機能性ディスペプシア

🧠 全体像：機能性ディスペプシア functional dyspepsia 機能性ディスペプシア（functional dyspepsia） functional dyspepsia（機能性ディスペプシア） は「内視鏡で異常が見つからないのに上腹部症状が続く」病態で、Rome IV基準Rome IV criteria Rome IV基準（Rome IV criteria）Rome IV criteria（Rome IV基準） により食後愁訴症候群postprandial distress syndrome, PDS 食後愁訴症候群（postprandial distress syndrome, PDS）postprandial distress syndrome, PDS（食後愁訴症候群） （PDS）と心窩部痛症候群epigastric pain syndrome, EPS 心窩部痛症候群（epigastric pain syndrome, EPS）epigastric pain syndrome, EPS（心窩部痛症候群） （EPS）の2型に分けて積極的診断 positive diagnosis 積極的診断（positive diagnosis） positive diagnosis（積極的診断） する。診療の幹は、①警告徴候 alarm feature 警告徴候（alarm feature） alarm feature（警告徴候） と年齢で内視鏡の要否を先に決める、②症状発症が診断の6か月以上前で直近3か月基準を満たすという時間規定を守る、③治療はH. pylori除菌→酸分泌抑制→抗うつ薬→消化管運動促進薬 prokinetic 消化管運動促進薬（prokinetic） prokinetic（消化管運動促進薬） （アコチアミドacotiamideアコチアミド（acotiamide）acotiamide（アコチアミド）・イトプリドitoprideイトプリド（itopride）itopride（イトプリド））という順に進める、の3段階である。

定義とRome IV基準

食後膨満感postprandial fullness食後膨満感（postprandial fullness）postprandial fullness（食後膨満感）、早期満腹感early satiety早期満腹感（early satiety）early satiety（早期満腹感）、心窩部痛epigastric pain心窩部痛（epigastric pain）epigastric pain（心窩部痛）、心窩部灼熱感epigastric burning 心窩部灼熱感（epigastric burning）epigastric burning（心窩部灼熱感） のいずれか1つ以上が持続し、器質的疾患を検査で除外できることが前提になる。日本の診療では「機能性ディスペプシアfunctional dyspepsia機能性ディスペプシア（functional dyspepsia）functional dyspepsia（機能性ディスペプシア）」という単一の病名で扱われることが多いが、Rome IVは症状パターンで2つの下位 lower 下位（lower） lower（下位） 型に分ける。

両者は排他的でなく、実地臨床では重複例が珍しくない¹。

⭐ 時間規定を必ず確認する。 症状発症が診断の6か月以上前にあり、直近3か月は上記基準を満たしていることが要件で、発症したばかりの症状には適用しない¹。

病態

内臓知覚過敏visceral hypersensitivity内臓知覚過敏（visceral hypersensitivity）visceral hypersensitivity（内臓知覚過敏）、胃の適応性弛緩障害 impaired gastric accommodation適応性弛緩障害（impaired gastric accommodation） impaired gastric accommodation（適応性弛緩障害）、胃排出遅延delayed gastric emptying胃排出遅延（delayed gastric emptying）delayed gastric emptying（胃排出遅延）、十二指腸の好酸球性炎症 eosinophilic inflammation好酸球性炎症（eosinophilic inflammation） eosinophilic inflammation（好酸球性炎症）・微小炎症microinflammation微小炎症（microinflammation）microinflammation（微小炎症）、*H. pylori*感染、心理社会的要因psychosocial factors 心理社会的要因（psychosocial factors）psychosocial factors（心理社会的要因） が複合して症状を作る、単一機序に還元できない病態である。PDSは胃排出遅延 delayed gastric emptying胃排出遅延（delayed gastric emptying） delayed gastric emptying（胃排出遅延）・適応性弛緩障害impaired gastric accommodation 適応性弛緩障害（impaired gastric accommodation）impaired gastric accommodation（適応性弛緩障害） と、EPSは内臓知覚過敏 visceral hypersensitivity 内臓知覚過敏（visceral hypersensitivity） visceral hypersensitivity（内臓知覚過敏） との関連がやや強いとされるが、厳密に一対一対応するわけではない。

flowchart TD
    A["胃・十二指腸の複数機序"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='impaired gastric accommodation'>適応性弛緩障害</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='delayed gastric emptying'>胃排出遅延</span>"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='visceral hypersensitivity'>内臓知覚過敏</span>"]
    A --> D["十二指腸の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='microinflammation'>微小炎症</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='eosinophilic infiltration'>好酸球浸潤</span>"]
    A --> E["H. pylori感染"]
    A --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='psychosocial factors'>心理社会的要因</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='brain-gut axis'>脳腸相関</span>の破綻"]
    B --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='postprandial fullness'>食後膨満感</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='early satiety'>早期満腹感</span><br>（PDS）"]
    C --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epigastric pain'>心窩部痛</span>・灼熱感<br>（EPS）"]
    D --> H
    E --> G
    E --> H
    F --> G
    F --> H

診断アプローチ

⚠️ 除外診断diagnosis of exclusion 除外診断（diagnosis of exclusion）diagnosis of exclusion（除外診断） ではなく積極的診断 positive diagnosis 積極的診断（positive diagnosis） positive diagnosis（積極的診断） だが、年齢と警告徴候 alarm feature 警告徴候（alarm feature） alarm feature（警告徴候） の評価が前提。 消化管出血、貧血、体重減少、嚥下障害・嚥下痛odynophagia嚥下痛（odynophagia）odynophagia（嚥下痛）、反復嘔吐recurrent vomiting反復嘔吐（recurrent vomiting）recurrent vomiting（反復嘔吐）、腫瘤触知palpable mass腫瘤触知（palpable mass）palpable mass（腫瘤触知）、悪性腫瘍の家族歴といった警告徴候 alarm feature 警告徴候（alarm feature） alarm feature（警告徴候） は、器質的疾患を疑う手がかりとして必ず確認し、単純にRome IV基準 Rome IV criteria Rome IV基準（Rome IV criteria） Rome IV criteria（Rome IV基準） を当てはめない。ただし、それをどこまで内視鏡に直結させるかは指針によって違う。

• 米国・カナダのACGACG（American College of Gastroenterology）/CAG 2017は年齢を主軸に置き、60歳以上のディスペプシア dyspepsia ディスペプシア（dyspepsia） dyspepsia（ディスペプシア） には器質的疾患の除外のため上部消化管内視鏡 upper gastrointestinal endoscopy 上部消化管内視鏡（upper gastrointestinal endoscopy） upper gastrointestinal endoscopy（上部消化管内視鏡） を条件付きで提案する（胃癌の多い国で幼少期を過ごした人や家族歴のある人では、より若い年齢での内視鏡も考慮しうる）。一方、60歳未満では警告徴候 alarm feature 警告徴候（alarm feature） alarm feature（警告徴候） があっても自動的に内視鏡へ進めず、個別に判断するとしている²。
• 英国のBSGBSG（British Society of Gastroenterology） 2022は、他の警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） 症状が無い場合の緊急内視鏡を「体重減少を伴うディスペプシア dyspepsia ディスペプシア（dyspepsia） dyspepsia（ディスペプシア） の55歳以上」と「胃癌の多い地域の出身か食道胃癌の家族歴をもつ40歳超」に絞り、55歳以上の治療抵抗性ディスペプシア dyspepsia ディスペプシア（dyspepsia） dyspepsia（ディスペプシア） や、血小板増多Thrombocytosis血小板増多（Thrombocytosis）Thrombocytosis（血小板増多）・悪心・嘔吐を伴う場合は非緊急の内視鏡を考慮するとしている。年齢を問わず嚥下障害は緊急内視鏡の対象である（英国NICENICE（National Institute for Health and Care Excellence）の紹介基準）³。
• 60歳未満であれば、内視鏡を先行させずにH. pylori非侵襲検査（尿素呼気試験urea breath test (UBT)尿素呼気試験（urea breath test (UBT)）urea breath test (UBT)（尿素呼気試験）・便中抗原stool antigen便中抗原（stool antigen）stool antigen（便中抗原）・血清抗体）から始めてよい²。
• 内視鏡を行う場合、胃炎・消化性潰瘍・悪性腫瘍などの器質的疾患が見つかれば機能性ディスペプシア functional dyspepsia 機能性ディスペプシア（functional dyspepsia） functional dyspepsia（機能性ディスペプシア） とは呼ばない。粘膜異常mucosal abnormality 粘膜異常（mucosal abnormality）mucosal abnormality（粘膜異常） が症状の説明にならない軽微な所見（軽度の発赤など）だけでは器質的疾患と扱わない。

治療

⚠️ H. pylori陽性なら除菌治療 eradication therapy 除菌治療（eradication therapy） eradication therapy（除菌治療） が最初の一手である。 除菌そのものが症状を改善させる一群が存在し、消化性潰瘍などと異なり唯一治癒的たりうる治療選択 therapeutic options 治療選択（therapeutic options） therapeutic options（治療選択） 肢という位置づけを持つ。ACGの2024年ガイドラインは、未治療で抗菌薬感受性が不明な例の推奨レジメンを14日間のビスマス四剤療法 bismuth quadruple therapy ビスマス四剤療法（bismuth quadruple therapy） bismuth quadruple therapy（ビスマス四剤療法） とし、ペニシリンアレルギーが無ければリファブチン rifabutin リファブチン（rifabutin） rifabutin（リファブチン） 三剤療法 triplet therapy (three-drug combination) 三剤療法（triplet therapy (three-drug combination)） triplet therapy (three-drug combination)（三剤療法） またはカリウムイオン競合型アシッドブロッカー potassium-competitive acid blocker (P-CAB) カリウムイオン競合型アシッドブロッカー（potassium-competitive acid blocker (P-CAB)） potassium-competitive acid blocker (P-CAB)（カリウムイオン競合型アシッドブロッカー） （P-CABP-CAB, potassium-competitive acid blocker）二剤療法の14日間を経験的な代替として挙げている⁴。ビスマス四剤療法bismuth quadruple therapy ビスマス四剤療法（bismuth quadruple therapy）bismuth quadruple therapy（ビスマス四剤療法） の構成は、PPIPPI（proton pump inhibitor）・ビスマスbismuthビスマス（bismuth）bismuth（ビスマス）・テトラサイクリン・メトロニダゾールである⁵。アモキシシリンとクラリスロマイシンclarithromycinクラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン）を組み合わせる三剤療法 triplet therapy (three-drug combination) 三剤療法（triplet therapy (three-drug combination)） triplet therapy (three-drug combination)（三剤療法） は感受性が判明している集団の選択肢である。欧州のMaastricht VI/Florence合意（2022）は、個別の感受性検査 susceptibility test 感受性検査（susceptibility test） susceptibility test（感受性検査） が利用できない場合、クラリスロマイシン耐性clarithromycin resistance クラリスロマイシン耐性（clarithromycin resistance）clarithromycin resistance（クラリスロマイシン耐性） 率が高い（15%超）か不明の地域の一次治療をビスマス四剤療法 bismuth quadruple therapyビスマス四剤療法（bismuth quadruple therapy） bismuth quadruple therapy（ビスマス四剤療法）とし（治療WG Statement 2、合意率92%、Grade B1）、それも使えなければビスマス bismuth ビスマス（bismuth） bismuth（ビスマス） 非含有の併用四剤療法を考慮しうるとしている。クラリスロマイシンclarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン） 三剤療法 triplet therapy (three-drug combination) 三剤療法（triplet therapy (three-drug combination)） triplet therapy (three-drug combination)（三剤療法） （PPI＋クラリスロマイシン clarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin） clarithromycin（クラリスロマイシン） ＋アモキシシリン）を用いるのは、局所で有効性が示されているか感受性が判明している場合に限られる⁵。韓国の2025年版ガイドラインを解説した総説も、耐性率が30%を超えて一次治療に求められる intention-to-treat 除菌率80%に届かなくなったことを、三剤療法triplet therapy (three-drug combination) 三剤療法（triplet therapy (three-drug combination)）triplet therapy (three-drug combination)（三剤療法） を経験的一次治療から外した理由に挙げている⁶。

⚠️ ただし日本では今も三剤療法 triplet therapy (three-drug combination) 三剤療法（triplet therapy (three-drug combination)） triplet therapy (three-drug combination)（三剤療法） が一次除菌の標準である。 日本ではビスマス製剤 bismuth preparation ビスマス製剤（bismuth preparation） bismuth preparation（ビスマス製剤） が使用できないため四剤療法が選択される機会は限られており、日本ヘリコバクター学会2024年版は感受性検査susceptibility test 感受性検査（susceptibility test）susceptibility test（感受性検査） を行わない一次除菌に「ボノプラザンvonoprazan ボノプラザン（vonoprazan）vonoprazan（ボノプラザン） ＋アモキシシリン＋クラリスロマイシン clarithromycinクラリスロマイシン（clarithromycin） clarithromycin（クラリスロマイシン）」または「PPI＋アモキシシリン＋メトロニダゾール」を強く推奨している（合意率90.5%、エビデンスの確実性A）⁷。日本のクラリスロマイシン耐性 clarithromycin resistance クラリスロマイシン耐性（clarithromycin resistance） clarithromycin resistance（クラリスロマイシン耐性） 率は30%以上でどの地域でも15%以上だが、メトロニダゾール耐性率が低いという地域特性がこの推奨を支えている⁷。「三剤療法triplet therapy (three-drug combination) 三剤療法（triplet therapy (three-drug combination)）triplet therapy (three-drug combination)（三剤療法） は退場した」は地域を限定せずに言える主張ではない。

💡 「最適化」ビスマス四剤療法 bismuth quadruple therapy ビスマス四剤療法（bismuth quadruple therapy） bismuth quadruple therapy（ビスマス四剤療法） は既治療例の言葉である。 ACGが「最適化」を冠したビスマス四剤療法 bismuth quadruple therapy ビスマス四剤療法（bismuth quadruple therapy） bismuth quadruple therapy（ビスマス四剤療法） を優先するのは、除菌に失敗して感染が持続している患者のうち、最適化ビスマス四剤療法 bismuth quadruple therapy ビスマス四剤療法（bismuth quadruple therapy） bismuth quadruple therapy（ビスマス四剤療法） をまだ受けておらず感受性も不明な例に対してであって、未治療例の一次治療は無印のビスマス四剤療法 bismuth quadruple therapy ビスマス四剤療法（bismuth quadruple therapy） bismuth quadruple therapy（ビスマス四剤療法） である。同じくクラリスロマイシン clarithromycinクラリスロマイシン（clarithromycin） clarithromycin（クラリスロマイシン）・レボフロキサシンlevofloxacin レボフロキサシン（levofloxacin）levofloxacin（レボフロキサシン） を含むレジメンをACGが感受性確認例に限っているのはサルベージ療法salvage therapyサルベージ療法（salvage therapy）salvage therapy（サルベージ療法）についての推奨で、一次治療の記述ではない⁴。

治療は次の順で組み立てる。

1. H. pylori陽性なら除菌治療 eradication therapy除菌治療（eradication therapy） eradication therapy（除菌治療）（上記レジメン）。
2. 陰性、または除菌後も症状が残る場合はPPIの経験的投与（4〜8週間）。H2受容体拮抗薬H2 receptor antagonist H2受容体拮抗薬（H2 receptor antagonist）H2 receptor antagonist（H2受容体拮抗薬） （ファモチジンfamotidineファモチジン（famotidine）famotidine（ファモチジン）など）を代替とすることもある。
3. 改善しなければ三環系抗うつ薬 tricyclic antidepressant三環系抗うつ薬（tricyclic antidepressant） tricyclic antidepressant（三環系抗うつ薬）（低用量アミトリプチリンamitriptylineアミトリプチリン（amitriptyline）amitriptyline（アミトリプチリン）など）を追加。特にEPSで選択されやすい。
4. さらに消化管運動促進薬 prokinetic消化管運動促進薬（prokinetic） prokinetic（消化管運動促進薬）（アコチアミドacotiamideアコチアミド（acotiamide）acotiamide（アコチアミド）、イトプリドitoprideイトプリド（itopride）itopride（イトプリド）、メトクロプラミドmetoclopramideメトクロプラミド（metoclopramide）metoclopramide（メトクロプラミド））を、特にPDSで検討する²。

💡 承認と臨床使用は別である。 アコチアミドacotiamideアコチアミド（acotiamide）acotiamide（アコチアミド）は、日本で「機能性ディスペプシアfunctional dyspepsia機能性ディスペプシア（functional dyspepsia）functional dyspepsia（機能性ディスペプシア）」という病名そのもので承認されている唯一の薬（2013年承認、効能効果は食後膨満感 postprandial fullness食後膨満感（postprandial fullness） postprandial fullness（食後膨満感）・上腹部膨満感epigastric fullness上腹部膨満感（epigastric fullness）epigastric fullness（上腹部膨満感）・早期満腹感early satiety 早期満腹感（early satiety）early satiety（早期満腹感） で、アセチルコリンエステラーゼ阻害acetylcholinesterase inhibition アセチルコリンエステラーゼ阻害（acetylcholinesterase inhibition）acetylcholinesterase inhibition（アセチルコリンエステラーゼ阻害） により胃の適応性弛緩 adaptive relaxation 適応性弛緩（adaptive relaxation） adaptive relaxation（適応性弛緩） を改善する。EPSへの有効性は確立しておらず、特にPDS向けの位置づけを持つ）。一方、イトプリドitoprideイトプリド（itopride）itopride（イトプリド）・メトクロプラミドmetoclopramideメトクロプラミド（metoclopramide）metoclopramide（メトクロプラミド）は機能性ディスペプシア functional dyspepsia 機能性ディスペプシア（functional dyspepsia） functional dyspepsia（機能性ディスペプシア） という病名では承認されておらず（イトプリドitopride イトプリド（itopride）itopride（イトプリド） は「慢性胃炎chronic gastritis 慢性胃炎（chronic gastritis）chronic gastritis（慢性胃炎） における消化器症状」などが承認病名）、臨床使用として機能性ディスペプシア functional dyspepsia 機能性ディスペプシア（functional dyspepsia） functional dyspepsia（機能性ディスペプシア） に用いられる位置づけである。

胃食道逆流症・過敏性腸症候群との役割分担

⭐ 3つの機能性消化管疾患 functional gastrointestinal disorder 機能性消化管疾患（functional gastrointestinal disorder） functional gastrointestinal disorder（機能性消化管疾患） は同じ患者が複数の基準を満たすことが多く、症状の局在と時間パターンで一次的に切り分ける。

胸やけheartburn 胸やけ（heartburn）heartburn（胸やけ） が主体ならGERD、排便に関連した腹痛と便通異常 altered bowel habits 便通異常（altered bowel habits） altered bowel habits（便通異常） が主体ならIBSIBS（irritable bowel syndrome）、それ以外の上腹部症状が主体なら機能性ディスペプシア functional dyspepsia 機能性ディスペプシア（functional dyspepsia） functional dyspepsia（機能性ディスペプシア） という順で考えるが、重複例では両方の診断・治療を並行することが多い。

まとめ

• 機能性ディスペプシアfunctional dyspepsia 機能性ディスペプシア（functional dyspepsia）functional dyspepsia（機能性ディスペプシア） はRome IV基準 Rome IV criteria Rome IV基準（Rome IV criteria） Rome IV criteria（Rome IV基準） でPDS・EPSの2型に分け、症状発症6か月以上前・直近3か月基準を満たすという時間規定を守って積極的診断 positive diagnosis 積極的診断（positive diagnosis） positive diagnosis（積極的診断） する。
• 60歳以上では内視鏡で器質的疾患を除外する（ACG/CAG）。60歳未満の警告徴候 alarm feature 警告徴候（alarm feature） alarm feature（警告徴候） は個別に判断し、英国BSGは体重減少を伴う55歳以上や嚥下障害を緊急内視鏡の対象とする。
• 治療はH. pylori除菌→PPI→三環系抗うつ薬 tricyclic antidepressant 三環系抗うつ薬（tricyclic antidepressant） tricyclic antidepressant（三環系抗うつ薬） →消化管運動促進薬 prokinetic 消化管運動促進薬（prokinetic） prokinetic（消化管運動促進薬） の順。除菌はFDにおける数少ない治癒的介入である。
• GERD・IBSとは症状の主座と時間パターンで役割分担するが、重複は珍しくない。