組織病理学 · H1-051

フィブリン化膿性心膜炎（肉眼標本）

SPECIMEN - Pericarditis fibrinopurulenta

描出疾患: 急性心膜炎

🧠 全体像：フィブリン化膿性心膜炎 fibrinopurulent pericarditis フィブリン化膿性心膜炎（fibrinopurulent pericarditis） fibrinopurulent pericarditis（フィブリン化膿性心膜炎）は、心膜腔pericardial cavity 心膜腔（pericardial cavity）pericardial cavity（心膜腔）にフィブリンだけでなく多数の好中球と膿性滲出物 purulent exudate 膿性滲出物（purulent exudate） purulent exudate（膿性滲出物）が蓄積する急性心膜炎acute pericarditis急性心膜炎（acute pericarditis）acute pericarditis（急性心膜炎）である。肉眼では心外膜 epicardium 心外膜（epicardium） epicardium（心外膜）が黄白色で粗く、毛羽立った滲出物に覆われる。単純な線維素性心膜炎 fibrinous pericarditis 線維素性心膜炎（fibrinous pericarditis） fibrinous pericarditis（線維素性心膜炎）へ平板化せず、化膿性成分を病名と形態の中心に置く。

肉眼所見

項目	所見
臓器	心臓・心膜
標本	心外膜epicardium 心外膜（epicardium）epicardium（心外膜）面を観察する肉眼標本
表面	黄白色から灰黄色の厚い滲出物
質感	粗造で毛羽立ち fraying (metaphyseal)毛羽立ち（fraying (metaphyseal)） fraying (metaphyseal)（毛羽立ち）、フィブリン索を伴う
滲出物	フィブリン、好中球、壊死物、蛋白に富む液体
主要な転帰	心嚢液貯留pericardial effusion心嚢液貯留（pericardial effusion）pericardial effusion（心嚢液貯留）、心タンポナーデ、癒着・収縮性心膜炎constrictive pericarditis収縮性心膜炎（constrictive pericarditis）constrictive pericarditis（収縮性心膜炎）

発症経路

flowchart TD
    A["細菌感染"] --> B["血行性・直接波及・術後などで心膜へ到達"]
    B --> C["好中球主体の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute inflammation'>急性炎症</span>"]
    C --> D["フィブリンと<span class='jp-term jp-term-diagram' title='purulent exudate'>膿性滲出物</span>が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pericardial cavity'>心膜腔</span>へ蓄積"]
    D --> E["フィブリン化膿性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pericarditis'>心膜炎</span>"]
    E --> F["急速な液体貯留"]
    F --> G["心タンポナーデ"]
    E --> H["滲出物の器質化"]
    H --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fibrous adhesion'>線維性癒着</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='constrictive pericarditis'>収縮性心膜炎</span>"]

細菌性肺炎bacterial pneumonia細菌性肺炎（bacterial pneumonia）bacterial pneumonia（細菌性肺炎）・膿胸empyema 膿胸（empyema）empyema（膿胸）からの波及、菌血症、胸部手術thoracic surgery胸部手術（thoracic surgery）thoracic surgery（胸部手術）・外傷などが原因になりうる。20年間の33例の集計では、同定できた感染源のうち肺炎が最多（6例）で膿胸 empyema 膿胸（empyema） empyema（膿胸）の合併が10例、起因菌はレンサ球菌・肺炎球菌・ブドウ球菌が多かった¹。抗菌薬時代には稀な病態になっている²。一方、急性心膜炎acute pericarditis 急性心膜炎（acute pericarditis）acute pericarditis（急性心膜炎）には特発性・ウイルス性など明らかな先行心疾患を伴わない例もあり、「心膜炎pericarditis 心膜炎（pericarditis）pericarditis（心膜炎）は常に二次性」とは限らない。

滲出型による比較

型	肉眼・内容	代表的な背景
漿液性	透明から淡黄色の液体	ウイルス感染、自己免疫性疾患autoimmune disease 自己免疫性疾患（autoimmune disease）autoimmune disease（自己免疫性疾患）など
線維素性Fibrinous線維素性（Fibrinous）Fibrinous（線維素性）	粗いフィブリンで「パンとバター」状	尿毒症uremia尿毒症（uremia）uremia（尿毒症）、心筋梗塞後post-MI心筋梗塞後（post-MI）post-MI（心筋梗塞後）、リウマチ熱rheumatic fever リウマチ熱（rheumatic fever）rheumatic fever（リウマチ熱）など
フィブリン化膿性	黄白色のフィブリンと膿	細菌感染、隣接感染巣 locus of infection 感染巣（locus of infection） locus of infection（感染巣）からの波及
出血性	血液を混じる心嚢液 pericardial fluid心嚢液（pericardial fluid） pericardial fluid（心嚢液）	悪性腫瘍、結核、外傷など
乾酪性	乾酪壊死性肉芽腫caseating necrotizing granuloma乾酪壊死性肉芽腫（caseating necrotizing granuloma）caseating necrotizing granuloma（乾酪壊死性肉芽腫）	結核など

この肉眼標本は黄白色の厚い滲出物が目立つため、純粋な線維素性 Fibrinous 線維素性（Fibrinous） Fibrinous（線維素性）型ではなくフィブリン化膿性型として読む。

臨床との対応

所見	正確な読み方
胸痛	通常は鋭い胸膜痛 pleuritic pain 胸膜痛（pleuritic pain） pleuritic pain（胸膜痛）様胸痛で、深呼吸・咳・仰臥位で増悪し、座位前屈 anteflexion 前屈（anteflexion） anteflexion（前屈）で軽減する
心膜摩擦音pericardial friction rub心膜摩擦音（pericardial friction rub）pericardial friction rub（心膜摩擦音）	体位や心嚢液 pericardial fluid 心嚢液（pericardial fluid） pericardial fluid（心嚢液）量で変動し、聴取できなくても除外できない。化膿性心膜炎 pericarditis 心膜炎（pericarditis） pericarditis（心膜炎）では古典的所見を欠く例が多い¹
心電図	広範な凹型ST上昇 concave ST-segment elevation 凹型ST上昇（concave ST-segment elevation） concave ST-segment elevation（凹型ST上昇）とPR低下 PR-segment depression PR低下（PR-segment depression） PR-segment depression（PR低下）が典型だが、この古典的パターンを示すのは60%未満で、経時的serial 経時的（serial）serial（経時的）に変化する³
誘導分布	aVRではST低下 ST depressionST低下（ST depression） ST depression（ST低下）・PR上昇となり、V1も例外になりやすい。「全誘導でST上昇」ではない
心嚢液pericardial fluid心嚢液（pericardial fluid）pericardial fluid（心嚢液）	急速に増えると量が多くなくても心タンポナーデを起こしうる

⚠️ フィブリン化膿性心膜炎 pericarditis 心膜炎（pericarditis） pericarditis（心膜炎）は感染性心膜炎 pericarditis 心膜炎（pericarditis） pericarditis（心膜炎）を示唆する重篤な形態である。肉眼像だけで原因菌は特定できず、心嚢液pericardial fluid 心嚢液（pericardial fluid）pericardial fluid（心嚢液）の培養・分子検査と臨床情報を統合する。診断が死後 post-mortem 死後（post-mortem） post-mortem（死後）になる例が半数を超えるという報告があり²、生前診断できた19例でも15例がタンポナーデ、6例が収縮性心膜炎 constrictive pericarditis 収縮性心膜炎（constrictive pericarditis） constrictive pericarditis（収縮性心膜炎）に進んで心膜切除を要した¹。この標本の所見は、そのまま緊急の合併症リスク risk of complications 合併症リスク（risk of complications） risk of complications（合併症リスク）を表している。

線維素性心膜炎との連続性

フィブリン形成fibrin formation フィブリン形成（fibrin formation）fibrin formation（フィブリン形成）の機序と顕微鏡像は H1-047：線維素性心膜炎 fibrinous pericarditis線維素性心膜炎（fibrinous pericarditis） fibrinous pericarditis（線維素性心膜炎）で確認する。化膿性型では、そこへ多数の好中球と壊死物が加わる。

まとめ

黄白色で毛羽立つ厚い滲出物は、フィブリンと膿性成分の混在を示す。
心膜炎pericarditis 心膜炎（pericarditis）pericarditis（心膜炎）には原発性・特発性の例もあり、常に二次性とは限らない。
胸痛は典型的には鋭い胸膜痛 pleuritic pain 胸膜痛（pleuritic pain） pleuritic pain（胸膜痛）様で、心電図のST上昇はaVRとしばしばV1を除く広範な分布である。
心タンポナーデと器質化後の収縮性心膜炎 constrictive pericarditis 収縮性心膜炎（constrictive pericarditis） constrictive pericarditis（収縮性心膜炎）が重要な合併症である。

出典

1.Purulent pericarditis: review of a 20-year experience in a general hospital（Journal of the American College of Cardiology・1993）一般病院20年間の化膿性心膜炎33例。生前診断は19例のみで14例は剖検で判明した。感染源として最も多いのは肺炎（6例）、膿胸の合併が10例。起因菌はレンサ球菌・肺炎球菌・ブドウ球菌が多い。生前診断例19例中15例が心タンポナーデを起こし、6例が収縮性心膜炎に至り心膜切除を要した。多くの患者は心膜炎の古典的所見を欠き、タンポナーデ発症後か剖検でしか診断されない閲覧 2026-08-24
2.Purulent pericarditis: report of 2 cases and review of the literature（Medicine (Baltimore)・2009）化膿性心膜炎は抗菌薬時代に稀な疾患となったが致死的で、診断が死後になる例が半数を超える。かつては小児・若年成人の病気だったが、過去60年で診断時年齢の中央値は約30歳上昇した閲覧 2026-08-24
3.Natural Course of Electrocardiogram Changes and the Value of Multimodality Imaging in Acute Pericarditis（Cardiology・2023）急性心膜炎で古典的な広範なST上昇・PR低下を示すのは60%未満にとどまる。心電図は発症時や胸痛後数日間は正常のこともあり、病期・心筋障害の程度・治療で経時的に変化する閲覧 2026-08-24