ヘリコバクター・ピロリ胃炎（Giemsa染色）

🧠 全体像：Giemsa染色 Giemsa stain Giemsa染色（Giemsa stain） Giemsa stain（Giemsa染色） では、胃表面・腺窩の粘液層 mucus layer 粘液層（mucus layer） mucus layer（粘液層） に沿うHelicobacter pyloriを湾曲した短桿菌として強調する。菌量は不均一で、陰性染色だけで感染を除外しない。

観察点

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Giemsa stain'>Giemsa染色</span>で湾曲短桿菌を検索"] --> B["表面・腺窩<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mucus layer'>粘液層</span>との位置を確認"]
    B --> C["慢性活動性炎症と整合"]
    C --> D["H. pylori感染を診断"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='eradication therapy'>除菌治療</span>"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='urea breath test (UBT)'>尿素呼気試験</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='stool antigen'>便中抗原</span>で除菌確認"]

偽陰性と追加検査

⚠️ 「Giemsa陰性で除外しない」を数字で持っておく。 胃生検2,896例でGiemsa、免疫染色、FISHFISH（fluorescence in situ hybridization）を比較した研究では、Giemsaの全体感度は83.3%にとどまり、免疫染色98.8%・FISH 98.0%より有意に低かった。しかも好中球性の活動性を欠く症例に限るとGiemsaの感度は33.6%まで落ちる¹。つまり6例に1例は見落とし、活動性がなければ3例に2例を見落とす計算になる。

💡 偽陰性の主犯は「菌量＝活動性」であって、構造変化conformational change 構造変化（conformational change）conformational change（構造変化） ではない。 同じ研究で、感度は菌量とそれに対応する活動性の有無に強く依存した一方、腸上皮化生intestinal metaplasia 腸上皮化生（intestinal metaplasia）intestinal metaplasia（腸上皮化生） や萎縮などの構造変化 conformational change 構造変化（conformational change） conformational change（構造変化） がGiemsa・免疫染色・FISHいずれの感度に与える影響も無いか弱いにとどまった¹。上の表の「腸上皮化生intestinal metaplasia腸上皮化生（intestinal metaplasia）intestinal metaplasia（腸上皮化生）・高度萎縮」は菌量そのものが減る現象として覚え、染色法の限界とは分けて考える。臨床的に疑わしいのに通常染色が陰性な非活動性 inactive 非活動性（inactive） inactive（非活動性） 慢性胃炎 chronic gastritis 慢性胃炎（chronic gastritis） chronic gastritis（慢性胃炎） では免疫染色を追加するのが同研究の推奨で、FISHは主にクラリスロマイシン耐性 clarithromycin resistance クラリスロマイシン耐性（clarithromycin resistance） clarithromycin resistance（クラリスロマイシン耐性） の判定に用いる。

除菌の原則

抗菌薬感受性が不明な未治療例では、14日間のビスマス四剤療法 bismuth quadruple therapy ビスマス四剤療法（bismuth quadruple therapy） bismuth quadruple therapy（ビスマス四剤療法） が代表的な第一選択となる²。ここでいうビスマス四剤療法 bismuth quadruple therapy ビスマス四剤療法（bismuth quadruple therapy） bismuth quadruple therapy（ビスマス四剤療法） は、PPIPPI（proton pump inhibitor）・ビスマス製剤bismuth preparationビスマス製剤（bismuth preparation）bismuth preparation（ビスマス製剤）・テトラサイクリン・メトロニダゾールの組み合わせを指す³。クラリスロマイシンclarithromycinクラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン）三剤療法triplet therapy (three-drug combination) 三剤療法（triplet therapy (three-drug combination)）triplet therapy (three-drug combination)（三剤療法） を感受性不明のまま一次治療に使わない根拠は耐性率にある。欧州のMaastricht VI/Florence合意（2022）は、個別の感受性検査 susceptibility test 感受性検査（susceptibility test） susceptibility test（感受性検査） が利用できない場合、クラリスロマイシン耐性clarithromycin resistance クラリスロマイシン耐性（clarithromycin resistance）clarithromycin resistance（クラリスロマイシン耐性） 率が高い（15%超）か不明の地域の一次治療をビスマス四剤療法 bismuth quadruple therapyビスマス四剤療法（bismuth quadruple therapy） bismuth quadruple therapy（ビスマス四剤療法）とし（治療WG Statement 2、合意率92%、Grade B1）、それも使えなければビスマス bismuth ビスマス（bismuth） bismuth（ビスマス） 非含有の併用四剤療法を考慮しうるとしている。クラリスロマイシンclarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン） 三剤療法 triplet therapy (three-drug combination) 三剤療法（triplet therapy (three-drug combination)） triplet therapy (three-drug combination)（三剤療法） （PPI＋クラリスロマイシン clarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin） clarithromycin（クラリスロマイシン） ＋アモキシシリン）を用いるのは、局所で有効性が示されているか感受性が判明している場合に限られる³。同合意はまた、分子生物学的手法molecular diagnostic method 分子生物学的手法（molecular diagnostic method）molecular diagnostic method（分子生物学的手法） または培養で感受性検査 susceptibility test 感受性検査（susceptibility test） susceptibility test（感受性検査） が利用できるなら、クラリスロマイシンclarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン） を含むレジメンを処方する前にクラリスロマイシン clarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin） clarithromycin（クラリスロマイシン） 感受性を確認すべきとしている（診断WG Statement 9、合意率91%、Grade A1）³。⚠️ Gradeの英字はエビデンスの質（A高〜D非常に低）、数字は推奨の強さ（1＝強い／2＝弱い）を表す。 韓国の2025年版ガイドラインを解説した総説も、耐性率が30%を超えて一次治療に求められる intention-to-treat 除菌率80%に届かなくなったことを、三剤療法triplet therapy (three-drug combination) 三剤療法（triplet therapy (three-drug combination)）triplet therapy (three-drug combination)（三剤療法） を経験的一次治療から外した理由に挙げている⁴。

⚠️ ただし日本では今も三剤療法 triplet therapy (three-drug combination) 三剤療法（triplet therapy (three-drug combination)） triplet therapy (three-drug combination)（三剤療法） が一次除菌の標準である。 日本ではビスマス製剤 bismuth preparation ビスマス製剤（bismuth preparation） bismuth preparation（ビスマス製剤） が使用できないため四剤療法が選択される機会は限られており、日本ヘリコバクター学会2024年版は感受性検査susceptibility test 感受性検査（susceptibility test）susceptibility test（感受性検査） を行わない一次除菌に「ボノプラザンvonoprazan ボノプラザン（vonoprazan）vonoprazan（ボノプラザン） ＋アモキシシリン＋クラリスロマイシン clarithromycinクラリスロマイシン（clarithromycin） clarithromycin（クラリスロマイシン）」または「PPI＋アモキシシリン＋メトロニダゾール」を強く推奨している（合意率90.5%、エビデンスの確実性A）⁵。日本のクラリスロマイシン耐性 clarithromycin resistance クラリスロマイシン耐性（clarithromycin resistance） clarithromycin resistance（クラリスロマイシン耐性） 率は30%以上でどの地域でも15%以上だが、メトロニダゾール耐性率が低いという地域特性がこの推奨を支えている⁵。「三剤療法triplet therapy (three-drug combination) 三剤療法（triplet therapy (three-drug combination)）triplet therapy (three-drug combination)（三剤療法） は退場した」は地域を限定せずに言える主張ではない。

💡 ビスマスbismuth ビスマス（bismuth）bismuth（ビスマス） 四剤が使えないときの経験的代替も一緒に覚える。 ACGACG（American College of Gastroenterology）の2024年ガイドラインは、未治療かつ感受性不明例の推奨を14日間のビスマス四剤療法 bismuth quadruple therapy ビスマス四剤療法（bismuth quadruple therapy） bismuth quadruple therapy（ビスマス四剤療法） としたうえで、ペニシリンアレルギーがなければリファブチン rifabutin リファブチン（rifabutin） rifabutin（リファブチン） 三剤療法 triplet therapy (three-drug combination) 三剤療法（triplet therapy (three-drug combination)） triplet therapy (three-drug combination)（三剤療法） またはカリウム競合型酸分泌抑制薬 acid secretion inhibitor 酸分泌抑制薬（acid secretion inhibitor） acid secretion inhibitor（酸分泌抑制薬） （P-CABP-CAB, potassium-competitive acid blocker）二剤療法の14日間を経験的代替として挙げている。⭐ 「最適化」ビスマス四剤療法 bismuth quadruple therapy ビスマス四剤療法（bismuth quadruple therapy） bismuth quadruple therapy（ビスマス四剤療法） という言い方が出てくるのは既治療例のほうである——持続感染 persistent infection 持続感染（persistent infection） persistent infection（持続感染） 例で最適化ビスマス四剤療法 bismuth quadruple therapy ビスマス四剤療法（bismuth quadruple therapy） bismuth quadruple therapy（ビスマス四剤療法） をまだ受けておらず感受性も不明なら14日間の最適化ビスマス四剤療法 bismuth quadruple therapy ビスマス四剤療法（bismuth quadruple therapy） bismuth quadruple therapy（ビスマス四剤療法） を優先し、既に受けた例ではリファブチン rifabutin リファブチン（rifabutin） rifabutin（リファブチン） 三剤療法 triplet therapy (three-drug combination) 三剤療法（triplet therapy (three-drug combination)） triplet therapy (three-drug combination)（三剤療法） 14日間が代替となる。クラリスロマイシンclarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン） やレボフロキサシン levofloxacin レボフロキサシン（levofloxacin） levofloxacin（レボフロキサシン） を含むサルベージ療法salvage therapyサルベージ療法（salvage therapy）salvage therapy（サルベージ療法）は感受性が確認された場合にのみ用いる。除菌判定test of cure 除菌判定（test of cure）test of cure（除菌判定） は全例で行う²。

除菌判定test of cure 除菌判定（test of cure）test of cure（除菌判定） の時期は、日本ヘリコバクター学会のガイドラインが具体的な数値を示している。除菌治療eradication therapy 除菌治療（eradication therapy）eradication therapy（除菌治療） 薬の内服終了後4週以降に、尿素呼気試験urea breath test (UBT) 尿素呼気試験（urea breath test (UBT)）urea breath test (UBT)（尿素呼気試験） またはモノクローナル抗体を用いた便中抗原 stool antigen 便中抗原（stool antigen） stool antigen（便中抗原） 測定で判定し、偽陰性を避けるため抗菌薬は4週間以上、PPIまたはP-CABは少なくとも2週間の中止が望ましいとされる⁶。

HEでの炎症・萎縮・化生の評価は 胃炎のHE染色 を参照する。

まとめ

• H. pyloriは表面・腺窩粘液層 mucus layer 粘液層（mucus layer） mucus layer（粘液層） の湾曲短桿菌としてみえる。
• Giemsa陰性だけで感染を除外せず、薬剤歴と採取部位を確認する。
• 除菌レジメンは耐性を考慮し、全例で治療後の除菌確認を行う。