胃炎

🧠 全体像：胃炎とは組織学的に確認される胃粘膜gastric mucosa胃粘膜（gastric mucosa）gastric mucosa（胃粘膜）の炎症であり、上腹部症状だけを指す機能性ディスペプシアfunctional dyspepsia機能性ディスペプシア（functional dyspepsia）functional dyspepsia（機能性ディスペプシア）とは同義でない。診療の幹は、①急性（一過性の粘膜傷害mucosal injury粘膜傷害（mucosal injury）mucosal injury（粘膜傷害））と慢性（持続する炎症→萎縮の経過）を時間軸で区別する、②慢性胃炎chronic gastritis慢性胃炎（chronic gastritis）chronic gastritis（慢性胃炎）の主因であるH. pylori感染と自己免疫性胃炎autoimmune gastritis自己免疫性胃炎（autoimmune gastritis）autoimmune gastritis（自己免疫性胃炎）を機序で鑑別する、③慢性萎縮性胃炎chronic atrophic gastritis慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis）chronic atrophic gastritis（慢性萎縮性胃炎）→腸上皮化生intestinal metaplasia腸上皮化生（intestinal metaplasia）intestinal metaplasia（腸上皮化生）→異形成→胃癌という前癌病変precancerous lesion前癌病変（precancerous lesion）precancerous lesion（前癌病変）の連鎖Correa cascade連鎖（Correa cascade）Correa cascade（連鎖）を理解し、H. pylori陽性は全例で除菌して治癒確認する、の3段階である。

概要・定義

胃炎は内視鏡所見（発赤・びらんなど）だけで診断する病名ではなく、生検による組織学的炎症の確認が本質である。症状の強さと組織学的炎症の程度は必ずしも一致せず、無症状の慢性胃炎chronic gastritis慢性胃炎（chronic gastritis）chronic gastritis（慢性胃炎）も多い。

• 急性胃炎acute gastritis急性胃炎（acute gastritis）acute gastritis（急性胃炎）：NSAIDs、アルコール、重症ストレスなどによる一過性の粘膜傷害mucosal injury粘膜傷害（mucosal injury）mucosal injury（粘膜傷害）が主体で、好中球浸潤neutrophil infiltration好中球浸潤（neutrophil infiltration）neutrophil infiltration（好中球浸潤）とびらん・出血を特徴とする。
• 慢性胃炎chronic gastritis慢性胃炎（chronic gastritis）chronic gastritis（慢性胃炎）：持続する炎症性変化が粘膜萎縮mucosal atrophy粘膜萎縮（mucosal atrophy）mucosal atrophy（粘膜萎縮）・腸上皮化生intestinal metaplasia腸上皮化生（intestinal metaplasia）intestinal metaplasia（腸上皮化生）へ進行する経過で、リンパ球・形質細胞浸潤を特徴とする。最多の原因はH. pylori感染である。

💡 「胃炎」と「消化性潰瘍」は連続的な病態である。急性びらん性胃炎の重症例（NSAIDs・アルコール・重症ストレス）は浅い多発性びらんにとどまるが、傷害が進むと粘膜筋板Muscularis mucosae粘膜筋板（Muscularis mucosae）Muscularis mucosae（粘膜筋板）を越える潰瘍に至る。両者は深さの違いで理解し、詳しい潰瘍の合併症・治療は消化性潰瘍ノートに譲る。

急性胃炎 vs 慢性胃炎（対比）

⚠️ 重症患者（広範囲熱傷、頭蓋内圧亢進、人工呼吸器管理mechanical ventilation人工呼吸器管理（mechanical ventilation）mechanical ventilation（人工呼吸器管理）など）に生じるストレス潰瘍stress ulcerストレス潰瘍（stress ulcer）stress ulcer（ストレス潰瘍）は急性びらん性胃炎の重症型であり、熱傷後に生じるものをCurling潰瘍Curling ulcerCurling潰瘍（Curling ulcer）Curling ulcer（Curling潰瘍）、頭蓋内病変（外傷・腫瘍・脳外科術後）に伴い迷走神経刺激vagal stimulation (vagal maneuver)迷走神経刺激（vagal stimulation (vagal maneuver)）vagal stimulation (vagal maneuver)（迷走神経刺激）による酸分泌acid secretion酸分泌（acid secretion）acid secretion（酸分泌）亢進を機序とするものをCushing潰瘍Cushing ulcerCushing潰瘍（Cushing ulcer）Cushing ulcer（Cushing潰瘍）と呼ぶ。いずれも重症患者のストレス潰瘍予防stress ulcer prophylaxisストレス潰瘍予防（stress ulcer prophylaxis）stress ulcer prophylaxis（ストレス潰瘍予防）（PPI・H₂受容体拮抗薬）の対象になる。

慢性胃炎の病型（A/B/C分類）

💡 A型は体部優位で酸を作れなくなる（無酸症achlorhydria無酸症（achlorhydria）achlorhydria（無酸症）→ガストリンgastrinガストリン（gastrin）gastrin（ガストリン）上昇→NET）、B型は前庭部優位から始まり進行すると全胃炎化する、と部位で覚えると鑑別しやすい。

病態：Correa cascade（発癌への連鎖）

H. pylori慢性感染chronic infection慢性感染（chronic infection）chronic infection（慢性感染）は、正常胃粘膜gastric mucosa胃粘膜（gastric mucosa）gastric mucosa（胃粘膜）から胃腺癌gastric adenocarcinoma胃腺癌（gastric adenocarcinoma）gastric adenocarcinoma（胃腺癌）（腸型intestinal type腸型（intestinal type）intestinal type（腸型））へ至る多段階の組織学的連鎖を引き起こす。この連鎖は可逆的な早期段階（萎縮性胃炎atrophic gastritis萎縮性胃炎（atrophic gastritis）atrophic gastritis（萎縮性胃炎）まで）と、不可逆性Irreversibility不可逆性（Irreversibility）Irreversibility（不可逆性）が高まる後期段階（腸上皮化生intestinal metaplasia腸上皮化生（intestinal metaplasia）intestinal metaplasia（腸上皮化生）以降）に分かれ、後者は内視鏡サーベイランスendoscopic surveillance内視鏡サーベイランス（endoscopic surveillance）endoscopic surveillance（内視鏡サーベイランス）の対象になる。

flowchart TD
    A["正常<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gastric mucosa'>胃粘膜</span>"] --> B["H. pylori感染"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic active gastritis'>慢性活動性胃炎</span><br>（好中球＋<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lymphocytic infiltration'>リンパ球浸潤</span>）"]
    C --> D["多巣性<span class='jp-term jp-term-diagram' title='atrophic gastritis'>萎縮性胃炎</span><br>（腺組織の消失）"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intestinal metaplasia'>腸上皮化生</span><br>（腺上皮が<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intestinal type'>腸型</span>円柱上皮へ置換）"]
    E --> F["異形成<br>（dysplasia）"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gastric adenocarcinoma'>胃腺癌</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intestinal type'>腸型</span>）"]

• 萎縮性胃炎atrophic gastritis萎縮性胃炎（atrophic gastritis）atrophic gastritis（萎縮性胃炎）まではH. pylori除菌により部分的に改善しうるが、腸上皮化生intestinal metaplasia腸上皮化生（intestinal metaplasia）intestinal metaplasia（腸上皮化生）以降は除菌後も組織学的変化が残りやすく、癌化リスクは残存する。
• 「良性の胃炎が癌に変わる」のではなく、慢性炎症が背景粘膜を発癌しやすい状態へ作り替える、という理解が正確である。
• 胃腺癌gastric adenocarcinoma胃腺癌（gastric adenocarcinoma）gastric adenocarcinoma（胃腺癌）の疫学・病期分類staging病期分類（staging）staging（病期分類）（TNM）・治療（内視鏡的切除endoscopic resection内視鏡的切除（endoscopic resection）endoscopic resection（内視鏡的切除）〜胃切除、化学療法）は胃癌ノートに譲り、本ノートは前癌病変precancerous lesion前癌病変（precancerous lesion）precancerous lesion（前癌病変）としての萎縮性胃炎atrophic gastritis萎縮性胃炎（atrophic gastritis）atrophic gastritis（萎縮性胃炎）・腸上皮化生intestinal metaplasia腸上皮化生（intestinal metaplasia）intestinal metaplasia（腸上皮化生）・異形成の位置づけに焦点を当てる。

臨床像

• 急性胃炎acute gastritis急性胃炎（acute gastritis）acute gastritis（急性胃炎）：心窩部痛epigastric pain心窩部痛（epigastric pain）epigastric pain（心窩部痛）、悪心・嘔吐が主体。重症例は吐血hematemesis吐血（hematemesis）hematemesis（吐血）・下血melena下血（melena）melena（下血）から出血性ショックhemorrhagic shock出血性ショック（hemorrhagic shock）hemorrhagic shock（出血性ショック）に至る。
• 慢性胃炎chronic gastritis慢性胃炎（chronic gastritis）chronic gastritis（慢性胃炎）：多くは無症状、または非特異的な腹部不快感・悪心にとどまる。
• 自己免疫性胃炎autoimmune gastritis自己免疫性胃炎（autoimmune gastritis）autoimmune gastritis（自己免疫性胃炎）：貧血症状（倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感、労作時息切れshortness of breath / breathlessness息切れ（shortness of breath / breathlessness）shortness of breath / breathlessness（息切れ））、舌炎glossitis舌炎（glossitis）glossitis（舌炎）、末梢神経症状peripheral nerve symptoms末梢神経症状（peripheral nerve symptoms）peripheral nerve symptoms（末梢神経症状）（ビタミンB12欠乏による亜急性連合性脊髄変性症subacute combined degeneration of the spinal cord亜急性連合性脊髄変性症（subacute combined degeneration of the spinal cord）subacute combined degeneration of the spinal cord（亜急性連合性脊髄変性症））で気づかれることがある。
• H. pylori胃炎そのものは症状に乏しいことが多く、消化性潰瘍・出血・貧血など合併症で発見されることが少なくない。

診断

胃炎は組織学的診断であり、ディスペプシアdyspepsiaディスペプシア（dyspepsia）dyspepsia（ディスペプシア）症状の有無だけで確定・除外しない。警告徴候alarm feature警告徴候（alarm feature）alarm feature（警告徴候）（出血、体重減少、嚥下障害、貧血など）があれば年齢によらず上部消化管内視鏡upper gastrointestinal endoscopy上部消化管内視鏡（upper gastrointestinal endoscopy）upper gastrointestinal endoscopy（上部消化管内視鏡）＋生検を優先し、警告徴候alarm feature警告徴候（alarm feature）alarm feature（警告徴候）がなければ年齢・地域のH. pylori有病率prevalence有病率（prevalence）prevalence（有病率）に応じて非侵襲検査から始める。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='dyspepsia'>ディスペプシア</span>／貧血／<span class='jp-term jp-term-diagram' title='upper gastrointestinal bleeding'>上部消化管出血</span>"] --> B{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='alarm feature'>警告徴候</span><br>（出血・体重減少・嚥下障害など）"}
    B -->|"あり"| C["上部内視鏡＋生検<br>（部位別に複数個採取）"]
    B -->|"なし"| D["年齢・地域リスクに応じ<br>H. pylori非侵襲検査"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urea breath test (UBT)'>尿素呼気試験</span>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stool antigen'>便中抗原</span>"]
    E --> F{"陽性か"}
    F -->|"はい"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='eradication therapy'>除菌治療</span>"]
    F -->|"いいえ"| H["症状別にPPI等を検討"]
    C --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='histology'>組織診</span>断（萎縮・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intestinal metaplasia'>腸上皮化生</span>・H. pylori）"]
    I --> J{"H. pylori陽性か"}
    J -->|"はい"| G
    G --> K["除菌終了4週以降・PPI中止2週以降に<br>治癒確認"]

内視鏡・生検

• 慢性胃炎chronic gastritis慢性胃炎（chronic gastritis）chronic gastritis（慢性胃炎）の重症度・拡がりは、シドニーシステムSydney Systemシドニーシステム（Sydney System）Sydney System（シドニーシステム）に準じて胃前庭部・胃体gastric body (corpus)胃体（gastric body (corpus)）gastric body (corpus)（胃体）部から複数部位を生検し、炎症・萎縮・腸上皮化生intestinal metaplasia腸上皮化生（intestinal metaplasia）intestinal metaplasia（腸上皮化生）・H. pyloriの有無を評価する。
• 自己免疫性胃炎autoimmune gastritis自己免疫性胃炎（autoimmune gastritis）autoimmune gastritis（自己免疫性胃炎）が疑われる場合は胃体gastric body (corpus)胃体（gastric body (corpus)）gastric body (corpus)（胃体）部・穹窿部fundus (of stomach)穹窿部（fundus (of stomach)）fundus (of stomach)（穹窿部）優位の萎縮を確認し、CBC、鉄、ビタミンB12、ガストリンgastrinガストリン（gastrin）gastrin（ガストリン）（無酸症achlorhydria無酸症（achlorhydria）achlorhydria（無酸症）で著明高値markedly elevated著明高値（markedly elevated）markedly elevated（著明高値）になりうる）、壁細胞抗体parietal cell antibody壁細胞抗体（parietal cell antibody）parietal cell antibody（壁細胞抗体）・内因子抗体intrinsic factor antibody内因子抗体（intrinsic factor antibody）intrinsic factor antibody（内因子抗体）を併せて評価する。
• 腸上皮化生intestinal metaplasia腸上皮化生（intestinal metaplasia）intestinal metaplasia（腸上皮化生）・異形成を認めた場合は、範囲や重症度に応じて内視鏡サーベイランスendoscopic surveillance内視鏡サーベイランス（endoscopic surveillance）endoscopic surveillance（内視鏡サーベイランス）の間隔を個別化する。

H. pylori検査法の使い分け

除菌判定test of cure除菌判定（test of cure）test of cure（除菌判定）は全例で、抗菌薬・ビスマスbismuthビスマス（bismuth）bismuth（ビスマス）終了から4週以降、かつPPI／PCABpotassium-competitive acid blockerPCAB（potassium-competitive acid blocker）potassium-competitive acid blocker（PCAB）中止から2週以降に、尿素呼気試験urea breath test (UBT)尿素呼気試験（urea breath test (UBT)）urea breath test (UBT)（尿素呼気試験）・便中抗原stool antigen便中抗原（stool antigen）stool antigen（便中抗原）・生検のいずれかで行う。血清抗体は治癒判定に使わない。

治療

原因除去・粘膜保護

• 急性胃炎acute gastritis急性胃炎（acute gastritis）acute gastritis（急性胃炎）：NSAIDs・アルコール・喫煙などの誘因を中止し、必要に応じPPIで粘膜治癒mucosal healing粘膜治癒（mucosal healing）mucosal healing（粘膜治癒）を促す。重症患者のストレス潰瘍予防stress ulcer prophylaxisストレス潰瘍予防（stress ulcer prophylaxis）stress ulcer prophylaxis（ストレス潰瘍予防）としては、消化管出血の高リスク群（凝固障害coagulopathy凝固障害（coagulopathy）coagulopathy（凝固障害）、48時間以上の人工呼吸管理mechanical ventilation人工呼吸管理（mechanical ventilation）mechanical ventilation（人工呼吸管理）など）にPPIまたはH₂受容体拮抗薬を用いる。
• NSAIDs継続が必要な場合はPPI併用などの胃保護を検討する（詳細は消化性潰瘍ノート参照）。

H. pylori除菌療法

H. pylori陽性は無症状でも全例で除菌治療eradication therapy除菌治療（eradication therapy）eradication therapy（除菌治療）の適応となる（消化性潰瘍、MALTリンパ腫、胃癌リスクの低減が目的）。感受性不明の経験的治療empiric therapy経験的治療（empiric therapy）empiric therapy（経験的治療）では、クラリスロマイシン耐性clarithromycin resistanceクラリスロマイシン耐性（clarithromycin resistance）clarithromycin resistance（クラリスロマイシン耐性）率の上昇を背景に、クラリスロマイシンclarithromycinクラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン）三剤療法triplet therapy (three-drug combination)三剤療法（triplet therapy (three-drug combination)）triplet therapy (three-drug combination)（三剤療法）を第一選択としないことが国内外の現行指針で共通する。

⚠️ 除菌成功は自覚awareness (subjective)自覚（awareness (subjective)）awareness (subjective)（自覚）症状の消失では判定できない。全例で除菌終了4週以降・PPI中止2週以降に尿素呼気試験urea breath test (UBT)尿素呼気試験（urea breath test (UBT)）urea breath test (UBT)（尿素呼気試験）・便中抗原stool antigen便中抗原（stool antigen）stool antigen（便中抗原）・生検のいずれかで治癒確認する。

自己免疫性胃炎の管理

• 鉄欠乏・ビタミンB12欠乏を確認し補充する（ビタミンB12欠乏は経口吸収不良を伴いうるため筋注・皮下注が確実）。
• 無酸症achlorhydria無酸症（achlorhydria）achlorhydria（無酸症）に伴う高ガストリン血症hypergastrinemia高ガストリン血症（hypergastrinemia）hypergastrinemia（高ガストリン血症）は胃NET（1型カルチノイドcarcinoid tumorカルチノイド（carcinoid tumor）carcinoid tumor（カルチノイド））のリスクとなり、個別化した内視鏡サーベイランスendoscopic surveillance内視鏡サーベイランス（endoscopic surveillance）endoscopic surveillance（内視鏡サーベイランス）を検討する。
• 橋本甲状腺炎Hashimoto thyroiditis橋本甲状腺炎（Hashimoto thyroiditis）Hashimoto thyroiditis（橋本甲状腺炎）、1型糖尿病、Addison病Addison diseaseAddison病（Addison disease）Addison disease（Addison病）など他の自己免疫疾患の合併を念頭に置く。

まとめ

• 胃炎は組織学的に確認される胃粘膜gastric mucosa胃粘膜（gastric mucosa）gastric mucosa（胃粘膜）の炎症で、ディスペプシアdyspepsiaディスペプシア（dyspepsia）dyspepsia（ディスペプシア）症状の有無だけで診断・除外しない。
• 急性胃炎acute gastritis急性胃炎（acute gastritis）acute gastritis（急性胃炎）はNSAIDs・アルコール・重症ストレス・H. pylori急性感染による一過性の粘膜傷害mucosal injury粘膜傷害（mucosal injury）mucosal injury（粘膜傷害）で、重症例はCurling潰瘍Curling ulcerCurling潰瘍（Curling ulcer）Curling ulcer（Curling潰瘍）・Cushing潰瘍Cushing ulcerCushing潰瘍（Cushing ulcer）Cushing ulcer（Cushing潰瘍）を含むストレス潰瘍stress ulcerストレス潰瘍（stress ulcer）stress ulcer（ストレス潰瘍）として出血性ショックhemorrhagic shock出血性ショック（hemorrhagic shock）hemorrhagic shock（出血性ショック）に至りうる。
• 慢性胃炎chronic gastritis慢性胃炎（chronic gastritis）chronic gastritis（慢性胃炎）はA型（自己免疫性、体部優位、悪性貧血pernicious anemia悪性貧血（pernicious anemia）pernicious anemia（悪性貧血））・B型（H. pylori、前庭部優位から全胃炎へ進展）・C型（化学性）に分け、B型が最多である。
• H. pylori→慢性活動性胃炎chronic active gastritis慢性活動性胃炎（chronic active gastritis）chronic active gastritis（慢性活動性胃炎）→萎縮性胃炎atrophic gastritis萎縮性胃炎（atrophic gastritis）atrophic gastritis（萎縮性胃炎）→腸上皮化生intestinal metaplasia腸上皮化生（intestinal metaplasia）intestinal metaplasia（腸上皮化生）→異形成→胃癌というCorrea cascadeを理解し、腸上皮化生intestinal metaplasia腸上皮化生（intestinal metaplasia）intestinal metaplasia（腸上皮化生）以降は内視鏡サーベイランスendoscopic surveillance内視鏡サーベイランス（endoscopic surveillance）endoscopic surveillance（内視鏡サーベイランス）を検討する。胃癌そのものの評価・治療は胃癌ノートに譲る。
• H. pylori陽性は無症状でも全例除菌し、耐性を考慮したレジメンを選び、除菌終了4週以降・PPI中止2週以降に必ず治癒確認する。