• 急性呼吸窮迫症候群acute respiratory distress syndrome, ARDS急性呼吸窮迫症候群（acute respiratory distress syndrome, ARDS）acute respiratory distress syndrome, ARDS（急性呼吸窮迫症候群）も急速に進展しうる
• 腎不全、肝不全、播種性血管内凝固症候群disseminated intravascular coagulation (DIC)播種性血管内凝固症候群（disseminated intravascular coagulation (DIC)）disseminated intravascular coagulation (DIC)（播種性血管内凝固症候群）が続発
• 腹腔内膿瘍intra-abdominal abscess 腹腔内膿瘍（intra-abdominal abscess）intra-abdominal abscess（腹腔内膿瘍） （腹腔内・肝膿瘍liver abscess肝膿瘍（liver abscess）liver abscess（肝膿瘍））
• 腹腔内癒着・索状物cord-like structure 索状物（cord-like structure）cord-like structure（索状物） 形成
• 術後腹膜炎postoperative peritonitis術後腹膜炎（postoperative peritonitis）postoperative peritonitis（術後腹膜炎）:
  • 術中臓器損傷（胆道系、尿管、膀胱、消化管）
  • 吻合部漏出anastomotic leak吻合部漏出（anastomotic leak）anastomotic leak（吻合部漏出） → 外科的修復surgical repair 外科的修復（surgical repair）surgical repair（外科的修復） が必要
  • 遺残異物retained foreign body 遺残異物（retained foreign body）retained foreign body（遺残異物） （例：ガーゼ）→ 膿瘍や炎症性癒着・線維化の原因となり、異物が除去されるまで持続する

腹腔内膿瘍intra-abdominal abscess 腹腔内膿瘍（intra-abdominal abscess）intra-abdominal abscess（腹腔内膿瘍） は、感染源や腹膜内の区画に沿って複数の部位に限局しうる。画像での位置同定は経皮的ドレナージ percutaneous drainage 経皮的ドレナージ（percutaneous drainage） percutaneous drainage（経皮的ドレナージ） の可否や到達経路を考える手掛かりになる。

5. 診断

• 画像検査は原因病巣 lesion (focal) 病巣（lesion (focal)） lesion (focal)（病巣） や腹腔内合併症の同定に有用であり、臨床所見clinical signs 臨床所見（clinical signs）clinical signs（臨床所見） と併せて手術適応を判断する。¹
• 授業資料は腹部CTを診断の第一選択とし、その目的を「病巣lesion (focal) 病巣（lesion (focal)）lesion (focal)（病巣） の位置の同定」と「急性膵炎acute pancreatitis 急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎） の除外」の2つに置いている。前者は今も正しく、循環が保たれている患者では静注造影CTが穿孔部位・遊離ガス・液体貯留・膿瘍・原疾患・腸管虚血bowel ischemia 腸管虚血（bowel ischemia）bowel ischemia（腸管虚血） を最もよく評価する。立位胸腹部単純X線upright chest and abdominal radiograph 立位胸腹部単純X線（upright chest and abdominal radiograph）upright chest and abdominal radiograph（立位胸腹部単純X線） の横隔膜下 subdiaphragmatic 横隔膜下（subdiaphragmatic） subdiaphragmatic（横隔膜下） 遊離ガスは穿孔の診断に有用だが、感度が低く陰性でも穿孔や重篤疾患を除外できない。不安定な患者をCT室へ運ぶ危険がある場合は、ベッドサイド超音波bedside ultrasonography ベッドサイド超音波（bedside ultrasonography）bedside ultrasonography（ベッドサイド超音波） で遊離液を確認しながら蘇生と手術判断を進める
• 💡 急性腹症acute abdomen 急性腹症（acute abdomen）acute abdomen（急性腹症） における段階的画像診断（OPTIMA研究）：オランダの救急外来6施設・急性腹症acute abdomen 急性腹症（acute abdomen）acute abdomen（急性腹症） 1,021例を対象にした前向き診断精度研究では、緊急疾患の検出感度は造影CTが89%（95%信頼区間87〜92%）、超音波が70%（67〜74%）であり、超音波を先行させ陰性・不確定例 confirmed 確定例（confirmed） confirmed（確定例） にのみCTを追加する段階的戦略が見逃しを6%に抑えつつCT使用を49%に減らせた⁵。

⚠️ 急性膵炎acute pancreatitis急性膵炎（acute pancreatitis）acute pancreatitis（急性膵炎）は腹膜刺激症状 peritoneal signs 腹膜刺激症状（peritoneal signs） peritoneal signs（腹膜刺激症状） を呈しうるが、「手術禁忌」と一律には扱わない。病型と合併症に応じて侵襲的治療 invasive treatment 侵襲的治療（invasive treatment） invasive treatment（侵襲的治療） が必要になるため、腹膜炎の原因病巣 lesion (focal) 病巣（lesion (focal)） lesion (focal)（病巣） と感染源制御 source control 感染源制御（source control） source control（感染源制御） の適応を評価する。⁶

• 血液・検体検査: 血算（好中球増多neutrophilia好中球増多（neutrophilia）neutrophilia（好中球増多））、C反応性蛋白C-reactive protein C反応性蛋白（C-reactive protein）C-reactive protein（C反応性蛋白） 上昇、電解質、腎肝機能、アミラーゼamylaseアミラーゼ（amylase）amylase（アミラーゼ）・リパーゼ（膵炎の評価）、凝固、乳酸、血液ガス、血液培養、および緊急手術に備えた交差適合試験 crossmatch (compatibility testing) 交差適合試験（crossmatch (compatibility testing)） crossmatch (compatibility testing)（交差適合試験） を採取する
• 一次性腹膜炎primary peritonitis 一次性腹膜炎（primary peritonitis）primary peritonitis（一次性腹膜炎） を疑うときは腹水穿刺paracentesis腹水穿刺（paracentesis）paracentesis（腹水穿刺）で細胞数（好中球数）と培養を出す。感染源を探す画像ではなく、腹水そのものを見る検査が診断を決める

6. 治療

早期治療

• ABC確保、太い静脈路 IV access 静脈路（IV access） IV access（静脈路） の確保、反応性の晶質液投与、酸素投与、尿量監視を開始する。絶飲食nil per os (NPO) 絶飲食（nil per os (NPO)）nil per os (NPO)（絶飲食） とし、嘔吐・上部閉塞・著明な膨満では経鼻胃管 nasogastric tube (NG tube) 経鼻胃管（nasogastric tube (NG tube)） nasogastric tube (NG tube)（経鼻胃管） で減圧を行う（全例への定型的 routine 定型的（routine） routine（定型的） な胃管留置は不要）。
• 二次性腹膜炎secondary peritonitis 二次性腹膜炎（secondary peritonitis）secondary peritonitis（二次性腹膜炎） が疑われる重症例では、感染源制御source control 感染源制御（source control）source control（感染源制御） と並行して経験的抗菌薬を速やかに開始し、培養結果blood/culture results 培養結果（blood/culture results）blood/culture results（培養結果） と耐性リスク resistance risk 耐性リスク（resistance risk） resistance risk（耐性リスク） に応じて調整・狭域化する。¹
• 経験的抗菌薬は「速やかに処方し、腸内グラム陰性桿菌と嫌気性菌を基本に、関与しうる微生物を危険因子（市中か医療関連か、直近の抗菌薬使用歴など）に基づいてすべて覆う」ように組む。多剤耐性菌multidrug-resistant organism 多剤耐性菌（multidrug-resistant organism）multidrug-resistant organism（多剤耐性菌） と真菌も対象に含めるかどうかを危険因子で判断し、投与量は腎機能と薬物動態 pharmacokinetic 薬物動態（pharmacokinetic） pharmacokinetic（薬物動態） に合わせて調整する¹
• 支持療法として、疼痛管理pain management疼痛管理（pain management）pain management（疼痛管理）・人工呼吸の最適化・循環と輸液の監視・腎機能の改善・栄養・抗凝固を組み合わせる¹

ソースコントロール（感染源制御）とは何か

感染源を除去し、細菌の量を減らし、解剖学的な破綻を是正または制御して正常な生理機能を回復させるための、すべての手段をソースコントロール source control ソースコントロール（source control） source control（ソースコントロール） と呼ぶ。外科的介入の目的は次の3つである²。

1. 感染（腹膜炎）の原因を特定する
2. 貯留液effusion 貯留液（effusion）effusion（貯留液） をドレナージする
3. 腹腔内敗血症intra-abdominal sepsis 腹腔内敗血症（intra-abdominal sepsis）intra-abdominal sepsis（腹腔内敗血症） の起点を制御する

穿孔による汚染では、漏出源の閉鎖と腹腔側の貯留液 effusion 貯留液（effusion） effusion（貯留液） 排出が別の役割を担う。

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。

• 具体的な手段: 膿瘍・感染貯留のドレナージ、壊死・感染組織のデブリードマン debridementデブリードマン（debridement） debridement（デブリードマン）、汚染源の確定的な制御。実際の術式は、穿孔・病変臓器の切除または縫合閉鎖（憩室穿孔perforated diverticulum憩室穿孔（perforated diverticulum）perforated diverticulum（憩室穿孔）、胃十二指腸Gastroduodenal 胃十二指腸（Gastroduodenal）Gastroduodenal（胃十二指腸） 穿孔）、感染臓器の摘出（虫垂、胆嚢）、壊死組織のデブリードマン debridementデブリードマン（debridement） debridement（デブリードマン）、虚血腸管の切除、外傷性traumatic 外傷性（traumatic）traumatic（外傷性） 穿孔の修復・切除と一次吻合 primary anastomosis 一次吻合（primary anastomosis） primary anastomosis（一次吻合） またはストーマ造設 stoma creation ストーマ造設（stoma creation） stoma creation（ストーマ造設） である³
• 非手術的 surgical 手術的（surgical） surgical（手術的） な手段: 超音波・CTガイド下 -guided (image-guided) ガイド下（-guided (image-guided)） -guided (image-guided)（ガイド下） の経皮ドレナージ percutaneous drainage経皮ドレナージ（percutaneous drainage） percutaneous drainage（経皮ドレナージ）。適切に選ばれた患者では安全かつ有効である。失敗の主因は膿瘍の大きさ・広がり・複雑さ・位置の読み違い misreading読み違い（misreading） misreading（読み違い）である³ 経皮ドレナージpercutaneous drainage 経皮ドレナージ（percutaneous drainage）percutaneous drainage（経皮ドレナージ） の手技（トロッカーtrocar トロッカー（trocar）trocar（トロッカー） 法とSeldinger法）は画像ガイド下image-guided 画像ガイド下（image-guided）image-guided（画像ガイド下） の生検・ドレナージ・胆道インターベンション・尿路インターベンションにある。
• 時間: 確立した感染源はできるだけ早く完全に制御する。腹腔内感染intra-abdominal infection 腹腔内感染（intra-abdominal infection）intra-abdominal infection（腹腔内感染） で感染源制御 source control 感染源制御（source control） source control（感染源制御） を受けた敗血症患者の研究では、わずか3〜6時間の遅れが死亡率の上昇と関連していた³
• ⚠️ ソースコントロールsource control ソースコントロール（source control）source control（ソースコントロール） には全身麻酔が要るため、医療資源の乏しい地域では搬送の遅れがそのまま予後に響く。緊急度urgency 緊急度（urgency）urgency（緊急度） は罹患臓器・症状の進行速度・患者の生理学的安定性で決まる²

二次性腹膜炎の外科的管理

授業資料は外科的管理を3本柱で整理している。

⚠️ ③に並ぶ4つの手段は、いずれも「必ず行うもの」ではなく「適応を選んで用いるもの」である。 以下でそれぞれの現在の位置づけを見る。

• 腹腔洗浄peritoneal lavage腹腔洗浄（peritoneal lavage）peritoneal lavage（腹腔洗浄）: 従来は大量洗浄 copious irrigation 大量洗浄（copious irrigation） copious irrigation（大量洗浄） が広く行われてきたが、穿孔性虫垂炎perforated appendicitis 穿孔性虫垂炎（perforated appendicitis）perforated appendicitis（穿孔性虫垂炎） を対象とした複数の症例集積と1件の前向き試験 prospective trial 前向き試験（prospective trial） prospective trial（前向き試験） で、肉眼的な汚染を取り除く吸引と限定的な洗浄が、大量洗浄copious irrigation 大量洗浄（copious irrigation）copious irrigation（大量洗浄） と同等に有効であることが示されている³
• ドレーン: 感染貯留をドレナージするという目的があるときに置く。予防目的の留置は病態ごとに評価が分かれており、たとえば複雑性虫垂炎 complicated appendicitis 複雑性虫垂炎（complicated appendicitis） complicated appendicitis（複雑性虫垂炎） の虫垂切除 appendectomy 虫垂切除（appendectomy） appendectomy（虫垂切除） 後には、成人ではドレーンを置かないことが強く推奨されている（虫垂炎を参照）
• 計画的再手術planned relaparotomy計画的再手術（planned relaparotomy）planned relaparotomy（計画的再手術） / 必要時再手術 revision surgery再手術（revision surgery） revision surgery（再手術）: 下記
• 開放腹open abdomen開放腹（open abdomen）open abdomen（開放腹）: 下記

再手術は「計画的」か「必要時」か

• 重症腹膜炎232例（各群116例）を無作為化 randomized 無作為化（randomized） randomized（無作為化） した2007年の試験では、必要時再開腹群の有害転帰の発生率 incidence 発生率（incidence） incidence（発生率） は計画的再開腹 planned relaparotomy 計画的再開腹（planned relaparotomy） planned relaparotomy（計画的再開腹） 群より有意に低くはならなかった。⚠️ 「必要時のほうが助かる」という試験ではない。差が出たのは資源の側で、再開腹の回数・医療資源の使用・医療費が大きく減り、ICU滞在の中央値は7日対11日（P=0.001）、在院日数length of hospital stay 在院日数（length of hospital stay）length of hospital stay（在院日数） の中央値は27日対35日（P=0.008）、患者あたりの直接医療費は23%減少した³
• したがって再手術revision surgery 再手術（revision surgery）revision surgery（再手術） はルーチンに計画せず、厳重なモニタリング下で必要時に判断する¹

損傷制御手術と開放腹

• 損傷制御手術damage control surgery損傷制御手術（damage control surgery）damage control surgery（損傷制御手術）: 生命を脅かす状況では、損傷制御の考え方が時間を稼ぎ安定を得るための最も安全な方法である¹。腹部敗血症abdominal sepsis 腹部敗血症（abdominal sepsis）abdominal sepsis（腹部敗血症） で生理学的に破綻した患者に有用でありうる。初回手術は敗血症の制御だけに集中し、消化管の解剖学的再建 anatomic reconstruction 解剖学的再建（anatomic reconstruction） anatomic reconstruction（解剖学的再建） は、生理学的な蘇生期間をはさんだ2回目の手術で扱う。 これにより重症敗血症 severe sepsis 重症敗血症（severe sepsis） severe sepsis（重症敗血症） の制御と一次吻合 primary anastomosis 一次吻合（primary anastomosis） primary anastomosis（一次吻合） 率の向上の両方が期待できる³
• 一時閉鎖: 初回手術で内臓浮腫のため筋膜の一次閉鎖 primary closure 一次閉鎖（primary closure） primary closure（一次閉鎖） ができない場合は、陰圧式の一時閉鎖器具を用い、数日かけて段階的に閉じていく³
• ⚠️ 開放腹open abdomen 開放腹（open abdomen）open abdomen（開放腹） は「必要時再開腹」とは正反対の原則である。 必要時再開腹は無作為化試験で利益が示された戦略であるのに対し、一次閉鎖primary closure 一次閉鎖（primary closure）primary closure（一次閉鎖） できる腹をあえて開けたままにすると、過剰な体液・電解質の喪失、目的のない探索、腸管皮膚瘻enterocutaneous fistula 腸管皮膚瘻（enterocutaneous fistula）enterocutaneous fistula（腸管皮膚瘻） の危険が生じる。腹を開けたままにする日が1日増えるごとに腸管皮膚瘻 enterocutaneous fistula 腸管皮膚瘻（enterocutaneous fistula） enterocutaneous fistula（腸管皮膚瘻） の危険が増す。 非外傷患者の腹部コンパートメント症候群 abdominal compartment syndrome 腹部コンパートメント症候群（abdominal compartment syndrome） abdominal compartment syndrome（腹部コンパートメント症候群） は、現代のICU管理と輸液管理で主に予防できる³
• 目標は早期かつ確定的な腹壁閉鎖（初回の開放から7日以内）で、これが開放腹 open abdomen 開放腹（open abdomen） open abdomen（開放腹） に伴う合併症を減らす基礎である³

抗菌薬をいつまで続けるか

• 非複雑性 complicated 複雑性（complicated） complicated（複雑性） の腹腔内感染 intra-abdominal infection腹腔内感染（intra-abdominal infection） intra-abdominal infection（腹腔内感染）（非複雑性 complicated 複雑性（complicated） complicated（複雑性） の虫垂炎・胆嚢炎など）では単回投与が複数回投与と同等で、感染源制御source control 感染源制御（source control）source control（感染源制御） が十分なら術後の抗菌薬は不要である
• 複雑性complicated 複雑性（complicated）complicated（複雑性） の腹腔内感染 intra-abdominal infection腹腔内感染（intra-abdominal infection） intra-abdominal infection（腹腔内感染）では、感染源制御source control 感染源制御（source control）source control（感染源制御） が十分であれば約4日の固定期間でも、生理学的異常の消失まで続ける長期投与と転帰が変わらない³。STOP-IT試験（感染源制御source control 感染源制御（source control）source control（感染源制御） が達成された複雑性腹腔内感染 complicated intra-abdominal infection (cIAI) 複雑性腹腔内感染（complicated intra-abdominal infection (cIAI)） complicated intra-abdominal infection (cIAI)（複雑性腹腔内感染） 518例）では、発熱・白血球増多leukocytosis白血球増多（leukocytosis）leukocytosis（白血球増多）・イレウスの消失後2日間投与し最長10日間とする対照群（投与期間中央値 median duration 期間中央値（median duration） median duration（期間中央値） 8.0日）と、固定4±1日間で終了する介入群（中央値4.0日）を比較し、手術部位感染surgical site infection, SSI手術部位感染（surgical site infection, SSI）surgical site infection, SSI（手術部位感染）・腹腔内感染intra-abdominal infection 腹腔内感染（intra-abdominal infection）intra-abdominal infection（腹腔内感染） 再発・30日死亡の複合アウトカム all-or-none outcomes アウトカム（all-or-none outcomes） all-or-none outcomes（アウトカム） に差がなかった（介入群21.8%対対照群22.3%、絶対差 -0.5ポイント、95%信頼区間 -7.0〜8.0）⁷。「熱や白血球が下がるまで続ける」という従来の投与法は、適切な感染源制御 source control 感染源制御（source control） source control（感染源制御） 後には必須ではない

病因別治療

• 穿孔性胃十二指腸 Gastroduodenal 胃十二指腸（Gastroduodenal） Gastroduodenal（胃十二指腸） 潰瘍 → 単純閉鎖と大網被覆 omental patch 大網被覆（omental patch） omental patch（大網被覆） を中心に、原因・欠損径で個別化する。穿孔性消化性潰瘍に対する腹腔鏡下修復 laparoscopic repair 腹腔鏡下修復（laparoscopic repair） laparoscopic repair（腹腔鏡下修復） と開腹修復 open repair 開腹修復（open repair） open repair（開腹修復） を比較した13研究658例のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） では、腹腔鏡下修復laparoscopic repair 腹腔鏡下修復（laparoscopic repair）laparoscopic repair（腹腔鏡下修復） は術後鎮痛薬 analgesic 鎮痛薬（analgesic） analgesic（鎮痛薬） 使用量・創部感染wound infection 創部感染（wound infection）wound infection（創部感染） 率が有意に少ない一方、再手術率Reoperation rate 再手術率（Reoperation rate）Reoperation rate（再手術率） は有意に高く、Boeyリスク因子（術前ショック、重篤な併存症、穿孔から24時間以上経過）を持たない十二指腸潰瘍 duodenal ulcer十二指腸潰瘍（duodenal ulcer） duodenal ulcer（十二指腸潰瘍）・胃前庭部gastric antrum 胃前庭部（gastric antrum）gastric antrum（胃前庭部） 潰瘍の患者に有用と結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） された⁸
• 穿孔性虫垂炎perforated appendicitis穿孔性虫垂炎（perforated appendicitis）perforated appendicitis（穿孔性虫垂炎）・穿孔性腫瘍 → 蘇生・診断・外科的治療endovascular/surgical intervention 外科的治療（endovascular/surgical intervention）endovascular/surgical intervention（外科的治療） （虫垂切除appendectomy 虫垂切除（appendectomy）appendectomy（虫垂切除） と必要な膿瘍処置。詳細は 虫垂炎 を参照）
• 穿孔性憩室疾患 → 経静脈的抗菌薬IV antibiotics 経静脈的抗菌薬（IV antibiotics）IV antibiotics（経静脈的抗菌薬） ＋外科的感染源制御 source control感染源制御（source control） source control（感染源制御）。⚠️ 穿孔性憩室炎perforated diverticulitis 穿孔性憩室炎（perforated diverticulitis）perforated diverticulitis（穿孔性憩室炎） を一律にHartmann手術 Hartmann procedure Hartmann手術（Hartmann procedure） Hartmann procedure（Hartmann手術） とするのは古い整理であり、腹腔洗浄peritoneal lavage腹腔洗浄（peritoneal lavage）peritoneal lavage（腹腔洗浄）、一次切除吻合primary resection and anastomosis 一次切除吻合（primary resection and anastomosis）primary resection and anastomosis（一次切除吻合） ±保護ストーマ stomaストーマ（stoma） stoma（ストーマ）、Hartmann手術Hartmann procedure Hartmann手術（Hartmann procedure）Hartmann procedure（Hartmann手術） などを循環状態・汚染度・併存症・患者の脆弱性に応じて選択する
• 虚血性腸壊死 → 血行再建revascularization 血行再建（revascularization）revascularization（血行再建） の可能性を評価し、非生存腸管を切除する。生存性が疑わしい腸管は二期的 two-stage 二期的（two-stage） two-stage（二期的） 再評価（損傷制御手術damage control surgery損傷制御手術（damage control surgery）damage control surgery（損傷制御手術））を検討する
• 一次性腹膜炎primary peritonitis一次性腹膜炎（primary peritonitis）primary peritonitis（一次性腹膜炎） → 取り除くべき感染源が腹腔内に無いため、抗菌薬治療が中心で手術は要らない。肝硬変・腹水に伴う場合の診断基準 diagnostic criteria診断基準（diagnostic criteria） diagnostic criteria（診断基準）・抗菌薬・予防投与は 特発性細菌性腹膜炎spontaneous bacterial peritonitis (SBP)特発性細菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis (SBP)）spontaneous bacterial peritonitis (SBP)（特発性細菌性腹膜炎） を参照
• 腹膜透析関連腹膜炎peritoneal dialysis-associated peritonitis腹膜透析関連腹膜炎（peritoneal dialysis-associated peritonitis）peritoneal dialysis-associated peritonitis（腹膜透析関連腹膜炎） → 抗菌薬治療を基本とし、外科的原因が疑われる場合は画像検査と外科評価を行う。開腹が必要なら腹膜透析 peritoneal dialysis, PD 腹膜透析（peritoneal dialysis, PD） peritoneal dialysis, PD（腹膜透析） カテーテル抜去 removal (of a tube/catheter/drain) 抜去（removal (of a tube/catheter/drain)） removal (of a tube/catheter/drain)（抜去） を検討する⁹

💡 授業資料は一次性腹膜炎 primary peritonitis 一次性腹膜炎（primary peritonitis） primary peritonitis（一次性腹膜炎） と透析関連腹膜炎の治療を「全区画（4分画）の洗浄」と1行で書いている。腹腔全体に汚染が及ぶ型であることを示す言い方としては分かるが、この2つで治療の主体になるのは抗菌薬であって洗浄ではない。上の2行のとおり、一次性腹膜炎primary peritonitis 一次性腹膜炎（primary peritonitis）primary peritonitis（一次性腹膜炎） では取り除くべき感染源が無いので抗菌薬が中心になり、透析関連腹膜炎でも抗菌薬治療を基本として、外科的原因が疑われるときに画像と外科評価へ進む。

まとめ

• 腹腔内感染intra-abdominal infection 腹腔内感染（intra-abdominal infection）intra-abdominal infection（腹腔内感染） は「非複雑性 complicated 複雑性（complicated） complicated（複雑性） （単一臓器にとどまる）／複雑性complicated 複雑性（complicated）complicated（複雑性） （臓器を越えて腹膜炎を起こす）」で分け、腹膜炎になった時点で複雑性 complicated 複雑性（complicated） complicated（複雑性） ＝感染源制御 source control 感染源制御（source control） source control（感染源制御） と抗菌薬の両方が要る。
• 一次性腹膜炎primary peritonitis 一次性腹膜炎（primary peritonitis）primary peritonitis（一次性腹膜炎） は感染源が同定されないまれな型で、乳幼児と肝硬変・腹水の患者に起こる。二次性腹膜炎secondary peritonitis 二次性腹膜炎（secondary peritonitis）secondary peritonitis（二次性腹膜炎） は腹腔内病巣 lesion (focal) 病巣（lesion (focal)） lesion (focal)（病巣） （虫垂炎・穿孔・外傷・術後合併症）からの波及で大多数を占める。三次性tertiary hyperparathyroidism 三次性（tertiary hyperparathyroidism）tertiary hyperparathyroidism（三次性） （遷延性）腹膜炎は二次性の感染源制御 source control 感染源制御（source control） source control（感染源制御） 後に遷延する状態で、独立した病気ではなく二次性の進展であり、耐性菌が関与しやすい。
• 重症度は原因臓器だけでなく、敗血症・臓器不全と感染源制御 source control 感染源制御（source control） source control（感染源制御） の成否で層別化される。授業資料の原因別の死亡率表（軽症10%未満／中等症20%未満／重症20〜80%）は古典的な整理で、現在の複雑性腹腔内感染 complicated intra-abdominal infection (cIAI) 複雑性腹腔内感染（complicated intra-abdominal infection (cIAI)） complicated intra-abdominal infection (cIAI)（複雑性腹腔内感染） の全体死亡率は9.2%である。
• 診断では画像と臨床所見 clinical signs 臨床所見（clinical signs） clinical signs（臨床所見） から原因病巣 lesion (focal) 病巣（lesion (focal)） lesion (focal)（病巣） を同定し、感染源制御source control 感染源制御（source control）source control（感染源制御） の適応を判断する。一次性腹膜炎primary peritonitis 一次性腹膜炎（primary peritonitis）primary peritonitis（一次性腹膜炎） だけは腹水穿刺 paracentesis 腹水穿刺（paracentesis） paracentesis（腹水穿刺） が診断を決める。
• 症状は腹痛・腹壁硬直abdominal guarding 腹壁硬直（abdominal guarding）abdominal guarding（腹壁硬直） が中心で、放置すれば急性呼吸窮迫症候群 acute respiratory distress syndrome, ARDS急性呼吸窮迫症候群（acute respiratory distress syndrome, ARDS） acute respiratory distress syndrome, ARDS（急性呼吸窮迫症候群）・腎不全・肝不全・播種性血管内凝固症候群disseminated intravascular coagulation (DIC) 播種性血管内凝固症候群（disseminated intravascular coagulation (DIC)）disseminated intravascular coagulation (DIC)（播種性血管内凝固症候群） へ進展しうる。
• ソースコントロールsource control ソースコントロール（source control）source control（ソースコントロール） は「感染源の除去、細菌量の減少、解剖学的破綻の是正」の総称で、3〜6時間の遅れでも死亡率が上がる。治療は感染源の除去、適切なドレナージ、抗菌薬、全身管理が基本。
• 再手術revision surgery 再手術（revision surgery）revision surgery（再手術） はルーチンに計画せず必要時に判断する。必要時再開腹が有意に転帰を良くしたわけではなく、再開腹回数・資源・費用が減る点が利点である。
• 生理学的に破綻した患者では損傷制御手術 damage control surgery 損傷制御手術（damage control surgery） damage control surgery（損傷制御手術） で初回は敗血症の制御に絞り、再建は2回目に回す。ただし閉じられる腹をあえて開けたままにしない（腸管皮膚瘻enterocutaneous fistula 腸管皮膚瘻（enterocutaneous fistula）enterocutaneous fistula（腸管皮膚瘻） の危険が日ごとに増す）。開放したら7日以内の確定的閉腹を目指す。
• 抗菌薬は非複雑性 complicated 複雑性（complicated） complicated（複雑性） なら術後不要、複雑性complicated 複雑性（complicated）complicated（複雑性） でも感染源制御 source control 感染源制御（source control） source control（感染源制御） が十分なら約4日で足りる。
• 術後腹膜炎postoperative peritonitis 術後腹膜炎（postoperative peritonitis）postoperative peritonitis（術後腹膜炎） は吻合部漏出 anastomotic leak 吻合部漏出（anastomotic leak） anastomotic leak（吻合部漏出） や遺残異物 retained foreign body 遺残異物（retained foreign body） retained foreign body（遺残異物） が原因になりうることを念頭に置く。