急性虫垂炎の診断と治療

🧠 一直線の物語: 虫垂内腔閉塞 → 分泌物うっ滞・細菌増殖bacterial growth細菌増殖（bacterial growth）bacterial growth（細菌増殖） → 壁内intramural 壁内（intramural）intramural（壁内） 圧上昇で静脈が先に潰れ浮腫 → 動脈まで潰れて虚血 → 壊疽・穿孔 → 膿瘍か汎発性腹膜炎 generalized peritonitis汎発性腹膜炎（generalized peritonitis） generalized peritonitis（汎発性腹膜炎）。症状も「臍周囲のぼんやりした痛み → McBurney点McBurney point McBurney点（McBurney point）McBurney point（McBurney点） への限局」という同じ一直線をたどる。診断は臨床スコアと画像を組み合わせ、治療は虫垂切除 appendectomy 虫垂切除（appendectomy） appendectomy（虫垂切除） を基本としつつ、選択された非複雑例では抗菌薬単独治療も選択肢となる。¹

1. 概論と病型

• 急性虫垂炎acute appendicitis 急性虫垂炎（acute appendicitis）acute appendicitis（急性虫垂炎） は緊急腹部手術の最も多い原因。
• 虫垂の急性炎症 acute inflammation 急性炎症（acute inflammation） acute inflammation（急性炎症） であり、初期炎症 → 限局性虚血 → 穿孔 → 被包化膿瘍encapsulated abscess 被包化膿瘍（encapsulated abscess）encapsulated abscess（被包化膿瘍） または汎発性腹膜炎 generalized peritonitis 汎発性腹膜炎（generalized peritonitis） generalized peritonitis（汎発性腹膜炎） という経過をたどる。
• 好発年齢は10代前半〜20代前半。あらゆる年齢で起こりうる。

3つの病型

💡 この3型は病理学的な見かけの分類で、実際には充血・浮腫 → 蜂窩織炎 → 壊疽 → 穿孔という連続的な進行の断面である。臨床的により重要なのは「非複雑性 complicated 複雑性（complicated） complicated（複雑性） か複雑性 complicated 複雑性（complicated） complicated（複雑性） （＝穿孔・膿瘍・汎発性腹膜炎generalized peritonitis汎発性腹膜炎（generalized peritonitis）generalized peritonitis（汎発性腹膜炎））か」の区別で、術後抗菌薬postoperative antibiotics 術後抗菌薬（postoperative antibiotics）postoperative antibiotics（術後抗菌薬） を続けるかどうかも非手術治療 non-operative management, NOM 非手術治療（non-operative management, NOM） non-operative management, NOM（非手術治療） を選べるかどうかもこの線で決まる。そのためWSES 2020 は、臨床・画像・術中所見を組み合わせた術中グレード分類intraoperative grading system 術中グレード分類（intraoperative grading system）intraoperative grading system（術中グレード分類） （WSES 2015 グレードやAAST EGS グレード）をルーチンに用いることを提案している（弱い推奨・2B）。⚠️ 早期のグレードについては術者 operator (person performing the procedure) 術者（operator (person performing the procedure)） operator (person performing the procedure)（術者） の肉眼判断のばらつきが大きく、それが術後抗菌薬 postoperative antibiotics 術後抗菌薬（postoperative antibiotics） postoperative antibiotics（術後抗菌薬） の要否の判断をぶれさせることも同時に指摘されている。なお、切除検体は全例で病理組織検査に出す（強い推奨・1B）¹。

2. 病因と病態生理

主因は虫垂内腔の閉塞（原因が特定できないことも多い）。

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。

• リンパ濾胞過形成lymphoid hyperplasiaリンパ濾胞過形成（lymphoid hyperplasia）lymphoid hyperplasia（リンパ濾胞過形成）
• 虫垂糞石appendicolith虫垂糞石（appendicolith）appendicolith（虫垂糞石）・便塊impacted stool (fecal mass) 便塊（impacted stool (fecal mass)）impacted stool (fecal mass)（便塊） うっ滞
• 腫瘍
• 寄生虫感染parasitic infections 寄生虫感染（parasitic infections）parasitic infections（寄生虫感染） （例：Enterobius vermicularis、Ascaris lumbricoides、Schistosoma）

flowchart TD
  OB["虫垂近位内腔の閉塞<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='closed loop obstruction'>閉鎖係蹄</span>型の閉塞）"] --> ST["粘膜分泌物のうっ滞"]
  ST --> BAC["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bacterial growth'>細菌増殖</span>・局所炎症"]
  BAC --> TR["炎症の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transmural'>全層性</span>進展"]
  TR --> SYM["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute appendicitis'>急性虫垂炎</span>の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clinical manifestation'>臨床症状</span>"]
  OB --> PR["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='increased intraluminal pressure'>管腔内圧上昇</span>"]
  PR --> VE["静脈の閉塞 → 虫垂壁浮腫"]
  VE --> CA["毛細血管の閉塞 → 虚血"]
  CA --> GA["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gangrenous appendicitis'>壊疽性虫垂炎</span><br>（穿孔の有無を問わず）"]

3. 臨床像

症状

• 腹痛は心窩部epigastrium心窩部（epigastrium）epigastrium（心窩部）・臍周囲（中心部）の内臓痛から始まり、壁側腹膜parietal peritoneum 壁側腹膜（parietal peritoneum）parietal peritoneum（壁側腹膜） へ炎症が波及するにつれて右下腹部 right lower quadrant 右下腹部（right lower quadrant） right lower quadrant（右下腹部） の McBurney点McBurney point McBurney点（McBurney point）McBurney point（McBurney点） （体性痛somatic pain体性痛（somatic pain）somatic pain（体性痛）・限局痛・筋性防御guarding (muscular defense)筋性防御（guarding (muscular defense)）guarding (muscular defense)（筋性防御））へ移動・限局していく。
• 倦怠感、食欲不振anorexia食欲不振（anorexia）anorexia（食欲不振）、微熱low-grade fever 微熱（low-grade fever）low-grade fever（微熱） 〜発熱、および痛みの出現後に続く悪心・嘔吐が典型である。
• 下痢・嘔吐もよくみられる — 急性（胃）腸炎と誤診 misdiagnosis 誤診（misdiagnosis） misdiagnosis（誤診） されやすい
• 咳・体動で腹痛が増悪
• ⚠️ 高齢者、妊婦、乳幼児では虫垂の位置・炎症反応・症状が非典型となりやすく、穿孔率が高い。

身体所見（診察サイン）

⭐ 腸腰筋徴候psoas sign腸腰筋徴候（psoas sign）psoas sign（腸腰筋徴候）・閉鎖筋徴候obturator sign 閉鎖筋徴候（obturator sign）obturator sign（閉鎖筋徴候） は共に「炎症を起こした虫垂に近接する筋（腸腰筋iliopsoas腸腰筋（iliopsoas）iliopsoas（腸腰筋）・閉鎖筋obturator muscles閉鎖筋（obturator muscles）obturator muscles（閉鎖筋））を伸展・刺激することで痛みを誘発する」という発想は共通。虫垂の位置（後腹膜側 vs 骨盤側）によってどちらが陽性になりやすいかが変わる。

💡 病歴・身体診察physical examination 身体診察（physical examination）physical examination（身体診察） の診断精度：文献レビューでは、右下腹部right lower quadrant 右下腹部（right lower quadrant）right lower quadrant（右下腹部） への痛みの移動・発熱・腸腰筋徴候psoas sign 腸腰筋徴候（psoas sign）psoas sign（腸腰筋徴候） 陽性は虫垂炎の可能性を高める一方、疼痛に先行する嘔吐は虫垂炎の可能性を下げ、痛みの移動・右下腹部right lower quadrant 右下腹部（right lower quadrant）right lower quadrant（右下腹部） 圧痛・筋性防御guarding (muscular defense)筋性防御（guarding (muscular defense)）guarding (muscular defense)（筋性防御）・発熱のいずれも欠く場合は虫垂炎の可能性が下がるとされる（ただし単独の身体所見だけで確定・除外はできない）³。

虫垂の位置（時計の文字盤で覚える）

診察所見が教科書どおりに出るかどうかは、虫垂がどちらを向いているかで決まる。授業資料は盲腸を時計の文字盤 letter board 文字盤（letter board） letter board（文字盤） に見立てて5つの位置を示している。

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。

💡 上の⭐とつなげて読む。後盲腸型は腸腰筋 iliopsoas 腸腰筋（iliopsoas） iliopsoas（腸腰筋） に接するので腸腰筋徴候 psoas sign 腸腰筋徴候（psoas sign） psoas sign（腸腰筋徴候） が、骨盤内型は閉鎖筋 obturator muscles 閉鎖筋（obturator muscles） obturator muscles（閉鎖筋） に接するので閉鎖筋徴候 obturator sign 閉鎖筋徴候（obturator sign） obturator sign（閉鎖筋徴候） が誘発されやすい、という対応になる。⚠️ ただしこの位置別の所見の出方そのものは授業資料の図には書かれていない（図が与えるのは位置と文字盤 letter board 文字盤（letter board） letter board（文字盤） だけ）。WSES 2020 ガイドラインの全文にも後盲腸型・骨盤内型といった虫垂の位置の記載は無く、位置による症候の違いは扱われていない。

⚠️ Lanz点Lanz point Lanz点（Lanz point）Lanz point（Lanz点） は右寄りである。 授業資料の本文は Lanz点Lanz point Lanz点（Lanz point）Lanz point（Lanz点） を「両側の上前腸骨棘 anterior superior iliac spine (ASIS) 上前腸骨棘（anterior superior iliac spine (ASIS)） anterior superior iliac spine (ASIS)（上前腸骨棘） を結ぶ線の右と左の2/3の接合部」と書いており、「右2/3」とも「左2/3」とも読める自己矛盾した表現になっている。同じ授業資料の図では、Lanz点Lanz point Lanz点（Lanz point）Lanz point（Lanz点） は棘間線 interspinous line 棘間線（interspinous line） interspinous line（棘間線） 上で右の上前腸骨棘 anterior superior iliac spine (ASIS) 上前腸骨棘（anterior superior iliac spine (ASIS)） anterior superior iliac spine (ASIS)（上前腸骨棘） 寄り（およそ右から3分の1）に打たれており、Lanz自身の1908年の記載（棘間線interspinous line 棘間線（interspinous line）interspinous line（棘間線） の最初の3分の1の右端）とも一致する。「右2/3・左1/3に分ける点」と覚えると正中を越えて左寄りになり、別の場所を押すことになる²。

間接所見（画像上の間接徴候）

• 虫垂周囲の遊離液体
• 腹膜の肥厚
• 局所腸間膜リンパ節 mesenteric lymph node 腸間膜リンパ節（mesenteric lymph node） mesenteric lymph node（腸間膜リンパ節） の腫大
• 局所膿瘍形成
• 二次性小腸閉塞 small bowel obstruction 小腸閉塞（small bowel obstruction） small bowel obstruction（小腸閉塞） の徴候

4. 合併症

• 穿孔: 虫垂破裂による限局性/汎発性generalized (diffuse)汎発性（generalized (diffuse)）generalized (diffuse)（汎発性）腹膜炎
• 膿瘍: 炎症を起こした虫垂周囲に膿と壊死組織が限局して形成される、典型的には未治療の穿孔性虫垂炎 perforated appendicitis 穿孔性虫垂炎（perforated appendicitis） perforated appendicitis（穿孔性虫垂炎） の後に生じる
• 虫垂周囲炎Appendiceal phlegmon虫垂周囲炎（Appendiceal phlegmon）Appendiceal phlegmon（虫垂周囲炎）: 境界不明瞭な炎症性の虫垂周囲組織塊

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。

5. 診断

検査値

• 白血球増多leukocytosis白血球増多（leukocytosis）leukocytosis（白血球増多）、C反応性蛋白C-reactive protein C反応性蛋白（C-reactive protein）C-reactive protein（C反応性蛋白） の上昇、および尿路結石 urolithiasis尿路結石（urolithiasis） urolithiasis（尿路結石）・腎盂腎炎などを鑑別するための尿検査
• 妊娠可能年齢reproductive age / childbearing age 妊娠可能年齢（reproductive age / childbearing age）reproductive age / childbearing age（妊娠可能年齢） の女性では血清または尿中β-hCG（妊娠検査）

画像診断

画像は「全例に撮る／高齢者にだけ撮る」ではなく、スコアでリスクを層別化したあとに使う。また画像上も虫垂径6 mm超だけでは診断せず、圧迫不能性noncompressibility圧迫不能性（noncompressibility）noncompressibility（圧迫不能性）、壁肥厚、周囲脂肪織濃度上昇 fat stranding脂肪織濃度上昇（fat stranding） fat stranding（脂肪織濃度上昇）、糞石fecalith糞石（fecalith）fecalith（糞石）、膿瘍の有無を臨床像と統合して判断する。WSES 2020 の組み立ては次のとおりである¹。

• CT: 成人の疑い例 suspected case 疑い例（suspected case） suspected case（疑い例） で高い診断能をもつ主要な画像検査。特に診断が不明瞭な場合や合併症評価に有用。超音波を先に行う条件付きCT戦略にすると、即時CT戦略と同数の虫垂炎を拾いながらCT件数を半減できる
• US: 虫垂炎疑い例 suspected case 疑い例（suspected case） suspected case（疑い例） の初期画像として用いうる。特に若年者、妊娠、婦人科疾患gynecological disease 婦人科疾患（gynecological disease）gynecological disease（婦人科疾患） の鑑別が必要な場合に有用で、必要に応じてCTへ進む¹

💡 授業資料は、CTがとくに有用な場面として虫垂腫瘤appendiceal mass虫垂腫瘤（appendiceal mass）appendiceal mass（虫垂腫瘤）・膿瘍が疑われる場合と、65歳以上を挙げている。理由づけは「この年齢層では鑑別診断 differential diagnosis 鑑別診断（differential diagnosis） differential diagnosis（鑑別診断） がはるかに広く、虫垂炎そのものの可能性が低い」というもので、高齢者ほど誤診 misdiagnosis 誤診（misdiagnosis） misdiagnosis（誤診） が起こりやすいという点は今も有効な注意である。ただし現在の推奨は「高齢者にだけCT」ではなく、年齢によらずスコア→超音波→条件付きCTという順序である。

⚠️ 所見が正常でも右腸骨窩痛 right iliac fossa pain 右腸骨窩痛（right iliac fossa pain） right iliac fossa pain（右腸骨窩痛） が続く場合は、手術の前に断面画像を撮る。画像が陰性なら非手術的 surgical 手術的（surgical） surgical（手術的） 経過観察でよいが、痛みが進行または持続する例では診断的腹腔鏡 diagnostic laparoscopy診断的腹腔鏡（diagnostic laparoscopy） diagnostic laparoscopy（診断的腹腔鏡）を行う（強い推奨・1A）¹。

鑑別診断（年齢別）

スコアリングシステム

スコアは「確定診断の道具 tool道具（tool） tool（道具）」ではなく、低リスク群を高い感度で除外し、画像検査が本当に必要な中間リスク intermediate risk (PE) 中間リスク（intermediate risk (PE)） intermediate risk (PE)（中間リスク） 群を選び出すための道具 tool 道具（tool） tool（道具） である。WSESの2020年版指針は、臨床スコアによるリスク層別化 risk stratification リスク層別化（risk stratification） risk stratification（リスク層別化） を先に行い、その結果に応じて画像検査を使うという順序を強い推奨（1B）として示している¹。

Alvaradoスコア

AlvaradoスコアAlvarado scoreAlvaradoスコア（Alvarado score）Alvarado score（Alvaradoスコア）は8項目・10点満点。⁴

• スコア <5点: 虫垂炎除外に十分な感度（約99%）→ 他の診断を追求
• スコア 5〜6点: 中間リスクintermediate risk (PE)中間リスク（intermediate risk (PE)）intermediate risk (PE)（中間リスク） → 画像検査で確認する（この群を拾うことがスコアの主目的の一つ）
• スコア ≥7点: 高リスク → 外科的評価へ進む

⚠️ 除外には強い推奨、確定診断には反対の推奨という非対称がある。WSES 2020 は、臨床スコアを「虫垂炎の除外と中間リスク intermediate risk (PE) 中間リスク（intermediate risk (PE)） intermediate risk (PE)（中間リスク） 患者の同定に用いる」ことを強い推奨（1A）としつつ、成人で「AlvaradoスコアAlvarado score Alvaradoスコア（Alvarado score）Alvarado score（Alvaradoスコア） を虫垂炎の臨床的疑いを積極的に裏づける目的で用いる」ことには反対の弱い推奨（2B）を出している（特異度が不足し、高齢者では非複雑性 complicated 複雑性（complicated） complicated（複雑性） と複雑性 complicated 複雑性（complicated） complicated（複雑性） の鑑別に信頼できず、HIV感染者では感度が落ちる）。小児でもスコア単独で診断することに反対の弱い推奨（2C）である。カットオフcut-off カットオフ（cut-off）cut-off（カットオフ） の向きによって推奨の強さが逆転する点を潰さない¹。

💡 授業資料は同じ表に対して 0〜3点＝虫垂炎らしくない／4点以上＝精査へという2区分の読み方を添えている。WSES 2020 が採るのは「5点未満＝除外」という線なので、4点は資料によって除外側にも精査側にも入りうる。境界域では点数で切らず、経過観察と再評価に回すのが安全である。

AIRスコア

AIRスコアappendicitis inflammatory response scoreAIRスコア（appendicitis inflammatory response score）appendicitis inflammatory response score（AIRスコア）は虫垂炎炎症反応スコア Appendicitis Inflammatory Response score 虫垂炎炎症反応スコア（Appendicitis Inflammatory Response score） Appendicitis Inflammatory Response score（虫垂炎炎症反応スコア） の略。AlvaradoスコアAlvarado score Alvaradoスコア（Alvarado score）Alvarado score（Alvaradoスコア） はC反応性蛋白 C-reactive protein C反応性蛋白（C-reactive protein） C-reactive protein（C反応性蛋白） を含まないが、AIRスコアappendicitis inflammatory response score AIRスコア（appendicitis inflammatory response score）appendicitis inflammatory response score（AIRスコア） はC反応性蛋白C-reactive protein C反応性蛋白（C-reactive protein）C-reactive protein（C反応性蛋白） を取り込み、反跳痛rebound tenderness反跳痛（rebound tenderness）rebound tenderness（反跳痛）・白血球数white blood cell count白血球数（white blood cell count）white blood cell count（白血球数）・好中球比率neutrophil percentage 好中球比率（neutrophil percentage）neutrophil percentage（好中球比率） を段階評価する点が違う。合計12点。

• 低リスク: 提唱当初のカットオフ cut-off カットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ） は4点以下だったが、近年は3点以下に置き換えられている
• 高リスク: 8点超（＝9〜12点）
• 26研究・15,699例のメタ解析 Meta-analysis メタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析） で、3点超をカットオフ cut-off カットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ） にしたときの感度は0.95（進行した虫垂炎では0.99）、4点超では感度0.91（進行例で0.95）、8点超では特異度0.98（進行例で0.99）。ROC曲線下面積area under the receiver operating characteristic curve ROC曲線下面積（area under the receiver operating characteristic curve）area under the receiver operating characteristic curve（ROC曲線下面積） はAIRスコア appendicitis inflammatory response score AIRスコア（appendicitis inflammatory response score） appendicitis inflammatory response score（AIRスコア） 0.86に対しAlvaradoスコア Alvarado score Alvaradoスコア（Alvarado score） Alvarado score（Alvaradoスコア） 0.79で、進行した虫垂炎では0.93対0.88と、いずれもAIRスコア appendicitis inflammatory response score AIRスコア（appendicitis inflammatory response score） appendicitis inflammatory response score（AIRスコア） が上回る⁵

AASスコア

AASスコアadult appendicitis scoreAASスコア（adult appendicitis score）adult appendicitis score（AASスコア）は成人虫垂炎スコア Adult Appendicitis Score, AAS 成人虫垂炎スコア（Adult Appendicitis Score, AAS） Adult Appendicitis Score, AAS（成人虫垂炎スコア） の略。

• 16点以上で高確率群（特異度93%）、11点未満で低確率群。829例の前向き研究では、低確率群に入った虫垂炎患者は全体の4%にとどまり、そのなかに複雑性虫垂炎 complicated appendicitis 複雑性虫垂炎（complicated appendicitis） complicated appendicitis（複雑性虫垂炎） は1例も含まれなかった
• 英国154施設・右腸骨窩痛right iliac fossa pain 右腸骨窩痛（right iliac fossa pain）right iliac fossa pain（右腸骨窩痛） 5,345例で15のモデルを比べた研究では、女性ではAASスコア adult appendicitis scoreAASスコア（adult appendicitis score） adult appendicitis score（AASスコア）（8点以下をカットオフ cut-offカットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ）、特異度63.1%、見逃し率3.7%）、男性ではAIRスコア appendicitis inflammatory response scoreAIRスコア（appendicitis inflammatory response score） appendicitis inflammatory response score（AIRスコア）（2点以下をカットオフ cut-offカットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ）、特異度24.7%、見逃し率2.4%）が最良だった¹

⚠️ 成人ではAIRスコア appendicitis inflammatory response score AIRスコア（appendicitis inflammatory response score） appendicitis inflammatory response score（AIRスコア） とAASスコア adult appendicitis score AASスコア（adult appendicitis score） adult appendicitis score（AASスコア） の使用が強い推奨（1A）で、AlvaradoスコアAlvarado score Alvaradoスコア（Alvarado score）Alvarado score（Alvaradoスコア） より識別能が高いと位置づけられている。妊婦ではAlvaradoスコア Alvarado score Alvaradoスコア（Alvarado score） Alvarado score（Alvaradoスコア） が白血球増多 leukocytosis 白血球増多（leukocytosis） leukocytosis（白血球増多） と悪心・嘔吐の頻度のために高く出やすく、精度が落ちる（7点をカットオフ cut-off カットオフ（cut-off） cut-off（カットオフ） で感度78.9%・特異度80.0%）¹。

6. 治療

早期治療

• 蘇生
• 診断の確定
• 周術期抗菌薬perioperative antibiotics周術期抗菌薬（perioperative antibiotics）perioperative antibiotics（周術期抗菌薬）: 虫垂切除術appendectomy 虫垂切除術（appendectomy）appendectomy（虫垂切除術） を受ける患者には、皮膚切開の0〜60分前に広域抗菌薬 broad-spectrum antibiotics 広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics） broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬） を単回投与する（強い推奨・1A）。切除した虫垂の炎症の程度によらず、創感染と術後腹腔内膿瘍 intra-abdominal abscess 腹腔内膿瘍（intra-abdominal abscess） intra-abdominal abscess（腹腔内膿瘍） を減らすことが示されている¹

⚠️ 「虫垂炎を疑ったら全例にすぐ抗菌薬」ではない。WSES 2020 が強い推奨として置いているのは虫垂切除術appendectomy 虫垂切除術（appendectomy）appendectomy（虫垂切除術） を行う患者への術前単回投与であって、診断が固まらない段階での経験的投与ではない。授業資料が早期治療の3項目めに置く「診断が明確になるまで経静脈的抗菌薬 IV antibiotics 経静脈的抗菌薬（IV antibiotics） IV antibiotics（経静脈的抗菌薬） を投与しない」は、この点では現在の推奨と同じ向きを向いている。逆に、非手術治療non-operative management, NOM 非手術治療（non-operative management, NOM）non-operative management, NOM（非手術治療） （下記）を選ぶ場合は抗菌薬そのものが治療になる。

確定治療

手術のタイミング

• 非複雑性虫垂炎 complicated appendicitis 複雑性虫垂炎（complicated appendicitis） complicated appendicitis（複雑性虫垂炎） では、入院から24時間以内の手術枠で腹腔鏡下虫垂切除 laparoscopic appendectomy 腹腔鏡下虫垂切除（laparoscopic appendectomy） laparoscopic appendectomy（腹腔鏡下虫垂切除） を計画する（強い推奨・1B）。24時間以内の短い院内待機 elective 待機（elective） elective（待機） は合併症も穿孔率も増やさない
• 逆に、入院から24時間を超えて手術を遅らせることには反対（強い推奨・1B）。24時間を超えた虫垂切除 appendectomy 虫垂切除（appendectomy） appendectomy（虫垂切除） は有害事象の増加と関連する
• 小児では非複雑例でも24時間を超えて遅らせない。複雑性虫垂炎complicated appendicitis 複雑性虫垂炎（complicated appendicitis）complicated appendicitis（複雑性虫垂炎） では8時間以内の早期手術 early surgery 早期手術（early surgery） early surgery（早期手術） を行う（弱い推奨・2C）¹

急性虫垂炎

• 虫垂切除術appendectomy虫垂切除術（appendectomy）appendectomy（虫垂切除術） — 感染率の低さと整容性 cosmetic outcome 整容性（cosmetic outcome） cosmetic outcome（整容性） の良さから腹腔鏡下laparoscopic 腹腔鏡下（laparoscopic）laparoscopic（腹腔鏡下） アプローチが推奨される。WSES 2020 は、腹腔鏡の機器と技量があるなら非複雑例・複雑例のいずれでも開腹より腹腔鏡を優先することを強い推奨（1A）としている（疼痛が軽い、手術部位感染surgical site infection, SSI 手術部位感染（surgical site infection, SSI）surgical site infection, SSI（手術部位感染） が少ない、在院日数length of hospital stay 在院日数（length of hospital stay）length of hospital stay（在院日数） が短い、社会復帰re-integration into society 社会復帰（re-integration into society）re-integration into society（社会復帰） が早い、費用と生活の質が良い）
• 抗菌薬単独の非手術治療 non-operative management, NOM非手術治療（non-operative management, NOM） non-operative management, NOM（非手術治療）: 糞石fecalith 糞石（fecalith）fecalith（糞石） を伴わない非複雑例では、手術に代わる安全な選択肢として患者と話し合うことが強い推奨（1A）である。ただし①治療が失敗しうること②複雑性虫垂炎 complicated appendicitis 複雑性虫垂炎（complicated appendicitis） complicated appendicitis（複雑性虫垂炎） を見逃している可能性があること③5年で最大39%が再発することを説明したうえで選ぶ。非手術治療non-operative management, NOM 非手術治療（non-operative management, NOM）non-operative management, NOM（非手術治療） では静注抗菌薬 IV antibiotics 静注抗菌薬（IV antibiotics） IV antibiotics（静注抗菌薬） で開始し、臨床状態に応じて経口へ切り替える（強い推奨・1B）¹
  • APPAC試験（フィンランド、CTで確認された成人単純性虫垂炎 uncomplicated appendicitis 単純性虫垂炎（uncomplicated appendicitis） uncomplicated appendicitis（単純性虫垂炎） 530例）：抗菌薬群257例のうち1年以内に虫垂切除 appendectomy 虫垂切除（appendectomy） appendectomy（虫垂切除） を受けたのは27.3%（70例）で72.7%は手術を要さず（事前規定pre-specified 事前規定（pre-specified）pre-specified（事前規定） の非劣性マージン non-inferiority margin 非劣性マージン（non-inferiority margin） non-inferiority margin（非劣性マージン） 24%に対し非劣性 non-inferiority 非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性） は証明されなかったが、遅延手術例に重篤な合併症は認めなかった）⁶、5年追跡での累積 cumulative 累積（cumulative） cumulative（累積） 再発率は2年34.0%、3年35.2%、4年37.1%、5年39.1%に達した一方、5年時点の全合併症率 complication rate 合併症率（complication rate） complication rate（合併症率） は虫垂切除 appendectomy 虫垂切除（appendectomy） appendectomy（虫垂切除） 群24.4%に対し抗菌薬群6.5%だった⁷。
  • CODA試験（米国、成人虫垂炎1,552例、うち糞石 fecalith 糞石（fecalith） fecalith（糞石） あり414例＝27%）：抗菌薬10日間は30日時点の健康状態スコア（EQ-5D）で虫垂切除 appendectomy 虫垂切除（appendectomy） appendectomy（虫垂切除） に非劣性 non-inferiority 非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性） だったが、90日以内に抗菌薬群の29%が虫垂切除 appendectomy虫垂切除（appendectomy） appendectomy（虫垂切除）を受け、その割合は糞石fecalith 糞石（fecalith）fecalith（糞石） ありで41%、糞石fecalith 糞石（fecalith）fecalith（糞石） なしで25%だった。合併症は抗菌薬群8.1対切除群3.5/100人で、この差は糞石fecalith 糞石（fecalith）fecalith（糞石） ありの層（20.2対3.6/100人、率比rate ratio 率比（rate ratio）rate ratio（率比） 5.69）に由来し、糞石fecalith 糞石（fecalith）fecalith（糞石） なしの層（3.7対3.5/100人）には認めなかった⁸。
• ⚠️ 妊娠中は非手術治療 non-operative management, NOM 非手術治療（non-operative management, NOM） non-operative management, NOM（非手術治療） を行わないことが提案されている（弱い推奨・2C）。小児でも「一律に非手術管理を勧めない」という固定則は正しくなく、糞石fecalith 糞石（fecalith）fecalith（糞石） のない単純性小児例では選択肢となるが、糞石fecalith 糞石（fecalith）fecalith（糞石） があると失敗率が上がるため手術を優先する¹
• 術後抗菌薬postoperative antibiotics術後抗菌薬（postoperative antibiotics）postoperative antibiotics（術後抗菌薬）: 非複雑性虫垂炎 complicated appendicitis 複雑性虫垂炎（complicated appendicitis） complicated appendicitis（複雑性虫垂炎） では術後抗菌薬postoperative antibiotics 術後抗菌薬（postoperative antibiotics）postoperative antibiotics（術後抗菌薬） を投与しない（WSES 2020：強い推奨・1A、小児では2C）。複雑性虫垂炎complicated appendicitis 複雑性虫垂炎（complicated appendicitis）complicated appendicitis（複雑性虫垂炎） では感染源制御 source control 感染源制御（source control） source control（感染源制御） 後も術後抗菌薬 postoperative antibiotics 術後抗菌薬（postoperative antibiotics） postoperative antibiotics（術後抗菌薬） を一律に長期投与せず、WSES 2025 は短期（2〜3日）に限るよう更新した。患者の重症度と感染源制御 source control 感染源制御（source control） source control（感染源制御） の状況に応じて判断する¹⁹
• 💡 授業資料の「術後の静注抗菌薬 IV antibiotics 静注抗菌薬（IV antibiotics） IV antibiotics（静注抗菌薬） は穿孔の所見があるときだけ」は、この「複雑性complicated 複雑性（complicated）complicated（複雑性） のときだけ」に対応する覚え方である。ガイドラインでいう複雑性 complicated 複雑性（complicated） complicated（複雑性） には穿孔のほか膿瘍・汎発性腹膜炎generalized peritonitis汎発性腹膜炎（generalized peritonitis）generalized peritonitis（汎発性腹膜炎）も含まれるので、穿孔だけを目印にすると取りこぼす

虫垂腫瘤・膿瘍

• 腹腔鏡の技量がある施設では、低い閾値で開腹への移行を用意したうえで腹腔鏡手術laparoscopic surgery 腹腔鏡手術（laparoscopic surgery）laparoscopic surgery（腹腔鏡手術） を第一選択とする（弱い推奨・2B）。在院日数length of hospital stay 在院日数（length of hospital stay）length of hospital stay（在院日数） が短く、再入院readmission 再入院（readmission）readmission（再入院） と追加処置が少ない
• 腹腔鏡の技量がない施設では、抗菌薬による非手術治療 non-operative management, NOM 非手術治療（non-operative management, NOM） non-operative management, NOM（非手術治療） と、可能なら経皮ドレナージ percutaneous drainage 経皮ドレナージ（percutaneous drainage） percutaneous drainage（経皮ドレナージ） を行う（弱い推奨・2B）
• 待機的虫垂切除interval appendectomy 待機的虫垂切除（interval appendectomy）interval appendectomy（待機的虫垂切除） をルーチンに行わない。非手術治療non-operative management, NOM 非手術治療（non-operative management, NOM）non-operative management, NOM（非手術治療） 後の再発は12〜24%で、待機手術elective surgery 待機手術（elective surgery）elective surgery（待機手術） と再発時の再度の非手術治療 non-operative management, NOM 非手術治療（non-operative management, NOM） non-operative management, NOM（非手術治療） は合併症が同等であり、8人に1人の再発を防ぐために全員を手術する費用は見合わない。待機的虫垂切除interval appendectomy 待機的虫垂切除（interval appendectomy）interval appendectomy（待機的虫垂切除） は症状が再発した患者に行う（強い推奨・1B）
• ⚠️ この「ルーチンでは行わない」という強い推奨は、40歳未満の成人と小児に限定して書かれている。 40歳以上では複雑性虫垂炎 complicated appendicitis 複雑性虫垂炎（complicated appendicitis） complicated appendicitis（複雑性虫垂炎） に虫垂腫瘍が隠れている頻度が3〜17%と高く、非手術治療non-operative management, NOM 非手術治療（non-operative management, NOM）non-operative management, NOM（非手術治療） を受けた患者には大腸内視鏡colonoscopy 大腸内視鏡（colonoscopy）colonoscopy（大腸内視鏡） による大腸検索と、待機期間waiting period 待機期間（waiting period）waiting period（待機期間） 中の造影CT（フルドーズ）の両方が提案されている（弱い推奨・2C）¹

2025年版 WSES ガイドラインも、虫垂膿瘍appendiceal abscess 虫垂膿瘍（appendiceal abscess）appendiceal abscess（虫垂膿瘍） を非手術的 surgical 手術的（surgical） surgical（手術的） に治療した後は、虫垂腫瘍を見逃さないために計画的な追跡を行うことが重要としている。抄録abstract 抄録（abstract）abstract（抄録） には追跡の時期・検査の一律な指定がないため、年齢、画像所見、症状の推移に応じて追加評価を計画する⁹。

💡 授業資料は「軽快すれば6週後に待機的虫垂切除 interval appendectomy待機的虫垂切除（interval appendectomy） interval appendectomy（待機的虫垂切除）、軽快しなければ緊急虫垂切除 appendectomy虫垂切除（appendectomy） appendectomy（虫垂切除）」という単純な二分法 dichotomy 二分法（dichotomy） dichotomy（二分法） を示す。6週後の待機手術 elective surgery 待機手術（elective surgery） elective surgery（待機手術） を全員に行う運用はもう推奨されないが、「軽快しなければ手術」という向き自体は今も正しい。変わったのは、軽快した後に何もしないでよい群（40歳未満・小児）と、腫瘍の検索が要る群（40歳以上）を分けた点である。

7. 開腹虫垂切除術の手順

1. McBurney点McBurney point McBurney点（McBurney point）McBurney point（McBurney点） 上に横切開 transverse arteriotomy 横切開（transverse arteriotomy） transverse arteriotomy（横切開） または斜切 spatulation 斜切（spatulation） spatulation（斜切） 開を加える
2. 腹壁の各層を分離する
3. 盲腸を同定し、創外へ授動 mobilization (surgical) 授動（mobilization (surgical)） mobilization (surgical)（授動） する
4. 虫垂間膜mesoappendix 虫垂間膜（mesoappendix）mesoappendix（虫垂間膜） を切離し、血管を結紮 ligation 結紮（ligation） ligation（結紮） する
5. 虫垂根部base of the appendix 虫垂根部（base of the appendix）base of the appendix（虫垂根部） 近くの盲腸に巾着縫合 purse-string suture 巾着縫合（purse-string suture） purse-string suture（巾着縫合） をかける
6. 虫垂根部base of the appendix 虫垂根部（base of the appendix）base of the appendix（虫垂根部） を結紮 ligation 結紮（ligation） ligation（結紮） し切離する
7. 断端粘膜を焼灼 ablation 焼灼（ablation） ablation（焼灼） し、細菌の漏出とムコセール mucocele ムコセール（mucocele） mucocele（ムコセール） 形成を防止する → 断端を埋没させ、巾着縫合purse-string suture 巾着縫合（purse-string suture）purse-string suture（巾着縫合） を確実に締める
8. 盲腸を元の位置に戻し、創を洗浄して層状に閉創 wound closure 閉創（wound closure） wound closure（閉創） する（穿孔があればドレーンを留置することもある）

⚠️ この手順の5・7・8は、現在のガイドラインが推奨していない操作を含む。 授業資料の手順として覚えたうえで、次の3点を別に知っておく¹。

• 断端の埋没より単純結紮 simple ligation単純結紮（simple ligation） simple ligation（単純結紮）を優先する（強い推奨・1A）。開腹・腹腔鏡のいずれでも、重篤な合併症と感染性合併症 septic complications 感染性合併症（septic complications） septic complications（感染性合併症） の頻度は同等で、単純結紮simple ligation 単純結紮（simple ligation）simple ligation（単純結紮） のほうが手術時間が短く、術後イレウスpostoperative ileus 術後イレウス（postoperative ileus）postoperative ileus（術後イレウス） が少なく、回復が早い
• 複雑性虫垂炎complicated appendicitis 複雑性虫垂炎（complicated appendicitis）complicated appendicitis（複雑性虫垂炎） の成人で、虫垂切除appendectomy 虫垂切除（appendectomy）appendectomy（虫垂切除） 後のドレーン留置に反対（強い推奨・1B）。腹腔内膿瘍intra-abdominal abscess 腹腔内膿瘍（intra-abdominal abscess）intra-abdominal abscess（腹腔内膿瘍） を予防せず、在院日数length of hospital stay 在院日数（length of hospital stay）length of hospital stay（在院日数） を延ばし、30日死亡・合併症を増やす可能性が示されている。小児でも予防的ドレナージに反対（弱い推奨・2C）
• 腹腔内に貯留のある複雑例を腹腔鏡で扱うときは、洗浄せず吸引のみとする（強い推奨・1B）

開腹を行う場合には、創縁保護リングwound edge protector ring 創縁保護リング（wound edge protector ring）wound edge protector ring（創縁保護リング） で手術部位感染 surgical site infection, SSI 手術部位感染（surgical site infection, SSI） surgical site infection, SSI（手術部位感染） を減らし（強い推奨・1B）、閉創wound closure 閉創（wound closure）wound closure（閉創） は吸収糸 absorbable suture 吸収糸（absorbable suture） absorbable suture（吸収糸） による真皮内縫合 subcuticular suture 真皮内縫合（subcuticular suture） subcuticular suture（真皮内縫合） の一次閉創 wound closure 閉創（wound closure） wound closure（閉創） とする。

現在推奨される単純結紮 simple ligation 単純結紮（simple ligation） simple ligation（単純結紮） では、虫垂本体を切除し、盲腸を温存したまま根部を閉じる。

生成模式図（実際の患者画像ではありません）。

まとめ

• 病態は「虫垂内腔閉塞 → うっ滞・細菌増殖bacterial growth細菌増殖（bacterial growth）bacterial growth（細菌増殖） → 静脈圧迫による浮腫 → 動脈圧迫で虚血 → 壊疽・穿孔」の一直線。
• 症状は臍周囲痛からMcBurney点 McBurney point McBurney点（McBurney point） McBurney point（McBurney点） （右下腹部right lower quadrant右下腹部（right lower quadrant）right lower quadrant（右下腹部））への限局が特徴的。悪心・嘔吐・下痢は胃腸炎と誤診 misdiagnosis 誤診（misdiagnosis） misdiagnosis（誤診） されやすい点に注意。
• Blumberg・Rovsing・腸腰筋iliopsoas腸腰筋（iliopsoas）iliopsoas（腸腰筋）・閉鎖筋徴候obturator sign 閉鎖筋徴候（obturator sign）obturator sign（閉鎖筋徴候） など診察サイン Sign サイン（Sign） Sign（サイン） が豊富で、スコアと組み合わせて診断確度 diagnostic accuracy 診断確度（diagnostic accuracy） diagnostic accuracy（診断確度） を上げる。AlvaradoスコアAlvarado score Alvaradoスコア（Alvarado score）Alvarado score（Alvaradoスコア） は5点未満なら除外（感度約99%）、5〜6点は画像へ、7点以上は高リスク。成人ではC反応性蛋白 C-reactive protein C反応性蛋白（C-reactive protein） C-reactive protein（C反応性蛋白） を含むAIRスコア appendicitis inflammatory response score AIRスコア（appendicitis inflammatory response score） appendicitis inflammatory response score（AIRスコア） （12点満点、3点以下で低リスク・8点超で高リスク）とAASスコア adult appendicitis score AASスコア（adult appendicitis score） adult appendicitis score（AASスコア） のほうが識別能が高く、強い推奨（1A）になっている。
• スコアは除外と中間リスク intermediate risk (PE) 中間リスク（intermediate risk (PE)） intermediate risk (PE)（中間リスク） の同定には強く推奨されるが、スコア単独で虫垂炎を確定診断することには反対の推奨が出ている。この非対称を覚える。
• 画像はスコアで層別化した後に使う。一次検査はその場で行う超音波で、陰性・不確定なら条件付きでCT（思春期・若年成人adolescent and young adult 思春期・若年成人（adolescent and young adult）adolescent and young adult（思春期・若年成人） では造影低線量CT contrast-enhanced low-dose CT造影低線量CT（contrast-enhanced low-dose CT） contrast-enhanced low-dose CT（造影低線量CT））へ進む。高リスクかつ40歳未満ならCTを省いて腹腔鏡へ進んでよい。
• 治療は虫垂切除 appendectomy 虫垂切除（appendectomy） appendectomy（虫垂切除） （腹腔鏡下laparoscopic 腹腔鏡下（laparoscopic）laparoscopic（腹腔鏡下） が第一選択、1A）が基本で、入院から24時間以内に行う。糞石fecalith 糞石（fecalith）fecalith（糞石） を伴わない非複雑例では、5年で最大39%の再発を説明したうえで抗菌薬単独治療も選択肢となる。
• 術後抗菌薬postoperative antibiotics 術後抗菌薬（postoperative antibiotics）postoperative antibiotics（術後抗菌薬） は非複雑例では不要（WSES 2020：1A）、複雑例では感染源制御 source control 感染源制御（source control） source control（感染源制御） 後の短期投与（WSES 2025：2〜3日）が基本。術前は切開前60分以内の単回投与。
• 虫垂腫瘤appendiceal mass虫垂腫瘤（appendiceal mass）appendiceal mass（虫垂腫瘤）・膿瘍は、腹腔鏡の技量があれば腹腔鏡手術 laparoscopic surgery腹腔鏡手術（laparoscopic surgery） laparoscopic surgery（腹腔鏡手術）、なければ抗菌薬±経皮ドレナージ percutaneous drainage経皮ドレナージ（percutaneous drainage） percutaneous drainage（経皮ドレナージ）。待機的切除elective resection 待機的切除（elective resection）elective resection（待機的切除） をルーチンに行わないという強い推奨は40歳未満と小児に限られ、40歳以上では虫垂腫瘍（3〜17%）を検索する。非手術治療non-operative management, NOM 非手術治療（non-operative management, NOM）non-operative management, NOM（非手術治療） 後は年齢・所見に応じた追跡を計画する。