急性虫垂炎

🧠 全体像：虫垂内腔が閉塞し、うっ滞・細菌増殖bacterial growth 細菌増殖（bacterial growth）bacterial growth（細菌増殖） から内圧が上がり、まず静脈が潰れて浮腫、続いて動脈まで潰れて虚血に至り、壊疽・穿孔へ進む一本道の病態である。症状もこれと並行して「臍周囲のぼんやりした内臓痛」から「McBurney点McBurney point McBurney点（McBurney point）McBurney point（McBurney点） への限局した体性痛 somatic pain体性痛（somatic pain） somatic pain（体性痛）」へ移動する。診断は臨床スコア Alvarado score 臨床スコア（Alvarado score） Alvarado score（臨床スコア） で低リスクを除外しつつ、年齢・妊娠・臨床像に応じて画像（US/CTCT（computed tomography）/MRIMRI（magnetic resonance imaging））を選び、治療は「単純性か、穿孔・膿瘍・汎発性腹膜炎generalized peritonitis 汎発性腹膜炎（generalized peritonitis）generalized peritonitis（汎発性腹膜炎） を伴う複雑性 complicated 複雑性（complicated） complicated（複雑性） か」で腹腔鏡下虫垂切除 laparoscopic appendectomy腹腔鏡下虫垂切除（laparoscopic appendectomy） laparoscopic appendectomy（腹腔鏡下虫垂切除）・非手術的 surgical 手術的（surgical） surgical（手術的） 抗菌薬治療・緊急手術を使い分ける。

概要・定義

急性虫垂炎acute appendicitis 急性虫垂炎（acute appendicitis）acute appendicitis（急性虫垂炎） は虫垂の急性炎症 acute inflammation 急性炎症（acute inflammation） acute inflammation（急性炎症） であり、緊急腹部手術の最も多い原因である。発生率incidence 発生率（incidence）incidence（発生率） が最も高いのは生涯の第2・第3の10年（おおむね10代と20代）で、これは世界全体でも7つの地域区分すべてでも共通している。ただしあらゆる年齢で起こりうる¹。

💡 「若年者の病気」という覚え方は、発生率incidence 発生率（incidence）incidence（発生率） の話であって負担の話ではない。 2021年の世界の新規発生は1,700万例、年齢標準化発生率age-standardized incidence rate 年齢標準化発生率（age-standardized incidence rate）age-standardized incidence rate（年齢標準化発生率） は10万人あたり214である一方、障害調整生存年でみた負担が最も大きい年齢層は地域によって逆転する——サブサハラアフリカでは10歳未満の小児、高所得地域では80歳超の高齢者が最大の負担を担う¹。高齢者の虫垂炎をまれとみなして診断を遅らせない（後述の「特殊な集団」を参照）。

組織学的には3つの病型に整理できる。

病態

主因は虫垂内腔の閉塞である（原因が特定できないことも多い）。代表的な原因を以下に挙げる。

• リンパ濾胞過形成lymphoid hyperplasia リンパ濾胞過形成（lymphoid hyperplasia）lymphoid hyperplasia（リンパ濾胞過形成） （若年者に多い）
• 虫垂糞石appendicolith虫垂糞石（appendicolith）appendicolith（虫垂糞石）・便塊impacted stool (fecal mass) 便塊（impacted stool (fecal mass)）impacted stool (fecal mass)（便塊） うっ滞
• 腫瘍
• 寄生虫感染parasitic infections 寄生虫感染（parasitic infections）parasitic infections（寄生虫感染） （Enterobius vermicularis、Ascaris lumbricoides、Schistosomaなど）、まれに異物

flowchart TD
    A["虫垂近位内腔の閉塞"] --> B["粘膜分泌物のうっ滞・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bacterial growth'>細菌増殖</span>"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='increased intraluminal pressure'>管腔内圧上昇</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='impaired venous return'>静脈還流障害</span>・虫垂壁浮腫"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='capillary occlusion'>毛細血管閉塞</span>・虚血"]
    B --> F["炎症の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transmural'>全層性</span>進展"]
    E --> F
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='parietal peritoneum'>壁側腹膜</span>への炎症波及"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='McBurney point'>McBurney点</span>への限局痛・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='guarding (muscular defense)'>筋性防御</span>"]
    F --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Gangrenous'>壊疽性</span>虫垂炎"]
    I --> J["穿孔"]
    J --> K["限局性膿瘍・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Appendiceal phlegmon'>虫垂周囲炎</span>"]
    J --> L["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='generalized peritonitis'>汎発性腹膜炎</span>・敗血症"]

💡 症状が「臍周囲の内臓痛→右下腹部 right lower quadrant 右下腹部（right lower quadrant） right lower quadrant（右下腹部） の体性痛 somatic pain体性痛（somatic pain） somatic pain（体性痛）」と移動する理由はこの図の左右差に対応する。初期の内圧上昇・炎症は自律神経を介した漠然とした内臓痛（正中・臍周囲）として感じられ、炎症が虫垂漿膜を越えて壁側腹膜 parietal peritoneum 壁側腹膜（parietal peritoneum） parietal peritoneum（壁側腹膜） まで及んで初めて、体性神経somatic nerve 体性神経（somatic nerve）somatic nerve（体性神経） 支配の鋭い限局痛（McBurney点McBurney pointMcBurney点（McBurney point）McBurney point（McBurney点））に変わる。

内腔閉塞後に増殖する細菌は正常な結腸内フローラが主体で、通性嫌気性facultative anaerobe 通性嫌気性（facultative anaerobe）facultative anaerobe（通性嫌気性） グラム陰性桿菌のEscherichia coliと偏性嫌気性菌 obligate anaerobes 偏性嫌気性菌（obligate anaerobes） obligate anaerobes（偏性嫌気性菌） のBacteroides fragilisが代表的である。穿孔・膿瘍・汎発性腹膜炎generalized peritonitis 汎発性腹膜炎（generalized peritonitis）generalized peritonitis（汎発性腹膜炎） など複雑性 complicated 複雑性（complicated） complicated（複雑性） 病態へ進むほど、これらを含む複数菌による腹腔内感染 intra-abdominal infection 腹腔内感染（intra-abdominal infection） intra-abdominal infection（腹腔内感染） としての性格が強まる。

臨床像

症状

• 腹痛は臍周囲（心窩部epigastric 心窩部（epigastric）epigastric（心窩部） 〜中心部）から始まり、右下腹部right lower quadrant 右下腹部（right lower quadrant）right lower quadrant（右下腹部） のMcBurney点 McBurney point McBurney点（McBurney point） McBurney point（McBurney点） へ限局していく。
• 食欲不振anorexia食欲不振（anorexia）anorexia（食欲不振）、倦怠感、発熱（微熱low-grade fever 微熱（low-grade fever）low-grade fever（微熱） のことが多い）。
• 悪心・嘔吐、下痢もよくみられ、急性胃腸炎acute gastroenteritis 急性胃腸炎（acute gastroenteritis）acute gastroenteritis（急性胃腸炎） と誤診 misdiagnosis 誤診（misdiagnosis） misdiagnosis（誤診） されやすい。
• 咳・体動・歩行・跳躍で腹痛が増悪する。

身体所見（診察サイン）

⭐ 腸腰筋徴候psoas sign腸腰筋徴候（psoas sign）psoas sign（腸腰筋徴候）・閉鎖筋徴候obturator sign 閉鎖筋徴候（obturator sign）obturator sign（閉鎖筋徴候） はいずれも「炎症を起こした虫垂に近接する筋（腸腰筋iliopsoas腸腰筋（iliopsoas）iliopsoas（腸腰筋）・閉鎖筋）を伸展・刺激して痛みを誘発する」という発想は共通で、虫垂の位置（後腹膜側なら腸腰筋徴候 psoas sign腸腰筋徴候（psoas sign） psoas sign（腸腰筋徴候）、骨盤側なら閉鎖筋徴候 obturator sign閉鎖筋徴候（obturator sign） obturator sign（閉鎖筋徴候））によってどちらが陽性になりやすいかが変わる。

特殊な集団

⚠️ 高齢者、妊婦、乳幼児では虫垂の位置・炎症反応・症状が非典型となりやすく、診断が遅れて穿孔率が高くなる。小児では非典型症状 atypical symptoms 非典型症状（atypical symptoms） atypical symptoms（非典型症状） のまま急速に穿孔へ進むことがある点に注意する。

画像上の間接所見

• 虫垂周囲の遊離液体
• 腹膜の肥厚
• 局所腸間膜リンパ節 mesenteric lymph node 腸間膜リンパ節（mesenteric lymph node） mesenteric lymph node（腸間膜リンパ節） の腫大
• 局所膿瘍形成
• 二次性小腸閉塞 small bowel obstruction 小腸閉塞（small bowel obstruction） small bowel obstruction（小腸閉塞） の徴候

合併症

• 穿孔：虫垂破裂による限局性/汎発性腹膜炎generalized peritonitis汎発性腹膜炎（generalized peritonitis）generalized peritonitis（汎発性腹膜炎）。
• 膿瘍：炎症を起こした虫垂周囲に膿と壊死組織が限局して形成される。典型的には未治療の穿孔性虫垂炎 perforated appendicitis 穿孔性虫垂炎（perforated appendicitis） perforated appendicitis（穿孔性虫垂炎） の後に生じる。
• 虫垂周囲炎Appendiceal phlegmon虫垂周囲炎（Appendiceal phlegmon）Appendiceal phlegmon（虫垂周囲炎）：境界不明瞭な炎症性の虫垂周囲組織塊（腫瘤）。
• 汎発性腹膜炎generalized peritonitis汎発性腹膜炎（generalized peritonitis）generalized peritonitis（汎発性腹膜炎）・敗血症（穿孔が制御されない場合）。

診断

検査値

• 白血球上昇、CRP（C反応性蛋白C-reactive proteinC反応性蛋白（C-reactive protein）C-reactive protein（C反応性蛋白））上昇。
• 妊娠可能年齢reproductive age / childbearing age 妊娠可能年齢（reproductive age / childbearing age）reproductive age / childbearing age（妊娠可能年齢） の女性では血清妊娠検査を必ず行う。

臨床スコア（Alvarado score）

痛みの移動・食欲不振anorexia食欲不振（anorexia）anorexia（食欲不振）・悪心嘔吐nausea and vomiting悪心嘔吐（nausea and vomiting）nausea and vomiting（悪心嘔吐）・右腸骨窩圧痛・反跳痛rebound tenderness反跳痛（rebound tenderness）rebound tenderness（反跳痛）・体温上昇・白血球増多leukocytosis白血球増多（leukocytosis）leukocytosis（白血球増多）・好中球比率neutrophil percentage 好中球比率（neutrophil percentage）neutrophil percentage（好中球比率） 上昇の8項目、合計10点で評価する。

flowchart TD
    A["急性腹痛でAlvarado scoreを評価"] --> B{"スコア"}
    B -->|"<5点"| C["虫垂炎除外に十分な感度（約99%）"]
    C --> D["他の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='differential diagnosis'>鑑別診断</span>を追求"]
    B -->|"5〜6点"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intermediate risk (PE)'>中間リスク</span>"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='US/CT/MRI'>画像検査</span>で確認"]
    B -->|"≥7点"| G["高リスク"]
    G --> H["特に男性では画像検査なしで手術方針とすることも許容"]

⚠️ WSES（World Society of Emergency Surgery）2020年版Jerusalem guidelinesでは、AlvaradoスコアAlvarado score Alvaradoスコア（Alvarado score）Alvarado score（Alvaradoスコア） は除外や中間リスク intermediate risk (PE) 中間リスク（intermediate risk (PE)） intermediate risk (PE)（中間リスク） 患者の同定には有用だが、成人でスコアのみを根拠に確定診断することは推奨されていない。「一定点以下で否定・以上で精査」という単純な二分法 dichotomy 二分法（dichotomy） dichotomy（二分法） ではなく、低リスク（<5点）・中間リスクintermediate risk (PE) 中間リスク（intermediate risk (PE)）intermediate risk (PE)（中間リスク） （5〜6点）・高リスク（≥7点）の3層で考える。小児のスコアリングシステムも単独では確定診断に用いない。

画像診断

虫垂径6 mm超だけでは診断せず、圧縮compaction 圧縮（compaction）compaction（圧縮） 不能性・周囲炎症・臨床像を合わせて判断する。妊娠可能年齢reproductive age / childbearing age 妊娠可能年齢（reproductive age / childbearing age）reproductive age / childbearing age（妊娠可能年齢） の若年女性で卵巣病変が疑われる場合は骨盤超音波 pelvic ultrasound 骨盤超音波（pelvic ultrasound） pelvic ultrasound（骨盤超音波） を施行する。

鑑別診断（年齢別）

治療

早期対応

• 蘇生（脱水・電解質補正electrolyte correction電解質補正（electrolyte correction）electrolyte correction（電解質補正））。
• 診断の確定を優先し、診断が明確になるまで経静脈的抗菌薬 IV antibiotics 経静脈的抗菌薬（IV antibiotics） IV antibiotics（経静脈的抗菌薬） は原則投与しない（臨床像を修飾し診断を遅らせるため）。

方針決定

flowchart TD
    A["画像・臨床で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute appendicitis'>急性虫垂炎</span>と診断"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='generalized peritonitis'>汎発性腹膜炎</span>・自由穿孔・敗血症"}
    B -->|"あり"| C["蘇生・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='broad-spectrum antibiotics'>広域抗菌薬</span>・緊急<span class='jp-term jp-term-diagram' title='appendectomy'>虫垂切除</span>で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='source control'>ソースコントロール</span>"]
    B -->|"なし"| D{"単純性か、限局膿瘍・腫瘤を伴う<span class='jp-term jp-term-diagram' title='complicated'>複雑性</span>か"}
    D -->|"単純性"| E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='laparoscopic appendectomy'>腹腔鏡下虫垂切除</span>が標準治療"]
    D -->|"単純性・選択例（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fecalith'>糞石</span>なし等）"| F["抗菌薬による非手術管理を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='shared decision-making'>共同意思決定</span>"]
    D -->|"限局膿瘍・腫瘤"| G["抗菌薬±<span class='jp-term jp-term-diagram' title='percutaneous drainage'>経皮ドレナージ</span>、または熟練施設で早期<span class='jp-term jp-term-diagram' title='laparoscopic surgery'>腹腔鏡手術</span>"]

虫垂切除術

• 感染率の低さと整容性 cosmetic outcome 整容性（cosmetic outcome） cosmetic outcome（整容性） の良さから腹腔鏡下laparoscopic 腹腔鏡下（laparoscopic）laparoscopic（腹腔鏡下） アプローチが第一選択である。安定した単純性虫垂炎では診断後24時間以内の手術が安全だが、複雑性complicated 複雑性（complicated）complicated（複雑性） へ悪化しうる患者を待機 elective 待機（elective） elective（待機） させない。
• 単純性で十分なソースコントロール source control ソースコントロール（source control） source control（ソースコントロール） が得られれば、術後の経静脈的抗菌薬 IV antibiotics 経静脈的抗菌薬（IV antibiotics） IV antibiotics（経静脈的抗菌薬） 継続は不要である。複雑性complicated 複雑性（complicated）complicated（複雑性） （穿孔あり）でも、適切なソースコントロール source control ソースコントロール（source control） source control（ソースコントロール） 後は不必要な長期投与を避ける。

開腹虫垂切除術 appendectomy 虫垂切除術（appendectomy） appendectomy（虫垂切除術） の手順（腹腔鏡が不能・不適な場合）は以下の通り。

1. McBurney点McBurney point McBurney点（McBurney point）McBurney point（McBurney点） 上に横切開 transverse arteriotomy 横切開（transverse arteriotomy） transverse arteriotomy（横切開） または斜切 spatulation 斜切（spatulation） spatulation（斜切） 開を加える。
2. 腹壁の各層を分離する。
3. 盲腸を同定し、創外へ授動 mobilization (surgical) 授動（mobilization (surgical)） mobilization (surgical)（授動） する。
4. 虫垂間膜mesoappendix 虫垂間膜（mesoappendix）mesoappendix（虫垂間膜） を切離し、血管を結紮 ligation 結紮（ligation） ligation（結紮） する。
5. 虫垂根部base of the appendix 虫垂根部（base of the appendix）base of the appendix（虫垂根部） 近くの盲腸に巾着縫合 purse-string suture 巾着縫合（purse-string suture） purse-string suture（巾着縫合） をかける。
6. 虫垂根部base of the appendix 虫垂根部（base of the appendix）base of the appendix（虫垂根部） を結紮 ligation 結紮（ligation） ligation（結紮） し切離する。
7. 断端粘膜を焼灼 ablation 焼灼（ablation） ablation（焼灼） して細菌漏出とムコセール mucocele ムコセール（mucocele） mucocele（ムコセール） 形成を防止し、断端を埋没させて巾着縫合 purse-string suture 巾着縫合（purse-string suture） purse-string suture（巾着縫合） を確実に締める。
8. 盲腸を元の位置に戻し、創を洗浄して層状に閉創 wound closure 閉創（wound closure） wound closure（閉創） する（穿孔があればドレーンを留置することもある）。

非手術管理（抗菌薬単独）

CTで単純性（糞石fecalith 糞石（fecalith）fecalith（糞石） なし）と確認され、追跡可能で本人が再発・失敗リスクを理解する場合、セフトリアキソン＋メトロニダゾールやピペラシリンpiperacillinピペラシリン（piperacillin）piperacillin（ピペラシリン）／タゾバクタムtazobactamタゾバクタム（tazobactam）tazobactam（タゾバクタム）などの抗菌薬治療を選択できる。約1年での再発だけでなく、5年で約4割が再発・手術に至り得ることを説明したうえで共同意思決定 shared decision-making 共同意思決定（shared decision-making） shared decision-making（共同意思決定） する。糞石fecalith 糞石（fecalith）fecalith（糞石） があると失敗・合併症リスクrisk of complications 合併症リスク（risk of complications）risk of complications（合併症リスク） が上がるため、糞石fecalith 糞石（fecalith）fecalith（糞石） 例では手術を優先する。

「小児では一律に非手術管理を勧めない」という固定則は正しくない。選択された単純性小児例では抗菌薬治療が可能だが、糞石fecalith 糞石（fecalith）fecalith（糞石） 例では失敗率が高く手術を優先する。

虫垂周囲膿瘍・炎症性腫瘤

腹腔鏡技術が十分な施設では早期手術 early surgery 早期手術（early surgery） early surgery（早期手術） も安全な選択肢である。そうでなければ、抗菌薬（上記レジメンに準ずる）と、到達可能な膿瘍への経皮ドレナージ percutaneous drainage 経皮ドレナージ（percutaneous drainage） percutaneous drainage（経皮ドレナージ） で開始する。40歳以上や腫瘍リスク tumor risk 腫瘍リスク（tumor risk） tumor risk（腫瘍リスク） がある保存治療例では、大腸評価（内視鏡等）と画像フォローを検討する。全例への定型的 routine 定型的（routine） routine（定型的） な待機的 elective 待機的（elective） elective（待機的） 虫垂切除 appendectomy 虫垂切除（appendectomy） appendectomy（虫垂切除） は不要で、再発症状や腫瘍疑いに応じて行う。

まとめ

• 病態は「虫垂内腔閉塞→うっ滞・細菌増殖bacterial growth 細菌増殖（bacterial growth）bacterial growth（細菌増殖） →静脈圧迫による浮腫→動脈圧迫で虚血→壊疽・穿孔」の一直線であり、症状も臍周囲痛からMcBurney点 McBurney point McBurney点（McBurney point） McBurney point（McBurney点） への限局という同じ経過をたどる。
• 悪心・嘔吐・下痢を伴うことが多く胃腸炎と誤診 misdiagnosis 誤診（misdiagnosis） misdiagnosis（誤診） されやすい。Blumberg・Rovsing・腸腰筋iliopsoas腸腰筋（iliopsoas）iliopsoas（腸腰筋）・閉鎖筋徴候obturator sign 閉鎖筋徴候（obturator sign）obturator sign（閉鎖筋徴候） など診察サイン Sign サイン（Sign） Sign（サイン） が豊富。高齢者・妊婦・乳幼児は非典型で穿孔率が高い。
• 診断はAlvarado scoreで低リスク（<5点）を除外し、中間リスクintermediate risk (PE) 中間リスク（intermediate risk (PE)）intermediate risk (PE)（中間リスク） （5〜6点）は画像で確認、高リスク（≥7点）は特に男性で画像なしの手術方針も許容される。スコア単独で確定診断はしない。
• 65歳以上や診断不明瞭例ではCT、小児では圧迫超音波、妊婦では超音波優先＋必要時MRIが基本。
• 治療は腹腔鏡下虫垂切除 laparoscopic appendectomy 腹腔鏡下虫垂切除（laparoscopic appendectomy） laparoscopic appendectomy（腹腔鏡下虫垂切除） が標準。単純性で糞石 fecalith 糞石（fecalith） fecalith（糞石） がなく本人が希望する選択例では抗菌薬単独の非手術管理も共同意思決定 shared decision-making 共同意思決定（shared decision-making） shared decision-making（共同意思決定） できる。
• 汎発性腹膜炎generalized peritonitis汎発性腹膜炎（generalized peritonitis）generalized peritonitis（汎発性腹膜炎）・穿孔・敗血症では蘇生と緊急ソースコントロール source control ソースコントロール（source control） source control（ソースコントロール） を優先し、待機elective 待機（elective）elective（待機） しない。虫垂周囲膿瘍・腫瘤は抗菌薬±ドレナージが基本で、定型的routine 定型的（routine）routine（定型的） な待機的 elective 待機的（elective） elective（待機的） 虫垂切除 appendectomy 虫垂切除（appendectomy） appendectomy（虫垂切除） はルーチンでは行わない。