次サリチル酸ビスマス

🧠 全体像：次サリチル酸ビスマス bismuth subsalicylate 次サリチル酸ビスマス（bismuth subsalicylate） bismuth subsalicylate（次サリチル酸ビスマス） は、B23の粘膜保護薬 mucosal protective agent 粘膜保護薬（mucosal protective agent） mucosal protective agent（粘膜保護薬） の中で唯一直接的な抗菌作用 antimicrobial activity抗菌作用（antimicrobial activity） antimicrobial activity（抗菌作用）を持つ薬である。ビスマスbismuth ビスマス（bismuth）bismuth（ビスマス） イオンが潰瘍底 ulcer base 潰瘍底（ulcer base） ulcer base（潰瘍底） に沈着して物理的に保護する一方、H. pyloriの細胞壁・ウレアーゼ・付着因子adhesin (adherence factor) 付着因子（adhesin (adherence factor)）adhesin (adherence factor)（付着因子） を直接障害するため、除菌治療eradication therapy 除菌治療（eradication therapy）eradication therapy（除菌治療） の「ビスマス四剤併用療法bismuth quadruple therapyビスマス四剤併用療法（bismuth quadruple therapy）bismuth quadruple therapy（ビスマス四剤併用療法）」に酸分泌抑制薬 acid secretion inhibitor酸分泌抑制薬（acid secretion inhibitor） acid secretion inhibitor（酸分泌抑制薬）・2種の抗菌薬と並ぶ第4の柱として組み込まれる。

薬効群の中での位置づけ

機序

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bismuth subsalicylate'>次サリチル酸ビスマス</span>を経口摂取"] --> B["胃酸で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bismuth'>ビスマス</span>塩と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='salicylic acid'>サリチル酸</span>に加水分解"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bismuth'>ビスマス</span>が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ulcer base'>潰瘍底</span>のタンパクと結合し保護層を形成"]
    B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bismuth'>ビスマス</span>が*H. pylori*の細胞壁を直接障害"]
    D --> E["ウレアーゼ活性・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='adhesin (adherence factor)'>付着因子</span>も阻害される"]
    B --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='salicylic acid'>サリチル酸</span>が吸収され<span class='jp-term jp-term-diagram' title='prostaglandin synthesis'>プロスタグランジン合成</span>を抑制"]
    F --> G["抗炎症・抗分泌作用（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='traveler&#39;s diarrhea'>旅行者下痢症</span>への効果の一部）"]

💡 ビスマスbismuth ビスマス（bismuth）bismuth（ビスマス） の抗菌作用 antimicrobial activity 抗菌作用（antimicrobial activity） antimicrobial activity（抗菌作用） は単剤で除菌に足るほど強くないが、他の抗菌薬と組み合わせると上乗せ add-on (incremental benefit) 上乗せ（add-on (incremental benefit)） add-on (incremental benefit)（上乗せ） 効果がある。一次治療でビスマス bismuth ビスマス（bismuth） bismuth（ビスマス） を追加すると除菌成功のオッズ odds オッズ（odds） odds（オッズ） が1.63倍（95%CI 1.33〜2.00、ITT解析）になり、有害事象の頻度・服薬遵守medication adherence 服薬遵守（medication adherence）medication adherence（服薬遵守） に有意差はなかったと報告されている¹。

⭐ ビスマス四剤療法bismuth quadruple therapy ビスマス四剤療法（bismuth quadruple therapy）bismuth quadruple therapy（ビスマス四剤療法） （BQT）の構成は、PPIPPI（proton pump inhibitor）・ビスマスbismuthビスマス（bismuth）bismuth（ビスマス）・テトラサイクリン・メトロニダゾールである²。ただしテトラサイクリンは常に入手しやすいわけでも忍容性 tolerability 忍容性（tolerability） tolerability（忍容性） が良いわけでもなく、使えない場合の代替として、二次除菌ではアモキシシリンへ置き換えたPPI＋アモキシシリン＋メトロニダゾール＋ビスマス bismuth ビスマス（bismuth） bismuth（ビスマス） が考慮されうる¹。

⚠️ 「最適化」を冠したビスマス四剤療法 bismuth quadruple therapy ビスマス四剤療法（bismuth quadruple therapy） bismuth quadruple therapy（ビスマス四剤療法） は、未治療例の呼び名ではない。 2024年ACGACG（American College of Gastroenterology）指針は、未治療で抗菌薬感受性が不明な例には14日間のビスマス四剤療法 bismuth quadruple therapy ビスマス四剤療法（bismuth quadruple therapy） bismuth quadruple therapy（ビスマス四剤療法） （無印）を推奨レジメンとし、「最適化」ビスマス四剤療法 bismuth quadruple therapy ビスマス四剤療法（bismuth quadruple therapy） bismuth quadruple therapy（ビスマス四剤療法） を優先するのは既治療で感染が持続している例（まだ最適化ビスマス四剤療法 bismuth quadruple therapy ビスマス四剤療法（bismuth quadruple therapy） bismuth quadruple therapy（ビスマス四剤療法） を受けておらず感受性も不明な場合）としている³（胃炎・消化性潰瘍ノート参照）。

薬物動態

適応

⚠️ 日本ではビスマス製剤 bismuth preparation ビスマス製剤（bismuth preparation） bismuth preparation（ビスマス製剤） を除菌療法 eradication therapy 除菌療法（eradication therapy） eradication therapy（除菌療法） に使えない——ビスマス四剤療法 bismuth quadruple therapy ビスマス四剤療法（bismuth quadruple therapy） bismuth quadruple therapy（ビスマス四剤療法） は国外のレジメンとして理解する。 日本ヘリコバクター学会のガイドラインは、本邦のクラリスロマイシン耐性 clarithromycin resistance クラリスロマイシン耐性（clarithromycin resistance） clarithromycin resistance（クラリスロマイシン耐性） 率が30%以上でどの地域でも15%以上であり、Maastricht VI/Florence合意に従えばビスマス製剤 bismuth preparation ビスマス製剤（bismuth preparation） bismuth preparation（ビスマス製剤） を含む4剤療法 quadruple therapy 4剤療法（quadruple therapy） quadruple therapy（4剤療法） が適切な推奨レジメンになるとしながら、本邦ではビスマス製剤 bismuth preparation ビスマス製剤（bismuth preparation） bismuth preparation（ビスマス製剤） を使用することができないため、ニトロイミダゾールnitroimidazole ニトロイミダゾール（nitroimidazole）nitroimidazole（ニトロイミダゾール） をメトロニダゾールに変更したビスマス bismuth ビスマス（bismuth） bismuth（ビスマス） 非含有の4剤併用療法が推奨レジメンと考えられると述べる。除菌レジメンで用いるクエン酸ビスマス bismuth ビスマス（bismuth） bismuth（ビスマス） は国内未承認薬で、日本人における安全性は確立していない。日本で保険診療上認められている一次除菌はPPIまたはボノプラザン vonoprazan ボノプラザン（vonoprazan） vonoprazan（ボノプラザン） ＋アモキシシリン＋クラリスロマイシン clarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin） clarithromycin（クラリスロマイシン） の7日間であり、同ガイドラインのCQ2-5は、感受性検査susceptibility test 感受性検査（susceptibility test）susceptibility test（感受性検査） をしない一次除菌としてボノプラザン vonoprazan ボノプラザン（vonoprazan） vonoprazan（ボノプラザン） ＋アモキシシリン＋クラリスロマイシン clarithromycinクラリスロマイシン（clarithromycin） clarithromycin（クラリスロマイシン）、またはPPI＋アモキシシリン＋メトロニダゾールのいずれかを推奨している（推奨の強さ「強い」、エビデンスの確実性A）⁴。

用法・用量

PO。目安：525mgを1日4回、除菌療法eradication therapy 除菌療法（eradication therapy）eradication therapy（除菌療法） の一部として10〜14日間。施設のプロトコル・添付文書で確認する。

禁忌・注意

• 禁忌：ウイルス感染症（水痘・インフルエンザなど）に罹患中の小児・思春期患者（Reye症候群Reye syndrome Reye症候群（Reye syndrome）Reye syndrome（Reye症候群） のリスク、サリチル酸salicylic acid サリチル酸（salicylic acid）salicylic acid（サリチル酸） 成分のため）、アスピリンアレルギー
• 高用量・腎障害ではサリチル酸中毒 salicylate poisoning サリチル酸中毒（salicylate poisoning） salicylate poisoning（サリチル酸中毒） （耳鳴りtinnitus耳鳴り（tinnitus）tinnitus（耳鳴り）、アシドーシス）に注意
• 尿素呼気試験urea breath test (UBT)尿素呼気試験（urea breath test (UBT)）urea breath test (UBT)（尿素呼気試験）・便中抗原検査stool antigen test 便中抗原検査（stool antigen test）stool antigen test（便中抗原検査） の前は偽陰性を避けるため休薬期間 hormone-free interval (drug-free interval) 休薬期間（hormone-free interval (drug-free interval)） hormone-free interval (drug-free interval)（休薬期間） を守る

副作用

まとめ

• 上表の粘膜保護薬 mucosal protective agent 粘膜保護薬（mucosal protective agent） mucosal protective agent（粘膜保護薬） （スクラルファートsucralfateスクラルファート（sucralfate）sucralfate（スクラルファート）・ミソプロストールmisoprostol, PGE1ミソプロストール（misoprostol, PGE1）misoprostol, PGE1（ミソプロストール））の中で唯一、直接的な抗H. pylori作用を持つ。
• ビスマスbismuth ビスマス（bismuth）bismuth（ビスマス） が保護層形成＋抗菌作用 antimicrobial activity抗菌作用（antimicrobial activity） antimicrobial activity（抗菌作用）、サリチル酸salicylic acid サリチル酸（salicylic acid）salicylic acid（サリチル酸） 成分が抗炎症・抗分泌作用を担う。
• クラリスロマイシン耐性clarithromycin resistance クラリスロマイシン耐性（clarithromycin resistance）clarithromycin resistance（クラリスロマイシン耐性） の広がりを背景に、ビスマス四剤療法bismuth quadruple therapy ビスマス四剤療法（bismuth quadruple therapy）bismuth quadruple therapy（ビスマス四剤療法） （PPI＋ビスマス bismuth ビスマス（bismuth） bismuth（ビスマス） ＋テトラサイクリン＋メトロニダゾール）がH. pylori除菌の主要な選択肢になっている。Maastricht VI/Florence合意は、個別の感受性検査 susceptibility test 感受性検査（susceptibility test） susceptibility test（感受性検査） が利用できない場合、クラリスロマイシン耐性clarithromycin resistance クラリスロマイシン耐性（clarithromycin resistance）clarithromycin resistance（クラリスロマイシン耐性） 率が高い（15%超）か不明の地域の一次治療をこのレジメンとする（治療WG Statement 2、合意率92%、Grade B1）²。ACG 2024が14日間のこのレジメンを推奨レジメンとするのは未治療で感受性不明の例で、「最適化」を冠したビスマス四剤療法 bismuth quadruple therapy ビスマス四剤療法（bismuth quadruple therapy） bismuth quadruple therapy（ビスマス四剤療法） は既治療の持続感染 persistent infection 持続感染（persistent infection） persistent infection（持続感染） 例向けである³。
• ただし日本ではビスマス製剤 bismuth preparation ビスマス製剤（bismuth preparation） bismuth preparation（ビスマス製剤） を除菌療法 eradication therapy 除菌療法（eradication therapy） eradication therapy（除菌療法） に使えず、保険診療の一次除菌はクラリスロマイシン clarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin） clarithromycin（クラリスロマイシン） を含む三剤療法 triplet therapy (three-drug combination) 三剤療法（triplet therapy (three-drug combination)） triplet therapy (three-drug combination)（三剤療法） である⁴。
• 便・舌の黒色化は無害だが説明を要する。ウイルス感染中の小児にはReye症候群 Reye syndrome Reye症候群（Reye syndrome） Reye syndrome（Reye症候群） リスクのため禁忌。