急性潰瘍性蜂窩織炎性虫垂炎

🧠 全体像：急性蜂窩織炎性虫垂炎 acute phlegmonous appendicitis 急性蜂窩織炎性虫垂炎（acute phlegmonous appendicitis） acute phlegmonous appendicitis（急性蜂窩織炎性虫垂炎） は、好中球性炎症neutrophilic inflammation 好中球性炎症（neutrophilic inflammation）neutrophilic inflammation（好中球性炎症） が粘膜から筋層・漿膜へ壁全層性 transmural 全層性（transmural） transmural（全層性） に広がる病変である。診断の核は固有筋層 muscularis propria 固有筋層（muscularis propria） muscularis propria（固有筋層） への好中球浸潤 neutrophil infiltration 好中球浸潤（neutrophil infiltration） neutrophil infiltration（好中球浸潤） で、粘膜潰瘍mucosal ulcer粘膜潰瘍（mucosal ulcer）mucosal ulcer（粘膜潰瘍）、壁内intramural 壁内（intramural）intramural（壁内） 膿瘍、壊死、漿膜面serosal surface 漿膜面（serosal surface）serosal surface（漿膜面） のフィブリン化膿性滲出が重症度を示す。

標本の要点

発症と進展

flowchart TD
    A["虫垂内腔の閉塞または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mucosal injury'>粘膜障害</span>"] --> B["内圧上昇・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='impaired venous return'>静脈還流障害</span>"]
    B --> C["粘膜虚血と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bacterial growth'>細菌増殖</span>"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neutrophilic inflammation'>好中球性炎症</span>"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='muscularis propria'>固有筋層</span>へ浸潤"]
    E --> F["壁<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transmural'>全層性</span>の蜂窩織炎性炎症"]
    F --> G["漿膜のフィブリン<span class='jp-term jp-term-diagram' title='suppurative inflammation'>化膿性炎症</span>"]
    F --> H["壊疽・穿孔"]
    H --> I["限局性膿瘍または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='generalized peritonitis'>汎発性腹膜炎</span>"]

糞石fecalith 糞石（fecalith）fecalith（糞石） やリンパ組織過形成などによる閉塞は重要な機序だが、すべての急性虫垂炎acute appendicitis急性虫垂炎（acute appendicitis）acute appendicitis（急性虫垂炎）で明らかな閉塞が確認されるわけではない。病理側の総説は、通説に反して「少なくとも大多数の症例では内腔閉塞が一次的原因である可能性は低い」と評価しており¹、成人虫垂炎1552例の無作為化試験でも糞石 fecalith 糞石（fecalith） fecalith（糞石） が確認されたのは414例（27%）だった²。閉塞は「起こりうる引き金の一つ」として位置づける。

観察の順序

低倍率

1. 虫垂腔、粘膜、粘膜下層submucosa粘膜下層（submucosa）submucosa（粘膜下層）、固有筋層muscularis propria固有筋層（muscularis propria）muscularis propria（固有筋層）、漿膜の向きを確認する。
2. 比較的保たれた粘膜と、上皮が失われた潰瘍部を比較する。
3. 炎症が粘膜だけでなく固有筋層 muscularis propria 固有筋層（muscularis propria） muscularis propria（固有筋層） を越えて広がることを確認する。
4. 漿膜表面の濃いフィブリン化膿性滲出物を探す。

高倍率

⭐ 急性虫垂炎acute appendicitis 急性虫垂炎（acute appendicitis）acute appendicitis（急性虫垂炎） の組織学的な決め手は、固有筋層muscularis propria 固有筋層（muscularis propria）muscularis propria（固有筋層） への好中球浸潤 neutrophil infiltration 好中球浸潤（neutrophil infiltration） neutrophil infiltration（好中球浸潤） である。粘膜炎mucositis 粘膜炎（mucositis）mucositis（粘膜炎） だけでは、ほかの腸炎や隣接臓器からの二次性炎症と区別できない。病理分類も、内腔内炎症・急性粘膜炎 mucositis粘膜炎（mucositis） mucositis（粘膜炎）・粘膜＋粘膜下層 submucosa 粘膜下層（submucosa） submucosa（粘膜下層） の急性炎症 acute inflammation 急性炎症（acute inflammation） acute inflammation（急性炎症） を、化膿性（蜂窩織炎性）虫垂炎・壊疽性Gangrenous 壊疽性（Gangrenous）Gangrenous（壊疽性） 虫垂炎・虫垂周囲炎Appendiceal phlegmon 虫垂周囲炎（Appendiceal phlegmon）Appendiceal phlegmon（虫垂周囲炎） とは別の段階として扱い、それぞれ診断的意義が異なるものとして論じている¹。

病変名の整理

合併症

• 漿膜炎serositis 漿膜炎（serositis）serositis（漿膜炎） が限局すれば、周囲組織に囲まれた虫垂周囲膿瘍を形成する。
• 穿孔内容が腹腔へ広がると汎発性腹膜炎 generalized peritonitis 汎発性腹膜炎（generalized peritonitis） generalized peritonitis（汎発性腹膜炎） を起こし、急性腹症acute abdomen 急性腹症（acute abdomen）acute abdomen（急性腹症） として緊急対応を要する。
• 門脈系portal system 門脈系（portal system）portal system（門脈系） へ感染が及ぶと化膿性門脈炎や肝膿瘍 liver abscess 肝膿瘍（liver abscess） liver abscess（肝膿瘍） を生じうる。

💡 この標本があるということは虫垂切除 appendectomy 虫垂切除（appendectomy） appendectomy（虫垂切除） が行われたということ。 単純性虫垂炎では抗菌薬単独の非手術治療 non-operative management, NOM 非手術治療（non-operative management, NOM） non-operative management, NOM（非手術治療） も選択肢で、成人1552例の無作為化試験では30日時点の健康状態で虫垂切除 appendectomy 虫垂切除（appendectomy） appendectomy（虫垂切除） に非劣性 non-inferiority 非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性） だった。ただし抗菌薬群の29%が90日以内に虫垂切除 appendectomy 虫垂切除（appendectomy） appendectomy（虫垂切除） を受けており、糞石fecalith 糞石（fecalith）fecalith（糞石） のある例では41%（糞石fecalith 糞石（fecalith）fecalith（糞石） なし25%）、合併症率complication rate 合併症率（complication rate）complication rate（合併症率） も20.2対3.6／100人と跳ね上がる²。WSESWSES（World Society of Emergency Surgery）の2020年版ガイドラインも、抗菌薬治療を提示できるのは単純性の選択例に限り、共同意思決定shared decision-making 共同意思決定（shared decision-making）shared decision-making（共同意思決定） を前提としている³。標本で糞石 fecalith 糞石（fecalith） fecalith（糞石） や壊疽・穿孔を確認することは、この判断の裏づけを見ていることになる。

まとめ

• 固有筋層muscularis propria 固有筋層（muscularis propria）muscularis propria（固有筋層） への好中球浸潤 neutrophil infiltration 好中球浸潤（neutrophil infiltration） neutrophil infiltration（好中球浸潤） が急性虫垂炎 acute appendicitis 急性虫垂炎（acute appendicitis） acute appendicitis（急性虫垂炎） の診断の核である。
• 潰瘍、蜂窩織炎性浸潤、フィブリン化膿性漿膜炎 serositis 漿膜炎（serositis） serositis（漿膜炎） を壁の内側から外側へ追う。
• 壊死と穿孔は腹膜炎・膿瘍へつながる重症所見 severe features 重症所見（severe features） severe features（重症所見） である。
• 粘膜炎mucositis 粘膜炎（mucositis）mucositis（粘膜炎） だけで急性虫垂炎 acute appendicitis 急性虫垂炎（acute appendicitis） acute appendicitis（急性虫垂炎） を確定しない。