ストレス潰瘍

🧠 全体像：ストレス潰瘍stress ulcerストレス潰瘍（stress ulcer）stress ulcer（ストレス潰瘍）は、重症患者の粘膜防御能そのものが破綻して生じる急性びらん性胃炎の重症型で、酸分泌過多hyperacidity酸分泌過多（hyperacidity）hyperacidity（酸分泌過多）が主因の消化性潰瘍とは機序が異なる。診療の幹は、①人工呼吸・凝固異常という古典的な二大危険因子を覚える、②これらを持つ重症患者にはPPIまたはH₂受容体拮抗薬で予防投与する、③予防投与が死亡率を改善するという確たる証拠はなく、肺炎など見落とされがちなコストとの兼ね合いで「誰に予防するか」を絞り込む方向へ議論が進んでいる、の3段階である。

病態

消化性潰瘍が酸・ペプシンpepsinペプシン（pepsin）pepsin（ペプシン）という攻撃因子aggressive factor攻撃因子（aggressive factor）aggressive factor（攻撃因子）の相対的過剰で説明されるのに対し、ストレス潰瘍stress ulcerストレス潰瘍（stress ulcer）stress ulcer（ストレス潰瘍）は重症病態そのものによる粘膜防御の破綻が主因である。

flowchart TD
    A["重症病態<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='septic shock'>敗血症性ショック</span>・重症熱傷・頭蓋内病変・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='multitrauma (multiple trauma)'>多発外傷</span>など）"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='splanchnic circulation'>内臓循環</span>の低灌流"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='gastric mucosa'>胃粘膜</span>の虚血"]
    C --> D["粘液・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bicarbonate'>重炭酸</span>分泌の低下"]
    C --> E["上皮修復能の低下"]
    A --> F["頭蓋内病変では<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vagal stimulation (vagal maneuver)'>迷走神経刺激</span>を介し<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acid secretion'>酸分泌</span>が亢進"]
    D --> G["酸・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pepsin'>ペプシン</span>に対する粘膜防御の破綻"]
    E --> G
    F --> G
    G --> H["胃・十二指腸の急性びらん性病変"]
    H --> I["無痛性に進行し、出血で初めて気づかれることが多い"]

💡 「攻撃因子aggressive factor攻撃因子（aggressive factor）aggressive factor（攻撃因子）が強い」のではなく「防御因子defensive (protective) factor防御因子（defensive (protective) factor）defensive (protective) factor（防御因子）が壊れる」ことが本態である。 重症患者では循環が生命維持に必須の臓器へ再分配され、胃粘膜gastric mucosa胃粘膜（gastric mucosa）gastric mucosa（胃粘膜）への血流は後回しにされる。粘膜血流という防御の土台そのものが失われる点が、酸分泌過多hyperacidity酸分泌過多（hyperacidity）hyperacidity（酸分泌過多）が主因の消化性潰瘍と根本的に異なる。

⭐ 原因となる背景で呼び名が変わる。 広範囲熱傷に伴うものをCurling潰瘍Curling ulcerCurling潰瘍（Curling ulcer）Curling ulcer（Curling潰瘍）、頭蓋内圧亢進・頭部外傷traumatic brain injury, TBI頭部外傷（traumatic brain injury, TBI）traumatic brain injury, TBI（頭部外傷）・脳外科術後に伴い迷走神経刺激vagal stimulation (vagal maneuver)迷走神経刺激（vagal stimulation (vagal maneuver)）vagal stimulation (vagal maneuver)（迷走神経刺激）による酸分泌acid secretion酸分泌（acid secretion）acid secretion（酸分泌）亢進を機序に持つものをCushing潰瘍Cushing ulcerCushing潰瘍（Cushing ulcer）Cushing ulcer（Cushing潰瘍）と呼ぶが、いずれも重症病態下の急性びらん性胃炎という同じ病態の一部である。

臨床像

⭐ 多くは無痛性で、上部消化管出血upper gastrointestinal bleeding上部消化管出血（upper gastrointestinal bleeding）upper gastrointestinal bleeding（上部消化管出血）や貧血の進行で初めて気づかれる。 重症患者は鎮静・人工呼吸下にあることが多く、心窩部痛epigastric pain心窩部痛（epigastric pain）epigastric pain（心窩部痛）を訴えられないため、吐血hematemesis吐血（hematemesis）hematemesis（吐血）・下血melena下血（melena）melena（下血）・原因不明のヘモグロビン低下・出血性ショックhemorrhagic shock出血性ショック（hemorrhagic shock）hemorrhagic shock（出血性ショック）といった出血の徴候で発見される。

内視鏡ではびらん・多発性の浅い潰瘍として胃底fundus胃底（fundus）fundus（胃底）部・胃体gastric body (corpus)胃体（gastric body (corpus)）gastric body (corpus)（胃体）部を含む広い範囲に分布することが多く、幽門部pylorus幽門部（pylorus）pylorus（幽門部）優位のことが多い消化性潰瘍とは分布の傾向が異なる。

予防：誰に予防投与するか

⭐ 人工呼吸と凝固異常が、臨床的に重要な出血の主要な独立危険因子として長く教えられてきた。 重症治療領域の古典的なコホート研究cohort studyコホート研究（cohort study）cohort study（コホート研究）では、48時間を超える陽圧換気positive-pressure ventilation陽圧換気（positive-pressure ventilation）positive-pressure ventilation（陽圧換気）（オッズ比odds ratio, ORオッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比）15.6）と凝固異常（オッズ比odds ratio, ORオッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比）4.3）が独立危険因子として同定され、この2因子のいずれか、または両方を持つ847例の出血頻度は3.7%だったのに対し、いずれも持たない患者では0.1%にとどまった¹。

flowchart TD
    A["ICU入室中の重症患者"] --> B{"凝固異常・ショック・<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='chronic liver disease'>慢性肝疾患</span>などの危険因子があるか"}
    B -->|"あり"| C["PPIまたは<span class='jp-term jp-term-diagram' title='H2 receptor antagonist'>H2受容体拮抗薬</span>で予防投与"]
    B -->|"なし"| D["ルーチンの予防投与は行わない"]
    C --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='enteral nutrition, EN'>経腸栄養</span>併用時は肺炎リスクとの兼ね合いを考慮"]

⚠️ 近年のガイドラインは、危険因子の定義を古典的な基準から更新している。 現行の2024年版ガイドラインは凝固異常・ショック・慢性肝疾患chronic liver disease慢性肝疾患（chronic liver disease）chronic liver disease（慢性肝疾患）を予防投与の適応となる危険因子とし、人工呼吸単独では確実な危険因子とは位置づけていない²。

予防をめぐる議論

⭐ 予防投与が臨床的に重要な出血を減らすことは確立しているが、死亡率を改善するという確たる証拠はない。 3,298例を対象としたSUP-ICU試験では、予防投与群と非投与群で90日死亡率に有意差はなかった（31.1% vs 30.4%）一方、臨床的に重要な出血は予防投与群で相対的に41%低下した（2.5% vs 4.2%）¹。

⚠️ 予防投与にはコストもある。 PPIはH₂受容体拮抗薬と比較して出血予防効果に優れる一方、死亡率への影響は不確実であり、経腸栄養enteral nutrition, EN経腸栄養（enteral nutrition, EN）enteral nutrition, EN（経腸栄養）との同時投与は肺炎リスクを高める可能性が指摘されている²。別の大規模試験large trials大規模試験（large trials）large trials（大規模試験）（PEPTIC試験）ではPPI使用によるClostridioides difficile感染・肺炎の明確な増加は認められておらず、この点は今も議論が続く¹。

💡 「全員に予防する」から「危険因子を持つ患者に絞る」への転換が近年の潮流である。 敗血症・急性呼吸窮迫症候群ARDS急性呼吸窮迫症候群（ARDS）ARDS（急性呼吸窮迫症候群）で人工呼吸管理mechanical ventilation人工呼吸管理（mechanical ventilation）mechanical ventilation（人工呼吸管理）される患者であっても、凝固異常やショックを伴わなければルーチンの予防投与を見直す施設が増えている。

治療

出血例では消化性潰瘍の出血と同様に、循環の安定化と高用量PPIの静注、内視鏡的止血endoscopic hemostasis内視鏡的止血（endoscopic hemostasis）endoscopic hemostasis（内視鏡的止血）を組み合わせる。予防目的ではエスオメプラゾールomeprazoleオメプラゾール（omeprazole）omeprazole（オメプラゾール）などのPPI、ファモチジンfamotidineファモチジン（famotidine）famotidine（ファモチジン）などのH₂受容体拮抗薬、粘膜保護mucosal protection粘膜保護（mucosal protection）mucosal protection（粘膜保護）作用を持つスクラルファートsucralfateスクラルファート（sucralfate）sucralfate（スクラルファート）（胃内pHを変えないため誤嚥性肺炎aspiration pneumonia誤嚥性肺炎（aspiration pneumonia）aspiration pneumonia（誤嚥性肺炎）リスクの観点で歴史的に好まれてきたが、現在はエビデンスの蓄積からPPIが優先されることが多い）のいずれかを用いる。

ストレス潰瘍 vs 消化性潰瘍

まとめ

• ストレス潰瘍stress ulcerストレス潰瘍（stress ulcer）stress ulcer（ストレス潰瘍）は重症患者の粘膜防御能が破綻して生じる急性びらん性胃炎の重症型で、酸分泌過多hyperacidity酸分泌過多（hyperacidity）hyperacidity（酸分泌過多）が主因の消化性潰瘍とは機序が異なる。
• 熱傷に伴うものをCurling潰瘍Curling ulcerCurling潰瘍（Curling ulcer）Curling ulcer（Curling潰瘍）、頭蓋内病変に伴うものをCushing潰瘍Cushing ulcerCushing潰瘍（Cushing ulcer）Cushing ulcer（Cushing潰瘍）と呼ぶが、いずれも同じ病態の一部である。
• 多くは無痛性で、吐血hematemesis吐血（hematemesis）hematemesis（吐血）・下血melena下血（melena）melena（下血）・出血性ショックhemorrhagic shock出血性ショック（hemorrhagic shock）hemorrhagic shock（出血性ショック）など出血の徴候で発見される。
• 古典的には48時間超の人工呼吸（オッズ比odds ratio, ORオッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比）15.6）と凝固異常（オッズ比odds ratio, ORオッズ比（odds ratio, OR）odds ratio, OR（オッズ比）4.3）が主要な独立危険因子とされてきたが、現行ガイドラインは凝固異常・ショック・慢性肝疾患chronic liver disease慢性肝疾患（chronic liver disease）chronic liver disease（慢性肝疾患）を重視し人工呼吸単独は確実な危険因子と位置づけていない。
• 予防投与は臨床的に重要な出血を減らすが死亡率改善の確たる証拠はなく、危険因子を持つ患者に絞って予防投与する方向へ議論が進んでいる。