機能性ディスペプシア

🧠 全体像：機能性ディスペプシアfunctional dyspepsia機能性ディスペプシア（functional dyspepsia）functional dyspepsia（機能性ディスペプシア）は「内視鏡で異常が見つからないのに上腹部症状が続く」病態で、Rome IV基準Rome IV criteriaRome IV基準（Rome IV criteria）Rome IV criteria（Rome IV基準）により食後愁訴症候群PDS食後愁訴症候群（PDS）PDS（食後愁訴症候群）と心窩部痛症候群EPS心窩部痛症候群（EPS）EPS（心窩部痛症候群）の2型に分けて積極的診断する。診療の幹は、①警告徴候alarm feature警告徴候（alarm feature）alarm feature（警告徴候）と年齢で内視鏡の要否を先に決める、②症状発症が診断の6か月以上前で直近3か月基準を満たすという時間規定を守る、③治療はH. pylori除菌→酸分泌acid secretion酸分泌（acid secretion）acid secretion（酸分泌）抑制→抗うつ薬→消化管運動促進薬prokinetic消化管運動促進薬（prokinetic）prokinetic（消化管運動促進薬）（アコチアミド・イトプリドitoprideイトプリド（itopride）itopride（イトプリド））という順に進める、の3段階である。

定義とRome IV基準

食後膨満感bloating膨満感（bloating）bloating（膨満感）、早期満腹感early satiety早期満腹感（early satiety）early satiety（早期満腹感）、心窩部痛epigastric pain心窩部痛（epigastric pain）epigastric pain（心窩部痛）、心窩部epigastric心窩部（epigastric）epigastric（心窩部）灼熱感のいずれか1つ以上が持続し、器質的organic (structural, as opposed to functional)器質的（organic (structural, as opposed to functional)）organic (structural, as opposed to functional)（器質的）疾患を検査で除外できることが前提になる。日本の診療では「機能性ディスペプシアfunctional dyspepsia機能性ディスペプシア（functional dyspepsia）functional dyspepsia（機能性ディスペプシア）」という単一の病名で扱われることが多いが、Rome IVは症状パターンで2つの下位lower下位（lower）lower（下位）型に分ける。

両者は排他的でなく、実地臨床では重複例が珍しくない¹。

⭐ 時間規定を必ず確認する。 症状発症が診断の6か月以上前にあり、直近3か月は上記基準を満たしていることが要件で、発症したばかりの症状には適用しない¹。

病態

内臓知覚過敏visceral hypersensitivity内臓知覚過敏（visceral hypersensitivity）visceral hypersensitivity（内臓知覚過敏）、胃の適応性弛緩障害impaired gastric accommodation適応性弛緩障害（impaired gastric accommodation）impaired gastric accommodation（適応性弛緩障害）、胃排出遅延delayed gastric emptying胃排出遅延（delayed gastric emptying）delayed gastric emptying（胃排出遅延）、十二指腸の好酸球性炎症・微小炎症、*H. pylori*感染、心理社会的social社会的（social）social（社会的）要因が複合して症状を作る、単一機序に還元できない病態である。PDSは胃排出遅延delayed gastric emptying胃排出遅延（delayed gastric emptying）delayed gastric emptying（胃排出遅延）・適応性弛緩障害impaired gastric accommodation適応性弛緩障害（impaired gastric accommodation）impaired gastric accommodation（適応性弛緩障害）と、EPSは内臓知覚過敏visceral hypersensitivity内臓知覚過敏（visceral hypersensitivity）visceral hypersensitivity（内臓知覚過敏）との関連がやや強いとされるが、厳密に一対一対応するわけではない。

flowchart TD
    A["胃・十二指腸の複数機序"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='impaired gastric accommodation'>適応性弛緩障害</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='delayed gastric emptying'>胃排出遅延</span>"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='visceral hypersensitivity'>内臓知覚過敏</span>"]
    A --> D["十二指腸の微小炎症・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='eosinophilic infiltration'>好酸球浸潤</span>"]
    A --> E["H. pylori感染"]
    A --> F["心理<span class='jp-term jp-term-diagram' title='social'>社会的</span>要因・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='brain-gut axis'>脳腸相関</span>の破綻"]
    B --> G["食後<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bloating'>膨満感</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='early satiety'>早期満腹感</span><br>（PDS）"]
    C --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='epigastric pain'>心窩部痛</span>・灼熱感<br>（EPS）"]
    D --> H
    E --> G
    E --> H
    F --> G
    F --> H

診断アプローチ

⚠️ 除外診断diagnosis of exclusion除外診断（diagnosis of exclusion）diagnosis of exclusion（除外診断）ではなく積極的診断だが、警告徴候alarm feature警告徴候（alarm feature）alarm feature（警告徴候）の評価が前提。 60歳以上の新規発症、消化管出血、貧血、体重減少、嚥下障害・嚥下痛odynophagia嚥下痛（odynophagia）odynophagia（嚥下痛）、反復嘔吐、腫瘤触知、悪性腫瘍の家族歴があれば上部消化管内視鏡upper gastrointestinal endoscopy上部消化管内視鏡（upper gastrointestinal endoscopy）upper gastrointestinal endoscopy（上部消化管内視鏡）を優先し、単純にRome IV基準Rome IV criteriaRome IV基準（Rome IV criteria）Rome IV criteria（Rome IV基準）を適用しない²。

• 警告徴候alarm feature警告徴候（alarm feature）alarm feature（警告徴候）がなく60歳未満であれば、内視鏡を先行させずにH. pylori非侵襲検査（尿素呼気試験urea breath test (UBT)尿素呼気試験（urea breath test (UBT)）urea breath test (UBT)（尿素呼気試験）・便中抗原stool antigen便中抗原（stool antigen）stool antigen（便中抗原）・血清抗体）から始めてよい²。
• 内視鏡を行う場合、胃炎・消化性潰瘍・悪性腫瘍などの器質的organic (structural, as opposed to functional)器質的（organic (structural, as opposed to functional)）organic (structural, as opposed to functional)（器質的）疾患が見つかれば機能性ディスペプシアfunctional dyspepsia機能性ディスペプシア（functional dyspepsia）functional dyspepsia（機能性ディスペプシア）とは呼ばない。粘膜異常が症状の説明にならない軽微な所見（軽度の発赤など）だけでは器質的organic (structural, as opposed to functional)器質的（organic (structural, as opposed to functional)）organic (structural, as opposed to functional)（器質的）疾患と扱わない。

治療

⚠️ H. pylori陽性なら除菌治療eradication therapy除菌治療（eradication therapy）eradication therapy（除菌治療）が最初の一手である。 除菌そのものが症状を改善させる一群が存在し、消化性潰瘍などと異なり唯一治癒的たりうる治療選択therapeutic options治療選択（therapeutic options）therapeutic options（治療選択）肢という位置づけを持つ。第一選択は感受性不明例で14日間の最適化ビスマス四剤療法bismuth quadruple therapyビスマス四剤療法（bismuth quadruple therapy）bismuth quadruple therapy（ビスマス四剤療法）——ボノプラザンvonoprazanボノプラザン（vonoprazan）vonoprazan（ボノプラザン）などの酸分泌抑制薬acid secretion inhibitor酸分泌抑制薬（acid secretion inhibitor）acid secretion inhibitor（酸分泌抑制薬）・ビスマスbismuthビスマス（bismuth）bismuth（ビスマス）・テトラサイクリン・メトロニダゾールの4剤併用——である。アモキシシリンとクラリスロマイシンclarithromycinクラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン）を組み合わせる3剤療法は感受性が判明している集団の選択肢で、クラリスロマイシン耐性clarithromycin resistanceクラリスロマイシン耐性（clarithromycin resistance）clarithromycin resistance（クラリスロマイシン耐性）が不明な集団では経験的に避ける³。

治療は次の順で組み立てる。

1. H. pylori陽性なら除菌治療eradication therapy除菌治療（eradication therapy）eradication therapy（除菌治療）（上記レジメン）。
2. 陰性、または除菌後も症状が残る場合はPPIの経験的投与（4〜8週間）。H2受容体拮抗薬H2 receptor antagonistH2受容体拮抗薬（H2 receptor antagonist）H2 receptor antagonist（H2受容体拮抗薬）（ファモチジンfamotidineファモチジン（famotidine）famotidine（ファモチジン）など）を代替とすることもある。
3. 改善しなければ三環系抗うつ薬tricyclic antidepressant三環系抗うつ薬（tricyclic antidepressant）tricyclic antidepressant（三環系抗うつ薬）（低用量アミトリプチリンamitriptylineアミトリプチリン（amitriptyline）amitriptyline（アミトリプチリン）など）を追加。特にEPSで選択されやすい。
4. さらに消化管運動促進薬prokinetic消化管運動促進薬（prokinetic）prokinetic（消化管運動促進薬）（アコチアミド、イトプリドitoprideイトプリド（itopride）itopride（イトプリド）、メトクロプラミドmetoclopramideメトクロプラミド（metoclopramide）metoclopramide（メトクロプラミド））を、特にPDSで検討する²。

💡 承認と臨床使用は別である。 アコチアミドは、日本で「機能性ディスペプシアfunctional dyspepsia機能性ディスペプシア（functional dyspepsia）functional dyspepsia（機能性ディスペプシア）」という病名そのもので承認されている唯一の薬（2013年承認、効能効果は食後膨満感bloating膨満感（bloating）bloating（膨満感）・上腹部膨満感abdominal bloating腹部膨満感（abdominal bloating）abdominal bloating（腹部膨満感）・早期満腹感early satiety早期満腹感（early satiety）early satiety（早期満腹感）で、アセチルコリンエステラーゼacetylcholinesterase (AChE)アセチルコリンエステラーゼ（acetylcholinesterase (AChE)）acetylcholinesterase (AChE)（アセチルコリンエステラーゼ）阻害により胃の適応性弛緩adaptive relaxation適応性弛緩（adaptive relaxation）adaptive relaxation（適応性弛緩）を改善する。EPSへの有効性は確立しておらず、特にPDS向けの位置づけを持つ）。一方、イトプリドitoprideイトプリド（itopride）itopride（イトプリド）・メトクロプラミドmetoclopramideメトクロプラミド（metoclopramide）metoclopramide（メトクロプラミド）は機能性ディスペプシアfunctional dyspepsia機能性ディスペプシア（functional dyspepsia）functional dyspepsia（機能性ディスペプシア）という病名では承認されておらず（イトプリドitoprideイトプリド（itopride）itopride（イトプリド）は「慢性胃炎chronic gastritis慢性胃炎（chronic gastritis）chronic gastritis（慢性胃炎）における消化器症状」などが承認病名）、臨床使用として機能性ディスペプシアfunctional dyspepsia機能性ディスペプシア（functional dyspepsia）functional dyspepsia（機能性ディスペプシア）に用いられる位置づけである。

胃食道逆流症・過敏性腸症候群との役割分担

⭐ 3つの機能性消化管疾患functional gastrointestinal disorder機能性消化管疾患（functional gastrointestinal disorder）functional gastrointestinal disorder（機能性消化管疾患）は同じ患者が複数の基準を満たすことが多く、症状の局在と時間パターンで一次的に切り分ける。

胸やけheartburn胸やけ（heartburn）heartburn（胸やけ）が主体ならGERD、排便に関連した腹痛と便通異常が主体ならIBS、それ以外の上腹部症状が主体なら機能性ディスペプシアfunctional dyspepsia機能性ディスペプシア（functional dyspepsia）functional dyspepsia（機能性ディスペプシア）という順で考えるが、重複例では両方の診断・治療を並行することが多い。

まとめ

• 機能性ディスペプシアfunctional dyspepsia機能性ディスペプシア（functional dyspepsia）functional dyspepsia（機能性ディスペプシア）はRome IV基準Rome IV criteriaRome IV基準（Rome IV criteria）Rome IV criteria（Rome IV基準）でPDS・EPSの2型に分け、症状発症6か月以上前・直近3か月基準を満たすという時間規定を守って積極的診断する。
• 60歳以上や警告徴候alarm feature警告徴候（alarm feature）alarm feature（警告徴候）があれば内視鏡を先行させ、器質的organic (structural, as opposed to functional)器質的（organic (structural, as opposed to functional)）organic (structural, as opposed to functional)（器質的）疾患を除外する。
• 治療はH. pylori除菌→PPI→三環系抗うつ薬tricyclic antidepressant三環系抗うつ薬（tricyclic antidepressant）tricyclic antidepressant（三環系抗うつ薬）→消化管運動促進薬prokinetic消化管運動促進薬（prokinetic）prokinetic（消化管運動促進薬）の順。除菌はFDにおける数少ない治癒的介入である。
• GERD・IBSとは症状の主座と時間パターンで役割分担するが、重複は珍しくない。